Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
диета
блокаторы РААС (иАПФ, БРА)
контроль АД
коррекция электролитов (калий, фосфор)
медикаментозная терапия дислипидемии
мониторинг уровня мочевой кислоты.
Показания для плановой госпитализации:
- с диагностической целью для проведения биопсии,
- для подготовки к заместительной почечной терапии (формирование
сосудистого доступа или установка перитонеального катетера),
- для коррекции ренальной анемии и минерально-костных нарушений при
ХБП.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 6. Хроническая болезнь почек
В 2002 г. экспертами группы KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) Национального почечного фонда США была
сформулирована концепция ХБП.
Определение ХБП пришло на смену понятию «хроническая почечная
недостаточность», так как оно не имело универсальных критериев и, на
практике, было применимо лишь на поздних стадиях заболеваний почек,
тогда как концепция ХБП переносит акцент с терминальной на ранние
стадии заболевания почек и удовлетворяет задачам нефропротекции и
нефропрофилактики.
ХБП – это персистирующее в течение трех месяцев или более
поражение органа вследствие действия различных этиологических
факторов, анатомической основой которого является процесс замещения
нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его
дисфункции.
В МКБ-10, код N18 соответствует понятию ХБП. Коды N18.1-N18.5
следует использовать для обозначения стадий ХБП, N18.9 – для ХБП
неуточнённого генеза.
Кардиоренальный континуум.
Сердечно-сосудистые заболевания — это основная причина смерти во
всем мире. Каждый год по данным ВОЗ от ССЗ умирает 17,5 миллиона
человек.
Поражение почек является независимым фактором риска развития ССС
патологии. Риск сердечно-сосудистых осложнений уже существенно
возрастает при умеренном снижении функции почек. А сочетание почечной и
кардиальной дисфункции в 10 раз утяжеляет прогноз и ускоряет
прогрессирование как сердечной, так и почечной недостаточности, что
связано с резким ускорением процессов сосудистого повреждения.
Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек,
одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми
факторами риска, среди которых – артериальная гипертензия (АГ),
сахарный диабет (СД), дислипидемия, ожирение, метаболический синдром,
табакокурение.
Таблица 6. Основные факторы риска развития ХБП:
Немодифицируемые
Модифицируемые
Пожилой возраст
Исходно низкое число нефронов
(низкая
масса тела при рождении)
Расовые и этнические особенности
Наследственные факторы (в том
числе
семейный анамнез по ХБП)
Перенесенное острое повреждение
почек
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Ожирение/метаболический синдром
Неалкогольная жировая болезнь
печени
Гиперурикемия
Аутоиммунные болезни
Хроническое воспаление/cистемные
инфекции
Инфекции и конкременты мочевых
путей
Обструкция нижних мочевых путей
Лекарственная токсичность
Высокое потребление белка
Беременность
Таким образом, имеющаяся взаимосвязь патологических изменений,
развивающихся в ССС, так и в почках, двунаправленность действия факторов
риска, а также клиническая прогнозируемость конечных результатов
указанного сочетания позволяют рассматривать данные взаимоотношения
как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум.
Выделение понятия кардиоренальный континуум (Рис. 4) открывает
дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не
только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП.
Рис. 4 Схема кардиоренального континуума
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Примечание: ССБ – сердечно-сосудистая болезнь, ГЛЖ – гипертрофия
левого желудочка.
Классификация
Таблица 7. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню
СКФ.
Обозначение
Характеристика функции почек
Уровень СКФ
С1
Высокая и оптимальная
>90
С2
Незначительно сниженная
60-89
С3а
Умеренно сниженная
45-59
С3б
Существенно сниженная
30-44
С4
Резко сниженная
15-29
С5
Терминальная почечная
недостаточность
<15
Таблица 8. Градации альбуминурии (мг/сутки)
A1
A2
A3
А4
Оптимальная
или
повышенная
Высокая
Очень
высокая
Нефротическая
<10-29
30-299
300-1999*
>=2000**
Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** –
соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г/
Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
С целью унификации подходов к диагностике ХБП Научное
общество нефрологов России рекомендует оценивать СКФ у взрослых
методом CKD-EPI. У детей рекомендуется использовать формулу Шварца.
Калькулятор для расчета СКФ по CKD-EPI:
https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator
Таблица 9. Факторы, прямо не связанные с патологией почек и способные
влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови
Факторы, ассоциированные с
повышением креатинина
Факторы, ассоциированные со
снижением креатинина
Африканская раса и
афроамериканский этнос
Азиатская раса и
латиноамериканский этнос
Высокая мышечная масса,
анаболические стероиды
Низкая мышечная масса,
мышечная атрофия,
иммобилизация, геми- и
тетрапарез, ампутации
конечностей
Диета: высокое потребление
мяса.
Диета: вегетарианская,
низкобелковая, голодание
Лекарства: фенофибрат,
преднизолон, диуретики (в
высоких дозах), некоторые
цефалоспорины.
Лекарства: ацетилцистеин
Некоторые метаболиты (мочевая
кислота, билирубин)
Заболевания и патологические
состояния: воспаление,
критические состояния
Таким образом, выделен ряд ситуаций, в которых использование
расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:
• Возраст старше 80 лет;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Нестандартные размеры тела (ампутацией конечностей, истощение и
морбидное ожирение (ИМТ <15 и >40 кг/м2));
• Беременность;
• Заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• Параплегия и квадриплегия;
• Вегетарианская диета;
• Быстрое снижение функции почек (ОГН, БПГН, ОПН);
• Перед назначением нефротоксических препаратов;
• При решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
• Больные с почечным трансплантатом.
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум,
стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга
- Тареева) или другими клиренсовыми методами (цистатин С).
Диагностические критерии диагноза (Рис.5):
Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе
клинического обследования следующих критериев:
1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение
почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или;
2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и
более месяцев, даже при отсутствии других признаков повреждения
почек и/или;
3) наличия признаков необратимых структурных изменений органа,
выявленных однократно при прижизненном морфологическом
исследовании органа или при его визуализации.
Рис. 5. Алгоритм постановки диагноза ХБП
Таблица 10. Основные исследования для диагностики ХБП.
Маркер
Примечания
Жалобы
Для ранних стадий ХБП (С1-С3а)
характерно малосимптомное течение.
Явные клинические проявления, как
правило, указывают на далеко зашедший
процесс.
Изменения цвета мочи, изменения объема
диуреза (олигурия, полиурия), никтурия
Данные анамнеза и
анализа медицинской
документации
Указания на выявленные ранее
изменения мочи или изменения почек
при любых видах визуализирующей
диагностики; информация о ранее
выявленных факторах риска.
Физикальное
обследования
Увеличение размера почек, симптомы
уремии, шум в проекции почечных
артерий, периферические и полостные
отеки, изменение цвета и объема мочи,
АГ
Лабораторные данные
Суточная потеря белка с
мочой или выявление
Маркеры увеличения клубочковой
проницаемости и тубулярной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
количественного
соотношения
альбумин/креатинин или
белок мочи/креатинин в
утренней моче.
дисфункции
Креатинин сыворотки
крови с расчетом СКФ:
стойкое снижение
скорости клубочковой
фильтрации менее 60
мл/мин/1,73 м2
Индекс, тесно коррелирующий с
парциальными функциями почек
ОАМ, проба
Нечипоренко: стойкие
изменения в клеточном
осадке мочи. Проба
Зимницкого: снижение
удельной плотности мочи.
Эритроцитурия (гематурия),
тубулярные клетки, лейкоцитурия
(пиурия), лейкоцитарные цилиндры,
эритроцитарные цилиндры
Биохимический анализ
крови: электролиты,
КЩС, мочевина.
Азотемия, уремия, дизэлектролитемия,
нарушения кислотно-щелочного
равновесия (метаболический ацидоз)
Инструментальные данные
Изменения почек по
данным ультразвуковых
методов исследования
(УЗИ почек)
Аномалии развития почек, кисты,
гидронефроз, изменение размеров
почек.
Дуплексного
сканирования артерий
почек
Атеросклеротические изменения
почечных артерий, стенозы.
Изменения в ткани почек,
выявленные при биопсии
с морфологическим
исследованием биоптата.
Признаки активного необратимого
повреждения почечных структур,
специфические хронического
заболевания почек, и маркеры фиброза
компартментов органа, указывающие
на «хронизацию» патологического
процесса.
Показания к выполнению биопсии почки:
▪ стойкая протеинурия и/или гематурия после исключения других причин
▪ нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий, хронический)
▪ нефротический синдром
▪ снижение СКФ необъяснимое при клиническом исследовании (острое или
хроническое)
▪ уточнение характера поражения почек при системных заболеваниях
(миелома, амилоидоз, СКВ, антифосфолипидный синдром (АФС),
системный васкулит и др.)
Дополнительные методы для оценки системных осложнений ХБП и
сопутствующих заболеваний:
• Липидный профиль: дислипидемия.
• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин.
• Коагулограмма: повышение свертываемости крови.
• Обмен железа: железо сыворотки крови, ОЖСС,
ферритин сыворотки, трансферрин (при выявленной анемии)
• Исследование уровня мочевой кислоты: гиперурикемия.
• СМАД (для выявления артериальной гипертензии, в том числе скрытого
повышения АД)
• Электрокардиография: удлинение PQ, аритмии, увеличение вольтажа
зубца Т (гиперкалиемия).
• УЗИ сердца и аорты (при наличии признаков сердечной недостаточности,
для исключения клапанной и аортальной кальцинации).
• УЗИ БЦА (оценка атеросклероза, кальциноза)
• Денситометрия: остеопения, остеопороз.
• Уровень паратгомона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и
витамина Д в сыворотке крови: гиперпаратиреоз, гиперкальциемия,
гиперфосфатемия.
• УЗИ паращитовидных желез (при наличии гиперпаратиреоза).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Показания к консультации специалистов:
• Консультация нефролога (при прогрессировании почечной недостаточности,
с целью оценки эффективности, коррекции терапии основного заболевания и
осложнений ХБП)
• Консультация врача отделения хронического гемодиализа
(желательно до достижения уровня креатинина 600 мкмоль/л).
• Консультация кардиолога (САГ, ХСН, атеросклероз сосудов)
• Консультация офтальмолога (ретинопатия).
• Консультация эндокринолога (гиперпаратиреоз)
• Консультация ревматолога (гиперурикемия, остеопороз)
• Консультации врача по медицинской реабилитации (разработка
индивидуализированного плана реабилитационных мероприятий)
• Консультация врача диетолога (для разработки диеты с учетом суточной
нормы потребления нутриентов)
Заключительным этапом диагностических мероприятий является
стратификация риска неблагоприятных исходов (Рис.6) – смертности от
ССО и развития ТПН и ОПП, которые зависят от исходной выраженности
альбуминурии/протеинурии и снижения рСКФ и их динамики на фоне
терапии. Такая клиническая стратификация позволяет оценивать не только
тяжесть дисфункции почек, но и прогноз, что необходимо для
планирования объема терапии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана