Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Амбулаторное
Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)
Избегать половых контактов в течение 5–7 дней
Антибактериальная терапия (варианты).
Терапия выбора острого неосложненного цистита:
1) Фосфомицина трометамол 3 г однократно.
2) Фуразидин внутрь 100 мг* 3 раза в сут 5-7 дней.
3) Нитрофурантоин внутрь 100 мг * 3 раза в сут 5 дней.
Альтернативная терапия:
1) Цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней
2) Нифурател 200-400 мг* 3 раза в сутки 7 дней.
Хинолоны (5 НОК, налидиксовая кислота, полин, нолицин), а также
фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин) не рекомендованы для
лечения острого неосложненного цистита, а должны использоваться в
лечении осложненных инфекций МВП.
Динамическое наблюдение:
Эффективность терапии оценивают по купированию симптомов
дизурии, нормализации показателей ОАМ на 5-7 сутки.
У женщин, отмечающих сохранение симптомов в конце курса лечения
или их появление снова в течение 2 нед, необходимо бактериологическое
исследование мочи с определением чувствительности возбудителей.
Повторный курс лечения продолжительностью 7 дней проводят другим
антимикробным препаратом.
Пациенты после перенесенного острого неосложенного цистита в
диспансерном наблюдении не нуждаются.
Рецидивирующий цистит.
Рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой
эпизодов не менее 3 в год или 2 в течение 6 мес.
Таблица 2. Факторы риска развития рецидивирующей инфекции МВП.
Молодые женщины и женщины
пременопаузального возраста
Женщины в постменопаузальном
периоде
Анатомические особенности
(вагинализация уретры)
Предшествующий эпизоду
цистита половой контакт
(посткоитальный цистит),
Применение спермицидов,
диафрагмы
Появление нового полового
партнера,
ИМП в детстве и у матери,
Детрузорно-сфинктерная
диссенергия (непроизвольное
сокращение наружного
(внутреннего) сфинктера
уретры в момент сокращения
детрузора в фазу опорожнения
мочевого пузыря)
Эпизоды ИМП перед
наступлением менопаузы
Недержание мочи
Синдром опущения
промежности
Сахарный диабет
Атрофический вагинит
вследствие эстрогенодефицита
Цистоцеле (патологическое
изменение положения мочевого
пузыря, при котором орган
пролабирует через переднюю
стенку влагалища)
Наличие остаточной мочи
Катетеризации мочевого пузыря
и прочие вмешательства.
Ухудшение гигиены в домах
престарелых
Диагностика:
1. ОАМ (лейкоциты, неизмененные эритроциты, бактерии).
2. Трехстаканная проба (патологические изменения во всех порциях
мочи)
3. ОАК (для оценки уровня лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ)
4. Осмотр и обследование у гинеколога, уролога с целью выявления и
лечения факторов риска развития рецидивирующего процесса.
5. Культуральное исследование мочи обязательно. В настоящее время
прослеживается тенденция к уменьшению диагностически значимого
микробного числа [Stamm at all 1982, Heytens 2017]. Бактериальный
титр выше 10
3
КОЕ/мл уропатогенов подтверждает наличие инфекции.
Однако определение E.сoli независимо от числа патогенов является
предсказывающим бактериальную инфекцию МВП. Определение
энтерококков и стрептококков группы В не является предсказывающим
бактериальную инфекцию МВП.
Лечение:
Основные стратегии ведения пациента с РИМП
1. Поведенческая
Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)
Своевременное опорожнение мочевого пузыря.
Уменьшение сексуальной активности на период обострения и лечения
заболевания
Мочеиспускание и подмывание после коитуса
Уменьшение применения спермицидов и диафрагмы
Гигиена «спереди-назад»
Нормализация опорожнения кишечника, профилактика запоров (диета,
препараты клетчатки, слабительные препараты)
2. Антимикробная профилактика
Посткоитальная (Нифурантел 400 мг до или сразу после полового акта)
Недопустима длительная антибиотикопрофилактика в
субингибирующих дозах! Так как такая терапия не отвечает целям
профилактики НПР и предотвращения селекции резистентных возбудителей
и способствует биопленкообразованию, а после прекращения лечения
отмечается высокая частота рецидивов, достигающая 60 %.
3. Неантимикробная профилактика
Местное интравагинальное применение эстрогенов (Эстриол в
интравагинальных свечах/креме)
Фитопрепараты (препараты клюквы, золототысячника, корня
любистока и листьев розмарина по 2 таб. 3 раза/день курсом на 1 мес.)
Препараты Д-маннозы (манноза экскретируется в мочу и связывается с
адгезинами уропатогенной кишечной палочки, препятствуя
дальнейшей ее адгезии к уротелию и развитию инфекционно-
воспалительного процесса. В настоящее время зарегистрирована как
БАД. Эксперты EAU рекомендуют продолжить клиническое изучение
эффективности D-mannose.)
Препараты бактериофагов (стафилококковый, протейный,
стрептококковый, синегнойный, клебсиеллезный, колибациллярный
бактериофаг и комбинированные. Препараты назначаются пациентам с
РИМП строго после определения чувствительности возбудителя к
данному препарату)
Иммунопрофилактика (лиофилизированный лизат бактерий Escherichia
coli)
Пробиотики интравагинально (L.rhamnosus, L.reuteri, L.сrispatus)
Эндовезикальные инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты,
хондроитинсульфата. (для восстановления гликозаминогликанового
слоя (GAG) уротелия)
Локальное введение ботулотоксина с целью лечения детрузорной
гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии.
Хирургическое вмешательство с целью коррекции опущения ОМТ.
4. Адекватная антибактериальная терапия обострения РИМП.
Решение о назначении АБТ должно приниматься после детального
обсуждения в случае неэффективности поведенческой терапии и мер
неантимикробной профилактики.
Лечение обострений ИМП осуществляется полными курсовыми дозами
антимикробных препаратов:
Фосфомицина трометамол 3г – одна доза каждые 10 дней в течение 3-х
месяцев или
Фуразидин по 100 мг* 3 раза – 7 дней, или
Нитрофурантоин 100 мг*3-4 раза в день – 7 дней
Альтернативные препараты:
В зависимости от результатов бактериологического исследования
цефалоспорины – цефиксим 400 мг * 1 раз в сут 5 дней.
Цистит у беременных
Для лечения острого цистита у беременных препаратами выбора являются:
фосфомицина трометамол (3 г внутрь однократно),
цефалоспорины (цефиксим 400мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7
дней, цефтибутен 400мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней),
амоксициллин/клавуланат (внутрь 625мг 3 раза в сутки в течение 7
дней).
Данные препараты Совместимы с грудным вскармливанием. И несут
низкий риск для младенца. При рецидивирующем цистите у беременных
используются полные курсы разрешенных антибиотиков в соответствии с
чувствительностью возбудителя.
Асимптоматическая бактериурия (АСБ)
АСБ - наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с
указанным количеством ≥10
5
КОЕ/мл или ≥10
8
КОЕ/мл, независимо от
наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции
МВП.
Наличие бактерий в моче у людей без каких-либо клинико-
лабораторных признаков инфекционно-воспалительных урологических
заболеваний встречается часто и относится к комменсальной колонизации.
Выявлены протективные механизмы нормального микробиома мочи в
качестве профилактики развития МВП [Sidiqui H, Nederbrgdt AJ, 2011;
Darouiche RO, 2012]:
Конкуренция с уропатогенными штаммами за питательные вещества
Конкуренция с уропатогенными штаммами за участки для адгезии
Продукция бактериоцинов
Предотвращение образования биопленки
АСБ вносит большой вклад в нерациональное применение
антибиотиков и способствует появлению антибиотикорезистентных
организмов, поэтому лечение ББ рекомендуется проводить только в случае
доказанной пользы для пациента.
Микробный спектр при ББ такой же, как и при неосложненной и
осложненной ИМП, и зависит от наличия факторов риска. ББ наблюдается у
1–5 % здоровых женщин пременопаузального возраста, у 2–10 % беременных
женщин. ББ у молодых мужчин встречается редко, но при ее выявлении
требуется исключение хронического бактериального простатита.
Диагностика:
Скрининг и лечение АСБ нецелесообразны у женщин без факторов
риска:
пациенток с компенсированным сахарным диабетом,
женщин в постменопаузе,
пожилых, живущих в домах престарелых,
пациентов с дисфункциональными нарушениями мочевого пузыря и
после реконструктивных операций на нижних мочевыводящих путях (у
пациентов с катетерами не следует лечить бактериурию, если нет
признаков обострения инфекций),
пациентов с трансплантацией почки (лечение бактериурии ведет к
ухудшению функций трансплантата),
пациентов до артропластики, оперативных вмешательстах в
офтальмологической практике
пациентов с рецидивирующей ИМП.
Две категории больных, у которых целесообразно проводить скрининг
и лечение АСБ это:
пациенты, ожидающие эндоурологических вмешательств с
повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей
беременные женщины.
Лечение:
фосфомицина трометамол (3 г – монодоза и/или через каждые 10 дней
в течение 3 месяцев),
цефиксим (400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней).
При выявленной чувствительности:
амоксициллин/клавулановая кислота (625 мг через 12 часов от 3 до 5
дней).
Возможно рассмотреть назначение фитопрепарата, содержащего
золототысячника траву, любистока корень, розмарина обыкновенного листья
– по 2 драже 3раза или по 50 капель 3 раза в сутки от 1 до 3 месяцев.
У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз
в месяц для выявления возможных рецидивов.
Раздел 2. Инфекция верхних мочевыводящих путей.
Пиелонефрит
Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с
преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-
лоханочной системы и нередко с вовлечением в процесс паренхимы почек.
Классификация:
По возникновению:
первичный (без аномалий развития и диагностированных нарушений
уродинамики ВМП),
вторичный (возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж
мочи).
По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный.
Клинические формы (по преобладающему клиническому симптому):
гипертоническая,
нефротическая,
септическая,
гематурическая,
анемическая,
смешанная.
По активности воспалительного процесса:
фаза активного воспалительного процесса (клиника + лейкоцитурия +
бактериурия),
латентного воспалительного процесса (лейкоцитурия + бактериурия)
фазу ремиссии.
Исходы хронического пиелонефрита:
вторично сморщенная почка
почеченая недостаточность
Осложнения хронического пиелонефрита:
карбункул почки,
апостематозный нефрит,
пионефрит,
паранефрит,
уросепсис,
септический шок,
Клинические формы заболевания:
1. Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15-20%
случаев и характеризуется отсутствием или незначительной
клинической симптоматикой. Особых изменений не выявляется. Редко
отмечается положительный симптом поколачивания по пояснице
2. Рецидивирующая форма встречается в 80-85% случаев. Периоды
ремиссии сменяются периодами обострений. Больные жалуются на
тянущие боли в поясничной области, периодические подъемы
температуры. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в
виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени
выраженности. Симптом поколачивания по пояснице, как правило,
положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется
гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями,
головокружениями, болями в области сердца. У части больных
развивается анемический синдром, проявляющийся жалобами на
общую слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. Редко
возможно развитие нефротического синдрома с выраженной
протеинурией, отеками. Развитие септической клинической формы с
проявлениями ССВО является неблагоприятным прогностическим
фактором.
Критерии обострения заболевания:
1.
Лихорадка (субфебрильная или фебрильная температура тела);
ознобы или познабливание (чаще в вечерние или ночные часы),
интоксикация (слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота не
приносящая облегчения).
2.
Появление или усиление болей в поясничной области, обычно боли
несимметричные, усиливаются при ходьбе, пальпации и
поколачивании в проекции почек.
3.
Появление или утяжеление синдрома артериальной гипертензии,
анемического синдрома.
4.
Появление протеинурии, симптомов ССВО (тахикардия > 90 уд.в
мин., тахипное > 20, фебрильная лихорадка, лейкоцитоз > 12000 или
менее 4000)
5.
Появление и усиление симптомов дизурии, задержки мочи.
Диагностика:
1. Сбор жалоб (симптомы обострения)
2. Данные анамнеза (указание на воспалительные заболевания почек,
МКБ в анамнезе)
3. Данные объективного осмотра. При обострении: бледность кожных
покровов, лихорадка, положительный симптом поколачивания в
поясничной области, дискомфорт при пальпации живота в проекции
почек)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана