Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4. ОАК (при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный
сдвиг влево, повышение СОЭ, умеренно выраженная анемия).
5. Общий анализ мочи (снижение удельной плотности мочи,
лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия, реже гематурия,
протеинурия (≤1 г/сут))
6. Проба Нечипоренко
Лейкоцитурия более 4000 у женщин и более 3000 в 1 мл у мужчин,
однако она может отсутствовать при окклюзии мочеточника на
стороне поражения.
! При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии,
микобактерии, кандиды, нейссерии, микобактерии туберкулеза и пр.
Бактериурия. Диагностически значимой является бактериурия ≥10
4
КОЕ/мл.
Микрогематурия (а при сочетании с мочекаменной болезнью –
макрогематурия).
7. Биохимическое исследование сыворотки крови позволяет оценить
функциональное состояние почек (креатинин сыворотки крови,
мочевина, СКФ), гипергликемию, гиперурикемию. Для оценки СКФ
применяют расчетные методы (CKD-EPI). При хроническом
пиелонефрите повышение концентрации продуктов азотистого обмена,
электролитные нарушения (гипокалиемия, гипотриемия,
гипокальциемия) — признаки развивающейся ХПН.
8. Бактериологическое исследование мочи с определением
чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследование
бактериурии может быть информативным лишь до начала
антибактериальной терапии, однако не должно препятствовать
инициации терапии.
9. УЗИ почек – выявление неровности и деформации контура почки,
уменьшение ее размеров и толщины паренхимы, наличие
конкрементов, расширение и деформацию чашечно-лоханочной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
системы, пиелоэктазии. Определяют более выраженное уплотнение
паренхимы, уменьшение размеров почки в фазу сморщивания почки.
Допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
10. Рентгенологические исследования (обзорный снимок почек,
экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяют выявить конкременты,
аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки
нарушения оттока мочи.
Экскреторная урография проводится строго по показаниям. Метод
позволяет определить особенности анатомии МВП, выявить наличие
крупных кист, новообразований, инородных тел, нарушение пассажа
мочи.
Радиоизотопная сцинтиграфия – раздельное исследование функции
почек с оценкой сосудистой и экскреторной функций, обнаружением
обструктивных изменений.
Компьютерная томография используется, в основном, для
дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и уточнения
особенностей паренхимы почек.
11. Тест на беременность: при положительном тесте лечение
пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами
с учетом их тератогенной безопасности по критериям FDA.
12. Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной
диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани,
особенно при решении вопроса о необходимости проведения
иммуносупрессивной терапии.
Показания к консультации специалиста:
1.
Снижение функционального состояния почек на фоне обострения
хронического пиелонефрита (нефролог).
2.
Выявление признаков сморщенной почки (нефролог).
3.
Обструктивный хронический пиелонефрит (уролог)
4.
Рецидивирующий пиелонефрит (нефролог).
5.
ИМП у мужчин (уролог).
6.
Гестационный пиелонефрит (гинеколог)
Примеры формулировки диагноза:
1. Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее
течение, обострение, фаза активного воспаления, ХБП С2А1.
2. Мочекаменная болезнь. Вторичный правосторонний пиелонефрит,
латентное течение, обострение, фаза латентного воспаления, ХБП
С2А?.
Принципы лечения острого пиелонефрита или обострения хронического
пиелонефрита на амбулаторном этапе:
Лечение хронического пиелонефрита подразделяется на две категории:
лечение собственно обострения и противорецидивное лечение.
Для купирования воспаления используются следующие методы:
1.
Диета: предусматривает исключение из пищевого рациона острых
блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе.
Пища должна быть калорийной (2000 — 2500 ккал), содержать
физиологически необходимое количество основных ингредиентов
(белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. При
артериальной гипертензии ограничивают соль до 5-7 г/сутки.
2.
При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать
достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять
2000 - 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов,
витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами
(клюква, брусника, шиповник).
3.
Антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям:
высокие бактерицидные свойства, широкий спектр действия,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
минимальная нефротоксичность и выделение с мочой в высоких
концентрациях.
Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится
эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях
(преимущественно E.coli).
Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения:
1 линия (перорально):
Левофлоксацин 1000 мг с интервалом 24 ч 5 дней
Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч 7 дней
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч 10 дней.
При тяжёлом обострении показана неотложная госпитализация и
парентеральное введение препаратов. После окончания терапии обязательно
контрольное исследование мочи, в т.ч. бактериологическое.
Острый пиелонефрит беременных (перорально):
1 линия (10 дней):
Цефтибутен 400 мг 1 раз в сут
Цефиксим 400 мг 1 раз в сут
При известной чувствительности возбудителя:
Амоксициллина клавулонат 625 мг*3 раза в сут.
2 линия (парентеральное введение препаратов). Лечение в условиях
профильного стационара.
4.
Физиотерапия - улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром.
Проводится после снижения температуры и эрадикации возбудителя:
электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия,
диатермогрязелечение, парафиновые аппликации, терапия
синусоидальными токами.
5.
Хирургическое лечение.
При обострении хронического пиелонефрита с признаками обструкции
МВП выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью
восстановления пассажа мочи.
При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную
фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы
декапсуляция почки и нефростомия. При пионефрозе рекомендована
нефрэктомия.
6.
Лечение гипертензивного синдрома включает назначение
гипотензивных препаратов, предпочтение следует отдавать ИАПФ. В
случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами
выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Противорецидивное лечение хронического пиелонефрита должно
проводиться круглогодично и включать в себя следующее:
1.
Соблюдение диеты, мер первичной профилактики, диеты и гигиены,
исключение переохлаждения, самоконтроль артериального давления,
санация очагов хронической инфекции, ограничение показаний к
катетеризации мочевого пузыря, контроль гликемии.
2.
Профилактическое назначение антибактериальных препаратов
считается недопустимым.
3.
Ренопротективная терапия: для улучшения почечной гемодинамики и
микроциркуляции показано назначение курантила или трентала
курсами до 2-3 месяцев 2 раза в год.
4.
Фитотерапия: несмотря на отсутствие достоверных доказательств её
эффективности, к ней следует относиться благожелательно, так как она
способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
серьёзных нежелательных явлений. Действие препаратов основано на
следующих эффектах: мочегонное действие (можжевельник, петрушка,
листья берёзы), противовоспалительное действие, связанное с
присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки),
антисептическое действие, обусловленное с фитонцидами (чеснок, лук,
ромашка). Возможно и применение стандартизованных готовых
фитопрепаратов, например, канефрона. В его состав входит трава
золототысячника, корень любистока лекарственного, листья
розмарина; используемая доза – по 2 драже/50 капель 3 раза в сутки.
5.
Восстановление уродинамики: в первую очередь оно необходимо при
мочекаменной болезни, рефлюксах мочи, нефроптозе, аденоме
простаты. Лечение проводить совместно с урологом.
6.
Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы
кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики.
Показания к выдаче листа нетрудоспособности:
1.
Появление признаков активности инфекционно-воспалительного
процесса в почках (лихорадка, ознобы, боли в поясничной области,
дизурия, лейкоцитурия бактериурия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).
2.
Обострение симптоматической артериальной гипертензии.
3.
Снижение функционального состояния почек.
Показания для госпитализации:
1.
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения хронического
пиелонефрита в течение 3-4 дней (в терапевтическое или
нефрологическое отделение).
2.
Выраженная интоксикация у больных с обострением хронического
пиелонефрита (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
3.
Выраженный болевой синдром (в урологическое или нефрологическое
отделение).
4.
Обострение хронического пиелонефрита у беременной (в
нефрологическое отделение, а с 20 недели - в отделение патологии
беременности).
5.
Необходимость уточнения причин артериальной гипертензии, или
уточнение причин отсутствия эффекта антигипертензивной терапии (в
терапевтическое или нефрологическое отделение).
6.
Впервые выявленная почечная недостаточность I-II стадии по С.И.
Рябову у больного с хроническим пиелонефритом (в нефрологическое
отделение).
7.
Развитие хирургических осложнений пиелонефрита.
Динамическое наблюдение:
Больные с обострением хронического пиелонефрита должны быть
приглашены на повторный прием через 48-72 часа после начала
антибактериальной терапии с целью оценки ее эффективности, отсутствии
осложнений.
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
Ранние (48-72 часа) – улучшение клинической симптоматики:
снижение лихорадки, уменьшение проявлений интоксикации,
улучшение общего самочувствия, нормализация функционального
состояния почек, стерильность мочи через 2-3 дня от начала лечения
Поздние (14-30 дней) – стойкая положительная клиническая динамика:
отсутствие лихорадки, отсутствие ознобов в течение 2 недель после
антибиотикотерапии, нормальная моча через 3-7 дней после окончания
антибиотикотерапии
Окончательные (до 3 мес.) – отсутствие рецидивов инфекций
мочевыводящих путей через 12 недель после антибиотикотерапии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Контрольные показатели мочи (ОАМ, проба Нечипоренко)
целесообразно собрать не ранее, чем окончание курса антибиотика. После
купирования обострения приступают к противорецидивному лечению и
профилактике.
Критерии эффективности и цели лечения:
1.
Клинико-лабораторное выздоровление: исчезновение
бактериурии,
отрицательные результаты бактериологического посева
мочи.
2.
Эрадикация возбудителя (абактериурия) и отсутствие рецидивов.
3.
При невозможности эрадикации – нормализация
клинико- лабораторных показателей активности.
4.
Предупреждение и устранение осложнений.
Экспертиза нетрудоспособности:
Продолжительность пребывания на больничном листе зависит от
тяжести обострений, клинической формы заболевания, распространенности
процесса в почках. При неосложнённом обострении хронического
пиелонефрита временная нетрудоспсобность составляет 10-14 дней. При
среднетяжелом и тяжелом обострении продолжительность нахождения на
больничном листе (с учетом стационарного лечения) составляет 30-60 дней,
при проведении оперативного лечения – от 1 до 3-4 месяцев.
Больным, перенесшим тяжелое обострение хронического пиелонефрита,
на ближайший год противопоказан тяжелый труд и работа в
неблагоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство
проводится через КЭК.
Показания для направления на МСЭ:
•
Непрерывно рецидивирующее течение пиелонефрита в течение 4
месяцев (для решения вопроса о продлении больничного листа или
степени стойкой утраты трудоспособности).
•
При рациональном трудоустройстве, связанном со снижением
квалификации.
•
Злокачественная артериальная гипертензия (для решения вопроса о
степени стойкой утраты трудоспособности).
•
ХПН IIА по С.И. Рябову (для решения вопроса о степени стойкой
утраты трудоспособности).
Диспансерное наблюдение:
Осуществляется совместно с нефрологом или урологом (при
обструктивном пиелонефрите).
Необходимые обследования:
общий анализ мочи 1 раз в 2-3 месяца в течение первого года после
обострения, а затем 2 раза в год и обязательно после интеркуррентных
инфекций
проба Нечипоренко - с той же частотой
посев мочи - по показаниям
проба по Зимницкому 1раз в год
общий анализ крови 2 раза в год
оценка скорости клубочковой фильтрации 1 раз в год
УЗИ почек 1 раз в год
обзорная и контрастная урография или радиоизотопная ренография
обязательна при первичном обследовании больного, в последующем
повторяется при наличии показаний (по рекомендации нефролога или
уролога)
исследование глазного дна (при наличии артериальной гипертензии) 1
раз в год.
Консультации специалистов:
- нефролог - 1-2 раза в год
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- уролог - 1-2 раза в год (при обструктивном пиелонефрите)
- гинеколог - 1-2 раза в год
- стоматолог (по показаниям)
- оториноларинголог (по показаниям)
Показания к санаторно-курортному лечению:
Санаторно-курортное лечение возможно у больных с хроническим
пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без
выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм.рт.ст.).
Рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске,
Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных
на лечение почечных заболеваний: Минеральные воды, Кисловодск, Саирме,
Янган-Тау, Обуховский, Карловы Вары. Обильное питье минеральных вод
способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых
путях.
Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией,
с явлениями хронической почечной недостаточности II A степени и выше
санаторно-курортное лечение противопоказано. Не следует направлять
больных хроническим пиелонефритом на климатические курорты, так как
эффекта от этого обычно не наблюдается.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана