Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
Продолжение таблицы 36
Событие
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Общая смертность
0,5491
0,4587
ККТ 1
4,8023
0,0284
ККТ 2
3,6431
0,0563
ККТ 3
3,4407
0,0636
При отсутствии в схемах лечения АК или их некорректном приеме значимо
чаще происходили ОНМК (ОШ 9,580 (95% ДИ=1,153–79,599), p=0,0365),
встречалась ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК+ сердечно-сосудистая смертность) (ОШ
2,556 (95% ДИ=1,104–5,918), p=0,0284). Достоверных различий по влиянию
данных схем на другие конечные точки не выявлено. Однако, следует отметить,
что для ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА + сердечно-сосудистая смертность) значение
достоверности было пограничным (таблица 36).
Далее из анализа были исключены те пациенты, кто прекратил прием АК
или принимал их в некорректных дозах или нерегулярно, и проведена оценка
прогноза в группе пациентов, принимавших АВК, и в группе больных, с ПОАК в
терапии. Достоверных различий по влиянию на отдаленный прогноз в
зависимости от вида АК (АВК / ПОАК) не обнаружено (таблица 37).
Таблица 37 - Сравнение влияния антагониста витамина К и прямых оральных
антикоагулянтов на события в отдаленном периоде у пациентов с
предсуществующей фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1
типа
Событие в отдаленном периоде
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Повторный ИМ
0,1521
0,6965
ОНМК
0,0000
0,9977
ТЭЛА
0,2469
0,6193
Большие кровотечения
0,0000
0,9985
https://t.me/med1917
112
Продолжение таблицы 37
Событие в отдаленном периоде
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Малые кровотечения
0,0000
0,9949
Сердечно-сосудистая смертность
0,7942
0,3728
Общая смертность
0,7965
0,3804
ККТ 1
1,2803
0,2578
ККТ 2
0,3011
0,5832
ККТ 3
1,1873
0,2759
Заключение
Таким образом, среди больных с ИМ распространенность всех форм ФП
составила 18,6%. Пациенты с ИМ и ФП являются группой высокого риска:
внутригоспитальная смертность у них была достоверно выше, чем у пациентов
без ФП.
ЭИМ являются довольно редкой патологией (0,8% среди всех больных с
ИМ и 4,3% при ИМ с ФП). В большинстве случаев (68,8%) ЭИМ ассоциированы с
ФП. Пациенты с ЭИМ на фоне ФП имеют неблагоприятный как
внутригоспитальный, так и отдаленный прогноз.
Предсуществующая ФП у пациентов с ИМ встречается чаще, чем впервые
зарегистрированная. Пациенты с предсуществующей ФП имеют более
осложненное течение ИМ 1 типа, чем больные без ФП: у них чаще во время
госпитализации были зарегистрированы ТЭЛА, ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА +
сердечно-сосудистая смертность), развивалась более тяжелая ХСН при выписке.
В отдаленном периоде пациенты с предсуществующей ФП и ИМ 1 типа чаще
нуждались в повторных экстренных госпитализациях, у них быстрее и чаще
развивалась декомпенсация ХСН. Выживаемость у больных с предсуществующей
ФП за весь период наблюдения была достоверно ниже, чем у пациентов без ФП.
https://t.me/med1917
113
Как показал статистический анализ с использованием метода
псевдорандомизации, предсуществующая ФП у больных с ИМ 1 типа является
независимым фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности за весь
период наблюдения, а также предиктором развития более тяжелой ХСН при
выписке.
Пациенты с предсуществующей ФП характеризуются низкой
приверженностью приему АК до госпитализации в связи с ИМ. В течение первого
года после ИМ приверженность существенно повысилась и вновь снизилась через
2 года. Отсутствие или неадекватный характер антикоагулянтной терапии до
госпитализации у больных с ИМ и предсуществующей ФП были ассоциированы с
большей частотой тромбоэмболических событий в первые сутки ИМ, более
высокой внутригоспитальной смертностью. Некорректный прием АК или их
отмена у больных с предсуществующей ФП, перенесших ИМ, в отдаленном
периоде достоверно повысили риски ОНМК, ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность).
https://t.me/med1917
114
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Проблема ФП в последние годы широко обсуждается в кардиологическом
сообществе, но в основном применительно к профилактике тромбоэмболических
осложнений. Вместе с тем большинство больных с ФП умирают от сердечной
патологии, в том числе – ИМ. Как показывает мировая статистика и клиническая
практика, распространённость ФП постоянно увеличивается, в связи с чем
следует ожидать роста числа пациентов с сочетанием ИМ и ФП. Это делает
проблему ФП при ИМ особенно актуальной.
Большинство исследователей в настоящее время сходятся во мнении, что
больные с сочетанием ФП и ИМ представляют собой группу высокого риска [68,
69, 96, 109, 111, 118]. Однако, прогноз при ФП лучше изучен в популяции
пациентов с ФП, впервые возникшей в момент ИМ. Тогда как прогноз у больных с
предсуществующей ФП и ИМ менее исследован, и информация на эту тему
достаточно противоречива, хотя именно предсуществующая ФП среди пациентов
с ИМ встречается чаще [23, 53, 95, 103, 114, 115].
В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, является ли ФП у
пациентов с ИМ независимым предиктором неблагоприятного прогноза или лишь
маркером сопутствующих заболеваний, которые значимо влияют на исход.
Течение заболевания у пациентов с ФП при различных типах ИМ исследовано
недостаточно, так как в проведенных на эту тему работах деление на типы ИМ,
согласно Универсальному определению ИМ [87, 129], практически не
применялось. Однако, такой подход не отражает механизма возникновения ИМ,
который у пациента с ФП может быть разного типа. Несмотря на то, что в
научных статьях последних лет все чаще обсуждаются ФП-ассоциированные
ЭИМ, исследований, особенно отечественных, посвященных этой проблеме,
крайне мало.
Проблема приверженности антикоагулянтной терапии у больных с ФП
наиболее часто рассматривается применительно к рискам развития ОНМК и
других тромбоэмболических событий. Несмотря на то, что по результатам
https://t.me/med1917
115
российских [2, 3] и иностранных [58, 68] исследований приверженность
антикоагулянтной терапии у больных с ИМ и ФП является низкой, сведений о
влиянии приверженности АТТ на прогноз заболевания у пациентов с ИМ разного
типа и предсуществующей ФП недостаточно.
Принимая во внимание вышеперечисленные нерешенные проблемы, целью
настоящего исследования явилась оценка прогностического значения ФП у лиц,
перенесших ИМ, для оптимизации вторичной профилактики сердечно-
сосудистых осложнений у этой категории больных.
В соответствии с целью исследования был разработан его дизайн.
На первом этапе работы изучалась встречаемость ФП среди пациентов с
ИМ, характеристики этих больных, частота различных типов ИМ у них и
внутригоспитальная смертность. Для этого из 1660 больных, поступивших в
кардиологическое отделение клиник ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России в 2013–2018гг. последовательно отобраны группы пациентов с
ИМ и всеми формами ФП, а также с ИМ и без ФП (группа сравнения).
Задачей второго этапа исследования было изучение прогностического
значения ФП при ИМ. Планируя эту часть работы, мы столкнулись с двумя
проблемами. Во-первых, для корректной оценки прогноза заболевания у всех
включенных на первом этапе больных с ФП (309 человек) нам потребовалась бы
контрольная группа, состоящая минимум из 600 пациентов с ИМ без ФП, что
существенно усложняло выполнение диссертации. Во-вторых, планируемая
группа больных с ФП заведомо являлась бы неоднородной. У одной части из них
ФП существовала до ИМ, что было доказано имеющейся медицинской
документацией (предсуществующая ФП). У другой части пациентов было бы
невозможно точно решить: возникла ли ФП на фоне ИМ, в том числе в
догоспитальный период, или она протекала до ИМ бессимптомно и была впервые
выявлена. Поэтому было принято решение исследовать прогноз у пациентов с
предсуществующей ФП, в сроках возникновения которой мы были бы уверены. К
тому же, именно при данной форме ФП прогноз заболевания в настоящее время
наименее изучен. В таком случае обследование основной группы больных с ФП
https://t.me/med1917
116
(100 человек) и контрольной группы пациентов без ФП (200 человек)
представлялось реальным.
При включении в исследование пациентов, поступивших с ИМ, обращала на
себя внимание группа больных с ЭИМ, среди которых преобладали пациенты с
ФП. Учитывая связь данного ИМ с ФП, было принято решение провести
отдельный дополнительный анализ этой группы больных в рамках данной работы.
По полученным нами результатам первого этапа исследования
распространенность всех форм ФП среди больных с ИМ составила 18,6%. При
этом предсуществующая ФП встречалась чаще – в 59,2% случаев (11,0% от всех
ИМ) по сравнению с впервые зарегистрированной – 33,3% случаев, 6,2% от всех
ИМ. По разным данным литературы встречаемость ФП у пациентов с ИМ
составляет 6,0–22,0% [67, 93, 118], предсуществующей ФП – около 10,0% [60, 67,
81]. Следует отметить, что в опубликованных исследованиях информация о том,
какая из форм преобладает противоречива [94, 95, 115]. Это может быть
обусловлено различиями в исходных характеристиках исследуемых выборок: в
одних работах анализировалась группа пациентов со всеми формами ОКС, в
других – только с ИМпST. Обращает на себя внимание разное понимание термина
«предсуществующая» ФП в некоторых публикациях. Так, в исследованиях на
основе регистров OPTIMAAL и EPICOR предсуществующей считалась ФП,
имевшая место как до ИМ или ОКС по данным анамнеза, так и
зарегистрированная в момент поступления в стационар в связи с ИМ или ОКС
[95, 115]. Очевидно, что в таких случаях в группе предсуществующей ФП могли
оказаться больные с некупированными пароксизмами, впервые возникшими в
остром периоде ИМ на догоспитальном этапе и сохраняющимися при
поступлении. Данная путаница, касающаяся терминологии «предсуществующая»
и «впервые возникшая» ФП, может способствовать искажению полученных
результатов и затруднять их анализ и сравнение.
Нами был изучен госпитальный прогноз у больных с ИМ и всеми типами
ФП. По данным настоящего исследования пациенты с ФП в ходе стационарного
лечения умирали достоверно чаще, чем больные без ФП: 18,5% против 6,8%
https://t.me/med1917
117
(p<0,0001). Эта информация согласуется с результатами большинства
опубликованных работ [60, 68, 69, 96, 115, 118, 124]. Так, по данным литературы
внутригоспитальная смертность у пациентов с ФП составляла 5,4–25,2% против
1,8–7,2% у больных без ФП [68, 96, 124]. В нашей работе, как и в других
исследованиях [53, 60, 61, 102, 103, 115], пациенты с ИМ и всеми формами ФП
(впервые зарегистрированной и предсуществующей) были старше, среди них
было больше женщин, они имели более отягощенный анамнез, чем больные без
ФП.
Как указывалось, в опубликованных работах выделение типов ИМ, согласно
Универсальному определению ИМ [87, 129], среди пациентов с ФП практически
не применялось. В нашем исследовании среди всех пациентов с ФП преобладал
ИМ 1 типа. Следует отметить, что в большинстве исследований у пациентов с ФП
несколько чаще встречался ИМбпST (61,0–68,9%) [63, 53, 57, 103]. Только в
работе Lopes R. D. с соавторами, а также в регистре CAMI ФП была
ассоциирована с ИМпST [68, 124]. Правда, в некоторых исследованиях исходно
были представлены только больные с ФП и ИМпST [78, 96, 125]. Кроме того, в
перечисленные выше работы включались пациенты со всеми типами ИМ, без
выделения 1 типа.
Среди обследованных нами больных с ФП ИМ 2 типа наблюдался в 5 раз
чаще (17,2% случаев), чем у пациентов с ИМ без ФП (3,2%). В представленных на
данный момент источниках сравнение причин ИМ 2 типа у больных с ФП и без
ФП отсутствует. В настоящем исследовании среди пациентов с ФП наиболее
часто встречался ИМ 2 типа вследствие тахисистолии (58,5%), а также эмболии в
КА (13,2%), у пациентов без ФП – на фоне анемии (25,0%), гипертонического
криза (18,2%), вазоспазма (13,6%).
Среди ИМ 2 типа в нашей выборке наблюдались ЭИМ. Считается, что ЭИМ
является достаточно редкой патологией и встречается по данным литературы в
0,8–13,0% случаев [41, 77, 110, 113, 122]. Это обусловлено не только их малой
распространенностью, но и сложностью диагностики. По мнению исследователей
данный тип ИМ встречается чаще, чем диагностируется [110, 113]. Следует
https://t.me/med1917
118
отметить, что работ, посвященных этой теме немного, особенно - российских. В
отечественной литературе в основном описываются отдельные клинические
случаи, либо это одноцентровые исследования с небольшим количеством
пациентов [40, 41].
Для верификации диагноза ЭИМ широко используются клинические
критерии из исследования SUITA [110]. В нашем исследовании, как и во всех
зарубежных публикациях, посвященных данной теме, были использованы именно
эти критерии. В трех случаях в связи с отсутствием типичных ангиографических
признаков, выполнена ОКТ для исключения атеросклеротического поражения в
ИСА.
Среди всех ИМ в настоящем исследовании ЭИМ были зарегистрированы в
0,8% случаев. Чаще всего ЭИМ были ассоциированы с ФП – в 68,7% случаев, что
соответствует данным литературы (24,0–83,3%) [41, 77, 110, 113, 122]. Как и в
работе Huang A.L. [110], по полученным результатам ЭИМ происходили у тех
пациентов, кто не получал необходимую антикоагулянтную терапию или
принимал ее неадекватно. В нашем исследовании исходные характеристики
пациентов с ЭИМ также соответствовали данным литературы: среди больных с
ЭИМ было больше мужчин [76, 77, 110, 113], они имели меньшую коморбидность
по сравнению с пациентами, переносящими ИМ 1 типа, а также высокие риски
тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc при наличии ФП
[110], неспецифическую клиническую картину при поступлении [28], более
частое поражение бассейна левой КА [75, 76, 77, 110, 113, 49]. Однако, по нашим
данным дистальный характер поражения коронарного русла не был более частым,
в отличие от результатов других работ [41, 77, 113].
В настоящем исследовании основной тактикой реваскуляризации при ЭИМ
была тромбаспирация в сочетании с ангиопластикой; стентирование выполнялось
лишь при недостаточной эффективности тромбаспирации, что согласуется с
рекомендациями большинства исследователей [18, 41, 77, 110, 122]. Вместе с тем
следует подчеркнуть, что единых рекомендаций, посвященных реваскуляризации
в группе ЭИМ в настоящее время не существует, есть лишь данные отдельных
https://t.me/med1917
119
исследований. Отсутствуют также и рекомендации по АТТ в группе ЭИМ. В
связи с этим при назначении АТТ больным с ЭИМ мы руководствовались
действующими на тот момент рекомендациями по лечению пациентов с ФП, а
также с ОКСбпST и ОКСпST [44, 45, 46]. Большинству пациентов (13 из 16) в
нашей работе в ходе госпитализации назначены АК, в 11 случаях в составе
многокомпонентной АТТ, чаще двойной (8 пациентов). АК не были назначены 3
пациентам с вероятным диагнозом ЭИМ и неустановленной этиологией КЭ. В
качестве АК в большинстве случаев были использованы ПОАК (12 из 13 случаев).
Следует отметить, что вопрос об эффективности различных АК при этом типе
ИМ не изучен. По данным литературы использовались как ПОАК [40, 84], так и
АВК [77, 110].
В большинстве работ ЭИМ был ассоциирован с неблагоприятным
отдаленным прогнозом после выписки из стационара [77, 110, 122]. Информация о
внутригоспитальном прогнозе более противоречива. По одним данным ЭИМ были
ассоциированы со смертностью в ходе госпитализации [122], по другим – нет
[110]. В опубликованных исследованиях не проводилось сравнение прогноза при
ЭИМ на фоне ФП и без нее. В настоящей работе большинство
тромбоэмболических событий, все случаи смерти как в ходе госпитализации, так и
в отдаленном периоде происходили именно у пациентов с ФП-ассоциированными
ЭИМ. Причем, в отдаленном периоде умирали те пациенты, у кого КЭ исходно
сочеталась с системными эмболиями других локализаций, а также после
повторных тромбоэмболических эпизодов, и всегда на фоне отмены или
неадекватного приема АК. У 25,0% пациентов с ЭИМ в ходе госпитализации была
зарегистрирована ККТ (ТЭЛА + ОНМК + сердечно-сосудистая смертность), что
соответствует данным исследования SUITA, в котором сопутствующие ЭИМ
системные эмболии случались у 23,0% больных. ЭИМ на фоне ФП были
ассоциированы с развитием ОСН в остром периоде ИМ, наличием тяжелой ХСН
при выписке из стационара и повторными госпитализациями в связи с
декомпенсацией ХСН. Как и в большинстве работ [110, 122], в настоящем
https://t.me/med1917
120
исследовании в отдаленном периоде были зарегистрированы сердечно-сосудистые
события, повторные ЭИМ и ОНМК.
Обращает внимание тот факт, что по результатам нашего исследования
несмотря на многокомпонентную АТТ в большинстве случаев, кровотечений у
данных больных было немного, в основном они были малыми и возникали у
пациентов с предрасполагающими факторами.
Принимая во внимание все вышесказанное, пациенты с ЭИМ, особенно ФП-
ассоциированными, являются группой наиболее высокого риска. Они требуют
тщательного наблюдения. Учитывая постоянный рост числа больных с ФП,
следует ожидать увеличение распространенности ЭИМ. В связи с этим
необходимо помнить о данном диагнозе, применять критерии SUITA, выполнять
КАГ, а в спорных случаях – ОКТ для того, чтобы не пропускать данную
патологию.
Вторым этапом диссертационной работы была оценка особенностей
течения заболевания и прогноза у пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей
ФП в сравнении с больными без ФП. В настоящем исследовании в соответствии с
дизайном пол и возраст больных с ИМ и предсуществующей ФП не отличались от
таковых у пациентов контрольной группы без ФП. Как и в ряде исследований, по
нашим данным среди больных с предсуществующей ФП и ИМ преобладали
женщины (58,0%) [7, 60]. В данной группе пациентов в анамнезе чаще
встречались СД, ИБС, перенесенные ранее ИМ и ОНМК, имела место более
низкая СКФ, но менее выраженная дислипидемия, по сравнению с больными без
ФП, что соответствует данным литературы [53, 60, 61, 102, 103, 115, 125]. В
нашей работе, как и в исследовании RIMA [78], различий по локализации ИМ
между пациентами с предсуществующей ФП и без ФП не было. Передний и
переднебоковой ИМ были зарегистрированы у 60,0% больных с
предсуществующей ФП по нашим данным; передний ИМ имел место в 47,4%
случаев в исследовании RIMA [78], у 60,5 % пациентов с предсуществующей ФП
в исследовании OPTIMAAL [115].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана