Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
клопидогрелом, были более безопасны по сравнению с трехкомпонентной АТТ,
включающей АВК. При этом эффективность терапии ПОАК в отношении
профилактики системных эмболий в этих исследованиях не уступала АВК,
однако, не являлась первичной точкой исследований [3, 30, 56, 82, 92, 105, 112,
127].
Согласно данным Сычевой Н.А., у пациентов с ФП и ОКС, использование
АВК в составе многокомпонентной АТТ было ассоциировано как с меньшей
безопасностью, так и с более низкой эффективностью в течение 1 года. Число
малых кровотечений при назначении АВК в адекватных дозах по сравнению с
ПОАК в сниженных дозах составило 60,53% против 18,28%, соответственно
(p<0,001). ККТ (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, тромбоз стента, ОНМК)
зарегистрирована в 12,79% случаев в группе ПОАК, 27,59% в группе с
адекватным приемом АВК (p=0,048 для сравнения с ПОАК) и 51,85% в группе без
контроля МНО (p<0,001 для сравнения с ПОАК). Выживаемость среди пациентов,
принимавших в составе многокомпонентной АТТ АВК в адекватных дозах или
ПОАК не отличалась (p=0,39), однако была достоверно ниже у тех больных, кто
не контролировал МНО при приеме АВК (51,86% против 93,02% для ПОАК,
p<0,001) [42].
Согласно последним европейским рекомендациям, через 6-12 месяцев после
перенесенного ОКС или планового ЧКВ, в зависимости от соотношения
ишемических и геморрагических рисков и при условии стабильного течения
заболевания, пациентам с ФП показано назначение только АК (АВК или ПОАК)
[24, 25, 35, 48, 49]. OAC-ALONE — единственное на данный момент
рандомизированное исследование, в котором сравнивалась монотерапия АК и АК
в сочетании с одним антиагрегантом в данной группе больных. В 75,2% случаев в
качестве АК был назначен АВК, в 24,8% — ПОАК (любой из четырех). В 85,9%
случаев в качестве антиагреганта была использована ацетилсалициловая кислота
(АСК) и в 14,5% — клопидогрел. В ходе исследования совокупная первичная ККТ
(общая смертность, ИМ, ОНМК или системная эмболия) была зарегистрирована у
15,7% пациентов, получавших только АК (первая группа), и у 13,6% пациентов,
https://t.me/med1917
42
принимавших АК и антиагрегант (вторая группа) (ОР 1,16 (95% ДИ=0,79–1,72),
p=0,20 для неменьшей эффективности, p=0,45 для превосходства). ИМ был
зарегистрирован у 2,3% пациентов из первой группы и у 1,2% из второй, большие
кровотечения — в 7,8% и 10,4% случаев соответственно. По результатам данного
исследования не было доказано, что применение одного АК у пациентов с ФП
через 1 год после коронарного стентирования имеет преимущества по сравнению
с комбинацией АК и антиагреганта. Однако риск кровотечения при добавлении
антиагреганта к терапии возрастал [54]. При этом следует отметить, что данное
исследование является незавершенным и имеет недостаточную статистическую
мощность, в связи с чем этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
С течением времени после госпитализации в связи с ИМ или ОКС
приверженность терапии АК, как правило, снижалась. Так, в регистре
Краснодарского края по ОКС число больных, принимавших АК, уменьшилось с
78,9% при выписке до 52,3% через 6–12 месяцев [2], в исследовании EPICOR до
42,1% в течение 2 лет [95]. Следует отметить, что в регистре EPICOR снижение
приема АК составило всего 1,0% при изначально невысокой частоте назначения
АК (43,1%) [95]. Нерегулярный прием АК в большинстве случаев был обусловлен
забывчивостью пациентов старшей возрастной группы [21]. В исследовании
Починка И.Г. с соавторами около 2,4% больных с ФП, в том числе в сочетании с
ОКС, имели противопоказания к приему АК [34]. По данным Сычевой Н.А. с
соавторами у пациентов с ОКС и ФП причины отмены АВК и ПОАК различались.
Для АВК основными причинами были невозможность контроля МНО (41,3%
случаев) и кровотечения (30,43%); для ПОАК - высокая стоимость препаратов
(47,37%) и беспричинная отмена пациентами (26,32%) [42].
В настоящее время существует доказательная база эффективности
применения АК (как АВК, так и ПОАК) не только для снижения риска развития
ОНМК, но и - ИМ [3, 65, 98, 100, 120, 121]. В ряде исследований было
продемонстрировано, что отмена АК или их некорректный прием ассоциированы
с ухудшением прогноза у пациентов с ФП и ИМ. Так, в шведском регистре RIKS-
HIA отмена АВК сопровождалось снижением общей смертности в течение 1 года
https://t.me/med1917
43
наблюдения. Наиболее частыми причинами смерти среди пациентов, отменивших
АК, были повторный ИМ (36,5% против 32,3%, p=0,004) и ОНМК (7,5% против
5,7%, p=0,004). При этом, встречаемость фатальных геморрагических ОНМК в
течение 8 лет наблюдения не отличалась у пациентов с АК в составе АТТ и без
АК (0,5% случаев в обеих группах); частота нефатальных кровотечений была
также практически одинаковой (1,5% и 1,3%, соответственно) [126]. По данным
шведского регистра, включавшего 7116 пациентов с ФП и ИМ после ЧКВ (в
89,8% случаев - стентирование), в течение 1 года АВК в составе
двухкомпонентной АТТ по сравнению с ДААТ был более эффективен для
профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,62 (95% ДИ=0,48–0,79),
без повышения риска крупных кровотечений [57]. В исследовании Сычевой Н.А.
с соавторами смертность среди пациентов, принимавших АВК в неадекватных
дозах по сравнению с пациентами, правильно принимавшими АВК, была
достоверно выше (48,14% против 13,79%, соответственно, p<0,001) [42]. Следует
отметить, что влияние приверженности АК на прогноз заболевания у пациентов с
ИМ разного типа и предсуществующей ФП не изучалось.
Таким образом, на данный момент существуют рекомендации по АТТ у
пациентов с ФП в сочетании с ИМ, а также большая доказательная база
применения АК как для снижения риска ОНМК, так и для снижения риска ИМ (в
том числе повторного) и смертности в этих группах пациентов [17].
Рекомендации по АТТ больных с ФП после ИМ в последние годы неоднократно
обновлялись в соответствии с результатами проведенных исследований [10, 11,
12, 13, 24, 25, 35, 37, 44, 45, 46, 48, 49]. Так, сокращена продолжительность
многокомпонентной терапии у пациентов с ФП, перенесших ИМ, при этом
увеличены дозы ПОАК в составе данной терапии. Безусловно, влияние
измененных схем АТТ на прогноз у больных с ИМ и ФП требует дальнейшего
изучения. Предпочтение отдается ПОАК по сравнению с АВК в связи с их
большей безопасностью и неменьшей эффективностью. Несмотря на большое
внимание вопросам АТТ в научной литературе, проблема редкого назначения АК
пациентам с ФП, как до госпитализации в связи с ИМ, так и после выписки, в
https://t.me/med1917
44
реальной клинической практике остается весьма актуальной. Очевидно, что она
требует особого внимания, дополнительного анализа и обсуждения.
Заключение
В недалеком будущем в связи с увеличением продолжительности жизни
ожидается рост распространенности ФП среди населения практически всех стран.
Как показывает клиническая практика, ФП является фактором риска развития не
только ОНМК, но и ИМ. Таким образом, число пациентов с ФП и ИМ также будет
увеличиваться.
Большинство исследований, посвященных категории пациентов с ИМ и ФП
– это зарубежные работы, российских среди них немного.
Исходя из анализа данных литературы, предсуществующая форма ФП
среди пациентов с ИМ встречается чаще, чем другие, но изучена меньше.
Имеющаяся информация о прогнозе при этой форме ФП также остается наиболее
противоречивой. До сих пор однозначно не установлено, является ли
предсуществующая ФП независимым фактором неблагоприятного прогноза или
лишь маркером сопутствующих заболеваний, которые значимо влияют на исход.
В исследованиях, посвященных популяции больных с ИМ и ФП, деление
на типы ИМ (согласно Универсальному определению) практически не
применялось. Вместе с тем, выделение отдельных типов ИМ при ФП может дать
новые сведения о механизмах ИМ, прогнозе и важно для оптимизации
терапевтических подходов, разработки мер вторичной профилактики у данной
группы пациентов. В научных статьях последних лет все чаще обсуждаются
вопросы ФП-ассоциированных ЭИМ, при которых наблюдается особенно
неблагоприятный прогноз. Однако исследований, посвященных этой проблеме,
крайне мало, особенно - отечественных.
В настоящее время АТТ является краеугольным камнем терапии пациентов
с ИМ и ФП, но ряд вопросов в этой теме остается также нерешенным.
https://t.me/med1917
45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Дизайн исследования
Диссертационное исследование являлось когортным, с ретроспективной и
проспективной группами. В исследование включались пациенты,
госпитализированные с ИМ в кардиологическое отделение клиники имени Петра
Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в период с 1
января 2013г. по 31 декабря 2016г. (ретроспективная когорта), с 1 января 2016г. по
31 декабря 2018г. (проспективная когорта). Из общего числа этих больных
последовательно отобрана группа пациентов с сочетанием ИМ и всех форм ФП.
На первом этапе исследования изучалась распространенность ФП среди
всех поступивших в указанные сроки больных с ИМ, встречаемость различных
форм ФП, частоту разных типов ИМ, демографические показатели и исходные
характеристики пациентов с ФП и без ФП, а также оценивалась
внутригоспитальная смертность у всех больных с ИМ и ФП, по сравнению с
пациентами с ИМ и без ФП (рисунок 1).
Рисунок 1 – Дизайн первого этапа исследования
Эмболо-
генные ИМ
2013-
2019гг.
встречаемость
ФП среди
пациентов с
ИМ
демо-
графи-
ческие
показа-
тели
внутри-
госпиталь-
ная
смертность
типы
ИМ
Отбор группы больных с ИМ+ФП и группы с ИМ без ФП
(группа сравнения)
Все случаи ИМ (1660 пациентов) в кардиологическом отделении
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2013-2018гг.
исходные
характерис-
тики
пациентов
https://t.me/med1917
46
Критерии включения больных в группу ФП на первом этапе работы:
1) установленный на основании клинической картины, анамнеза и
лабораторно-инструментальных данных диагноз ИМ согласно российским
рекомендациям [10, 11, 12];
2) наличие по данным анамнеза и обследования ФП (как впервые
зарегистрированной, так и предсуществующей).
Критерии включения пациентов в группу сравнения (ИМ без ФП) на первом
этапе работы:
1) диагноз ИМ, верифицированный согласно российским рекомендациям
[10, 11, 12];
2) синусовый ритм;
3) отсутствие данных о ФП в анамнезе.
При включении в исследование пациентов, поступивших с ИМ, обращала на
себя внимание группа больных с ЭИМ, среди которых преобладали пациенты с
ФП. Учитывая связь данного ИМ с наличием ФП, было принято решение о
проведении отдельного дополнительного анализа этой группы больных в рамках
данного диссертационного исследования. Принимая во внимание тот факт, что
ЭИМ являются нечастой патологией, срок, в течение которого проводился набор
больных в группу ЭИМ, был увеличен на 1 год – с 1 января 2013г. по 31 декабря
2019г. Критериями включения в группу ЭИМ являлись критерии SUITA [110].
Срок наблюдения в группе ЭИМ (средние значения (M) (стандартное отклонение
(SD)) был 2,32 (2,55) года, медиана (Me)=2,06, межквартильный размах
(IQR)=3,97 года. Неизвестна судьба 5 больных с ЭИМ.
Критерий невключения в группы исследования на первом этапе работы –
отсутствие согласия на участие в исследовании.
На втором этапе исследования оценивался прогноз у больных с ФП и ИМ. В
связи с тем, что не представлялось возможным однозначно определить у всех
поступивших больных сроки появления ФП (впервые возникшая на фоне ИМ или
- протекавшая бессимптомно до ИМ, то есть - впервые выявленная) в дальнейшее
исследование включались только пациенты с установленной предсуществующей
https://t.me/med1917
47
ФП, у которых по данным медицинской документации ФП была зарегистрирована
до ИМ. Из пациентов с ИМ и предсуществующей ФП выделены все пациенты с
сочетанием ИМ 1 типа и предсуществующей ФП, соответствующие критериям
включения и не имеющие критериев невключения. Таким образом сформирована
основная группа исследования - 100 пациентов. Методом «парного подбора» была
создана контрольная группа, включавшая 200 больных с ИМ 1 типа без ФП,
соответствующая основной по полу, возрасту, срокам поступления (рисунок 2).
Рисунок 2 – Дизайн второго этапа исследования
Критерии включения больных в основную группу на втором этапе
исследования:
1) установленный на основании клинической картины, анамнеза и
лабораторно-инструментальных данных диагноз ИМ 1 типа согласно
Универсальному определению ИМ [87, 129], российским рекомендациям [10, 11,
12];
2) верифицированная по данным анамнеза и медицинской документации
предсуществующая ФП.
https://t.me/med1917
48
Критерии включения пациентов в контрольную группу на втором этапе
исследования:
1) диагноз ИМ 1 типа, верифицированный согласно Универсальному
определению ИМ [87, 129], российским рекомендациям [10, 11, 12];
2) синусовый ритм;
3) отсутствие данных о ФП в анамнезе и в процессе госпитализации.
Критерии невключения в группы исследования на втором этапе
исследования:
1) тяжелая сопутствующая патология, влияющая на прогноз (системные
заболевания соединительной ткани, неопластические процессы, заболевания
крови, декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца,
алкоголизм, наркотическая зависимость);
2) отказ от участия в исследовании.
У больных было получено информированное согласие на участие в
исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 04 октября 2017г. (№
протокола 10).
На втором этапе исследования после выписки 1 раз в год осуществлялись
визиты пациентов в клинику, при невозможности очных визитов проводились
телефонные опросы, оценивались конечные точки. На данном этапе среднее
время наблюдения в исследовании (M (SD) составило 2,5 (2,1) года, без различий
в основной и контрольной группах (p=0,526)). Максимальное время наблюдения в
данных группах исследования - 7,2 года, Me=2,4 года. После выписки из
стационара была потеряна связь с 4 пациентами в основной группе и 22 - в
контрольной.
На втором этапе исследования в основной и контрольной группах
оценивались следующие госпитальные события: рецидив ИМ, ОНМК, ТЭЛА,
сердечно-сосудистая и общая смертность, наличие ОСН 3-4 Killip, ФК ХСН по
классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) к моменту выписки,
малые и большие кровотечения, а также ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
https://t.me/med1917
49
сердечно-сосудистая смертность), ККТ 2 (ТЭЛА + ОНМК + сердечно-сосудистая
смертность), ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая смертность). В отдаленном
периоде изучались следующие конечные точки: повторный ИМ, ОНМК, ТЭЛА,
сердечно-сосудистая и общая смертность, госпитализации в связи с
декомпенсацией ХСН, малые и большие кровотечения, а также ККТ 1, ККТ 2,
ККТ 3.
Для оценки объема кровотечений использовалась классификация тяжести
кровотечений согласно критериям группы TIMI [130]. Учитывая тот факт, что в
отдаленном периоде тяжесть кровотечений оценивалась по данным анамнеза и
медицинской документации, по которым определить точный объем кровопотери
не всегда было возможным, если пациент не госпитализировался, а также
принимая во внимание клиническую значимость больших кровотечений («major
bleeding» по TIMI), сопровождавшихся госпитализацией, они выделены отдельно.
Группы «minor bleeding» и «minimal bleeding» (согласно TIMI), которые не
требовали госпитализации, объединены нами в малые кровотечения.
В основной группе риск тромбоэмболических осложнений оценивался по
шкале CHA2DS2-VASc [119], риск геморрагических осложнений – по шкале
HAS-BLED [50].
В основной группе сравнивалось влияние на вышеперечисленные события
всех вариантов АТТ, принимаемой в стационаре и в отдаленном периоде (через 1
год после ИМ и к моменту финального визита); проводилось сравнение прогноза
у тех пациентов, кто адекватно принимал АК с теми, кто после выписки или не
получал АК, или использовал их нерегулярно и в некорректных дозах. Прием АК
расценивался как нерегулярный в тех случаях, когда пропуски приема препарата
составляли более 2 суток. Некорректными считались дозы АК, не
соответствующие рекомендованным в инструкции по применению препарата:
назначенные не в соответствии со СКФ для ПОАК или не позволяющие
удерживать значения МНО в пределах 2,0–3,0 для АВК. Пациенты, принимавшие
АК нерегулярно, в некорректных дозах относились к группе больных с
неадекватной терапией (частично приверженные) [28]. Приверженными
https://t.me/med1917
50
антикоагулянтной терапии считались те больные, которые не отменяли АК,
принимали их регулярно и в корректных дозах.
2.2. Методы исследования
Всем пациентам и на первом, и на втором этапах исследования проводилось
стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование,
включавшее сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальный
осмотр с оценкой индекса массы тела (ИМТ), уровня артериального давления
(АД), клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на тропонин,
ЭКГ, ЭХО-КГ. На втором этапе исследования всем больным была выполнена
КАГ. В случае смерти пациентов в стационаре до выполнения КАГ данные о
коронарной анатомии были получены по протоколам аутопсии.
2.2.1. Лабораторные методы исследования
Клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на тропонин
выполнялись в центральной клинико-диагностической лаборатории клиники
имени Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России (заведующая центральной клинико-диагностической лабораторией – д.м.н.
Гайковая Лариса Борисовна).
Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе
«DXH800» фирмы «Beckman Coulter» (США). В клиническом анализе крови
оценивались количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень
гемоглобина.
Биохимический анализ крови выполнялся на анализаторах «COBAS Integra
400 plus» фирмы «Roche» (Швейцария), «AU-480» фирмы «Beckman Coulter»
(США). Биохимический анализ крови включал определение уровней
аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы,
креатинфосфокиназы МВ, креатинина, СКФ, общего холестерина (ОХС),
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана