Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
(10,0%), вегетации при ИЭ (4,0%), дилатационная и гипертрофическая
кардиомиопатия. У всех пациентов с кардиомиопатией имела место ФП [110].
В работе Huang A.L. с соавторами, включавшей 1432 пациента с ИМ, в
2,02% случаев (29 больных) был зарегистрирован ЭИМ, в 72,4% из них – на фоне
ФП. Только 43,0% пациентов с ФП и КЭ получали АК, а именно антагонист
витамина К (АВК). При этом, значения международного нормализованного
отношения (МНО) были менее 2,0 в 88,0% случаев [122]. В исследовании SUITA
только 39,0% пациентов с ФП-ассоциированным ЭИМ принимали до
госпитализации АВК, а средний уровень МНО у них составил 1,42 [110]. Таким
образом, КЭ у пациентов с ФП всегда происходила либо в отсутствие
антикоагулянтной терапии, либо на фоне недолжного контроля МНО при приеме
АВК.
По данным исследования Popovic B. c соавторами, в котором участвовало
1232 пациента с ИМпST, у 52 (4,3%) пациентов имел место ЭИМ. Причем,
наиболее частой причиной КЭ, как и в вышеупомянутых исследованиях, являлась
ФП (28,3%). Среди более редких были названные ранее причины КЭ, а также
аутоиммунные заболевания, антифосфолипидный синдром (7,7% случаев) [77].
Согласно российскому одноцентровому исследованию (2016 г.), частота
ЭИМ составила 0,8% от общего числа ИМ (n=6). В 5 из 6 случаев имела место
ФП-ассоциированная КЭ [41].
Таким образом, крупные исследования, посвященные ЭИМ,
немногочисленны, российских работ среди них крайне мало. В основном
встречаются описания отдельных клинических случаев, либо одноцентровые
исследования с небольшим количеством пациентов. При анализе литературных
источников обращает на себя внимание тот факт, что с течением времени имеет
место смена основных причин, приводящих к эмбологенным ИМ. Если в XIX–XX
веках на первом месте был ИЭ, клапанная патология, то в настоящее время
наиболее частой причиной КЭ является ФП [18].
Исходные характеристики пациентов с ЭИМ в различных исследованиях
отличаются. Это вероятно объясняется тем, что хотя в большинство работ чаще
https://t.me/med1917
22
всего включались ЭИМ, ассоциированные с ФП, встречались и другие причины
КЭ, в связи с чем эта когорта больных является неоднородной. Однако, выявить
определенные закономерности представляется возможным.
Так, в большинстве исследований ЭИМ наблюдались чаще у мужчин (56,7–
65,0% случаев) [76, 77, 110, 113]. Однако, по данным Huang A.L. с соавторами
среди лиц с КЭ женщин было 55,0% [122]. Средний возраст лиц, перенесших
ЭИМ, значимо не отличался от такового при ИМ 1 типа в исследовании SUITA, а
также по данным ряда других работ [77, 110]. Медиана составила 60,0 лет для лиц
с ИМ 1 типа и 58,0 лет для пациентов с ЭИМ (p=0,309) [77]. В более ранних
исследованиях имеет место большая вариабельность по возрасту в группе
пациентов с ЭИМ. По результатам работы Prizel K. R. с соавторами, возраст лиц с
КЭ составлял 19,0–88,0 лет [113]. В американском обзоре, включившем 216
представленных ранее в литературе случаев ЭИМ, прослеживается та же
тенденция: средний возраст лиц с ЭИМ составил 52,5 (18,9) лет, причем 45,0%
пациентов были моложе 50,0 лет [76]. С одной стороны, это можно объяснить тем,
что в ранних исследованиях основной причиной КЭ был ИЭ, чаще встречающийся
у молодых пациентов, с другой стороны – такая тенденция заставляет задуматься
о том, что на долю КЭ может приходиться значимая часть ИМ у молодых лиц, у
которых атеросклеротические изменения КА еще не выражены и редки.
По результатам исследования SUITA, среди пациентов с ЭИМ, по
сравнению с ИМ 1 типа, меньше курильщиков (p=0,005), реже встречается ГБ
(p=0,007), СД (p<0,001), дислипидемия (p=0,001), факторы риска ИБС в целом
(p<0,001) [110]. Однако, в работе Popovic B. c соавторами, включавшей только
больных с ИМпST, распространенность факторов риска ИБС у пациентов с ЭИМ
достоверно не отличалась от таковой у остальных участников исследования.
Исключение составили только курение, менее распространенное у больных с КЭ
(p=0,03), и ИМТ, который был ниже у данных пациентов (p<0,001) [77]. Следует
отметить, что у больных с ЭИМ коморбидность была выше за счет заболеваний,
послуживших причиной КЭ [77, 110]. В исследовании SUITA 76,7% с ФП-
https://t.me/med1917
23
ассоциированным ЭИМ имели риск тромбоэмболических осложнений по шкале
CHA2DS2-VASc ≥2 [110].
Клиническая картина ЭИМ неспецифична [41]. По данным американского
обзора, упомянутого выше, самым частым клиническим проявлением является
боль в грудной клетке (63,0% случаев). К более редким симптомам относятся
одышка (19,0%), лихорадка (7,0%), общая слабость (4,0%), потеря сознания
(2,0%), эпигастральная боль (1,0%). Нередко эти жалобы являются признаком
заболевания, которое послужило причиной КЭ – ФП или ИЭ, и могут маскировать
клиническую картину ЭИМ, затрудняя его своевременную верификацию [76].
ЭИМ, по сравнению с ИМ 1 типа, реже представлены ИМпST – 65,0%
против 80,0%, соответственно (p=0,023) [110]. По результатам всех исследований
КЭ чаще встречается в бассейне левой КА и ее ветвей [75, 76, 77, 110, 113], ввиду
особенностей отхождения последней от аорты [75]. В большинстве исследований
инфаркт-связанной КА является передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА)
(49,1–52,0% случаев) [76, 77, 110]. ЭИМ чаще ассоциированы с дистальным
поражением коронарного русла – в 62,2–83,0% случаев [41, 77, 113]. Только в
исследовании SUITA дистальная КЭ встречалась реже - у 19,0% пациентов [110].
В 15,0–17,2% случаев верифицирована многососудистая КЭ [110, 113, 122]. Часто
встречается сопутствующая системная эмболия – в 23,0% случаев, причем в 67,0%
из них имеет место ОНМК [110].
У лиц с ЭИМ нет достоверных различий по уровню тропонина [30], фракции
выброса (ФВ) [77, 110], частоте кардиогенного шока, остановке сердца в острый
период [77], по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа.
Следует отметить, что оценка особенностей течения, прогноза ЭИМ в
зависимости от причин, вызвавших его, в том числе отдельно в группе ФП-
ассоциированных ЭИМ, не выполнялась.
Верификация диагноза ЭИМ сопряжена с определенными трудностями,
учитывая не всегда типичную клиническую картину, необходимость исключения
разрыва атеросклеротической бляшки в ИСА, выявления источника КЭ, от
которого будет зависеть дальнейшая тактика лечения.
https://t.me/med1917
24
В исследовании 1978г. ИМ рассматривался как ЭИМ, если по данным
аутопсии источник был явным, а в окклюзированной артерии интима была
нормальной [113]. С целью упрощения постановки диагноза КЭ авторы
исследования SUITA сформулировали четкие критерии [110], которые были
использованы во всех дальнейших исследованиях [18, 40, 41, 75, 76, 77, 122]. K
большим критериям КЭ относятся: ангиографически доказанная КЭ без
атеросклеротического компонента, одновременная эмболия нескольких КА,
сопутствующие системные эмболии без тромбированной аневризмы ЛЖ. Малыми
критериями KЭ являются: отсутствие стенозов KА более 25,0%, за исключением
инфаркт-ответственной КА, подтвержденный источник KЭ по результатам
чреспищеводной или трансторакальной ЭХО-КГ, компьютерной или магнитно-
резонансной томографии, наличие факторов риска эмболии – ФП,
протезированного клапана, ИЭ и других. Вероятной КЭ является при сочетании 1
большого критерия и 1 малого или наличии 2 малых критериев, доказанной – при
сочетании 2 больших критериев, 1 большого критерия и 2 малых, 3 малых
критериев. Диагноз ЭИМ исключается при наличии подтвержденного
коронарного атеросклероза – стенозов КА более 25,0%, эктазиях KА,
нестабильности бляшки в инфаркт-ответственной КА, выявленной с помощью
методов внутрисосудистой визуализации [110].
Типичными ангиографическими признаками КЭ являются округлые,
нередко множественные дефекты заполнения с признаками обтекания контуров
тромба, тромбы-наездники [110]. Однако, большинство авторов подчеркивают
необходимость использования оптической когерентной томографии (ОКТ) и
внутрисосудистого ультразвукового исследования для подтверждения
эмбологенного генеза ИМ [51, 104]. Гистологическое исследование
тромботических масс, полученных при тромбоаспирации, может быть
необходимым для установления источника эмболизации [40, 110]. В частности,
тромботические массы из ЛП, свидетельствующие о ФП-ассоциированном ЭИМ,
содержат фибрин, тромбоциты, эритроциты [51].
https://t.me/med1917
25
ЭИМ, как и ИМ 1 типа, в большинстве случаев требуют проведения
экстренной КАГ [41, 75]. Однако, к настоящему моменту нет единых
рекомендаций по тактике реваскуляризации. Имеется информация об
эффективном использовании при КЭ стандартного экстренного ЧКВ [18].
Недостатками этого способа реваскуляризации при ЭИМ являются невозможность
использования этих методов в артериях малого диаметра, а также высокий риск
фрагментации эмбола и его миграции, с чем связано более частое развитие
феномена «no-reflow» [77]. Поэтому, по мнению других авторов, ввиду отсутствия
выраженного атеросклероза КА, стентирование у пациентов с ЭИМ
представляется нецелесообразным [41, 77, 110, 122] и используется только когда
тромбаспирация не привела к реканализации КА [77]. Имплантация стента требует
назначения многокомпонентной АТТ, что дополнительно и часто необоснованно
повышает риск кровотечения у таких пациентов [75, 122]. В исследовании Popovic
B. с соавторами только у 17,0% пациентов с КЭ было проведено стентирование
[77].
Рутинная тромбаспирация при ИМ в целом не рекомендуется [10, 11, 12, 24,
40, 47, 117, 131]. Однако, следует отметить, что группа ЭИМ отдельно в
исследованиях и рекомендациях, посвященных вопросам тромбаспирации, не
рассматривалась. Большинство исследователей считают, что при ЭИМ именно
тромбаспирация представляется наиболее эффективной и разумной тактикой [18,
41, 77, 110, 122]. В исследовании SUITA 58,0% пациентов выполнена ЧКВ, из них
в 97,0% случаев с тромбаспирацией [110]. Согласно работе Jiao Z.Y. с соавторами
в 4 из 5 случаев КЭ проведена тромбаспирация [75], в исследовании Huang A.L. с
соавторами – в 59,0% случаев [122]. Однако, тромбаспирация не всегда возможна
в связи с малым диаметром инфаркт-связанной КА и ее дистальным поражением,
крупным плотным тромбоэмболом [18, 41]. В настоящее время разработано
несколько новых методик тромбаспирации: использование стент-риверов,
дистальная защита баллоном, аспирация катетерами с большим диаметром
просвета, которые позволяют повысить ее эффективность и безопасность [18].
https://t.me/med1917
26
При малом диаметре инфаркт-связанной КА и невозможности выполнения
тромбаспирации может рассматриваться применение тромболизиса, в том числе
интракоронарного [18, 41, 77]. Однако, этот метод не всегда эффективен. В
исследовании Фролова А.А. с соавторами из 4 случаев применения тромболизиса
при ФП-ассоциированном ЭИМ, только 1 был успешным. Возможно, это связано с
тем, что тромбоэмболические массы были достаточно организованными ввиду
давности их формирования в ЛП [41].
Некоторые авторы использовали блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa
рецепторов тромбоцитов в ходе ЧКВ, однако необходимы дальнейшие
исследования для оценки целесообразности этого метода при КЭ [7, 63].
Терапия при ЭИМ зависит от причин, вызвавших его, и должна быть
подобрана индивидуально. В большинстве случаев АК являются основой не
только лечения [40, 84, 104], но и профилактики ЭИМ [65, 110, 122]. При
коррекции риска тромбоза АК назначаются на 3 месяца с дальнейшей отменой
[40]. Пациентам с некорригируемыми факторами риска тромбоэмболических
осложнений необходим постоянный прием АК [40, 77, 84, 104]. К подобным
факторам относится ФП [35, 48]. Следует отметить, что при ЭИМ ПОАК не
исследовались. Существуют лишь отдельные описания клинических случаев ФП-
ассоциированных ИМ и мнения авторов о том, что они могут быть применимы
при данной патологии [40, 84]. Имплантация окклюдеров ушка ЛП у пациентов с
КЭ на данный момент не изучена, но может быть рассмотрена при наличии
противопоказаний для приема АК, особенно в группе ФП-ассоциированных ИМ
[51, 84].
Вопрос объема АТТ при ЭИМ остается открытым. Некоторые специалисты
считают, что необходим прием АВК с одним дезагрегантом, другие – что
достаточно только АВК [41, 75, 84]. В случае стентирования КА при ФП-
ассоциированном ЭИМ следует руководствоваться рекомендациями для
пациентов с ФП, перенесших ИМ и ЧКВ [24, 35, 47, 48].
Вопрос о характере АТТ у пациентов через 1 год после перенесенного ЭИМ
до конца не решен.
https://t.me/med1917
27
Госпитальная смертность при ЭИМ отличалась в разных исследованиях. В
работе Huang A.L. с соавторами общая смертность в стационаре при ЭИМ была
выше, чем при ИМ 1 типа – 17,0% против 4,0% (p<0,05) [122]. Это связано, во-
первых, с тем, что при КЭ часто встречаются сопутствующие системные эмболии
[110, 122]. На госпитальном этапе у 14,0% пациентов с КЭ были зарегистрированы
эмбологенные цереброваскулярные события по сравнению с 0,2% при ИМ 1 типа
(p<0,05) [122]. Во-вторых, тромботические массы ввиду давности своего
формирования могут быть организованными и плохо поддающимися терапии АК,
тромболитиками, что особенно значимо при поражении артерий малого диаметра,
когда недоступны методы ЧКВ [122]. В-третьих, нередко встречается
многососудистая КЭ, а, следовательно, более обширные ИМ [122].
В исследовании SUITA общая 30-суточная смертность при ЭИМ не
отличалась от ИМ 1 типа. Однако, 30-суточная смертность от сердечно-
сосудистых причин была выше при ИМ 1 типа – 3,0% против 0% (p<0,001), а от
внесердечных причин - при ЭИМ – 6,0% против 0,2% (p<0,001). Это объясняется
большей распространенностью сопутствующих заболеваний, в том числе
онкологических, среди больных с КЭ [110]. Противоречива информация о
повторных тромбоэмболических эпизодах у этих пациентов. Так, в исследовании
SUITA они случились у 10,4% больных с КЭ: повторный ЭИМ (4,2%) и ОНМК
(6,3%) [110]. Однако, согласно работе Popovic B. с соавторами повторные эмболии
зарегистрированы не были, вероятно на фоне адекватного лечения – назначения
АВК с контролем МНО, своевременного хирургического лечения при ИЭ и
внутрисердечных опухолях [77].
Отдаленный прогноз при ЭИМ был значимо хуже по данным всех
исследований [77, 110, 122]. По результатам работы Huang A.L. с соавторами 1-
летняя общая смертность была выше у пациентов с КЭ – 21,0% против 6,0% у
пациентов без КЭ (p<0,05) [122]. В ходе более чем 3,5 лет наблюдения ЭИМ были
ассоциированы с повышением общей смертности – ОР (4,87 (95% ДИ=2,52-9,39),
p<0,0001) и в исследовании Popovic B. с соавторами, причем в 36,0% случаев
причиной смерти стали онкологические заболевания и ИЭ [77]. Кардиальная
https://t.me/med1917
28
смертность в отдаленном периоде оценивалась только в работе SUITA. По его
результатам, 5-летняя смертность у больных с КЭ была значительно выше, чем у
пациентов без КЭ. Причем, общая смертность при ЭИМ составила 28,0% против
7,6% у пациентов с ИМ 1 типа (р<0,001); кардиальная – 17,5% против 3,4%,
соответственно (p<0,001) [110].
Таким образом, ЭИМ представляют собой группу особого риска,
характеризуются неблагоприятным отдаленным прогнозом. Причиной этого
может быть как наличие сопутствующей патологии, часто являющейся исходной
причиной КЭ, так и сама КЭ, вероятнее всего в связи с ее рецидивирующим
характером. Остается достаточно много вопросов, связанных с лечением больных
с ЭИМ: целесообразность ЧКВ, объем АТТ. Необходимы дальнейшие
исследования для определения оптимальной тактики лечения данных пациентов.
1.4. Особенности течения инфаркта миокарда у больных с фибрилляцией
предсердий на госпитальном этапе в сравнении с больными с инфарктом
миокарда без фибрилляции предсердий
В большинстве исследований пациенты с ИМ и ФП значительно старше по
возрасту и имеют более продолжительный анамнез ГБ, ИБС, у них чаще
встречается застойная ХСН, цереброваскулярная болезнь, СД по сравнению с
больными без ФП [17, 53, 60, 61, 70, 102, 103, 115]. Однако, по данным
китайского регистра CAMI, регистра RIMA, исследования ЛИС-1, достоверных
различий в частоте СД у пациентов с ИМ в зависимости от наличия ФП нет [7,
68]. Самой старшей возрастной группой являются больные с ИМ и
предсуществующей ФП [53, 60, 78, 102, 103, 125]. Коморбидность выше у
пациентов с предсуществующей, чем с впервые возникшей ФП [53, 103, 125]. У
больных с предсуществующей ФП чаще встречаются перенесённые в прошлом
ИМ и ОНМК, более низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [53, 60,
125]. Пациенты без ФП исходно чаще курильщики и имеют гиперлипидемию [53,
60, 61, 102, 103, 115, 125]. Однако, в китайском регистре CAMI, регистре RIMA, в
https://t.me/med1917
29
работе Reinstadler S. J. с соавторами достоверных различий в липидном спектре у
больных с ИМ в зависимости от наличия ФП не выявлено [68, 93]. По результатам
ряда исследований среди пациентов с ИМ без ФП больше мужчин, чем у больных
с ИМ и ФП [53, 68, 93, 95, 103]. Вместе с тем, по данным других работ больные с
ИМ и ФП чаще были мужского пола [53, 68, 93, 95, 102, 103, 125], за
исключением работы Jabre P. с соавторами, в которой среди пациентов с
предсуществующей ФП доля женщин составила 51,0% [60] и исследования ЛИС-
1, где она равна 50,0% [7]. В 79,3-99,2% случаев больные с ИМ и ФП имеют риск
по шкале тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc более и равный 2
[53, 95, 118, 134], причем более высокие баллы характерны для больных с
предсуществующей по сравнению с впервые возникшей ФП (4,0 против 3,6,
p>0,05) [103].
Клинические особенности течения ИМ у пациентов с ФП в литературе
описаны недостаточно. Внимание исследователей фокусируется, как правило, на
типах ИМ (ИМпST или ИМбпST) и прогнозе в различных группах пациентов с
ИМ и ФП. Есть указания на то, что в группе больных с ФП реже встречается ИМ
трансмурального характера [115]. В работе Jabre P. с соавторами у пациентов с
предсуществующей ФП передняя локализация ИМ имела место у 39,0% больных
[60], в регистре RIMA – у 47,4% [78]. По некоторым данным, среди больных с
впервые возникшей ФП чаще встречается ИМ нижней локализации [38].
У пациентов с ФП и ИМ ФВ ЛЖ была значимо ниже, чем у пациентов без
ФП [68, 93, 102]. В работе Maagh P. с соавторами самые низкие значения ФВ
зарегистрированы у пациентов с предсуществующей ФП (44,8% против 54,0% у
пациентов с впервые возникшей ФП, p<0,05). У больных с предсуществующей
ФП, перенесших ИМ, чаще развивалась более тяжелая ХСН, митральная
недостаточность более высокой степени [103]. Однако, в ряде исследований ФВ
была ниже у пациентов с ИМ и впервые возникшей ФП. Так, в регистре EPICOR
ФВ менее 40,0% имела место у 11,6% больных с предсуществующей ФП и 12,8%
с впервые возникшей ФП, ФВ менее 30,0% - у 4,7% и 6,6%, соответственно [95]. В
исследовании Jabre P. с соавторами ФВ менее 50,0% была у 51,0% больных с
https://t.me/med1917
30
предсуществующей ФП по сравнению с 58,0% у больных с впервые возникшей
ФП и 49,0% без ФП [60]. В регистре RIMA средние значения ФВ составили 44,0%
для впервые возникшей ФП по сравнению с 50,0% для предсуществующей [78]. В
регистре AMIS Plus достоверных различий значений ФВ в зависимости от формы
ФП не было [102].
По результатам большинства авторов ИМ у пациентов с ФП протекает, как
правило, с более тяжелыми проявлениями ОСН [68, 69, 93, 102, 115].
Различий по количеству пораженных КА у больных с ИМ в зависимости от
наличия ФП по данным проведенных исследований нет [93, 103]. Пациентам с
ИМ и предсуществующей ФП реже проводится тромболитическая терапия по
сравнению с пациентами с впервые возникшей ФП [115]. По данным одних
исследований ЧКВ реже выполняется пациентам с ИМ и ФП, чем без ФП [22, 53,
78, 95, 97]. По результатам Maagh P. с соавторами нет значимых различий в
частоте выполнения ЧКВ у пациентов с ФП и без данной аритмии [103]. Однако,
аортокоронарное шунтирование чаще проводится у пациентов с ФП (7,4% против
18,4% у больных без ФП, p<0,05). Большинство из этих пациентов имеют
предсуществующую ФП (31,8% против 6,3% с впервые возникшей ФП, p<0,05)
[103].
1.5. Прогноз у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт
миокарда, в сравнении с больными с инфарктом миокарда без фибрилляции
предсердий
Большинство исследователей сходятся во мнении, что ФП ухудшает
прогноз у больных с ИМ. Однако, нет единства в вопросе о том, как на прогноз
влияют предсуществующая и впервые возникшая ФП, тип ИМ. Остается также
неясным, является ли ФП независимым фактором риска неблагоприятных
исходов или она лишь маркер осложненного течения заболевания.
Так, у пациентов с ИМ и ФП внутригоспитальная смертность была
достоверно выше и составляла 5,4–25,2% по сравнению с 1,8–9,4% у больных без
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана