Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов
высокой плотности (ЛПВП).
Значения тропонина в анализах крови определялись с помощью
иммунохимического электрохемилюминисцентного анализатора «COBAS e 411»
фирмы «Roche» (Швейцария).
Коагулограмма выполнялась на анализаторе гемостаза «STA Compact»
фирмы «Roche» (Швейцария) и включала определение уровней активированного
парциального тромбопластинового времени (АПТВ), МНО
2.2.2. Инструментальные методы исследования
ЭКГ регистрировалась с помощью электрокардиографов «FCP 2155»,
«CardioMax FX-3010» компании «Fucuda Denshi» (Япония). ЭХО-КГ выполнялась
на аппарате «Vivid 9» фирмы «General Electric Healthcare» (США) с
ультразвуковыми датчиками 3 МГц (заведующая общебольничным отделением
функциональной диагностики клиники имени Петра Великого ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России – Кечерукова Асият
Владимировна). В ходе ЭХО-КГ определялись зоны нарушения сократимости и
их локализация, проводилась оценка ФВ по методу Симпсона, степени
митральной регургитации с помощью цветовой допплерографии.
КАГ проводилась на установках «Infinix» компании «Toshiba» (Япония) и
«Advantax 4.2» компании «General Electric» (США). Артериальный доступ
осуществлялся по методике Сельдингера пункцией лучевой и бедренной артерии.
КАГ выполнялась техникой селективной катетеризации, преимущественно
диагностическими катетерами, с использованием изо- или низкоосмолярных
рентгенконтрастных препаратов. В ходе проведения КАГ оценивалась патология
КА (количество пораженных КА, уровень их поражения). В группе ЭИМ при
необходимости для верификации КЭ выполнялась ОКТ с помощью системы
оптимизации стентирования «Ilumien» фирмы «St. Jude medical» (заведующий
отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения клиники
https://t.me/med1917
52
имени Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России – к.м.н. Кочанов Игорь Николаевич).
2.3. Методы статистического анализа полученных данных
Статистическая обработка данных выполнена в программе SAS (SAS
Institutes Inc., США) SAS on-Demand for Academics. Для количественных
признаков, характеризующих группы исследования, проводилась проверка
нормальности распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. Количественные
признаки описаны с использованием среднего арифметического и стандартного
отклонения (M (SD)) или при ненормальном распределении - среднего
арифметического, стандартного отклонения и медианы с межквартильным
размахом (M (SD)/ Me (IQR)). В случае нормального распределения
количественного признака при оценке различий между группами был
использован t-критерий Стьюдента, при ненормальном распределении – тест
Вилкоксона-Мэнна-Уитни. Прогноз в группе ЭИМ в связи с описательным
характером этой части работы представлен путем указания количества событий,
доли события в группе и 95% точных ДИ Клоппера-Пирсона с поправкой на
малый размер выборки. На первом этапе исследования оценка совместного
влияния пола, возраста, наличия ФП на риск смерти в стационаре выполнена
методом логистической регрессии; в группе ФП был проведен
стратифицированный анализ для оценки госпитальной смертности в зависимости
от пола. Для сравнения госпитального прогноза в исследуемых группах на первом
и втором этапах исследования были использованы хи-квадрат и точный критерий
Фишера. На втором этапе исследования для сравнения отдаленного прогноза в
основной и контрольной группах, а также влияния вариантов АТТ на отдаленные
события в основной группе применена модель пропорциональных рисков Кокса с
оценкой времени до наступления конечных точек, без учета повторных событий.
Время до наступления события оценивалось по методу Каплана-Майера. Расчёт
предполагаемой продолжительности жизни в основной и контрольной группах
https://t.me/med1917
53
выполнен с помощью модели «ускоренного отказа», с условием
экспоненциального распределения времен дожития. Для выявления факторов,
влияющих на прогноз в основной и контрольной группах, использован
многофакторный анализ методом логистической регрессии. С целью максимально
сбалансировать данные группы по прогностически значимым факторам проведена
псевдорандомизация (метод подбора пар по индексу соответствия) [9, 55]. Далее
для оценки независимого влияния предсуществующей ФП на конечные точки у
больных с ИМ 1 типа выполнен стратифицированный анализ, при котором
события оценивались за весь период наблюдения в связи с их небольшим
количеством.
Критерием значимости различий считался уровень р<0,05.
https://t.me/med1917
54
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
3.1. Распространенность фибрилляции предсердий среди больных с инфарктом
миокарда и внутригоспитальная смертность у пациентов с фибрилляцией
предсердий и инфарктом миокарда
За период с 1 января 2013 по 31 декабря 2018гг. (включительно) в
кардиологическое отделение ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова
Минздрава России было госпитализировано 1660 пациентов с ИМ. Среди них 641
женщина, что составляет 38,6% от общего числа больных с ИМ (95% ДИ=36,3 –
41,0%), 1019 мужчин (61,4%).
Средний возраст пациентов с ИМ был равен 66,5 лет (95% ДИ=65,9–67,1).
У 309 пациентов имела место ФП. Таким образом, встречаемость ФП среди
всех больных с ИМ составила 18,6% (95% ДИ=16,8%–20,6%).
Среди всех пациентов с ИМ и ФП преобладали женщины (162 пациента из
309, 52,4%), тогда как среди больных с ИМ без ФП – мужчины (872 пациента из
1351, 64,5%).
Женщин среди пациентов с ИМ и ФП было достоверно больше, чем среди
пациентов без ФП (52,4% против 35,5% соответственно, р<0,0001).
Пациенты с ИМ и ФП были достоверно старше, чем без ФП (р<0,0001).
Средний возраст пациентов с ИМ и ФП составил 75,2 лет (95% ДИ=74,0–76,3), с
ИМ без ФП – 64,6 лет (95% ДИ=63,9–65,2) (рисунок 3).
https://t.me/med1917
55
Рисунок 3 - Возраст пациентов с инфарктом миокарда без фибрилляции
предсердий и с фибрилляцией предсердий
Пациенты с ИМ и ФП исходно имели более отягощенный анамнез – у них
чаще по сравнению с больными без ФП встречались СД, ИБС, перенесенные в
прошлом ИМ (ПИМ) и ОНМК (таблица 1).
Таблица 1 – Исходные характеристики пациентов с инфарктом миокарда в
зависимости от наличия фибрилляции предсердий
Исходные характеристики
Пациенты с ИМ
и ФП (n=309)
Пациенты с ИМ
без ФП (n=1351)
Значимость
различий, p
ИМТ, кг/м², M (SD)
28,1 (5,3)
27,7 (4,4)
0,5670
Курение, абс. (%)
84 (27,2)
401 (29,7)
0,3760
СД, абс. (%)
147 (47,5)
429 (31,7)
0,0005
ГБ, абс. (%)
303 (98,1)
1319 (97,6)
0,6310
ИБС в анамнезе, абс. (%)
216 (69,9)
799 (59,1)
0,0002
ПИМ, абс. (%)
118 (38,2)
341 (25,2)
0,0001
ОНМК в анамнезе, абс. (%)
63 (20,4)
164 (12,1)
0,0009
https://t.me/med1917
56
Все пациенты в группах исследования получали стандартную терапию,
согласно действующим на тот момент рекомендациям [10, 11, 12].
Из 1660 пациентов, госпитализированных с ИМ в кардиологическое
отделение ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, умерли
149 человек. Таким образом, внутригоспитальная смертность у больных с ИМ
составила 8,98% (95% ДИ=7,6–10,5%).
Внутригоспитальная смертность была выше у пациентов с ИМ и ФП по
сравнению с больными без ФП (18,5% против 6,8%, p<0,0001). По результатам
стратифицированного анализа наличие ФП больше влияло на смертность в ходе
госпитализации у мужчин, чем у женщин (рисунок 4).
Рисунок 4 - Влияние фибрилляции предсердий на госпитальную смертность в
зависимости от пола по результатам стратифицированного анализа
Риск внутригоспитальной смерти у пациентов с ИМ при наличии ФП был
примерно в 3 раза выше, чем у больных без ФП (отношение шансов (ОШ) 2,9
(95% ДИ=2,0–4,4), р<0,0001) (рисунок 4).
Оценка влияния ФП, пола, возраста в данной группе пациентов методом
логистической регрессии показала, что пол не связан с шансами смерти в ходе
https://t.me/med1917
57
госпитализации (ОШ 0,8 (95% ДИ=0,6–1,2), р=0,3218), в то время как возраст
достоверно увеличивал риск смерти на 5,0% с каждым годом жизни (р<0,0001), а
наличие ФП повышало шансы смерти в 2 раза (p=0,0003) (таблица 2, рисунок 5).
Таблица 2 - Влияние фибрилляции предсердий, пола и возраста на госпитальную
смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда
Признак
Коэффициент
регрессии
Стандартная ошибка
коэффициента
регрессии
Хи-
квадрат
Значимость
различий, p
ФП
0,7070
0,1936
13,3421
0,0003
Пол (женский)
-0,0960
0,0969
0,9816
0,3218
Возраст
0,0513
0,00883
33,7137
<0,0001
Рисунок 5 - Влияние фибрилляции предсердий, пола и возраста на госпитальную
смертность (отношение шансов по результатам логистической регрессии)
Наиболее частыми причинами госпитальной смерти у пациентов с ИМ
являлись брадисистолия с переходом в асистолию (в 64,9% случаев у пациентов с
ФП, в 63,0% - без ФП), фибрилляция желудочков (ФЖ) (в 22,8% - с ФП, в 19,6% -
https://t.me/med1917
58
без ФП). Достоверных различий по причинам смерти в ходе госпитализации у
пациентов с ИМ в зависимости от наличия ФП не получено (p=0,7798) (таблица 3).
Таблица 3 - Причины госпитальной смертности у пациентов с инфарктом
миокарда в зависимости от наличия фибрилляции предсердий
Причины госпитальной смертности
Пациенты
с ИМ и
ФП (n=57),
абс. (%)
Пациенты
с ИМ и без
ФП (n=92),
абс. (%)
Значимость
различий, p
Брадисистолия с переходом в асистолию
37 (64,9)
58 (63,0)
0,7798
ФЖ с переходом в асистолию
13 (22,8)
18 (19,6)
ОНМК с отеком головного мозга
2 (3,5)
2 (2,2)
ТЭЛА
2 (3,5)
4 (4,3)
Разрыв миокарда
3 (5,3)
10 (10,9)
Среднее число дней до смерти у пациентов с ИМ и ФП было больше, чем у
пациентов с ИМ без ФП, и составляло 4,3 (95% ДИ=2,7–5,8) и 2,9 (95% ДИ=2,2 –
3,7), соответственно. Однако, данные различия достоверной значимости не
достигали (p=0,1158).
3.2. Частота различных типов инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий
Среди всех пациентов с ИМ наиболее часто встречался ИМ 1 типа (в 92,7%
случаев). ИМ 2 типа был зарегистрирован у 5,8% пациентов.
Как у больных с ФП, так и без ФП, ИМ 1 типа являлся самым
распространенным. Однако, встречаемость ИМ 2 типа среди пациентов с ФП
была более, чем в 5 раз выше у пациентов с ФП по сравнению с больными без ФП
(17,2% против 3,2%, соответственно, p<0,0001). ИМ 3, 4a и b типов были редкими
в обеих группах. ИМ 4c и 5 типов зарегистрированы не были (таблица 4).
https://t.me/med1917
59
Таблица 4 - Типы инфаркта миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий и
без фибрилляции предсердий
Тип
ИМ
Пациенты с ИМ и ФП
(n=309), абс. (%)
Пациенты с ИМ
без ФП (n=1351), абс. (%)
Значимость
различий, p
1
252 (81,5)
1286 (95,2)
<0,05
2
53 (17,2)
44 (3,2)
3
0 (0)
1 (0,1)
4а
3 (1,0)
11 (0,8)
4b
1 (0,3)
9 (0,7)
Наиболее частыми причинами ИМ 2 типа среди всех пациентов с ИМ
являлись тахисистолия (36,1% случаев), анемия (17,6%), эмболия в КА (11,3%).
Генез ИМ 2 типа у пациентов с ФП и без ФП различался (таблица 5).
Таблица 5 - Причины инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с фибрилляцией
предсердий и без фибрилляции предсердий в 2013-2018гг.
Причины ИМ 2 типа
Пациенты
с ФП (n=53),
абс. (%)
Пациенты
без ФП (n=44),
абс. (%)
Значимость
различий,
p
ЭИМ
7 (13,2)
4 (9,1)
<0,0001
Анемия
6 (11,3)
11 (25,0)
Тахисистолия
31 (58,5)
4 (9,1)
Тяжелый аортальный стеноз
4 (7,5)
3 (6,8)
Вазоспазм
1 (1,9)
6 (13,6)
Микроваскулярная дисфункция
0 (0)
1 (2,3)
Гипертонический криз
1 (1,9)
8 (18,2)
Гипотензия
0 (0)
3 (6,8)
Диссекция КА
0 (0)
1 (2,3)
Тромбофилия
0 (0)
1 (2,3)
Причина не установлена
3 (5,7)
2 (4,5)
https://t.me/med1917
60
У больных с ФП наиболее часто встречался ИМ 2 типа вследствие
тахисистолии, а также эмболии в КА, у пациентов без ФП – на фоне анемии,
гипертонического криза, вазоспазма.
3.3. Эмбологенный инфаркт миокарда.
Особенности течения, внутригоспитальный и отдаленный прогноз
За период с 1 января 2013г. по 31 декабря 2019г. в кардиологическом
отделении ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России было
зарегистрировано 16 ЭИМ, что составило 0,8% от числа всех пациентов с ИМ и
4,3% от больных с ИМ и ФП.
Верификация диагноза проводилась с использованием критериев SUITA
[110]. ЭИМ был доказанным, согласно большим и малым признакам, в 8 случаях
из 16, у остальных 8 пациентов диагноз являлся вероятным.
ФП-ассоциированными являлись 11 из 16 ЭИМ, что составило 68,7% (95%
ДИ=41,5%–88,9%). Чаще причиной ЭИМ была предсуществующая ФП – в 10 из
11 случаев. Только у 1 пациента ЭИМ был зарегистрирован на фоне впервые
возникшего пароксизма ФП. Все ФП-ассоциированные ЭИМ были
зарегистрированы у пациентов с высоким риском тромбоэмболических
осложнений, его средние значения по шкале CHA2DS2-VASc составили 3,6 (1,6)
балла. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED составил 1,64 (0,36) балла. Все
больные с ФП-ассоциированными ЭИМ исходно не принимали АК или
использовали их нерегулярно и в некорректных дозах. В 1 случае причиной ЭИМ
была наследственная тромбофилия, еще 1 пациент перенес ЭИМ на фоне
дилатационной кардиомиопатии, при которой у этого больного по данным ЭХО-
КГ наблюдался выраженный эффект спонтанного контрастирования в левом
желудочке. У 3 пациентов источник КЭ не найден, хотя были исключены все
наиболее частые причины ЭИМ (кардиомиопатии, клапанная патология,
гиперкоагуляционные состояния, опухоли сердца, дефект межпредсердной
перегородки). Данные больные амбулаторно не обследовались и не имели диагноз
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана