Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
приходится 30%, что составляет 1—2% числа терапевтических заболеваний.
Заболеваемость первичным хроническим ГН составляет 13—50 случаев на 10
000 населения; для вторичного хронического ГН заболеваемость зависит от
распространённости основного заболевания. В настоящее время, в связи с
активной антибактериальной терапией стрептококковой инфекции, снизилась
частота острого гломерулонефрита (ОГН), который сейчас встречается в
основном только в педиатрической практике. Наряду с этим, имеются данные
указывающие на рост заболеваемости хроническим гломерулонефритом
(ХГН), что, по – видимому, обусловлено образом жизни, экологией,
генетическим фактором. Наибольшая заболеваемость отмечается у лиц
мужского пола (примерно в два раза чаще, чем у женщин), как правило
молодого и среднего возраста.
В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром
постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители,
алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с
вовлечением иммунных механизмов и редко - эндогенные антигены - ДНК,
мочевая кислота, опухолевые.
ХГН является наиболее частой причиной хронической почечной
недостаточности, которая сама по себе или опосредовано (патология
сердечно-сосудистой системы (ССС)) приводит пациента к смерти.
Нередко заболевание протекает скрыто и может быть впервые
диагностировано на стадии терминальной почечной недостаточности,
когда лечение уже малоэффективно.
Затраты на лечение больных с ХГН велики, что связано с частой
госпитализацией таких пациентов, лечением льготными дорогостоящими
препаратами, потребностью в регулярном диализе и затратами на
трансплантацию почек.
Поликистозная болезнь почки, хоть и достаточно редкая, но
непростая нозология, которая может вызывать трудности в диагностике и в
определении тактики ведения пациента. Аутосомно-доминантная
поликистозная болезнь почек, одно из наиболее распространенных
генетически детерминированных поражений почек в популяции,
обнаруживаемое с частотой от 1:400 до 1:1000 новорожденных. Имеет
равномерное распределение по полу и расовой принадлежности.
Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек возникает
значительно реже – 1:10000 – 1:20000 новорожденных. Больные ПБП
составляют 8–10% всех больных с терминальной почечной
недостаточностью, получающих лечение заместительной почечной
терапией, и является четвертой по распространенности причиной
терминальной почечной недостаточности.
Атеросклеротическое поражение почечных артерий, приводящее к
ишемической нефропатии, занимает второе место по распространенности
после коронарных артерий и встречается у 1-5% больных с артриальной
гипертензией (АГ). В целом у лиц старше 65 лет стеноз почечной артерии
наблюдается в 6,8% случаев (у мужчин – в 9,1%, у женщин – в 5,5%), а
примерно в трети случаев стеноз почечных артерий бывает двусторонним.
При этом у трети или половины больных встречается содружественное
поражение коронарных артерий и периферических сосудов, что имеет важное
прогностическое и клиническое значение. Наличие стеноза почечной артерии
у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) является независимым
фактором риска смерти.
Вопрос распространённости хронических тубулоинтерстициальных
нефритов (ХТИН), также, как и острых тубулоинтерстициальных нефритов
(ОТИН), является одним из самых сложных. По данным ряда центров при
проведении пункционной нефробиопсии ХТИН регистрируется в 1,8-2,5%
случаев. Однако по данным клинических исследований удельный вес ХТИН
выше и колеблется от 4 до 12%. Учитывая тренд на активное повсеместное
внедрение фармакологических препаратов и биологически активных добавок,
ухудшение качества питания, а также отягощение экологической обстановки,
данной патологии должно быть уделено особое внимание с целью
профилактики ее развития в популяции.
Исходом любой органической патологии почек является хроническая
болезнь почек, которая широко распространена – каждый 10-ый житель Земли
страдает хронической болезнью почек (ХБП). В России распространенность
ХБП составляет: у каждого 4 (26%) с патологией ССС, у каждого 6 (16%) без
заболеваний ССС и у 36% лиц старше 60 лет.
Все вышеописанные данные заставляют пересмотреть традиционное
представление об относительной редкости болезней почек среди населения и
требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории
пациентов.
Наиболее распространенной непосредственной причиной гибели
пациентов с нарушенной функцией почек являются сердечно-сосудистые
осложнения. По данным официальной статистики, смертность от ренальных
причин относительно низка, поскольку в официальной статистике случаи
смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как
обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек
как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.
Не менее важен и экономический аспект. Оказание помощи пациентам с
ХБП требует высоких материальных затрат. Расходы на заместительную
почечную терапию (ЗПТ) и трансплантацию составляют 2–3% годового
бюджета здравоохранения в странах с высоким уровнем доходов, расходуемых
на менее чем 0,03% от общей численности населения этих стран. В первую
очередь, это касается проведения диализа и трансплантации почки. Средний
возраст пациентов, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, то есть в значительной
мере страдает молодая, трудоспособная часть населения.
Важно понимать, что затраты на нефропротективную терапию, которая
позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию
почек в 100 раз ниже, чем на ЗПТ. Поэтому приоритетными задачами
здравоохранения являются укрепление структур, направленных на проведение
этиотропного, патогенетического и ренопротективного лечения с целью
предотвращения терминальной почечной недостаточности, в том числе за счет
тесной интеграции нефрологии в звено первичного здравоохранения.
В этой связи целью данного учебного пособия является углубление и
приобретение новых знаний и умений, касающихся основных вопросов
первичной и вторичной профилактики заболевания, его диагностики,
стандартизованных подходов к применению различных групп лекарственных
препаратов, реабилитации пациентов с почечной недостаточностью,
диспансеризации, временной и стойкой экспертизы нетрудоспособности,
некоторых аспектов оказания высокоспециализированной помощи в вопросах
ЗПТ, методики оценки эффективности и качества медицинской помощи на
амбулаторном этапе при заболеваниях почек.
Задачами пособия являются:
1. Увеличение объема теоретических знаний по вопросам организации
лечебно-профилактической помощи пациентам, страдающим различными
заболеваниями почек в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.
2. Формирование практических навыков, необходимых для
самостоятельной работы в условиях амбулаторно-поликлинического
учреждения: при сборе жалоб и анамнеза заболевания, при физикальном
исследовании пациента, в составлении плана лабораторно-инструментального
обследования, при формулировке клинического диагноза, назначении
индивидуального адекватного лечения в процессе амбулаторного приема
пациентов, страдающих заболеваниями почек, либо при посещении их на
дому, осуществлять первичную и вторичную профилактику заболевания,
направлять на консультацию к узким специалистам.
3. Развитие навыков клинического мышления по диагностике в
амбулаторно-поликлинических условиях заболеваний почек, хронической
болезни почек; оценке особенностей ее профилактики, клинического течения,
амбулаторного лечения, экспертизы трудоспособности.
4. Обучение принципам динамического наблюдения и амбулаторного
ведения пациентов с заболеваниями почек, в том числе находящихся на ЗПТ.
Разделы настоящего учебного пособия структурированы и
характеризуют понятийный аппарат, классификацию заболевания,
эпидемиологическую и клиническую картину различных, наиболее
распространенных в амбулаторной практике, заболеваний почек,
медикаментозное и нефармакологическое лечение. Пособие содержит
оценочные средства, которые включают в себя тестовые задания,
клиническую ситуационную задачу которые позволяют оценить уровень
знаний, навыки и умения студентов по ведению пациентов с почечной
патологией. Список литературы содержит перечень основных и
дополнительных источников для подготовки и включает как нормативно-
правовые акты, национальные и мировые клинические рекомендации, так и
оригинальные статьи и обзоры в периодических изданиях.
Учебное пособие направлено на формирование у обучающегося новых
знаний, умений, навыков и компетенций, а также мотивацию к углубленному
изучению заболеваний почек в рамках дисциплины «поликлиническая
терапия».
Глава 1. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
Классификация инфекций мочевыводящий путей (МВП)
Согласно анатомической классификации (Таблица 1), ИМП
подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих
путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит,
уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический
пиелонефрит. Европейская ассоциация урологов (EAU) выделяет
неосложненную и осложненную ИМП.
Таблица 1. Классификация ИМП
Неосложненная ИМП
Эпизод острой, спорадической или рецидивирующей
инфекции нижних (неосложненный цистит) и/или верхних
(неосложненный пиелонефрит) мочевыводящих путей у
небеременных женщин пременопаузального возраста при
отсутствии анатомических и функциональных изменений в
мочевой системе или сопутствующих заболеваний.
Осложненная ИМП
Все случаи ИМП, которые не относятся к неосложненным.
Пациенты с повышенным риском наличия осложняющих
факторов: все мужчины, беременные женщины, пациенты с
анатомическими и функциональными изменениями
мочевыводящих путей, постоянными катетерами,
заболеваниями почек и/или другими сопутствующими
иммунодефицитными заболеваниями, например сахарным
диабетом
Рецидивирующая ИМП
Рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с
частотой эпизодов не менее 3 в год или 2 в течение 6 мес.
Катетерассоциированная
ИМП
Инфекция, появившаяся у пациентов с катетером в
настоящее время или перенесших катетеризацию в течение
последних 48 ч.
Уросепсис
Системный, жизнеугрожающий ответ организма на
наличие инфекции в мочевыводящих путях и/или мужских
половых органах. Уросепсис сопровождается
проявлениями системного воспаления, наличием
симптомов органной дисфункции и гипотонии,
ассоциированными с тканевой гипоксией
По месту возникновения:
внебольничный
нозокомиальный
По течению инфекционного процесса:
острый
рецидивирующий
Этиология:
Основной пути проникновения инфекции в МВП – урогенный
(восходящий). При восходящем пути в этиологии наибольшее значение
приобретают микроорганизмы кишечной группы (E.coli и другие
представители семейства Enterobacteriaceae). Меньшее значение имеет
гематогенный путь (Staph. Aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis).
Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и
хронических кишечных инфекций.
По данным многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» в котором
определялась антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных
инфекций мочевых путей в России энтеробактерии составили в общей
сложности 89,2% от всех выделенных бактериальных возбудителей.
Наиболее частыми видами были Escherichia coli порядка 69,4% в
субпопуляции взрослых, и Klebsiella pneumoniae 11,5%. Также выявлены
такие возбудители как Staph. Saprophyticus, Proteus mirabilis. В 1-2%
возбудителями являются грамположительные микроорганизмы
(стрептококки, энтерококки). Также отмечается роль вируса герпеса,
грибковых инфекций и заболеваний, передающихся половым путем.
Результаты данного исследования позволяют предполагать возбудителя
ИМВП и назначать адекватную антибактериальную терапию, опираясь на
данные о чувствительности и антибиотикорезистентности микроорганизмов.
Раздел 1. Инфекции нижних мочевыводящих путей.
Уретрит.
Уретрит – это воспаление мочеиспускательного канала, основными
клиническиими проявлениями которого являются выделения из уретры, рези,
боли при мочеиспускании.
Инфицирование уретры происходит постоянно. Уретрит является
следствием декомпенсации защитных свойств слизистой оболочки уретры.
Выделяют внешние факторы, способствующие развитию заболевания, к ним
относятся: незащищенный половой контакт, нарушение правил личной
гигиены, травмирование промежности, воспалительные заболевания
влагалища, лучевое воздействие на область промежности при лечении
опухолей и др.
Выделяют уретриты инфекционной и неинфекционной этиологии. К
последним относят лучевой, токсический, аллергический, травматический
уретрит.
Уретриты инфекционной этиологии можно разделить на две подгруппы:
1. Специфические. Воспаление вызвано патогенами, которые передаются
половым путем (ЗППП). В подгруппу входят гонококковый, трихомонадный,
хламидийный, уреаплазменный, микоплазменный уретриты.
2. Неспецифические. Заболевание провоцируется условно-патогенными
микроорганизмами. Подавляющее большинство вызвано кишечной
палочкой, но также выделяют стафилококковый, стрептококковый,
грибковый, протейный и герпесвирусные уретриты.
Жалобы:
Дизурия (боль, рези при мочеиспускании, особенно в конце)
Выделения из уретры гнойного или слизисто-гнойного характера
(имеют характерные особенности при специфическом уретрите). При
специфическом уретрите могут отмечаться симптомы вагинита –
патологические выделения из влагалища.
Объективный осмотр:
Выявляется гиперемия, отечность уретры, патологические выделения.
При пальпации per rectum воспаленная уретра пальпируется как толстый
плотноэластический тяж, тогда как здоровая уретра может не пальпироваться
вовсе.
В отсутствии оснащения и доступных условий для проведения
объективного осмотра локального статуса, пациент должен быть отправлен
на консультацию гинеколога или уролога.
Диагностика:
1. ОАМ (лейкоциты, неизмененные эритроциты, бактерии, грибы)
2. Трехстаканная проба (пат. изменения только в первой порции мочи)
3. ОАК (для оценки уровня лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ)
4. Консультация уролога, гинеколога с дальнейшим исследованием
отделяемого уретры микроскопическим, бактериологическим
методами, также применяются ПЦР и ИФА (с целью определения вида
патогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам).
Лечение:
Уретрит может протекать изолированно (как правило, специфические
инфекционные уретриты, которые наблюдают гинекологи/урологи), однако
чаще он протекает в сочетании с другими инфекциями МВП (цистит,
простатит), так называемый вторичный неспецифический уретрит. Характер
лечения зависит от возбудителя, интенсивности симптоматики, наличия
осложнений. Коррекция вторичного уретрита зависит от эффективности
антибактериальной терапии первичной патологии. Лечение первичного
уретрита зависит от вида возбудителя и относится к лечению ЗППП.
Неосложненный бактериальный цистит
Неосложненный цистит характеризуется как острый, спорадический или
рецидивирующий цистит у небеременных женщин пременопаузального
возраста с отсутствием анатомических и функциональных изменений
мочевыводящих путей и сопутствующих заболеваний.
1.
Жалобы: дизурия (рези и жжение при мочеиспускании), поллакиурия
(частое мочеиспускание), ургентность (позывы на мочеиспускание,
невозможность сдержаться), дискомфорт или болезненность внизу
живота, реже гематурия.
2.
Физикальное обследование: дискомфорт или болезненность внизу
живота, реже гематурия.
3.
ОАМ (лейкоциты, неизмененные эритроциты, бактерии)
4.
Трехстаканная проба (патологические изменения во всех порциях мочи)
5.
ОАК (для оценки уровня лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ)
6.
Осмотр гинеколога. Поскольку доминирующим путем инфицирования
нижних мочевыводящих путей у женщин является восходящий путь, в
лечении пациенток с неосложненным циститом особое значение
приобретают своевременная диагностика и терапия цервиковагинитов и
вульвовагинитов смешанной этиологии, а также нормализация
влагалищного микроциноза. Необходимо проведение
дифференциальной диагностики острого цистита, острого уретрита,
вызванного Chl. trachomatis, N. Gonorrhoeae или вирусом простого
герпеса, и вагинита, вызванного Candida spp или Trichomonas vaginalis.
7.
Культуральное исследование мочи не обязательно (поскольку спектр
предполагаемых возбудителей известен, а проведение анализа может
задерживать начало антибактериальной терапии, что при остром
неосложненном цистите не целесообразно).
Лечение:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана