Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
101
Продолжение таблицы 30
Внутригоспитальное
событие
ДААТ + АВК
(n=29), абс. (%)
ДААТ + ПОАК,
(n=55), абс. (%)
Значимость
различий, p
ОНМК
0 (0)
1 (1,8)
0,4651
ТЭЛА
1 (3,4)
2 (3,6)
0,9648
Большие кровотечения
1 (3,4)
0 (0)
0,3452
Малые кровотечения
3 (10,3)
12 (21,8)
0,5806
Смертность
0 (0)
0 (0)
1,000
ККТ 1
0 (0)
1 (1,8)
0,4651
ККТ 2
1 (3,4)
3 (5,4)
0,6814
ККТ 3
0 (0)
1 (1,8)
0,4651
3.7.3. Антитромботическая терапия в отдаленном периоде
и ее влияние на отдаленный прогноз у больных с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий
Состав АТТ, назначенный больным в основной группе при выписке
представлен в таблице 31.
Таблица 31 - Антитромботическая терапия в основной группе, назначенная при
выписке
Схема АТТ
Основная группа
исследования
(n=87) *, абс. (%)
Клопидогрел 3 месяца + АВК
1 (1,15)
Клопидогрел 12 месяцев + АВК
1 (1,15)
Клопидогрел 3 месяца + ривароксабан
1 (1,15)
Клопидогрел 12 месяцев + апиксабан
4 (4,6)
Клопидогрел 12 месяцев + ривароксабан
3 (3,45)
Клопидогрел 12 месяцев + дабигатран
1 (1,15)
https://t.me/med1917
102
Продолжение таблицы 31
Схема АТТ
Группа
исследования
(n=87) *, абс. (%)
АСК 100 мг 1 месяц + клопидогрел 6 месяцев + АВК
3 (3,45)
АСК 75-100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев + АВК
17 (19,55)
АСК 75-100 мг 1 месяц + тикагрелор 12 месяцев + АВК
1 (1,15)
АСК 75-100 мг 3 месяца + клопидогрел 12 месяцев + АВК
2 (2,3)
АСК 75-100 мг 6 месяцев + клопидогрел 12 месяцев +
АВК
3 (3,45)
АСК 75-100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев +
апиксабан
16 (18,4)
АСК 75-100 мг 3 месяца + клопидогрел 12 месяцев +
апиксабан
2 (2,3)
АСК 75-100 мг 6 месяцев + клопидогрел 12 месяцев +
апиксабан
6 (6,9)
АСК 100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев +
ривароксабан
11 (12,6)
АСК 100 мг 1 месяц + тикагрелор 12 месяцев + апиксабан
1 (1,15)
АСК 100 мг 6 месяцев + клопидогрел 12 месяцев +
ривароксабан
2 (2,3)
АСК 100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев +
дабигатран
6 (6,9)
АСК 75-100 мг + тикагрелор 12 месяцев
4 (4,6)
АСК 75-100 мг + клопидогрел 12 месяцев
2 (2,3)
Примечание: * из числа пациентов исключены те, кто умер в ходе госпитализации
(13 пациентов)
В основной группе тройная АТТ при выписке, согласно существующим в
тот период времени рекомендациям, была назначена 70 больным (80,5%): из них в
https://t.me/med1917
103
78,6% случаев - на 1 месяц, реже – (в 5,7%) на 3 месяца и (в 15,7%) на 6 месяцев, с
дальнейшим переходом на двойную терапию (1 дезагрегант в сочетании с АК) на
срок до 12 месяцев в 95,7% случаев. Двойная АТТ (с АК в ее составе) при выписке
в связи с низким риском ишемических событий и высоким риском кровотечений
назначена 11 больным (12,6%): чаще (в 81,8% случаев) на 12 месяцев. 3
пациентам, находившимся на тройной АТТ, и 2 больным на двойной АТТ
продолжительность приема всех дезагрегантов (как АСК, так и блокаторов P2Y12)
было рекомендовано сократить до 3-6 месяцев с переходом на прием только АК в
связи с высоким геморрагическим риском или рецидивирующими кровотечениями
во время стационарного лечения. Таким образом, срок приема дезагрегантов у
больных в основной группе подбирался индивидуально и зависел от соотношения
риска ишемических событий и риска кровотечений.
В состав АТТ в 93,1% случаев у пациентов с предсуществующей ФП и ИМ 1
типа при выписке входили АК, среди которых преобладали ПОАК (65,4%), АВК
был назначен 34,6% больных. Среди ПОАК наиболее часто назначался апиксабан
(в 54,7% случаев по сравнению с ривароксабаном - 32,1% и дабигатраном - 13,2%).
АК всем пациентам в основной группе назначены для постоянного приема c
регулярным амбулаторным контролем МНО (при назначении АВК) и почечной
функции (при ПОАК).
АК не были назначены 6 пациентам (6,9%) с предсуществующей ФП в 2014-
2017гг. по социальным причинам (невозможность адекватного контроля МНО,
недоступность ПОАК в связи с их ценой). Этим больным назначена ДААТ с АСК
и блокатором P2Y12.
Схемы АТТ было рекомендовано корректировать в зависимости от
клинической ситуации (сердечно-сосудистых событий, кровотечений) в ходе
регулярных приемов кардиолога по месту жительства. Всем пациентам при
выписке рекомендованы ИПП. Кроме того, в рамках функционирующей в
отделении «школы пациента», занятия в которой проводят клинические
ординаторы кафедры, с каждым пациентом в ходе госпитализации были подробно
обсуждены вопросы необходимости регулярного приема назначенной терапии с
https://t.me/med1917
104
акцентом на АТТ, в частности АК, дополнительно разъяснена значимость
соблюдения диеты, тщательного контроля МНО при приеме АВК. При выписке
все рекомендации были повторены лечащим врачом, а также автором
диссертации. Пациентам, кому был назначен АВК, выданы памятки, в случае
невозможности контроля МНО настоятельно рекомендовались ПОАК.
Следует отметить, что в ходе дальнейшего наблюдения в рамках данного
исследования вышеуказанные рекомендации повторялись автором диссертации.
Кроме того, на каждом визите дополнительно обсуждались вопросы, касающиеся
АТТ, возникающие у пациентов, при необходимости корректировались дозы АК.
В ходе визита через 1 год был оценен состав АТТ, которую больные с
предсуществующей ФП, перенесшие ИМ 1 типа, принимали в течение 1 года
после выписки (таблица 32).
Таблица 32 - Антитромботическая терапия в основной группе в течение 1 года
после выписки
Схема АТТ
Основная группа
исследования
(n=68) *, абс. (%)
Клопидогрел 3–6 месяцев + АВК
2 (2,9)
Клопидогрел 12 месяцев + АВК
1 (1,5)
Клопидогрел 3 месяца + ПОАК
1 (1,5)
Клопидогрел 12 месяцев + ПОАК
7 (10,3)
АСК 100 мг 1 месяц + клопидогрел 1 месяц + АВК
1 (1,5)
АСК 75–100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев + АВК
13 (19,1)
АСК 75–100 мг 3–6 месяцев + клопидогрел 12 месяцев +
АВК
5 (7,3)
АСК 75–100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев +
ПОАК
27 (39,7)
АСК 75–100 мг 3–6 месяцев + клопидогрел 12 месяцев +
ПОАК
7 (10,3)
https://t.me/med1917
105
Продолжение таблицы 32
Схема АТТ
Основная группа
исследования
(n=68) *, абс. (%)
АСК 75–100 мг + тикагрелор 12 месяцев
3 (4,4)
АСК 75–100 мг + клопидогрел 12 месяцев
1 (1,5)
Примечание: * из числа пациентов исключены те, кто умер в ходе госпитализации
(13 пациентов), в течение 1 года после госпитализации (10 больных), а также те
пациенты, кто не выходил на связь вообще (4 человека) или выбыл из
исследования ранее 1 года (5 пациентов)
Согласно существующим на тот период времени рекомендациям, тройную
АТТ после выписки в течение 1 месяца получали 60,3% пациентов, в течение 3–6
месяцев - 17,6%, в дальнейшем в обеих группах с переходом на прием двойной
АТТ (блокатор P2Y12 рецепторов + АК), чаще всего в течение 12 месяцев. Только
в 1 случае в связи с большим ЖКК ДААТ в составе АТТ была прекращена через 1
месяц, с переходом сразу только на один АК. Амбулаторно АСК чаще, чем во
время госпитализации (19,5% против 5,0%, соответственно, p=0,0031),
использовалась в меньшей дозе (75 мг, а не 100 мг). В качестве блокатора P2Y12
рецепторов в составе тройной АТТ всегда был клопидогрел.
В составе и двойной, и тройной АТТ после выписки, также как и в
стационаре, в качестве АК больные с предсуществующей ФП, перенесшие ИМ 1
типа, чаще принимали ПОАК (65,6%). ПОАК были назначены в сниженных дозах,
согласно действующим в те годы рекомендациям, с дальнейшим переходом на
полные дозы после отмены дезагрегантов. В течение 1 года АК отменили 8,4%
пациентов. 9,6% больных принимали АК в некорректных дозах или нерегулярно.
Таким образом, приверженность антикоагулянтной терапии в основной группе в
течение 1 года составила 82,0%.
К моменту финального визита АК принимали 84,3% пациентов. Прием был
неадекватным у 21,6% больных, продолживших антикоагулянтную терапию.
https://t.me/med1917
106
Таким образом, приверженность антикоагулянтной терапии к моменту
финального визита составила 62,7%. Среди АК преобладали ПОАК (72,9%
назначений). Большинство пациентов (41,4%) принимали апиксабан, наименьшая
доля больных (5,7%) – дабигатран, ривароксабан был в схеме лечения у 25,7%
пациентов. Прием АК был прекращен в 15,7% случаев (13 больных). Отмена АК в
2 случаях была связана с кровотечениями (на фоне приема АВК и ривароксабана)
без возврата к АК после устранения причины кровотечения. В 11 случаях
прекращение приема АК было безосновательным или связанным с социальными
причинами (невозможность адекватного контроля МНО, недоступность ПОАК в
связи с их ценой).
При сравнении антикоагулянтной терапии, назначенной при выписке с той,
которую больные в основной группе принимали в дальнейшем амбулаторно,
можно сделать следующие выводы:
1) большинство пациентов продолжали придерживаться той терапии,
которая была назначена при выписке;
2) среди ПОАК замена дабигатрана на другой АК наблюдалась в 57,2%,
ривароксабана в 6,7%, апиксабана в 7,2% случаев. АВК был заменен на ПОАК у
14,8% пациентов;
3) среди больных, прекративших прием АК амбулаторно, больше всего
было тех, кому изначально был назначен АВК: 18,5% по сравнению с 10,7% при
приеме апиксабана, 0% - ривароксабана, 0% - дабигатрана. Однако, данные
различия не достигли достоверной значимости (р>0,05), вероятно в связи с
небольшим количеством наблюдений.
Доля пациентов, принимавших АК нерегулярно или использовавших
некорректные дозы, значимо не отличалась среди тех, кому были назначены
ПОАК (суммарно) и АВК (таблица 33).
https://t.me/med1917
107
Таблица 33 - Прием антагониста витамина К или прямых оральных
антикоагулянтов после выписки из стационара к моменту финального визита (2,3
(1,9) года) (n=70) *
АК
Корректный
прием, абс. (%)
Некорректный
прием, абс. (%)
Значимость
различий, p
АВК (n=19)
14 (73,7)
5 (26,3)
0,944
ПОАК (n=51)
38 (74,5)
13 (25,5)
Примечание: * исключены пациенты, умершие в ходе госпитализации, а также те
пациенты, кто не выходил на контакт (не явился на визит и не участвовал в
телефонных опросах) после госпитализации, а также те, кто не принимал АК
К моменту финального визита 5 больных (7,3%) с ФП, перенесших ИМ, на
фоне АК принимали 1 дезагрегант (АСК или клопидогрел), 2 пациента (2,9%) -
ДААТ (АСК в комбинации с клопидогрелем). Дезагреганты назначались либо
после перенесенного повторного ОКС, либо после планового стентирования
артерий, в том числе коронарных. Кроме того, 6 пациентов, прекративших прием
АК, получали дезагреганты – в 3 случаях АСК 75–100 мг, в 3 – клопидогрел.
Состав АТТ при выписке у пациентов в контрольной группе представлен в
таблице 34. Всем пациентам в контрольной группе при выписке была назначена
ДААТ. Как и в основной группе, АСК в дозе 75 мг в составе ДААТ при выписке
назначалась чаще, чем в стационаре (15,4% против 3,5%, соответственно,
p<0,0001). В связи с высоким риском ЖКК в 1 случае была снижена доза АСК, в
другом – сокращена продолжительность приема АСК до 1 месяца в составе ДААТ
с тикагрелором. В контрольной группе АК в комбинации с ДААТ назначены при
выписке в 6 случаях. 4 пациентам продолжили терапию АВК, начатую в
стационаре в связи со «свежим» тромбом в полости ЛЖ. 2 пациентам был
назначен ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с ДААТ в связи с
крайне высоким риском ишемических событий, одному из них – в процессе
стационарной терапии, другому – только при выписке.
https://t.me/med1917
108
Таблица 34 – Антитромботическая терапия в контрольной группе при выписке
Схема АТТ
Контрольная
группа (без
ФП) (n=181)*,
абс. (%)
АСК 75 / 100 мг неопределенно долго + клопидогрел 12 месяцев
74 (40,8)
АСК 75 / 100 мг неопределенно долго + тикагрелор 12 месяцев
99 (54,6)
АСК 50 мг неопределенно долго + тикагрелор 12 месяцев
1 (0,6)
АСК 75–100 мг 1 месяц + тикагрелор 12 месяцев
1 (0,6)
АСК 75–100 мг 1 месяц + клопидогрел 12 месяцев + АВК
1 (0,6)
АСК 75–100 мг 6 месяц + клопидогрел 12 месяцев + АВК
1 (0,6)
АСК 75–100 мг неопределенно долго + клопидогрел 12 месяцев
+ АВК
2 (1,1)
АСК 100 мг неопределенно долго + клопидогрел 12 месяцев +
ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки 12 месяцев
2 (1,1)
Примечание: * из числа пациентов в основной и контрольной группах исключены
больные, умершие в ходе госпитализации
Через 1 год после перенесенного ИМ ДААТ больным в контрольной группе
назначалась либо после перенесенного повторного ОКС, либо после планового
стентирования артерий, в том числе КА. 3 пациента в связи с высокими
ишемическими рисками продолжали принимать ДААТ (АСК и тикагрелор) через
год, при этом в течение первого года после ИМ доза тикагрелора была 90 мг 2 раза
в сутки, второго - 60 мг 2 раза в сутки.
К моменту финального визита в контрольной группе регулярно дезагреганты
получали 122 пациента (89,0%), из них – 92,7% 1 дезагрегант, 7,3% - ДААТ (чаще
с клопидогрелем в составе). Пациенты, принимавшие 1 дезагрегант, чаще (в 98,3%
случаев) использовали АСК в дозе 75–100 мг, реже (в 1,7%) - клопидогрел. Среди
больных, получавших ДААТ, большинство (77,8%) принимали АСК в комбинации
https://t.me/med1917
109
с клопидогрелем. АК использовали 3 пациента: в 1 случае ривароксабан в связи с
развившейся ТЭЛА, в 2 случаях - АВК из-за наличия «свежего» тромба в полости
ЛЖ по ЭХО-КГ. В контрольной группе 9,5% пациентов (13 человек) не принимали
дезагреганты, 2 больных принимали их нерегулярно. Следует отметить, что только
в 2 случаях терапия была прекращена в связи с ЖКК. У подавляющего
большинства пациентов в контрольной группе, не принимавших антиагрегантную
терапию, то есть в 84,6% случаев, ее отмена была беспричинной.
Согласно задачам настоящего исследования был проведен анализ влияния
АТТ на отдаленный прогноз у пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП (в
основной группе).
При сравнении влияния на отдаленный прогноз различных схем АТТ,
которые пациенты в основной группе принимали сразу после выписки из
стационара, проверялась глобальная гипотеза – при каждом варианте терапии
вероятность наступления события одинакова.
Первым этапом оценивался прогноз в течение 1 года после перенесенного
ИМ. Сначала сравнивались 2 группы пациентов: те, кто не принимал АК после
выписки плюс те, кто получал их в неправильных дозах, а также нерегулярно, и
больные, принимавшие корректную двойную или тройную АТТ с АВК или
ПОАК. Достоверных различий между этими группами получено не было,
вероятнее всего по причине небольшого числа событий в течение 1 года после
выписки (таблица 35).
Таблица 35 – Риск событий в течение 1 года у пациентов с предсуществующей
фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1 типа, в зависимости
от приема антикоагулянтов
Событие
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Повторный ИМ
0,0000
0,9966
ОНМК
2,8188
0,0932
ТЭЛА
0,8847
0,3469
Большие кровотечения
0,0000
0,9982
https://t.me/med1917
110
Продолжение таблицы 35
Событие
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Малые кровотечения
0,0640
0,8004
Сердечно-сосудистая смертность
0,1258
0,7228
Общая смертность
0,0079
0,9292
ККТ 1
0,6891
0,4065
ККТ 2
0,7278
0,3936
ККТ 3
0,7278
0,3936
Далее проведено сравнение двойной и тройной АТТ (суммарно как с АВК,
так и с ПОАК в их составе, с исключением пациентов, принимавших АК
неадекватно). Значимых различий по влиянию на 1-летний прогноз в зависимости
от объема АТТ не получено (p>0,05 для всех конечных точек).
Вторым этапом проведена оценка отдаленного прогноза за весь период
наблюдения после выписки. При сравнении группы пациентов, не принимавших
АК после выписки или получавших их в неправильных дозах, а также
нерегулярно, и больных, принимавших АК адекватно, были получены
достоверные различия в наступлении сердечно-сосудистых событий (таблица 36).
Таблица 36 – Риск событий в отдаленном периоде у пациентов с
предсуществующей фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1
типа, в зависимости от приема антикоагулянтов
Событие
Хи-квадрат
Значимость различий, p
Повторный ИМ
1,090
0,2965
ОНМК
4,3753
0,0365
ТЭЛА
1,0319
0,3097
Большие кровотечения
0,1397
0,7085
Малые кровотечения
0,5691
0,4506
Сердечно-сосудистая смертность
2,5031
0,1136
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана