Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 138 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

 поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий

нижних конечностей, аневризма аорты и др.);

 резистентность к медикаментозному лечению.

 Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами

почек более 15 мм

 Внезапный необъяснимый отек легких

 Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или

рефрактерная стенокардия.

Рефрактерная АГ - отсутствие достижения целевых значений АД при

применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных

терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик).

Под злокачественной АГ понимают АГ, протекающую с развитием

острого повреждения органов-мишеней (острое почечное повреждение,

декомпенсированная ХСН, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на

сетчатке).

Наличие перечисленных признаков повышает настороженность в

отношении РВГ. К сожалению, широкое распространение АГ не позволяет

скринировать всех больных с АГ на предмет выявления стеноза почечных

артерий.

Диагностика (Рис. 1):

 Сбор жалоб и анамнеза

 Физикальный осмотр: высокое значение АД (часто высокие показатели

диастолической АД), при аускультации: систолический шум в правом

или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.

 Лабораторные исследования: ОАК: норма/анемия, ОАМ:

микрогематурия, МАУ, протеинурия. Биохимический анализ крови:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

 гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);

 дислипидемия

 повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных

тканей);

 Инструментальные исследования:

Таблица 4. Варианты инструментального обследования.

Метод

Показатели

УЗИ почечных артерий

 увеличение скорости кровотока в

местах препятствия току крови –

стеноз, перегиб сосуда;

 изменения потока крови

(турбулентность, т.е. «завихрение»

потока крови при прохождении ее

через сужение сосуда, перегиб,

аневризму);

 утолщение стенки артерии,

выявление атеросклеротических

бляшек;

 оценка состояния

атеросклеротической бляшки (ее

стабильность/ нестабильность);

 наличие тромбов в сосудах;

 наличие аномалий отхождения

сосудов;

 отсутствие кровотока по сосуду

(окклюзия).

УЗИ брюшной полости и почек

 ассиметрия почек;

 возможен нефроптоз

КТА (или МСКТА)

 изменение диаметра внутренней

стенки артерий;

 состояние стенки пораженного

сегмента артерии;

 отсутствие контрастирования

артерии (окклюзия);

 признаки тромбоза артерий;

 патологическая извитость артерий.

Почечная ангиография– «золотой

стандарт». Не может являться

скрининговым методом диагностики

и осуществляется только в случае

наличия признаков стеноза по

данным УЗИ или КТ-/МРТ-

ангиографии.

 изменение внутренней стенки

сосудов;

 отсутствие контрастирования

артерии (окклюзия);

 присутствие множества

коллатералей;

 патологическая извитость артерий

Нефросцинтиграфия. Может быть

рекомендована в отношении

больных, у которых имеются

диагностические сложности

(ожирение, клаустрофобия) или

противопоказания для выполнения

визуализирующих методов.

 уменьшение абсорбции препарата,

 уменьшение поступления

препарата в поражѐнную почку,

 асимметрия ренографических

кривых.

Экскреторная урография

 могут быть снижены

интенсивность концентрирования

контрастного вещества и время его

появления на урограмме,

 уменьшение в размерах почки;

Дифференциальный диагноз:

Осуществляется в рамках гипертензивного синдрома. Нередко

первичная АГ предшествует развитию стеноза и, приобретая сочетанный

генез, может усугубляться. Кроме того, ишемическая нефропатия приводит к

фиброзу тубулоинтерстициального аппарата почки и клубочков, что также

вносит вклад в развитие гипертензии, о чем свидетельствует сохранение АГ

после устранения стеноза.

Лечение:

Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных

локализаций)

 Отказ от курения

 Нормализация веса тела

 Борьба с гиподинамией

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

 Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли

(<5г хлорида натрия)

Медикаментозная терапия (целевые значения АД менее 130/80

мм.рт.ст.)

 Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ II рецепторов (при одностороннем

стенозе)

 Антагонисты медленных кальциевых каналов

 Бета-адреноблокаторы

 Диуретики

 Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых

рецепторов)

 Гиполипидемические препараты

Хирургические методы

 Эндоваскулярные процедуры (стентирование, баллонная ангиопластика

со стентированием)

 Реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная

эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, разные виды

шунтирования)

 Нефрэктомия (практически не используется)

Показания к чрескожной реваскуляризации:

1) Рефрактерная АГ, злокачественная АГ;

2) Острое снижение почечной функции в ответ на применение блокаторов

РААС;

3) Необъяснимое уменьшение размера почки или разницы между длинами

почек более 15 мм.

4) Сохранная почечная функция

5) Застойная сердечная недостаточность или внезапным необъяснимым

отеком легких.

Эффективный медикаментозный контроль при РВГ не уступает по своей

эффективности в плане прогноза сохранения почечной функции и снижения

смертности больных и является более предпочтительным перед методами

хирургической коррекции.

Рис.1. Алгоритм ведения пациента с подозрением на стеноз почечной артерии

Есть клинические

проявления стеноза

почечной артерии?

ДА

НЕТ

Наблюдение,

профилактика

факторов риска,

лечение

сопутствующих

заболеваний.

Неинвазивные методы исследования:

УЗИ, КТА (или МСКТА)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ДА, стеноз

больше 70%

Стеноз от

50- 70%

Стеноз менее

50%

Стеноза нет

Градиент более

20 мм.рт.ст

Градиент менее

20 мм.рт.ст

Изменение градиента

систолического

давления

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит

(ХТИН) - представляет собой первичное поражение почечных канальцев и

интерстиция, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или

эндогенных факторов, приводящее к формированию интерстициального

фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической почечной

недостаточности.

Этиология:

- Приобретенные причины:

 инфекционные процессы (бактериальные, вирусные),

 лекарственная терапия (НПВС, антибиотики, препараты лития),

 метаболические нарушения и соматические заболевания (цирроз печени,

сахарный диабет)

 тяжелые металлы,

 заболевания с иммунным генезом,

 неопластические заболевания,

 радиация,

- Наследственные болезни почек (дефекты генов муцина-1, уромодулина,

семейная хроническая интерстициальная нефропатия с гиперурикемией

и др.)

Таблица 5. Фармакологические средства, способные вызвать ТИН

Класс средств

Препараты

Антибиотики

Аминогликозиды, цефалоспорины,

фторхинолоны (ципрофлоксацин),

макролиды, пенициллин,

рифампицин, сульфониламиды,

тетрациклин, ванкомицин,

этамбутол, изониозид

Противовирусные препараты

Ацикловир, интерферон

Анальгетики

НПВС, фенацетин, метамизол

натрия

Диуретики

Фуросемид, тиазидные, индапамид,

триамтерен

Антисекреторные препараты

Блокаторы водородной помпы, Н2-

гистаминоблокаторы

Гипотензивные препараты

Амлодипин, каптоприл, дилтиазем

Разное

 Аллопуринол,

 азатиоприн,

 карбамазепин, клофибрат,

фенитоин,

 контрасты для ангиографии,

препараты на основе

поливилилперолидона,

 ингибиторы кальцинейрина

(циклоспорин

 А)

Патогенетические аспекты:

Патологическое воздействие на почку при ХТИН реализуется

посредством вазоспастических реакций, прямого тубулотоксического

действия, активации коллагенообразования, цитокиновой активации с

сосудистым ремоделированием, стимулированием эпителиально -

мезенхимального перехода и атрофией эпителия канальцев.

Клиника:

Состоит из 3 синдромов:

 гипертензионного,

 мочевого синдромов

 синдрома почечной дисфункции (снижение СКФ)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагностика:

 Сбор жалоб и анамнеза

 Физикальный осмотр: выявление гипертонии.

 Лабораторные исследования:

 ОАК: норма/анемия

 ОАМ: гипоизостенурия, гематурия, невысокая протеинурия, полиурия,

лимфоцитурия и эозинофилурия.

 Биохимический анализ крови: повышение креатинина и снижение СКФ.

 Инструментальные исследования: для исключения других форм

патологии МВП (простатит, опухоль предстательной железы, мочевого

пузыря, почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз, врожденные

аномалии верхних мочевых путей обструктивного типа и др.)

 УЗИ почек

 КТ почек + МВП

 Рентгенография ОБП

 Экскреторная урография

Диагностические критерии НПВС – индуцированного ХТИН

Основные критерии:

• Употребление НПВС на протяжении 12 мес и более в установленной

суммарной дозе*

• Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде

эритроцитурии или МАУ, или протеинурии не более 3000 мг/сут, или

абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии.

Дополнительные критерии:

• Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более

• Артериальная гипертензия

• Гипоизостенурия

• Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального

фиброза по данным нефробиопсии

• Кальцинаты в мозговом слое почки и почечных сосочках

Примечание: * - суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г,

диклофенака не менее 150 г.

Дифференциальный диагноз (Рис.2, Рис.3):

Рис.2 Алгоритм дифференциальной диагностики гематурии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис.3 Алгоритм дифференциальной диагностики протеинурии

Лечение:

1) Выявление и устранение причинно-значимого фактора развития ХТИН

(отменить прием НПВП, оценить целесообразность назначения других

ЛС)

2) Нефропротективная терапия (более подробно принципы

нефропротективной терапии будут рассмотрены в главе ХБП)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 138 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3374_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3377_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf