Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
В настоящем исследовании существенных различий в клинической картине
ИМ у больных с предсуществующей ФП и без ФП при поступлении не было.
Подробного описания характера, локализации болевого синдрома у пациентов с
ФП в сравнении с пациентами без ФП в опубликованных источниках мы не
встретили. Больные с предсуществующей ФП и без ФП по нашим данным, как и в
работах Reinstadler S.J. с соавторами и Maagh P. с соавторами не отличались по
характеру поражения КА, частоте и срокам реваскуляризации ИСА [93, 103].
Однако, в ряде исследований ЧКВ чаще выполнялось пациентам без ФП [53, 78,
95, 102]. Следует отметить, что в нашей работе реваскуляризация в бассейне ИСА
пациентам с ИМ и предсуществующей ФП проводилась чаще (82,0%), чем по
данным большинства исследований (26,4–70,8%) [53, 78, 95, 102, 103]. Доля
больных с выполненным стентированием ИСА была больше (97,9%) лишь в
исследовании Reinstadler S.J. с соавторами, однако в данной работе изучалась
группа пациентов с ИМ и ФП в целом, без выделения предсуществующей ФП
[93].
В нашей работе пациенты с предсуществующей ФП имели достоверно
более низкую ФВ и выраженную митральную недостаточность, чем больные без
ФП, несмотря на отсутствие значимых различий по клиническому течению ИМ,
характеру поражения КА, частоте реваскуляризации ИСА. Учитывая сохранение
данной тенденции и в подгруппе пациентов без перенесенного ранее ИМ, более
низкая ФВ прежде всего была обусловлена наличием самой предсуществующей
ФП. В большинстве исследований пациенты с предсуществующей ФП также
имели более низкую ФВ по сравнению с больными без ФП [61, 53, 78, 103, 115].
Следует отметить, что в нашей работе, по сравнению с рядом других, средние
значения ФВ были несколько выше как у пациентов с ИМ и предсуществующей
ФП (55,2 (10,5)% против 44,8–51,4% в других работах [78, 103]), так и в группе
больных без ФП (59,8 (10,0)% против 50–56,1% [78, 103], соответственно).
Вероятнее всего, данную тенденцию можно объяснить более частым и ранним
проведением реваскуляризации ИСА в настоящем исследовании.
https://t.me/med1917
122
По нашим результатам у больных с предсуществующей ФП, перенесших
ИМ 1 типа, по сравнению с пациентами без ФП был хуже как
внутригоспитальный, так и отдаленный прогноз. В литературе в одних
исследованиях предсуществующая ФП повышала только смертность в отдаленном
периоде [7, 114], в других - ухудшала и внутригоспитальный, и отдаленный
прогноз [38, 78, 102, 103, 125]. В нашей работе у пациентов с предсуществующей
ФП в ходе стационарного лечения встречалось больше тромбоэмболических
событий, а именно: чаще были зарегистрированы ТЭЛА (в 9,0% случаев против
1,0% у пациентов без ФП, p=0,0011), кардиоэмболические ОНМК (2,0% против
0%, соответственно), ККТ (ОНМК + ТЭЛА + смертность) (в 19,0% против 10,5%,
соответственно, p=0,0415). Все эти события развивались в первые сутки ИМ 1
типа и объяснялись отсутствием или неадекватностью антикоагулянтной терапии
до госпитализации. Следует отметить, что доля пациентов с высоким риском
тромбоэмболических осложнений в настоящем исследовании была выше, чем в
опубликованных работах (97,0% против 79,3–89,2% [23, 39, 73]), а среднее
количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc больше - 4,6 против 3,4 - 4,0 [22, 39,
52].
Согласно нашим результатам, как и в большинстве исследований [38, 95,
114], у пациентов с предсуществующей ФП и без ФП не было статистически
значимых различий в частоте рецидива ИМ. Доля больных с тяжелой ОСН (Killip
3–4) среди пациентов с предсуществующей ФП в настоящем исследовании также
достоверно не отличалась от таковой среди больных без ФП (20,0% против 13,0%,
p=0,127). Однако, по некоторым данным литературы частота ОСН (Killip 3–4)
была выше у пациентов с ФП (15,7–31,8% против 6,6–15,7%, соответственно) [78,
102, 103]. Вместе с тем, по полученным нами результатам пациенты с
предсуществующей ФП после перенесенного ИМ 1 типа имели более тяжелую
ХСН при выписке, чем больные без ФП, как и в других исследованиях [95, 125].
Этот факт, на наш взгляд, связан с тем, что у больных с ФП была более низкая ФВ
ЛЖ и большая степень митральной регургитации. Пациенты с предсуществующей
ФП чаще, чем больные без ФП, нуждались в экстренных госпитализациях, в
https://t.me/med1917
123
частности, в связи с декомпенсацией ХСН в отдаленном периоде, что также
соответствует отдельным данным литературы [78].
По данным других исследований в стационаре чаще умирали больные с
предсуществующей ФП, чем без ФП [78, 102, 103, 125]. В опубликованных
работах общая смертность составила 17,7–22,1% [78, 125], кардиальная
смертность - 17,1–28,9% [38, 78]. В настоящей работе, как и в некоторых других
исследованиях, внутригоспитальная смертность в группе больных с
предсуществующей ФП не отличалась от таковой у пациентов без ФП [7, 114].
Она составила 13,0% против 9,5%, соответственно (p=0,4276) (все случаи смерти в
стационаре имели сердечно-сосудистую причину). Имеющаяся разница во
внутригоспитальной смертности по сравнению с данными литературы может
объясняться тем, что с целью оценки прогностического значения ФП, пациенты с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на прогноз, в настоящее
исследование не включались. По этой же причине некардиальные причины смерти
в нашей выборке пациентов не были зафиксированы.
Более низкая кардиальная смертность и меньшее число ишемических
событий (рецидив ИМ), у пациентов с предсуществующей ФП и ИМ, по
сравнению с результатами исследований, вероятнее всего, объясняются тем, что в
нашем исследовании все пациенты в этой группе получали АК в ходе
госпитализации, кроме того, реваскуляризация ИСА выполнялась чаще и в более
ранние сроки, и, соответственно, значения ФВ были выше. Последнее в свою
очередь обусловливало отсутствие достоверного увеличения числа случаев
тяжелой ОСН у пациентов с предсуществующей ФП по сравнению с больными
без ФП.
В ходе изучения отдаленного прогноза после выписки из стационара у
пациентов с предсуществующей ФП, по сравнению с больными без ФП, по нашим
данным отмечалась тенденция к увеличению как общей, так и сердечно-
сосудистой смертности, близкая к достоверно значимой (p=0,0747 и p=0,0825,
соответственно). Дополнительно выполненный анализ ожидаемой
продолжительности жизни в группах подтвердил данную тенденцию и доказал,
https://t.me/med1917
124
что отдаленный прогноз и выживаемость у пациентов с ФП значимо ниже по
сравнению с больными без ФП, что соответствует данным литературы [7, 53, 78,
103, 125]. Следует обратить внимание на конечные точки, для которых в
отдаленном периоде были получены пограничные значения достоверности: ККТ 2
(ОНМК + ТЭЛА + сердечно-сосудистая смертность) (p=0,0954), ККТ 3 (ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность) (p=0,0848). Вышеописанные тенденции
подтверждаются и данными опубликованных статей, в которых большие
сердечно-сосудистые события в отдаленном периоде значимо чаще встречались у
больных с ИМ или ОКС и предсуществующей ФП по сравнению с пациентами
без ФП [53, 95, 102, 114]. Для более точной оценки значимости выявленных в
нашей работе тенденций, безусловно, необходимо их дальнейшее изучение с
увеличением числа наблюдений в исследовании.
Принимая во внимание тот факт, что по полученным нами результатам у
пациентов с предсуществующей ФП, перенесших ИМ 1 типа, прогноз был хуже,
чем у больных без ФП, представлялось важным изучить, является ли данная
аритмия независимым прогностическим фактором. Этот вопрос актуален в связи с
тем, что на него нет однозначного ответа по имеющимся опубликованным
работам. В ходе многофакторного регрессионного анализа в настоящем
исследовании было показано, что на смертность у больных с ИМ 1 типа как с
предсуществующей ФП, так и без ФП, влияют сниженная ФВ, выраженная ОСН,
наличие СД и перенесенного ранее ОНМК. В данном анализе предсуществующая
ФП не оказывала значимого влияния на сердечно-сосудистую смертность за весь
период наблюдения. Однако, следует отметить, что предсуществующая ФП имела
тесную взаимосвязь с ФВ и ОСН Killip 3–4, что не может быть в полной мере
учтено в ходе многофакторного анализа методом логистической регрессии.
Поэтому для оценки прогностического значения именно ФП был выполнен анализ
методом подбора пар по индексу соответствия (псевдорандомизация). Было
доказано, что предсуществующая ФП у пациентов с ИМ 1 типа независимо
повышает сердечно-сосудистую и общую смертность за весь период наблюдения и
определяет более тяжелую ХСН при выписке. Следует отметить, что в ходе
https://t.me/med1917
125
псевдорандомизации для анализа были выбраны квинтили, наиболее близкие по
численности в основной и контрольных группах, средним значениям ФВ и
наименьшему разбросу значений ФВ. Пациенты в данных квинтилях имели
возраст, соответствующий средним значениям в исследовании, сохранную ФВ,
легкое снижение СКФ, то есть исходно более благоприятный прогноз. Согласно
результатам настоящего исследования, наличие у них предсуществующей ФП,
достоверно ухудшало прогноз, что позволяет расценивать предсуществующую
ФП, ещё и как ранний прогностический фактор, и дополнительно повышает его
значимость. Независимое влияние ФП на внутригоспитальную и отдаленную
смертность у пациентов с предсуществующей ФП также было описано в других
исследованиях [95, 102, 114, 115], однако в большинство из них были включены
больные с ОКС в целом [95, 102, 114] без разделения на типы ИМ. Кроме того, в
ряде перечисленных выше исследований, при анализе выполнялась поправка лишь
на наличие ОСН и/или ХСН без учета значений ФВ [114, 115]. Вместе с тем, в
работе Consuegra-Sanchez L. и соавторов предсуществующая ФП на
внутригоспитальный и отдаленный прогноз независимого влияния не оказывала
[125], в регистре RIMA [78] предсуществующая ФП не влияла на 1-летний
прогноз. Но Consuegra-Sanchez L. и соавторы не исключают возможность
статистической ошибки в своем исследовании, учитывая малое количество
пациентов с предсуществующей ФП в нем [125].
Таким образом, у пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП по
сравнению с больными без ФП был хуже как внутригоспитальный, так и
отдаленный прогноз. И если неблагоприятное влияние ФП на
внутригоспитальный прогноз в основном было связано с повышением частоты
тромбоэмболических событий, то за весь период наблюдения ФП была
ассоциирована с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности. При
этом предсуществующая ФП у пациентов с ИМ 1 типа являлась независимым
предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, а также - нарастания
ХСН в ранние сроки после ИМ. Поэтому у этих больных важно использовать все
https://t.me/med1917
126
медикаментозные и немедикаментозные возможности по предупреждению
прогрессирования ХСН и улучшению прогноза заболевания.
В настоящем исследовании был проведен анализ частоты назначения
антикоагулянтной терапии у одних и тех же больных с предсуществующей ФП на
всех этапах заболевания: от момента поступления в стационар в связи с ИМ и в
процессе длительного наблюдения, а также подробная оценка адекватности
приема АК и ее влияния на прогноз.
В нашей работе АК в стационаре были назначены всем пациентам, при
выписке – в 93,1% случаев (за исключением пациентов, отказавшихся по
социальным причинам). Полученные результаты отличаются от данных
литературы, согласно которым частота назначения АК у пациентов с ФП при
выписке была выше, чем до госпитализации в связи с ИМ, но оставалась на
низком уровне – 5,1–77,0% [2, 65, 68, 78, 103, 107]. Большинство больных по
полученным нами данным, как при выписке (65,6%), так и в дальнейшем
амбулаторно (к моменту финального визита - 72,9%) в качестве АК принимали
ПОАК, что объясняется удобством их приема, а также безопасностью, и
соответствует данным последних исследований [3, 8, 42, 56, 82, 105, 112] и
современным рекомендациям [24, 25, 35, 48, 49].
АТТ у пациентов с предсуществующей ФП в нашем исследовании была
многокомпонентной. Согласно действующим на тот момент (2013–2018гг.)
рекомендациям [10, 11, 12, 44, 46], учитывая преобладание ишемических рисков
над геморрагическими, 77,9% пациентов была назначена тройная терапия, чаще в
течение 1 месяца, с дальнейшим переходом на двойную с АК в ее составе, как
правило, в течение 12 месяцев. Тройная АТТ использовалась и в других
исследованиях [2, 14, 19, 58]. Однако, в последние годы пациентам с ИМ и ФП по
данным литературы чаще назначалась двойная АТТ [1, 8, 57, 95, 105, 107]. В
последних рекомендациях по лечению больных с ИМ срок тройной терапии был
максимально сокращен, а также уменьшена продолжительность двойной терапии
в группе пациентов с высокими рисками кровотечений [24, 25, 35, 48, 49].
Следует отметить, что данные рекомендации были опубликованы в 2020-2021гг.,
https://t.me/med1917
127
а набор больных в наше исследование начался в 2013г. и закончился в конце
2018г.
В связи с большим количеством больных, получавших «агрессивную» АТТ,
представляло интерес изучить у них частоту кровотечений. Как ФП в целом [95,
96, 124], так и предсуществующая ФП [95] увеличивала риск всех кровотечений
по данным опубликованных исследованиях, за исключением регистра CAMI, в
котором имела место крайне низкая назначаемость АК (6,8%) [68]. В различных
работах у пациентов с ИМ и предсуществующей ФП данные о частоте всех
кровотечений в течение 2 лет сильно различались и составляли от 7,2 до 41,97%
[23, 42, 95], что может быть обусловлено различиями в размере и характере
выборок больных.
В настоящем исследовании пациенты с предсуществующей ФП и ИМ
также имели больше кровотечений как во время госпитализации, так и в
отдаленном периоде, чем больные без ФП. При этом малые кровотечения
встречались чаще, чем большие, что соответствует данным литературы [56, 57, 82,
112]. В ходе стационарного лечения малые кровотечения были зарегистрированы
у 21,0% пациентов с предсуществующей ФП и 9,5% без ФП (p=0,0057). И в
отдаленном периоде кровотечения, согласно нашим результатам, встречались
достоверно чаще у пациентов с ФП (16,9% случаев против 4,4% у больных без
ФП, p=0,006), причем большинство были также малыми. Основное число малых
кровотечений случилось спустя первые 1,5 года после выписки из стационара, а
после 3 лет наблюдения их число не увеличивалось, что вероятнее всего связано с
объемом АТТ, который был максимальным в течение первого года после
перенесенного ИМ.
Среди малых кровотечений в данной группе больных в ходе госпитализации
наиболее часто встречались микрогематурия, макрогематурия, ЖКК; после
выписки из стационара – макрогематурия, носовое кровотечение, ЖКК.
Подробную информацию об источниках малых кровотечений у пациентов с
предсуществующей ФП, перенесших ИМ, в опубликованных исследованиях мы
не нашли. По данным литературы у больных с ФП, перенесших плановое ЧКВ и
https://t.me/med1917
128
получающих многокомпонентную АТТ, наиболее распространенными являлись
те же источники кровотечений [19].
Большие кровотечения в нашем исследовании встречались нечасто. В ходе
стационарного лечения они наблюдались в 1,0% случаев. Эти сведения
расходятся с результатами других исследований, согласно которым
внутригоспитальные большие кровотечения у пациентов с предсуществующей
ФП и ИМ встречались чаще - в 3,2–9,2% случаев [78, 95, 96, 102, 114].
В отдаленном периоде большие кровотечения были зарегистрированы у
4,8% больных. По данным литературы встречаемость клинически значимых
кровотечений в отдаленном периоде колеблется от 1,08–4,8% [42, 57, 82] до 16,8%
[56, 112]. Это связано с тем, что использовались разные классификации тяжести
кровотечений, анализировались разные когорты больных, получающих разный
объем АТТ. В отдаленном периоде все большие кровотечения в нашем
исследовании были ЖКК.
Сведения о характере всех кровотечений, полученные в ходе настоящего
исследования, использовались нами в дальнейшем при разработке и
осуществлении профилактических мероприятий.
Относительно невысокую частоту больших кровотечений можно объяснить
несколькими причинами. Во-первых, согласно действующим на тот момент
рекомендациям [43, 44, 101], доза ПОАК в нашей выборке пациентов была
сниженной, а длительность тройной АТТ относительно небольшой. Во-вторых,
критерием исключения для пациентов основной и контрольной группы являлось
наличие тяжелой сопутствующей патологии (онкологические заболевания,
тяжелая хроническая болезнь почек и другие состояния), которые сами по себе
могли бы способствовать развитию кровотечений. Кроме того, всем пациентам с
предсуществующей ФП и ИМ в связи с риском ЖКК и гематурии на фоне
многокомпонентной АТТ в стационаре осуществлялась профилактика
кровотечений: назначение ИПП, большинству – выполнение ФГДС, эрадикация
Helicobacter pylori при наличии показаний, в случае отягощенного анамнеза и
изменений в анализе мочи – ультразвуковое исследование почек и мочевого
https://t.me/med1917
129
пузыря. Таким образом, проводился поиск возможных источников кровотечений
и их устранение. Немаловажное значение, по-видимому, имела
информированность больных о необходимости АТТ и контроле за ней. С этой
целью в клинике была организована «школа пациентов», в рамках которой 2 раза
в неделю клинические ординаторы читают пациентам соответствующие лекции. С
больными во время госпитализации регулярно проводит беседы лечащий врач, у
которого времени больше, чем у доктора в поликлинике. Кроме того, пациент,
будучи включенным в настоящее исследование, находился под наблюдением
автора диссертации и имел возможность самостоятельно с ним связаться при
необходимости. Таким образом, как показали результаты настоящего
исследования, в реальной клинической практике при должном контроле за
рисками кровотечений и их своевременной профилактике удается снизить число
кровотечений.
Проблема приверженности антикоагулянтной терапии в настоящее время
широко обсуждается в литературе как отечественной, так и зарубежной.
Информации о приверженности антикоагулянтной терапии и ее влиянии на
прогноз у больных с ФП и ИМ значительно меньше, чем у лиц, перенесших
ОНМК. Так, по данным регистра ОКС по Краснодарскому краю [2], регистра
РЕКВАЗА [5, 21] и ряда зарубежных исследований [58, 68, 78] пациенты c ФП до
госпитализации по поводу ИМ, получали АК редко: от 10,45% до 45,0–52,0%
случаев, что согласуется с нашими результатами – 13,0%. Следует подчеркнуть,
что по данным настоящего исследования именно среди больных с ФП, не
принимавших АК до госпитализации по поводу ИМ, либо получавших их
некорректно, были те, кто умер в течение первых суток, а также те, у кого в
первые сутки ИМ развивались тромбоэмболические события (ТЭЛА, ОНМК).
После выписки по нашим данным количество пациентов, продолжавших
принимать АК хоть и уменьшилось через год (91,6%) и к моменту финального
визита (84,3%), но осталось довольно высоким по сравнению с данными
литературы, по-видимому, в связи с тем, что, как указывалось, больные
оставались под наблюдением исследователей. Вместе с тем, приверженность
https://t.me/med1917
130
антикоагулянтной терапии, то есть регулярный прием АК в показанных дозах,
снизилась до 82,0% - через год и 62,7% - к моменту финального визита. Эти
данные подчеркивают необходимость постоянного контроля со стороны врачей за
режимом приема АК. По сведениям литературы среди больных с ФП, перенесших
ИМ, доля пациентов, получавших АК (без учета адекватности приема) через 6–12
месяцев снижалась до 52,3% [2], через 2 года – до 43,1% [95]. Подобная динамика
наблюдалась и в регистре РЕКВАЗА, в котором доля пациентов с ФП,
принимавших АК, возрастала после любой госпитализации и вновь снижалась
через 3 года после нее [5, 21]. Следует отметить, что отмена АК, как в нашей
работе, так и в опубликованных исследованиях [32, 42], чаще всего являлась
беспричинной или была связана с невозможностью адекватного контроля МНО на
фоне приема АВК, недоступностью ПОАК в связи с их ценой, или была вызвана
кровотечением без возврата к АК после устранения причины кровотечения.
По результатам настоящего исследования именно отмена АК, а также их
некорректный прием, способствовали увеличению частоты ОНМК, и ККТ
(рецидив ИМ + ОНМК + сердечно-сосудистая смертность) в отдаленном периоде
у пациентов с предсуществующей ФП, перенесших ИМ 1 типа. Это согласуется с
результатами других исследований, согласно которым отсутствие
антикоагулянтной терапии у больных с ФП и ИМ, было ассоциировано с
повышением смертности, частоты ОНМК, сердечно-сосудистых событий [42, 57,
126]. Однако, влияние приверженности АК на прогноз заболевания именно у
пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП ранее не изучалось.
Таким образом, больные с предсуществующей ФП, перенесшие ИМ 1 типа,
являются группой наиболее высокого риска, требующей более тщательного
наблюдения, более частых врачебных осмотров после ИМ. По нашему мнению,
необходимо рассмотреть вопрос о включении предсуществующей ФП в
прогностические шкалы при ИМ.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана