Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 6. Шкала для оценки комбинированного риска ТПН и ССО у
больных ХБП в зависимости от уровня СКФ и альбуминурии.
Формулировка диагноза:
В медицинской документации на первом месте следует указывать
нозологический диагноз и основные проявления заболевания с
указанием:
1) стадии в зависимости от СКФ (С1-С5), дополненной ее видом для
случаев ХБП, получающих ЗПТ (диализ (Д) и трансплантация (Т)) и
2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии для оценки
прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий.
Примеры формулировки диагноза:
- Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.
- Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Гипертонический нефросклероз.
ХБП С3а А1.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- IgA-нефропатия. Хронический нефритический синдром. ХБП С3б А3.
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром.
ХБП С5Д (гемодиализ с 12.05.2010).
Показания к госпитализации
Плановая:
• Впервые выявленное снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.
• Сочетание протеинурии (А3) и гематурии
• Необходимость диагностики/дифференциальной диагностики
этиологических факторов ХБП с применением биопсии почек или
других диагностических исследований, требующих госпитализации
• Для подготовки к заместительной почечной терапии – формирование
диализного доступа.
• ХБП С1-С5Д на фоне беременности
• Для обследования и постановки нозологического диагноза, лежащего в
основе ХБП.
• Проведение индукционной иммуносупрессивной терапии.
Экстренная:
• ХБП С1-С5 и развитие или подозрение на развитие ОПП
• Быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня
креатинина крови (на >50% в течение 2-6 месяцев).
• острый нефритический синдром.
• ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз
• ХБП С5 с любым из следующих осложнений, требующим экстренной
терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты;
декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия более 6
ммоль/л; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и
АГ; тяжелая белково-энергетическая недостаточность.
• ХБП С1-С5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая
гипертензивный криз)
• Впервые выявленное снижение СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2.
Принципы терапии и ведения пациентов с ХБП.
Основные цели терапии: замедление темпов прогрессирования ХБП
до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений. Большое
значение в этом придаётся первичной и вторичной профилактике.
Основой первичной профилактики ХБП является устранение или
минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами
доказательной медицины. Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее
факторов риска должны находиться под постоянным медицинским
наблюдением с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии
не реже 1 раза в год, им также должны быть даны рекомендации по
изменению модифицируемых факторов риска.
Вторичная профилактика ХБП (Рис.7) должна быть одновременно
направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция)
и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии
(кардиопротекция).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 7. Стратегия профилактики и лечения ХБП на разных стадиях.
Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у
больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек
(стадией ХБП) и представлена в таблице 11.
Таблица 11. Рекомендуемые лечебно-диагностические мероприятия у
пациентов с ХБП.
Стадия
Рекомендуемые мероприятия
Наличие
факторов
риска ХБП
• Регулярный скрининг ХБП,
• Мероприятия, направленные на снижение факторов
риска ХБП
С1
• Диагностика и этиотропное лечение основного
заболевания почек,
• Коррекция общих патогенетических факторов риска
ХБП, ССО с целью замедление темпов ее
прогрессирования,
• Диагностика состояния ССС и коррекция терапии
С2
Мероприятия по стадии 1 +
• оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 А и В
Мероприятия по стадии 2 +
• выявление, профилактика и лечение системных
осложнений дисфункции почек (анемия,
дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз,
гипергомоцистеинемия)
С4
Мероприятия по стадии 3 +
• подготовка к ЗПТ.
С5
Мероприятия по стадии 4 +
• ЗПТ (диализ/трансплантация почки) +
• выявление, профилактика и лечение системных
осложнений дисфункции почек (анемии, нарушений
водно - электролитного, кальций-фосфатного баланса,
ацидоза, белково-энергетической недостаточности)
Диета при ХБП. Основные принципы.
Пациент должен быть осведомлен о важности соблюдения диеты.
Контроль за соблюдением можно осуществлять с помощью пищевого
дневника - письменные отчеты о количестве и качестве съеденной пищи за
определенный период времени. В клинической практике обычно
используют 3-х дневные дневники.
Водный режим
Строгих рекомендаций по количеству выпиваемой жидкости нет.
Адекватный водный режим предполагает отсутствие чувства жажды,
регулярное мочеиспускание, отсутствие симптомов дегидратации (сухость
кожи, слизистых, снижение АД). Потребление воды должно сочетаться с
низкосолевой диетой.
Белок
Избыточное потребления белка с пищей приводит к накоплению
токсических продуктов его обмена и способствуют появление уремической
диспепсии. С другой стороны, «строгие» малобелковые диеты могут
приводить к белково-энергетической недостаточности, что приводит к
катаболизму собственных белков организма, саркопении и кахексии.
Ограничение белка. Строгость ограничения зависит от степени
снижения СКФ: от 0,7-0,6 г/кг/сут при умеренном снижении СКФ (44-30
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мл/мин/1,73 м2) и до 0,6 и ниже – до 0,3 г/кг/сут при дальнейшем снижении
СКФ (29-15 мл/мин/1,73 м2).
Увеличение белка. У пациентов с ХБП с протеинурией менее 3
г/сутки общее количество белка в суточном рационе увеличивают из
расчета 1 г белка на каждый грамм протеинурии.
Животный белок и соевый изолят. Наиболее полноценным (по
составу незаменимых АМК), является белок животного происхождения.
Растительный белок имеет меньшую биологическую ценность.
Исключение составляет белок сои, который по спектру незаменимых
аминокислот близок к белку животного происхождения, в меньшей степени
вызывает клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию.
Высокоочищенный белок сои (изолят) SUPRO-760 назначают больным
ХБП в виде добавки к пище из расчета 0,1-0,3г/кг/сутки, а также
используют питательные смеси отечественного производства «Полипротэн
Нефро» и «Пептопротэн Нефро».
Кетоаналоги незаменимых аминокислот. Кетоаналоги не содержат
аминогруппу; захватывая эндогенный азот и способствуя расщеплению
мочевины, они превращаются в организме в аминокислоты. Наиболее
назначаемый комплекс аминокислот – Кетостерил (общее содержание
аминокислот и кетокислот в таблетке 600 мг). Применяются, начиная с 3Б
стадии ХБП в дозе 1табл./5 кг массы тела/день.
Малобелковая диета в сочетании с кетокислотами усиливает:
антигипертензивный и антипротеинурический эффекты блокаторов РААС,
корригирующее действие на анемию препаратов эритропоэтина эффекты
синтетических аналогов витамина D и кальцимиметиков на проявления
гиперпаратиреоза, а также гиполипидемический эффект статинов.
Калорийность рациона
С целью профилактики катаболизма собственных белков при
соблюдении малобелковой диеты калорийность рациона должна составлять
не менее 35 ккал/кг в сутки, и только при диете с содержанием белка 0,8-
0,7 г/кг/сут оказывается достаточным потребление 30 ккал/кг/сут.
Высокая энергетическая ценность пищи обеспечивается за счет
углеводов и жиров. В качестве высококалорийных продуктов можно
использовать мед, сливки, мороженое, сладкие фрукты (бедные белком
и калием). Однако с целью профилактики дислипидемии, рекомендуется
снижение потребления насыщенных жиров и повышение потребления
ненасыщенных жирных кислот (омега3, омега 6).
Контроль потребления калия и фосфора
Потребление калия и фосфора зависит от стадии ХБП, физической
активности, возраста. Ограничения обоснованы начиная с 3Б стадии ХБП.
Суточное содержание калия и фосфора в диете не должно превышать 3 г и 700
мг, соответственно, а уже с 4 стадии ХБП потребление калия должно быть
уменьшено почти вдвое.
Для примера: 100 г. макарон твердых сортов содержат 223 мг калия,
100 г. картофеля содержит 421 мг калия. Сыр «пармезан» 694 мг фосфора
в 100 г.
Ограничение соли.
Пациентам с ХБП, начиная с ранних стадий, особенно с гипертензивным
синдромом, рекомендовано ограничение поваренной соли менее 5 - 3 г/сут.
Необходимо учитывать «скрытую соль». Эта та соль, которая скрывается в
обработанных пищевых продуктах, таких как хлеб, печенье, сухие завтраки,
колбасы, снеки и.т.д. Только 20% от общего количества потребляемой соли
приходится непосредственно на саму соль, которую мы добавляем в процессе
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
приготовления пищи или за столом. Большое количество соли изначально (3-
4 г) содержится в продуктах животного происхождения – мясе, рыбе, яйцах.
Рекомендуется предлагать альтернативы соли, которые можно ввести в
ежедневный рацион, чтобы уменьшить ее потребление. В качестве замены
соли можно использовать пряные травы, специи, лимон, сок лайма, чеснок,
овощную соль и др.
• Коррекция артериального давления.
В качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-
рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не
противопоказано, даже при отсутствии артериальной гипертензии,
поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим
эффектом (развивается через 3-6 мес). В качестве препаратов 2-ой линии
могут использоваться β- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.
Предпочтительны ИАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл,
рамиприл. БРА выводятся преимущественно печенью.
Целевые значения: АД менее 130/80 мм.рт.ст., но не ниже 110/75
мм.рт.ст.
Рекомендации по коррекции гипотонии при назначении ИАПФ/БРА
пациентом без повышенного АД:
• Начинать с малых доз с последующим увеличением.
• Назначать прием лекарств в вечерние часы, на ночь, с целью
профилактики головокружений, падений.
• Не допускать чрезмерного диуреза перед началом терапии (отменить
диуретики, НПВП за 12-24 часа).
Профиль безопасности: контроль креатинина и СКФ через 5-10 дней
после назначения. Повышение креатинина на 30-35% от исходного уровня
требует снижение дозы на 50%, если свыше 35% или более 250 мкмоль/л -
немедленная отмена препарата.
• Коррекция анемии.
Анемия при ХБП носит характер гипорегенераторной, ЭПО-дефицитной с
признаками гемолиза и дефицита железа.
Основные причины анемии у пациентов с ХБП:
• Снижение выработки эритропоэтина;
• уменьшение срока жизни эритроцитов в условиях уремического
окружения (супрафизиологический гемолиз)
• дефицит железа (алиментарный/нарушение всасывания/в результате
захвата железа в депо макрофагами при воспалительных
заболеваниях, приведших к ХБП).
Лечение включает в себя:
• Препараты железа per os (при доказанном дефиците и ХБП не выше
С3а, далее (С3б и выше) не усваивается);
• Препараты железа парентерально с С3б и выше (венофер – 1–3 г (в/в)
в год под контролем концентрации ферритина)
• Витамин В12, фолиевая кислота (при выявленном дефиците);
• Эритропоэтин – 80–120 ед./кг в неделю п/к до повышения уровня Hb
до 110–120 г/л, затем дозу снижают до 50–100 ед./кг в неделю п/к.
К данным препаратам может развиваться резистентность, что приводит
к ускользанию эффекта. Наиболее частыми причинами резистентности к ССЭ
являются дефицит железа (абсолютный либо функциональный) и
воспалительные заболевания. Для исключения последних контроль СРБ
должен проводиться регулярно, не реже чем каждые 3 месяца. Наиболее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
частым побочным эффектом приема эпоитинов является повышение АД, что
требует дополнительного мониторинга и возможного увеличения доз
антигипертензивной терапии.
Препараты рекомбинантного эритропоэтина:
эритропоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин),
эритропоэтин бета (Рекормон, Эритростим),
эритропоэтин омега (Эпомакс),
дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – препарат пролонгированного
действия. Вводится 1 раз в 2 недели.
CERA/Мирцера - (метокси-полиэтиленгликоль-эпоэтин бета) –
активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия.
Вводится 1 раз в месяц.
• При необходимости проводятся гемотрансфузии. Гемотрансфузии
пациентам с ХБП должны применяться только в случаях прямых
показаний: снижении уровня гемоглобина ниже 7 г/дл или 8 г/дл
после хирургических операций при наличии четких симптомов
связанных с анемией, при резистентности к терапии ССЭ или
высоких рисках терапии ССЭ.
Целевые показатели: содержание гемоглобина в сыворотке крови:
≥130г/л у мужчин и ≥120г/л у женщин, сывороточный ферритин >200нг/мл,
% насыщения трансферрина 30-40.
• Гиполипидемическая терапия:
Проводится по тем же принципам, что и при поражении сердца. При
продвинутых стадиях ХБП, снижении СКФ менее 30 мл/мин аторвастатин
не требует коррекции дозы, дозы симвастатина и розувастатина должны
быть снижены на 50%. Целевые значения ЛПНП зависят от категории
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана