Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
локализации болей не выявлено (p>0,05). Характер болей в группах исследования
также не отличался (p=0,436).
Пациенты, как в основной, так и в контрольной группах, реже отмечали
одышку, тошноту, рвоту, пресинкопальное и синкопальное состояния. Значимых
различий по данным жалобам в обеих группах не было (таблица 12).
Локализация ИМ (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ) у больных с ИМ 1 типа и
предсуществующей ФП по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа без ФП
достоверно не отличалась. Наиболее часто встречались переднебоковой,
нижнезадний и нижнебоковой ИМ (таблица 13).
Таблица 13 - Локализация инфаркта миокарда в основной и контрольной группах
исследования
Локализация ИМ
Основная
группа (ФП)
(n=100),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=200),
абс. (%)
Значимость
различий, p
передний
12 (12,0)
24 (12,0)
>0,05
переднебоковой
48 (48,0)
90 (45,0)
боковой
0 (0)
3 (1,5)
нижнезадний
17 (17,0)
34 (17,0)
нижнебоковой
17 (17,0)
34 (17,0)
циркулярный
3 (3,0)
9 (4,5)
нижнебоковой с захватом правого
желудочка
1 (1,0)
4 (2,0)
нижнезадний с захватом правого
желудочка
2 (2,0)
2 (1,0)
Пациенты в основной и контрольной группах не отличались по уровню
тропонина, частоте элевации сегмента ST, желудочковых аритмий, значимых
нарушений проводимости (таблица 14).
https://t.me/med1917
72
Таблица 14 - Основные показатели лабораторных и инструментальных методов
обследования в основной и контрольной группах исследования
Признак
Основная группа
(ФП) (n=100)
Контрольная
группа (без ФП)
(n=200)
Значимость
различий, p
Тропонин, пг/мл,
M (SD) / Me (IQR)
2272,3 (2735,0) /
1030,1 (2856,3)
1814,3 (2291,6) /
811,6 (2043,6)
0,159
ИМпST, абс. (%)
62 (62,0)
131 (65,5)
0,486
Полная блокада левой
ножки пучка Гиса,
абс. (%)
2 (2,0)
1 (0,5)
0,486
Атриовентрикулярная
блокада III степени,
абс. (%)
6 (6,0)
4 (2,0)
0,089
ЖТ неустойчивая, абс. (%)
5 (5,0)
6 (3,0)
0,515
ЖТ устойчивая, абс. (%)
1 (1,0)
0 (0)
0,333
ФЖ, абс. (%)
5 (5,0)
4 (2,0)
0,281
Элевация сегмента ST была зарегистрирована у большинства пациентов как
в основной группе (62,0%), так и в контрольной (65,5%). В основной группе
наиболее частым вариантом нарушения ритма была атриовентрикулярная блокада
III степени, у пациентов в контрольной группе – неустойчивая ЖТ (таблица 14).
ЭХО-КГ была выполнена большинству пациентов. Данное обследование не
проведено в 2 случаях из-за отказа больного, в остальных - в связи с тяжестью
состояния и смертью, как правило, до 60 минут после поступления в стационар.
Зоны нарушения сократимости по данным ЭХО-КГ были установлены у
большинства пациентов в основной и контрольной группе (таблица 15).
https://t.me/med1917
73
Таблица 15 - Основные эхокардиографические показатели в основной и
контрольной группах исследования
Признак
Основная группа
(ФП) (n=89)
Контрольная группа
(без ФП) (n=188)
Значимость
различий, p
ФВ*, %,
M (SD)/ Me (IQR)
55,2 (10,5) /
55,0 (17,6)
59,8 (10,0) /
62,0 (14,0)
0,0005
Митральная
недостаточность ≥ 2 ст.,
абс. (%)
48 (53,9)
57 (30,3)
0,0002
Зоны нарушения
сократимости, абс. (%)
72 (80,9)
141 (75,0)
0,291
Примечание: * в связи с ненормальным распределением, в таблице приведена
запись значений ФВ в виде M (SD)/ Me (IQR). Далее в тексте будут использованы
значения M (SD), поскольку M и Me для ФВ как в основной, так и в контрольной
группе, практически совпадают, и такая запись более привычна клиницисту
Основная группа больных характеризовалась достоверно более низкой ФВ
по сравнению с контрольной – 55,2 (10,5)% против 59,8 (10,0)%, соответственно,
р=0,0005 (таблица 15, рисунок 7).
Рисунок 7 - Распределение значений ФВ в основной и контрольной группах
https://t.me/med1917
74
Для основной группы больных также была характерна более выраженная
дисфункция митрального клапана. Значимая (более или равная 2 степени)
митральная регургитация чаще встречалась у пациентов в основной группе, чем в
контрольной (таблица 15). Для того, чтобы проверить не связана ли более низкая
ФВ с большей долей пациентов с ПИМ в основной группе, был выполнен анализ
подгруппы больных, не имевших ИМ в анамнезе. Было доказано, что в основной
группе у больных без ПИМ ФВ была также достоверно ниже по сравнению с
контрольной (56,2 (8,9)% против 61,1 (9,3)%, соответственно, р=0,0009).
Как пациентам с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП, так и больным с ИМ
1 типа без ФП, в большинстве случаев (95,0% и 97,0% случаев, соответственно,
p=0,5154) была выполнена КАГ. При отсутствии КАГ для оценки состояния
коронарного русла использовались данные аутопсии. Больные в основной и
контрольной группах не имели различий по количеству пораженных КА, уровню
их поражения (таблица 16).
Таблица 16 - Ангиографические характеристики пациентов в основной и
контрольной группах исследования
Поражение КА
Основная группа
(ФП) (n=100),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=200),
абс. (%)
Значимость
различий, p
однососудистое
31 (31,0)
57 (28,5)
0,7327
двусосудистое
39 (39,0)
74 (37,0)
трехсосудистое
30 (30,0)
69 (34,5)
проксимальные*
69 (69,0)
145 (72,5)
0,1956
дистальные*
3 (3,0)
1 (0,5)
проксимальные* +
дистальные*
28 (28,0)
54 (27,0)
Примечание: * под проксимальными поражениями КА подразумевается наличие
значимого стеноза в устье, проксимальной, средней трети КА; под дистальными
поражениями – значимый стеноз в дистальной трети КА
https://t.me/med1917
75
В обеих группах у большинства пациентов были проксимальные
поражения. Больные с одно-, дву- и трехсосудистым поражением КА встречались
примерно в равных долях как в основной, так и в контрольной группе, с
незначительным преобладанием пациентов с поражением двух КА в обеих
группах (таблица 16).
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе в основной группе не
выполнялась, в контрольной группе была проведена 3 пациентам (0% против
1,5%, p=0,5533). Основная и контрольная группы не отличались ни по частоте
реваскуляризации в бассейне ИСА в ходе госпитализации (82,0% и 89,5%,
соответственно, p=0,0686), ни по срокам ее выполнения (таблица 17).
Таблица 17 - Сроки выполнения реваскуляризации ИСА в основной и
контрольной группах исследования
Сроки выполнения
реваскуляризации ИСА
Основная группа
(ФП) (n=100),
абс. (%)
Контрольная
группа (без ФП)
(n=200), абс. (%)
Значимость
различий, p
до 6 часов
56 (56,0)
126 (63,0)
0,494
6–24 часа
15 (15,0)
32 (16,0)
более 24 часов*
19 (19,0)
27 (13,5)
не выполнена
10 (10,0)
15 (7,5)
Примечание: * реваскуляризация выполнена или в ходе госпитализации в случае
нестабильности состояния при ИМ, давностью более 24 часов на момент
поступления, или в последующую плановую госпитализацию в течение 1–2
месяцев
Большинству пациентов ЧКВ было проведено в течение 6 часов от начала
болевого синдрома (таблица 17). В обеих группах главным образом проводилось
стентирование ИСА. Показаний к выполнению экстренного аортокоронарного
шунтирования в основной и контрольной группах исследования не было.
https://t.me/med1917
76
3.4.3. Внутригоспитальный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда 1 типа и
предсуществующей фибрилляцией предсердий в сравнении с больными с
инфарктом миокарда без фибрилляции предсердий
Внутригоспитальный прогноз у пациентов с ИМ 1 типа и
предсуществующей ФП был хуже, чем у больных без ФП (таблица 18).
Таблица 18 - Внутригоспитальные события в основной и контрольной группах
Внутригоспитальные
события
Основная
группа (ФП)
(n=100),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=200),
абс. (%)
Значимость
различий, p
Рецидив ИМ
2 (2,0)
10 (5,0)
0,2113
ОНМК
2 (2,0)
3 (1,5)
0,1017
ТЭЛА
9 (9,0)
2 (1,0)
0,0011
Большие кровотечения
1 (1,0)
3 (1,5)
0,7223
Малые кровотечения
21 (21,0)
19 (9,5)
0,0057
Смертность
13 (13,0)
19 (9,5)
0,4276
ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
смертность)
15 (15,0)
24 (12,0)
0,4671
ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА +
смертность)
19 (19,0)
21 (10,5)
0,0415
ККТ 3 (ОНМК + смертность)
14 (14,0)
21 (10,5)
0,3734
Killip 3–4
20 (20,0)
26 (13,0)
0,127
В основной группе, при сравнении с контрольной, достоверно чаще
случалась ТЭЛА, ККТ 2 (смертность + ТЭЛА + ОНМК) (таблица 18). При этом, у
8 из 9 пациентов с ТЭЛА последняя была зарегистрирована в первые сутки ИМ, у
1 пациента - на вторые сутки госпитализации, причем 6 пациентов с ТЭЛА не
получали антикоагулянтную терапию до госпитализации, у 3 она была
https://t.me/med1917
77
неадекватной. Встречаемость других тромбоэмболических и ишемических
событий, ККТ 1 и 3, ОСН (Killip 3–4) в группах не отличалась. Однако, были
различия по типу внутригоспитальных ОНМК. В основной группе оба ОНМК
являлись кардиоэмболическими и возникли одновременно с ИМ, в контрольной –
атеротромботическими (p=0,0346). Геморрагические ОНМК не зарегистрированы.
Среди больных с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП значительно чаще,
чем у пациентов без ФП, были зарегистрированы малые кровотечения: как
единственные (19,0% против 9,0%, соответственно, р<0,001), так и повторные
эпизоды (2,0% против 0,5%, соответственно, р=0,005). Встречаемость больших
кровотечений в основной группе не отличалась от таковой в контрольной (таблица
18). Повторных больших кровотечений в обеих группах исследования не было.
По источникам первого малого кровотечения в ходе госпитализации
пациенты в группах исследования не отличались. Первым эпизодом кровотечения
более, чем у половины пациентов, как с ФП, так и без нее, была микрогематурия,
реже были зарегистрированы ЖКК и макрогематурия (таблица 19).
Таблица 19 - Источник внутригоспитального первого малого кровотечения в
основной и контрольной группах
Источник внутригоспитального
первого малого кровотечения
Основная
группа (ФП)
(n=21),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=19),
абс. (%)
Значимость
различий, p
ЖКК
3 (14,3)
5 (26,3)
0,7015
Носовое кровотечение
1 (4,8)
0 (0)
Постпункционная (ЧКВ)
гематома плеча
2 (9,6)
1 (5,3)
Макрогематурия
3 (14,3)
2 (10,5)
Микрогематурия
12 (57,0)
10 (52,6)
Кровохарканье
0 (0)
1 (5,3)
https://t.me/med1917
78
Источники же повторных малых кровотечений различались в основной и
контрольной группах (p=0,05). Оба таких эпизода у пациентов с ФП являлись
ЖКК, единственный случай у больных без ФП - микрогематурией.
Учитывая незначительное количество больших кровотечений, достоверных
различий по их источнику в группах зарегистрировано не было (p=0,1353).
Однако, следует отметить, что 2 из 3 больших кровотечений в контрольной группе
были ЖКК, тогда как в основной группе единственное большое кровотечение
было ассоциировано с ЧКВ (постпункционная гематома бедра).
Смертность у пациентов с ИМ 1 типа и предсуществующей ФП была выше,
чем у больных без ФП, но данные различия не достигли достоверной значимости
(таблица 18). Все случаи смерти в стационаре имели сердечно-сосудистую
причину. Наиболее распространенными причинами смерти в обеих группах были
асистолия, реже встречались разрыв миокарда, ФЖ, ОНМК и ТЭЛА. Таким
образом, в структуре госпитальной смертности среди всех пациентов с ИМ, вне
зависимости от наличия ФП, преобладали кардиальные причины (в 92,3% в
основной группе и в 89,5% в контрольной, p=0,7864). Достоверных различий по
механизмам смерти в основной и контрольной группах не было (таблица 20).
Таблица 20 - Причины и механизмы госпитальной смерти в основной и
контрольной группах
Причины госпитальной смерти
Основная
группа (ФП)
(n=13),
абс. (%)
Контрольная
группа (без
ФП) (n=19),
абс. (%)
Значимость
различий, p
Асистолия
7 (53,8)
12 (63,1)
0,6003
Разрыв миокарда
3 (23,1)
4 (21,0)
ФЖ
2 (15,4)
1 (5,3)
ОНМК с отеком головного мозга
0 (0)
1 (5,3)
ТЭЛА
1 (7,7)
1 (5,3)
https://t.me/med1917
79
После перенесенного ИМ к моменту выписки из стационара в обеих группах
чаще наблюдалась ХСН II ФК (в 68,9 % случаев в основной группе и в 80,2 % в
контрольной группе). Однако, достоверно более выраженной ХСН была в
основной группе исследования (p=0,0003). Среди пациентов с ФП чаще, по
сравнению с пациентами без ФП, встречалась ХСН III ФК (21,8 % против 5,49 %
соответственно, р=0,0001), тогда как у пациентов без ФП чаще развивалась ХСН II
ФК (80,2 % против 68,9 %, р=0,046).
3.5. Отдаленный прогноз у больных с предсуществующей фибрилляцией
предсердий, перенесших инфаркт миокарда 1 типа, в сравнении с больными с
инфарктом миокарда без фибрилляции предсердий
В основной группе исследования в ходе госпитализации умерли 13
пациентов, в контрольной - 19. После выписки из стационара не было контактов
(ни очных визитов, ни телефонных опросов) с 4 пациентами в основной группе и
22 в контрольной. Таким образом, отдаленный прогноз оценивался у 83 из 100
больных в основной группе и у 159 из 200 – в контрольной.
В таблице 21 приведены результаты анализа риска событий в отдаленном
периоде в основной группе по сравнению с контрольной, полученные с помощью
модели пропорциональных рисков Кокса. Принимая во внимание малое
количество рецидивов как тромбоэмболических событий, так и кровотечений, в
данной модели учитывалось время до наступления первого события. При наличии
нескольких видов событий в отдаленном периоде учитывалось каждое из этих
событий.
Таблица 21 – Риск событий в отдаленном периоде в основной группе в сравнении
с контрольной
События в отдаленном периоде
ОШ (95% ДИ)
Значимость
различий, p
Повторный ИМ
0,78 (0,28–2,16)
0,6279
https://t.me/med1917
80
Продолжение таблицы 21
События в отдаленном периоде
ОШ (95% ДИ)
Значимость
различий, p
ОНМК
1,45 (0,55–3,80)
0,4546
ТЭЛА
2,45 (0,66–9,12)
0,1818
Госпитализации в связи с
декомпенсацией ХСН
2,47 (1,20–5,08)
0,0137
Большие кровотечения
1,33 (0,22–7,97)
0,7539
Малые кровотечения
10,77 (2,36–49,24)
0,0022
Сердечно-сосудистая смертность
1,71 (0,93–3,15)
0,0825
Общая смертность
1,69 (0,95–3,0)
0,0747
ККТ 1 (рецидив ИМ + ОНМК +
сердечно-сосудистая смертность)
1,40 (0,82–2,37)
0,2141
ККТ 2 (ОНМК + ТЭЛА +
сердечно-сосудистая смертность)
1,60 (0,92–2,80)
0,0954
ККТ 3 (ОНМК + сердечно-сосудистая
смертность)
1,64 (0,94–2,86)
0,0848
Повторные ИМ были зарегистрированы у 6,0% больных в основной группе и
8,8% в контрольной (p=0,3140). Все повторные ИМ у пациентов с ФП и
большинство ИМ (10 из 14) в контрольной группе были 1 типа. У 2 больных без
ФП также были зарегистрированы ИМ 2 типа (один на фоне ЖТ с большой ЧСС,
другой – на фоне постгеморрагической анемии у пациента с большим
кровотечением) и у 2 пациентов - ИМ 4 b типа. Количество повторных ИМ было
больше в контрольной группе, однако данные различия не достигли достоверной
значимости (p=0,2574): один повторный ИМ был зарегистрирован у 3 пациентов
(3,6%) в основной группе и 13 (8,2%) в контрольной, два повторных ИМ – у 1
пациента в каждой группе (1,2% и 0,6%, соответственно), три повторных ИМ – в 1
случае только в основной группе (1,2%). Следует отметить, что достоверных
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана