Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
ФП в ряде крупных исследований, включавших китайский регистр CAMI (24658
пациентов со всеми типами ИМ, из них 3,0% с ФП) [68], работу Garg L. c
соавторами (1,493,859 пациентов с ИМпST, из них 8,5% с ФП) [96], мета-анализ
Lopes R.D. с соавторами (10 исследований, 120566 пациентов) [124]. По данным
литературы наличие ФП также увеличивало общую и кардиальную смертность в
отдаленном периоде в 2,5–3,8 раза [17, 60, 69, 118, 115, 124].
У пациентов с ИМ и ФП было больше случаев тяжелой ОСН (Killip 3, 4):
25,0–42,1% против 14,2–21,0% у больных без ФП, p<0,001 [69, 79, 96]. Пациенты с
ФП чаще переносили ОНМК как на госпитальном этапе: 1,0–3,2% против 0,6–
1,2% у больных без ФП, p<0,01 [68, 96, 124], так и в отдаленном периоде (в
течение 3 месяцев [53], 1 года [124], 3 лет [115]). Кроме того, была показана связь
ФП с увеличением частоты и продолжительности повторных госпитализаций у
пациентов, перенесших ИМ [102, 115, 118].
Данные о влиянии ФП на риск рецидива или повторного ИМ более
противоречивы. Так, по результатам отдельных работ рецидив ИМ в ходе
госпитализации у больных с ФП развивается чаще: в 1,4–6,1% против 0,6–3,3% у
больных без ФП, p<0,05 [68, 124]. Однако, в исследовании Kundu A. с соавторами
различий в частоте рецидива ИМ в данных группах пациентов не было [118].
Риск повторного ИМ в течение 3 месяцев был больше у больных с ФП (ОР 1,14
(95% ДИ=1,05–1,24) в исследовании Batra G. с соавторами [53]. Тогда как в
регистре KAMIR достоверного влияния ФП на данную конечную точку в течение
1 года не выявлено (p=0,801) [69].
ФП значимо повышала риски всех кровотечений у пациентов с ИМ в ходе
госпитализации: 4,0–5,8% против 3,0–3,2%, p<0,001 [95, 96]; а также в течение 1
года (22,0% против 8,3%, p<0,001) [124]. Только в регистре CAMI различий по
частоте больших и малых кровотечений в ходе госпитализации не было (p=0,65 и
p=0,09, соответственно) [68], что вероятнее всего можно объяснить крайне низкой
назначаемостью АК (6,8%) в данной работе.
Информация о прогнозе в группе пациентов с ФП и разными видами ИМ
противоречива. С одной стороны, по результатам шведского исследования не
https://t.me/med1917
32
выявлено достоверных различий в прогнозе у пациентов с ФП и ИМпST или
ИМбпST [53]. С другой стороны, в мета-анализе R.D. Lopes с соавторами, у
пациентов с ФП смертность, ОНМК и кровотечения наиболее часто встречались в
течение 7 дней после ИМбпST [124].
В ряде исследований проводилось сравнение прогноза у больных,
перенесших ИМ, с разными видами ФП – впервые возникшей и
предсуществующей ФП, и также были получены неоднозначные результаты. В
отдельных работах впервые возникшая ФП способствовала развитию сердечно-
сосудистых событий, а также повышению общей смертности у пациентов с ИМ в
большей степени, чем предсуществующая [17, 60, 115]. По данным ряда других
исследований достоверных различий между предсуществующей и впервые
возникшей ФП по влиянию на внутригоспитальный [23] и отдаленный прогноз
[23, 53, 67] у больных с ИМ выявлено не было. Результаты третьей группы
исследований показывают, что у пациентов с предсуществующей ФП прогноз
является более неблагоприятным, чем у больных с впервые возникшей ФП, что
обусловлено большей частотой повторных ИМ [95, 102], ОНМК [23, 38, 95], более
высокой общей [7, 38, 95, 102, 114] и кардиальной смертностью [103, 125] в
отдаленном периоде. Авторы подчеркивают, что причины увеличения смертности
больных с существовавшей ранее ФП в отдаленные сроки после ИМ в настоящее
время неясны [7].
Что же касается информации о прогнозе при предсуществующей ФП в
сравнении с пациентами без ФП, то данные ещё более противоречивы.
В регистрах RIMA, AMIS Plus рецидив ИМ встречался у пациентов с
предсуществующей ФП чаще, чем у больных без ФП: 1,4–2,5% против 0,9–1,3%,
p<0,05 [78, 102]; в других исследованиях подобная связь выявлена не была [38, 95,
114]. По данным ряда исследований частота ОНМК в ходе госпитализации у
пациентов с ИМ и предсуществующей ФП не отличалась от больных без ФП [38,
95, 114]. Однако, в регистре RIMA ОНМК встречался чаще у пациентов с данной
аритмией - 4,4% против 1,6%, соответственно (p=0,011) [78]. Ряд авторов
отмечают, что наличие предсуществующей ФП повышало риск развития
https://t.me/med1917
33
повторного ИМ и ОНМК в течение 3 месяцев – 1 года [53, 102]. По данным
других исследователей предсуществующая ФП на частоту повторных ИМ [38, 95,
114] и ОНМК [114] в отдаленном периоде не влияла.
В большинстве исследований пациенты с предсуществующей ФП и ИМ или
ОКС чаще, чем больные без ФП, умирали в стационаре [38, 78, 102, 103, 125],
однако в отдельных работах подобная связь выявлена не была [7, 114]. Общая
внутригоспитальная смертность у больных с предсуществующей ФП составила
17,7–22,1% против 6,0–12,3% у больных без ФП, p<0,005 [78, 103, 125].
Кардиальная смертность в стационаре была зарегистрирована у 17,1–28,9%
пациентов с предсуществующей ФП и ИМ по сравнению с 5,7–10,8% у больных
без ФП, p<0,005 [38, 78]. Результаты исследований демонстрируют, что общая
смертность в отдаленном периоде (от 3 месяцев до 7,2 лет) у больных с
предсуществующей ФП, перенесших ИМ, выше в 1,82–4,86 раза, чем у пациентов
без ФП [7, 38, 53, 60, 67, 78, 95, 102, 114, 115, 125]. Следует отметить, что данные
о кардиальной смертности в течение 2 лет у пациентов с ИМ и
предсуществующей ФП в различных работах сильно различалась: 15,0–40,9% [78,
103, 125].
Частота ОСН (Killip 3–4) была выше у пациентов с предсуществующей ФП,
чем у больных без ФП: 15,7–31,8% против 6,6–15,7% [78, 102, 103]. В ряде
исследований предсуществующая ФП была также ассоциирована с более тяжелой
ХСН (III функциональный класс (ФК) и выше) при выписке у больных с ОКС –
14,4% против 5,3% у больных без ФП, p<0,001 [95], у пациентов с ИМпST [125] и
с более частыми госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН - 21,3%
против 4,2%, соответственно, p<0,005 [78]. Однако, в работе Lau D.H. и
соавторов, подобной связи выявлено не было [114].
Частота внутригоспитальных клинически значимых кровотечений у
пациентов с предсуществующей ФП и ИМ по данным литературы составила 3,2–
9,2% [78, 95, 102]. В регистре RIMA внутригоспитальные клинически значимые
кровотечения чаще были зарегистрированы у пациентов с предсуществующей
ФП, чем у больных без ФП - 9,2% против 5,8%, p<0,005 [78], так же, как и в
https://t.me/med1917
34
работе Lau D.H. с соавторами [114]. В некоторых исследованиях достоверных
различий в частоте больших [102] и малых [114] кровотечений в ходе
стационарного лечения получено не было. В отдаленном периоде (2 года) у
пациентов с предсуществующей ФП, перенесших ИМ, было достоверно больше
кровотечений, однако сведения о частоте кровотечений в данной группе больных
сильно варьировали в разных исследованиях: 7,2–41,97% [23, 42, 95].
Следует отметить, что имеющиеся по данным литературы отличия в
прогнозе в группе больных с предсуществующей ФП можно объяснить разницей
в размерах и характере выборок в проведенных исследованиях: больные со всеми
формами ОКС [23, 95, 102, 114], со всеми типами ИМ [7, 38, 53, 60, 67, 103, 115]
или - только с ИМпST [78, 125], а также - отсутствием единства в вопросе, что
считать предсуществующей ФП [95, 115], различиями в характере АТТ. Таким
образом, прогностическое значение предсуществующей ФП у больных с ИМ
требует дальнейшего изучения с четкими критериями включения больных в
подобные исследования.
1.6. Факторы, влияющие на прогноз у больных с фибрилляцией предсердий,
перенесших инфаркт миокарда
Многие исследования на популяции больных с ИМ показали, что ФП
ухудшает прогноз заболевания. Вместе с тем, как указывалось, имеющиеся на
данный момент сведения о независимом влиянии ФП и ее различных форм на
прогноз у больных с ИМ и ОКС неоднозначны. Так, согласно результатам
китайского регистра CAMI, ФП является независимым предиктором
внутригоспитальной смертности (ОР 1,88 (95% ДИ=1,27–2,78)) и ККТ (общая
смертность, рецидив ИМ, ХСН, ОНМК) (ОР 2,11 (95% ДИ=1,63–2,72)) [68].
Подобные результаты получены и по данным национальной американской базы
данных (пациенты с ИМпST и ЧКВ, из них 24680 с ФП и 49198 без ФП). Кроме
того, доказано, что ФП независимо повышает риск ОНМК (ОР=1,72 (95%
ДИ=1,45–2,04), p<0,001), желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и
https://t.me/med1917
35
ретроперитонеальных кровотечений в ходе стационарного лечения (ОР 1,23 (95%
ДИ=1,14–1,34), p<0,001), ОСН (ОР 1,86 (95% ДИ=1,80–1,92), p<0,001), [96]. Ряд
исследований продемонстрировал, что различия в прогнозе у пациентов с ФП и
без ФП не связаны с эффективностью реперфузии, тяжестью ИМ, и ФП следует
рассматривать как самостоятельный отрицательный прогностический признак,
увеличивающий риски всех сердечно-сосудистых событий (ККТ), повторного ИМ,
ОНМК, общей смертности в отдаленном периоде (3 месяца) у больных,
перенесших ИМ [17, 53, 93].
Однако, только впервые возникшая ФП являлась независимым
предиктором внутригоспитальной общей смертности (ОР 1,55 (95% ДИ=1,08–
2,22), p<0,05) у больных с ИМпST в работе Consuegra-Sanchez L. [125], а также -
больших кровотечений (ОР 5,8 (95% ДИ=3,1–10,6), p<0,001) в исследовании Lau
D. и соавторов [114]. В регистре RIMA также только впервые возникшая ФП
оказывала отрицательное влияние на смертность в отдаленном периоде (ОР 2,49
(95% ДИ=1,32–4,67), p=0,004) [78].
Предсуществующая ФП являлась независимым предиктором
внутригоспитальной смерти у пациентов с ОКС в регистрах AMIS Plus (ОР 1,29
(95% ДИ=1,08–1,53), p=0,005) [102], EPICOR [95], общей смертности в
отдаленном периоде (1-2 года) в исследовании Lau D. и соавторов, регистре
EPICOR [95, 114], сердечно-сосудистой смертности в течение 3 лет в регистре
OPTIMAAL [115]. Предсуществующая ФП была ассоциирована с увеличением
риска больших сердечно-сосудистых событий в течение 3 месяцев [53].
Предсуществующая ФП являлась самостоятельным прогностическим фактором,
увеличивающим риск ОНМК в течение 3 лет (ОР 1,77 (95% ДИ=1,31–2,40),
p<0,001) у пациентов, перенесших ИМ, в исследовании OPTIMAAL [115], однако
не оказывала независимого влияния на данную конечную точку, а также на риск
повторного ИМ в течение 1 года в работе Lau D.H. с соавторами [114]. Следует
отметить, что в ряде из перечисленных выше исследований, в которых
предсуществующая ФП была признана независимым прогностическим фактором,
при корректировке данных по исходным характеристикам, учитывались только
https://t.me/med1917
36
наличие ОСН и/или ХСН, без поправки на значения ФВ [53, 103, 114, 115], что
могло значимо повлиять на полученные результаты. Так, в работе Consuegra-
Sanchez L. и соавторов [125], где ФВ была учтена, предсуществующая ФП на
внутригоспитальный и отдаленный прогноз независимого влияния не оказывала.
В регистре RIMA [78], где ФВ также учитывалась, данная аритмия не влияла на
смертность в отдаленном периоде, но была ассоциирована с увеличением частоты
декомпенсаций ХСН (ОР 2,501 (95% ДИ=1,402–4,468), p=0,001). Таким образом,
сведения о предсуществующей ФП как самостоятельном прогностическом
факторе неоднозначны.
Механизмы, по которым ФП ассоциирована с повышенными рисками
сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИМ, разнообразны. ФП может
способствовать развитию угрожающих жизни желудочковых аритмий из-за
повышенной электрической нестабильности миокарда [85]. Кроме того,
тахисистолия у пациентов с ФП приводит к нарушению соотношения
потребности миокарда в кислороде и его поступления, что усугубляет процессы
ремоделирования ЛЖ и ЛП [71, 90, 116]. Многокомпонентная АТТ у пациентов с
ФП и ИМпST и ЧКВ при неадекватном ее подборе также может быть связана с
ухудшением прогноза за счет повышения риска клинически значимых
кровотечений [73, 97]. Следует отметить, что исследований, посвященных оценке
самостоятельного влияния предсуществующей ФП на прогноз у пациентов с
разными типами ИМ (согласно Универсальному определению ИМ [87, 129]), мы в
литературе не встретили.
Таким образом, в настоящее время широко обсуждается вопрос является ли
ФП независимым предиктором неблагоприятного прогноза или лишь маркером
сопутствующих заболеваний, которые значимо влияют на исход. Наиболее
противоречивы сведения о предсуществующей ФП как самостоятельном
прогностическом факторе, поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Механизмы, по которым ФП ассоциирована с повышенными рисками у пациентов
с ИМ, также до конца не ясны. Необходим дальнейший поиск факторов,
влияющих на прогноз в группе пациентов с ИМ и различными формами ФП.
https://t.me/med1917
37
Обращает внимание тот факт, что ни в одной шкале расчета рисков и смертности
у пациентов с ИМ и ЧКВ (TIMI, CADILLAC, PAMI) в настоящее время нет ФП
[17, 93].
1.7. Особенности антитромботической терапии на догоспитальном,
госпитальном этапах и в отдаленном периоде у больных с фибрилляцией
предсердий, перенесших инфаркт миокарда
В настоящее время уделяется большое внимание проблеме редкого
назначения АК больным с ФП после ОНМК [26, 27, 32, 36, 39]. Так, в Санкт-
Петербурге в 2014-2018гг. АК были рекомендованы 86,6% пациентам,
перенесшим ОНМК или транзиторную ишемическую атаку [36, 39], в Самаре в
2016-2018гг. – лишь 16,2% таких больных [26, 27]. Вместе с тем, по результатам
последних исследований больные c ФП как до госпитализации по поводу ИМ и
ОКС, так и после выписки получают АК еще реже [17]. Назначаемость АК у
пациентов с ФП до ИМ составила от 10,45% до 45,0–52,0% [2, 5, 21, 58, 78, 80,
107]. АК были рекомендованы только 40,0% больных с ФП после перенесенного
ОКС в регистре AMIS Plus (2004-2015гг.) [102], 29,0% данных пациентов в
шведском регистре RIKS-HIA (1995-2002гг.) [126]. Согласно результатам
американского исследования (1997-2011гг.), АК были назначены менее чем 50,0%
пациентов с ФП и ИМ, несмотря на то что у 91,0% из них риск развития
тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc был более 2 баллов
[118]. Самая низкая частота назначения АК после госпитализации в связи с ИМ
имела место в китайском регистре CAMI 2013–2014 гг. - 5,1% [68]. Вместе с тем,
пациентам с ИМ и предсуществующей ФП АК назначались чаще, чем больным с
впервые возникшей ФП. Так, в работе шведских исследователей Batra G. с
соавторами АВК был рекомендован пациентам с ИМ и ФП лишь в 10–41,2%
случаев (чаще всего при предсуществующей постоянной форме ФП - 41,2%),
несмотря на оценку по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 баллов в 95,5–99,2% случаев
[53]. По данным Maagh P. и соавторов, АК были назначены 77,0% пациентам с
https://t.me/med1917
38
предсуществующей ФП и лишь 31,3% - с впервые возникшей ФП [103]. Анализ
причин редкого применения АК в перечисленных работах не выполнялся.
Вопрос о характере и объеме АТТ при ИМ и ФП в последние годы
неоднократно пересматривался. В реальной клинической практике доля больных
с тройной и двойной АТТ отличалась. В ряде работ пациентам с ИМ или ОКС и
ФП при выписке тройная АТТ назначалась реже двойной с АК в ее составе. Так, в
исследовании Hess С.N. с соавторами, включавшем 4959 больных с ИМ и ФП,
АТТ только в 27,6% случаев была тройной [134]. В работе Переверзевой К.Г. с
соавторами, в 2016-2017 гг. пациентам с ИМ и предсуществующей ФП АК были
назначены чаще в составе двойной АТТ (8,6%), реже – в тройной АТТ (6,7%) и
монотерапии (1,0%), в остальных случаях (83,7%) АК отсутствовала [1]. Следует
отметить, что по результатам данных авторов частота назначения АК пациентам с
ФП, перенесшим ИМ, оставалась недостаточной и в последующие годы (2018–
2019 гг.), хотя и достоверно повысилась (с 16,3% до 54,7%, p<0,001) [1, 14]. В
других работах рекомендации тройной АТТ преобладали над двойной АТТ с АК в
ее составе: 62,8% и 16,1%, соответственно, согласно данным регистра
Краснодарского края по ОКС и ФП [52]; 19,9% и 17,3% - в исследовании EPICOR
[95]. Частота назначения АК больным в этих исследованиях в целом была также
недостаточной: 78,9% [2] и 43,1% [95].
Последние рекомендации, как европейские, так и российские,
предписывают использование трех- или двухкомпонентной АТТ в зависимости от
риска кровотечений и ишемических осложнений у пациентов с ФП после ИМ,
причем сроки тройной терапии существенно сокращены [24, 25, 35, 48, 49].
Действительно, риск неблагоприятного прогноза у больных с ОКС может
дополнительно возрастать до 5 раз на фоне больших кровотечений [4]. По
результатам многих крупных исследований, проведенных в последние годы,
двухкомпонентная терапия с АК предпочтительна по сравнению с
трехкомпонентной АТТ в связи с ее большей безопасностью при неменьшей
эффективности. Так, Lamberts M. и соавторы еще в 2013 г. показали, что для
пациентов с ИМ и ФП трехкомпонентная АТТ не имеет преимуществ по
https://t.me/med1917
39
сравнению с двухкомпонентной, в составе которой есть АК [106]. В исследовании
Hess С.N. с соавторами, тройная АТТ также не была ассоциирована со снижением
риска сердечно-сосудистых событий в сравнении с двойной АТТ с АК в ее
составе (ОР 0,99 (95% ДИ=0,86–1,16), р=0,94). Вместе с тем, тройная АТТ
значимо увеличивала риск кровотечений, требующих госпитализации (ОР 1,61
(95% ДИ=1,31–1,97), p<0,01) и геморрагических ОНМК (ОР 2,04 (95% ДИ=1,25–
3,34), p<0,01) [134]. По данным шведского регистра, включившего 7116
пациентов с ФП и ИМ после ЧКВ (в 89,8% случаев - стентирование), наблюдался
значительно повышенный риск крупных кровотечений при использовании
трехкомпонентной АТТ по сравнению с двухкомпонентной в течение 3 месяцев
после ИМ (ОР 2,16 (95% ДИ=1,48–3,13) и в течение 1 года (ОР 1,61 (95% ДИ=
0,98–2,66) [57]. Данные Краснодарского регистра по ОКС свидетельствуют об
отсутствии достоверных различий в частоте кровотечений в зависимости от
объема АТТ. Авторы считают, что подобные результаты могут быть объяснены
небольшим числом пациентов в данном исследовании (172 больных с ФП и ОКС)
[2]. Однако, следует отметить, что все вышеперечисленные работы не являлись
рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями (РКИ).
Данные крупных РКИ были использованы в метаанализе Lopes R.D. с соавторами
(2020г.) [105]. Он выполнен на основе следующих исследований, включавших
пациентов с ФП: PIONEER AF-PCI (2124 пациента, 12,0% из них с ИМпST, 18,0%
— с ОКСбпST) [112], RE-DUAL PCI (2725 пациентов, 50,0% из них с ОКС) [82],
AUGUSTAS (4614 больных, 37,3% из них с ОКС и ЧКВ, 23,9% - с ОКС без ЧКВ)
[56, 30], WOEST (пациенты с ЧКВ: 279 человек, принимавших двойную АТТ с
АВК, из них 25,0% с ОКС, и 284 человека, принимавших тройную АТТ с АВК, из
них 30,0% с ОКС) [135], ENTRUST-AF PCI (1506 больных с ЧКВ, в 51,6% случаев
по поводу ОКС) [83]. Двойная АТТ с АК в данном метаанализе являлась более
безопасной по сравнению с тройной АТТ в связи со снижением риска больших
кровотечений (ОР 0,57 (95% ДИ=0,31–1,00) для АВК). При этом риск сердечно-
сосудистых событий не возрастал (ОР 0,97 (95% ДИ=0,64-1,42) для АВК) [105].
Однако, следует отметить, что пациенты с ИМ составляли лишь часть больных в
https://t.me/med1917
40
этих исследованиях. Кроме того, в метаанализе Lopes R.D. с соавторами и в
отдельных РКИ (PIONEER AF-PCI [112], RE-DUAL PCI [82], WOEST [135],
ENTRUST-AF PCI [83]) выполнялось сравнение всех режимов АТТ только с
тройной АТТ с АВК в ее составе, что накладывает определенные ограничения на
полученные результаты. Исключение составляют лишь 2 РКИ, где сравнивались
двойная терапия с апиксабаном (AUGUSTAS [56]) и АВК (WOEST [135]) против
тройной АТТ с тем же АК, и была продемонстрирована большая безопасность
двойной АТТ при ее неменьшей эффективности.
Информация о частоте назначения АВК или ПОАК, приверженности
приему АВК в сравнении с ПОАК у больных с ИМ и ФП неоднозначна. По
данным Краснодарского регистра ОКС среди АК при выписке преобладал АВК
(56,7%), в отдаленном периоде – ПОАК (53,75%) [2]. Согласно исследованию
Patel S.I. с соавторами (2011-2013гг.) приверженность приему АВК и ПОАК у
пациентов с ФП (вне зависимости от наличия ИМ) была высокой и сопоставимой
(95,5% и 90,9%, соответственно, p=0,8) [59]. Хорошо известно, что в последние
годы у пациентов с ФП преимущество имеют ПОАК [45]. В большинстве работ
пациенты с ФП, перенесшие ИМ, имели более низкую приверженность приему
АВК по сравнению с ПОАК. Так, в исследовании Сычевой Н.А. с соавторами,
включавшем 206 пациентов с ФП и ОКС, через 1 год прием ПОАК был
продолжен больными достоверно чаще, чем АВК (76,19% против 38,61%,
p<0,001). При этом, адекватные дозы АВК принимали только 24,75% больных
[42]. По данным Переверзевой К.Г. с соавторами было показано, что подобрать
адекватные дозы АВК удалось только у 50,0% пациентов с предсуществующей
ФП, перенесших ИМ [1].
АТТ с различными ПОАК в ее составе у пациентов с ФП и ИМ изучалась в
3 крупных исследованиях. Когорта пациентов с ФП и ЧКВ в них включала
больных ИМ. Это были исследования PIONEER AF-PCI [112], RE-DUAL PCI [82],
AUGUSTAS [56] и его субанализы [92, 127]. Данные работы показали, что
ривароксабан в сниженных дозах в сочетании с клопидогрелом, дабигатран в
сочетании с клопидогрелом и апиксабан в сочетании с ДААТ или только с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана