Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
91
пациентов в контрольной группе 1 квинтиля и, соответственно, невозможностью
рассчитать ОШ в нем. Во 2 квинтиле ХСН III–IV ФК (NYHA) при выписке у
пациентов с ФП была зарегистрирована в 3 раза чаще, чем у пациентов без ФП
(ОШ 3,1 (95% ДИ=0,6–15,0), p=0,1520). Суммарно в 2 квинтилях ФП была
ассоциирована с 5-кратным увеличением случаев тяжелой ХСН при выписке
(таблица 27).
Однако, следует отметить, что предсуществующая ФП не оказывала
независимого влияния на частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН
после выписки из стационара у пациентов, перенесших ИМ 1 типа. Это
свидетельствует о том, что уровень ФВ, а не наличие ФП, в большей степени
определяет наличие данной конечной точки (рисунок 11).
Рисунок 11 - Риск госпитализаций в связи с декомпенсацией хронической
сердечной недостаточности за весь период наблюдения в основной группе по
отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях индекса соответствия
https://t.me/med1917
92
Предсуществующая ФП являлась независимым предиктором общей
смертности и повышала ее риск в 5 раз за весь период наблюдения, как в каждом
из квинтилей индекса соответствия по отдельности, так и суммарно (рисунок 12).
Рисунок 12 - Риск общей смертности за весь период наблюдения в основной
группе по отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях
индекса соответствия
Сердечно-сосудистая смертность у пациентов с предсуществующей ФП,
перенесших ИМ, была также в 4,1 раза выше, чем у пациентов без ФП.
Наибольшее ОШ сердечно-сосудистой смертности в основной группе по
отношению к контрольной было в 1 квинтиле индекса соответствия. Во 2
квинтиле различия между группами не достигали достоверной значимости
(рисунок 13). Следует отметить, что количество событий в обоих квинтилях было
небольшим.
https://t.me/med1917
93
Рисунок 13 - Риск сердечно-сосудистой смертности за весь период наблюдения в
основной группе по отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях
индекса соответствия
Все ККТ у пациентов с предсуществующей ФП были зарегистрированы
чаще, чем у больных без ФП. ККТ 1 и 2 имели место в основной группе в 2,8 раза
чаще, ККТ 3 в 3 раза (таблица 27). Данная тенденция не достигла достоверной
значимости ни для одной из ККТ, однако, приближалась к ней, особенно для ККТ
3, где p=0,0566 (рисунки 14, 15, 16).
https://t.me/med1917
94
Рисунок 14 - Риск комбинированной конечной точки 1 за весь период наблюдения
в основной группе по отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях
индекса соответствия
Рисунок 15 - Риск комбинированной конечной точки 2 за весь период наблюдения
в основной группе по отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях
индекса соответствия
https://t.me/med1917
95
Рисунок 16 - Риск комбинированной конечной точки 3 за весь период наблюдения
в основной группе по отношению к контрольной в двух выбранных квинтилях
индекса соответствия
Таким образом, с помощью анализа методом подбора пар по индексу
соответствия было доказано, что предсуществующая ФП у пациентов с ИМ 1 типа
является независимым предиктором неблагоприятного прогноза, а именно
сердечно-сосудистой и общей смертности за весь период наблюдения, а также
тяжелой ХСН при выписке. Учитывая тот факт, что пациенты в выбранных для
анализа квинтилях имели возраст, соответствующий средним значениям в
исследовании, сохранную ФВ, легкое снижение СКФ, то есть исходно более
благоприятный прогноз, предсуществующую ФП можно рассматривать как
ранний прогностический фактор, что дополнительно повышает его значимость.
Наличие пограничного с достоверным повышения риска наступления изучаемых
комбинированных конечных точек, ассоциированных с предсуществующей ФП,
https://t.me/med1917
96
делает необходимым дальнейшее изучение данной тенденции на большей выборке
больных.
3.7. Oсобенности антитромботической терапии на догоспитальном,
госпитальном этапах и в отдаленном периоде у больных с предсуществующей
фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1 типа
3.7.1. Антитромботическая терапия на догоспитальном этапе и ее влияние на
прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и предсуществующей
фибрилляцией предсердий
В группе исследования лишь 13,0% пациентов до ИМ принимали АК
адекватно. Остальные больные либо не принимали АК вообще (в 70,1% случаев),
либо получали их нерегулярно (3,9%) и в некорректных дозах (13,0%).
Наибольшая доля пациентов, не принимавших или некорректно принимавших АК
до госпитализации, была зарегистрирована в 2014-2015гг., и составила 100,0%.
Эта цифра уменьшилась до 68,75% к 2018г.
Следует отметить, все пациенты (9 человек), кто в первые двое суток ИМ
перенес ТЭЛА, и 1 из 2 пациентов с кардиоэмболическим ОНМК, развившимся в
первые сутки ИМ, а также большинство (12 из 13) умерших в стационаре
пациентов либо не получали АК до госпитализации, либо принимали их
некорректно.
3.7.2. Антитромботическая терапия на госпитальном этапе и ее влияние на
внутригоспитальный прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий
Состав АТТ у пациентов в основной группе в ходе стационарного лечения
представлен в таблице 28. В состав АТТ у пациентов в основной группе
https://t.me/med1917
97
исследования всегда входили АК и в 99,0% случаев дезагреганты. Дезагреганты не
были назначены лишь одной пациентке 88 лет, поступившей в стационар в крайне
тяжелом состоянии, с кардиогенным шоком, и умершей менее, чем через 20 минут
после госпитализации. Она получала гепарин внутривенно.
Таблица 28 – Антитромботическая терапия в основной группе на госпитальном
этапе
Схема АТТ
Основная группа
исследования (n=100),
абс. (%)
Один АК (парентеральный)
1 (1,0)
Клопидогрел + АВК
1 (1,0)
Клопидогрел + ПОАК
2 (2,0)
Тикагрелор 180 мг/сутки + парентеральный АК
2 (2,0)
АСК 75-100 мг + клопидогрел + АВК
27 (27,0)
АСК 75-100 мг + тикагрелор + АВК
2 (2,0)
АСК 75-100 мг + клопидогрел + ПОАК
53 (53,0)
АСК 75-100 мг + тикагрелор + ПОАК
2 (2,0)
АСК 75-100 мг + клопидогрел + парентеральный
АК
9 (9,0)
АСК 100 мг + тикагрелор 180 мг/сутки +
парентеральный АК
1 (1,0)
Таким образом, в 94,0% случаев на госпитальном этапе пациенты в
основной группе, согласно действующим на тот период времени рекомендациям,
получали тройную АТТ, причем в качестве АК в ее составе чаще всего
применялись ПОАК: в 55,0% случаев по сравнению с 29,0% и 10,0% назначений
АВК и парентеральных АК, соответственно. Следует отметить, что дозы АК были
сниженными, согласно действующим на тот период времени рекомендациям. В
ходе стационарного лечения в составе тройной терапии в 94,7% случаев (у 89
пациентов) были использованы АСК в дозе 75–100 мг и клопидогрел, значительно
https://t.me/med1917
98
реже (5,3%, 5 больных) – АСК 100 мг и тикагрелор. Тикагрелор назначался тем
пациентам, у кого ранее в анамнезе имел место тромбоз стента на фоне приема
ДААТ с клопидогрелем, или если при исследовании агрегации тромбоцитов с
помощью аппарата «verify now» была доказана неэффективность клопидогреля.
Двойную АТТ получали 5 пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП
(5,0%), у 1 из них применялся АВК, у 2 – ПОАК, у 2 – парентеральные АК. Все
больные, получавшие двойную терапию в ходе госпитализации, переносили ИМ
без подъема ST и имели высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED (более 3
баллов), а также - низкий риск тромбоза стента. В качестве дезагрегантов в составе
двойной терапии всегда использовался блокатор P2Y12 рецепторов: в 3 случаях
клопидогрел, в 2 - тикагрелор.
В основной группе 13 пациентов, подробная информация о которых будет
представлена далее, в качестве АК получали только парентеральные АК, из них 9
больных (69,2%) - гепарин внутривенно, 4 (30,8%) - низкомолекулярные гепарины
подкожно (эноксапарин, далтепарин). В 10 из 13 случаев парентеральные АК были
назначены в составе тройной АТТ, в 2 случаях – в составе двойной АТТ (в
комбинации с тикагрелором), у 1 пациента (по вышеизложенным причинам)
использован только гепарин внутривенно.
Учитывая назначение многокомпонентной АТТ, чаще тройной, пациентам в
основной группе в стационаре осуществлялась профилактика кровотечений: всем
назначены ИПП, большинству выполнена ФГДС, при наличии показаний
эрадикация Helicobacter pylori, при наличии отягощенного анамнеза и изменений
в анализе мочи проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря,
с последующей консультацией уролога.
В контрольной группе дезагреганты были назначены всем пациентам,
причем в 99,0% (198 больным) - ДААТ (таблица 29). Чаще (108 пациентов, 54,0%
случаев) в качестве блокатора рецепторов P2Y12 применялся тикагрелор. 2
пациентам с ИМ без ФП в связи с кровотечениями в ходе госпитализации был
отменен 1 дезагрегант (АСК / тикагрелор). В контрольной группе АВК был
назначен в дополнение к ДААТ лишь 4 пациентам (2,0%) со «свежим» тромбом
https://t.me/med1917
99
ЛЖ. 1 больному назначен ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день в комбинации с
ДААТ для профилактики повторных ишемических событий в связи с их крайне
высоким риском. В качестве дезагрегантов в комбинации с оральными АК в
контрольной группе всегда использовались АСК и / или клопидогрел.
Парентеральные АК в дополнение к дезагрегантной терапии в ходе стационарного
лечения (максимально до 8 суток) получали 23 пациента с ИМ без ФП (11,5%). Из
них – 21 больной, кому в ходе госпитализации не была выполнена
реваскуляризация; 2 пациента – с формирующейся аневризмой и выраженным
эффектом спонтанного контрастирования по ЭХО-КГ.
Таблица 29 - Антитромботическая терапия в контрольной группе на госпитальном
этапе
Схема АТТ
Контрольная группа
(без ФП) (n=200),
абс. (%)
1 дезагрегант (АСК 100 мг)
1 (0,5)
АСК 75 / 100 мг + клопидогрел
70 (35,0)
АСК 75 / 100 мг + тикагрелор 180 мг/сутки
100 (50,0)
клопидогрел + парентеральный АК
1 (0,5)
АСК 100 мг + клопидогрел + АВК
4 (2,0)
АСК 100 мг + клопидогрел + ривароксабан
1 (0,5)
АСК 75 / 100 мг + клопидогрел + парентеральный АК
15 (7,5)
АСК 100 мг + тикагрелор 180 мг/сутки +
парентеральный АК
8 (4,0)
Нами проведен анализ влияния АТТ на внутригоспитальный прогноз у
пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП (в основной группе).
Учитывая малое количество событий и больных в группах с различными
вариантами АТТ оценить их влияние на возникновение внутригоспитальных
событий (рецидива ИМ, ОНМК, ТЭЛА, смертности, ККТ) не представлялось
возможным. Но обращала на себя внимание группа пациентов (13 человек),
https://t.me/med1917
100
которые в качестве АК получали только парентеральные формы. Все эти больные
умерли в отделении реанимации и интенсивной терапии: в 9 случаях в течение
первых суток, в остальных – в сроки от 2 до 4-х суток. Анализ результатов
обследования этой группы пациентов показал, что все они при поступлении
имели осложненное течение ИМ (Killip 3–4), стволовое или многососудистое
поражение коронарных артерий, поздние сроки госпитализации и пожилой или
старческий возраст, поэтому, вероятнее всего, не характер терапии, а исходные
характеристики пациентов в данном случае являются объяснением
неблагоприятного прогноза.
Среди пациентов с другими вариантами АТТ умерших в ходе
госпитализации пациентов не было.
Частота кровотечений в стационаре не зависела от схемы АТТ (p=0,4500 для
больших кровотечений, p=0,2436 для малых). Единственное большое
кровотечение было зарегистрировано на фоне приема тройной АТТ и являлось
постпункционной (после ЧКВ) гематомой плеча. Большинство (71,4%) малых
кровотечений также произошли на фоне тройной АТТ.
В связи с малым количеством пациентов, получавших двойную АТТ с
оральным АК в ее составе (3 человека), сравнение ее с тройной терапией по
влиянию на внутригоспитальные события не выполнялось.
Достоверных различий по наступлению в ходе госпитализации изучаемых
событий, ККТ в зависимости от АК, входящего в состав наиболее
распространенной тройной АТТ, не получено (таблица 30).
Таблица 30 - Сравнение влияния антагониста витамина К и прямых оральных
антикоагулянтов в составе тройной антитромботической терапии на
внутригоспитальные события у пациентов с предсуществующей фибрилляцией
предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1 типа
Внутригоспитальное
событие
ДААТ + АВК
(n=29), абс. (%)
ДААТ + ПОАК,
(n=55), абс. (%)
Значимость
различий, p
Рецидив ИМ
0 (0%)
0 (0%)
1,000
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана