Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
микроклиматическими условиями, профессиональными
вредностями, если нет возможности трудоустройства).
Противопоказанные виды и условия труда:
• абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном
темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных
производственных условиях (низкие или высокие температуры,
повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и
т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с
воздействием на организм вибрации, токов высокой частоты;
ненормированный рабочий день, ночные смены;
• относительные: физический труд средней тяжести, работа,
связанная с длительным пребыванием на ногах, вынужденным
положением тела, значительным нервно-психическим
напряжением.
Диспансерное наблюдение
Диспансерному наблюдению подлежат все пациенты, перенесшие
острый гломерулонефрит в течение 3 лет, а также больные хроническим
гломерулонефритом пожизненно. Диспансерное наблюдение должно
проводиться совместно с нефрологом.
Объем необходимого обследования после перенесенного ОГН:
• Общий анализ мочи и крови в первые два месяца один раз в 10-14
дней, а затем один раз в 1-2 месяца в течение года. В последующие
два года - 1 раз в 3-6 месяцев и дополнительно после
интеркуррентных инфекций.
• Два раза в год: исследование мочи по Нечипоренко, расчет
клубочковой фильтрации, исследование крови на содержание
креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Один раз в год обследование больного с участием окулиста,
отоларинголога, уролога, гинеколога.
Объем необходимого обследования при ХГН.
При ХГН сроки и объем выполнения необходимых исследований
зависят от клинической формы заболевания и его течения. Динамическое
наблюдение за больными с латентной и гематурической формой
осуществляется 2 раза в год, гипертонической формой - 1раз в 1-3 месяца,
нефротической и смешанной формой – 1 раз в 1-2 месяца. Необходимые
исследования:
• Общий анализ мочи и крови (проводится 2 раза в год и после
интеркуррентных инфекций).
• Суточная протеинурия (проводится 2 раза в год и после
интеркуррентных инфекций).
• Проба по Нечипоренко - 2 раза в год.
• Креатинин, калий, натрий плазмы крови, расчет СКФ по формуле
CKD-EPI (проводится 2 раза в год и после интеркуррентных
инфекций).
• Протеинограмма, липидограмма 2 раза в год.
• УЗИ почек 1 раз в год.
• СРБ (при появлении признаков обострения хронического
гломерулонефрита).
• Контроль АСТ, АЛТ, билирубина 1 раз в 3 месяца (с целью
мониторинга функционального состояния печени)
• Контроль сахара крови, гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца
при длительном курсе ГКС.
• Контроль сахара крови, гликированного гемоглобина 1 раз в год у
пациентов на иммуносупрессорах без ГКС.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 1 раз в год
(профилактика туберкулеза, интерстициального поражения легких)
• Проведение денситометрии 1 раз в год при назначении
глюкокортикоидов до начала терапии и в последующем. (с целю
оценки МПК до лечения и на фоне терапии)
• Консультации специалистов:
• Нефролога (оценка эффективности, коррекция терапии)
• офтальмолога (исследование глазного дна при наличии артериальной
гипертензии и почечной недостаточности),
• ревматолога (при вторичных гломерулонефритах, осложняющих
течение системных заболеваний соединительной ткани, васкулитов),
• врача отделения хронического гемодиализа (при
выявлении хронической почечной недостаточности - ХПН IIА-Б ст.
по С.И. Рябову),
• отоларинголога (при наличии частых ангин),
• стоматолога (с целью санации очагов хронической инфекции,
профилактики и лечения лекарствиндуцированного стоматита)
Профилактика
Первичная – предупреждение и лечение антибиотиками заболеваний,
которые могут стать причиной ХГН: санация очагов инфекции верхних
дыхательных путей, иммунизация против вируса гепатита В, ограничение
инсоляции и работы с рядом химических соединений (растворители,
тяжелые металлы и их соли).
Вторичная – своевременная диагностика и лечение заболевания.
Третичная – своевременное наблюдение пациента у специалистов,
обучение пациентов самоконтролю за балансом жидкости, диетой,
режимом, профилактика осложнений иммуносупрессивной терапии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Поликистозная болезнь почек.
Поликистозная болезнь почек (ПБП) - генетически обусловленный
патологический процесс, который связан с образованием и
прогрессированием кист в почках, происходящих из эпителиоцитов канальцев
и(или) собирательных трубочек.
2 формы заболевания:
аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП)
аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПБП)\
АРПБП
Выявляют у плода, при рождении или вскоре после рождения и
характеризуется высокой перинатальной смертностью. В данном
методическом пособии не рассматриваются.
АДПБП
Развитие заболевания характеризуется формированием и постепенным
ростом в почечной ткани кист. Кисты обнаруживают как в корковом, так и в
мозговом веществе почек. Размеры и объём кист могут быть различны: от
минимальных (<1 см) до гигантских. Рост кист приводит к значительному
увеличению объема почек с замещением функционирующей паренхимы
органа. В конечном итоге возникает обструкция и компрессия канальцев и
перитубулярных сосудов, инфицирование кист и воспаление интерстиция, что
приводит к ТПН.
Особенностью АДПБП является медленное снижение функции почек,
которая остается околонормальной в течение многих лет, несмотря на
выраженные изменения органа. Темпы снижения СКФ линейны и достигают
5-6 мл/год, дальнейшее прогрессирование может идти большими темпами.
Выделяют факторы быстрого прогрессирования АДПБП:
мужской пол,
дебют в возрасте до 30 лет,
негроидная раса,
беременность,
раннее развитие гипертензии (<35 лет),
гиперлипидемия,
DD-генотип ангиотензинконвертазы.
Клиника:
Почечные проявления:
1. Боль в проекции увеличенных почек.
Причины боли:
растяжение капсулы почки при увеличении органа
реакция паранефральной клетчатки при разрыве субкапсулярных кист
инфекциионный процесс в кистах и паранефрии,
кровотечение в полость кисты,
нефролитиаз.
2. Изменение осадка характера и осадка мочи.
3. Симптомы ТПН.
4. Повышение АД (часто как первый симптом заболевания)
Внепочечные проявления:
Характеризуются формированием кист и в других органах (печень,
поджелудочная железа, яичник, селезёнка эпифиз), которые часто остаются
бессимптомными.
Сердечно-сосудистые проявления обусловлены формированием
аневризм внутричерепных артерий. Разрыв аневризмы сосудов головного
мозга — одна из самых частых причин смерти этой категории пациентов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Состояния, связанные с нарушением сосудистой стенки нередки при ПБП:
артериальные диссекции, включая аорту, шейные и интракраниальные
сосуды, а также аневризмы коронарных артерий.
Аномалии клапанов сердца, из которых самым распространённым
считают пролапс митрального клапана (25% пациентов), однако они редко
оказывают существенное влияние на системную гемодинамику.
Другие проявления могут включать: дивертикулез толстой кишки,
паховые грыжи, нарушения подвижности сперматозоидов, некроспермия,
кисты эякуляторного тракта и кисты семенных пузырьков.
Диагностика:
Сбор жалоб и анамнеза + родственный анамнез (Следует обращать
внимание на наличие у кровных родственников прямых указаний на
наличие множественных кист в почках, ТПН неизвестной этиологии,
нефролитиаза, артериальной гипертензии, дебютировавшей в молодом
возрасте, а также, случаи смерти от разрыва аневризм внутричерепных
артерий.)
Объективный осмотр (повышение артериального давления, признаки
уремии, пальпация увеличенных почек, печени, бугристость
поверхности, пальпация может быть безболезненная)
ОАК (анемия (гипо/нормохромная)
ОАМ (изменение мочевого осадка)
- 30-50% рецидивы макрогематурии; 20-30% постоянная микрогематурия
- протеинурия чаще небольшая (<1 г/сутки)
- повышение солей (мочевая кислота+оксалат кальция)
Проба Нечипоренко (эритроцитурия, цилиндрурия)
Проба Зимницкого (при ухудшении функции почек уменьшение
относительной плотности мочи (<1012))
Суточная потеря белка с мочой/Суточная протеинурия
Биохимический анализ крови:
- креатинин сыворотки крови, мочевина, с обязательным расчетом СКФ по
формуле CKD-EPI - для оценки функционального состояния почек,
- общий белок и его фракции – гипопротеинемия, гипоальбуминемия
- электролиты крови (повышение Na, Cl, K, P, Mg)
- проба Реберга-Тареева (снижение СКФ (менее 80 мл/мин), креатинин,
мочевина крови: нормальные или увеличенные).
УЗИ почек –
Диагностические критерии АДПБП болезни при наличии ПБП у родителей
следует считать:
≥ 2 кист в одной или обеих почках в возрасте < 30 лет;
≥ 2 кист в каждой почке в возрасте 30–59 лет;
≥ 4 кист в каждой почке в возрасте старше 60 лет
МРТ, МСКТ почек. Проведение возможно при сомнительной
сонографической картине.
УЗИ сердца, сосудов шеи, головного мозга, брюшной полости (поиск
внепочечных поражений)
Консультация и наблюдение у нефролога
Лечение ПБП
Этиотропное и патогенетическое лечение не разработано. Основой
лечения ПБП является симптоматическая терапия.
Цели:
а) замедление прогрессирования почечной недостаточности (коррекция
гипертензии, протеинурии)
б) профилактика и лечению сердечно-сосудистых осложнений, связанных с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проявлениями заболевания, как такового, и с прогрессированием дисфункции
почек;
в) симптоматическое лечение болевого синдрома, гематурии, нарушений
пассажа мочи.
Ведение пациентов с ПБП основано на основных принципах
нефропротекции. С целью контроля АД рекомендуется использовать иАПФ и
БРА. Инфекции МВП вызываются микрофлорой кишечной группы. Для
лечения инфицированных кист используют антибиотики группы
фторхинолонов, триметоприм и клиндамицин, которые лучше других
проникающие в их полости. Нефролитиаз и острая почечная колика требует
стандартного ведения.
Показания к хирургическому лечению ПБП:
1) Дренирование кист при инфицировании и формировании
паранефрального абсцесса.
2) при резистентном к терапии анальгетиками болевом синдроме
3) нарушении дыхания по рестриктивному типу
4) малигнизации кист
Лечение болевого синдрома:
1. неопиоидные анальгетики (следует избегать препараты с
нефротоксическими эффектами)
2. при хронических болях - трициклические антидепрессанты.
3. хирургическое лечение (введения этанола в полость, перкутанная
пункция, лапароскопическая или хирургическая фенестрация крупных
кист, денервация почек, нефрэктомия).
Глава 4. Ишемическая болезнь почек и
реноваскулярная гипертензия.
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) -
опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек
вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего
стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком
снижении СКФ <60 мл/мин/1,73м2.
Реноваскулярная гипертензия - симптоматическая (вторичная) АГ,
вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или
еѐ ветвей, реже– двустороннего поражения.
Классификация:
Врожденные поражения:
1. фибромускулярная дисплазия почечной артерии;
2. аневризма почечной артерии;
3. гипоплазия почечной артерии;
4. артериовенозная фистула;
5. аномалии развития аорты, почечных артерий.
Приобретенные поражения:
1. атеросклеротический стеноз почечной артерии;
2. стеноз почечной артерии и/или вены при нефроптозе;
3. тромбоз или эмболия почечной артерии;
4. панартериит;
5. аневризма почечной артерии;
6. сдавление почечной артерии извне (опухоль).
Классификация стенозов:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1. По стороне поражения:
односторонний
двусторонний стеноз почечных артерий,
2. По выраженности стеноза:
гемодинамически значимый ≥70% от ее диаметра или стеноз 50-
70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт. ст. или
средним градиентом ≥10 мм рт ст.
гемодинамически незначимый.
3. По локализации:
проксимальный (осевой) отдел артерии,
центральный,
дистальный
охватывает всю артерию, а также распространяется на ее ветви.
Клиника:
При РВГ развивается клиническая картина, характерная для первичной
АГ. Однако чаще при РВГ наблюдаются тяжелые, рефрактерные к терапии
формы болезни.
Клинические проявления ишемической нефропатии заключаются в
регистрации снижения СКФ и иногда появлении невысокой протеинурии. В
дальнейшем может регистрироваться одно- или двустороннее уменьшение
размеров почек, обусловленное нефросклерозом.
Особенности анамнеза:
неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее
доброкачественно протекавшей АГ;
артериальная гипертензия возникает до 30 или после 55 лет, обычно при
отсутствии семейного анамнеза;
Рефрактерная и злокачественная АГ
Быстрое прогрессирование почечной функции
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана