Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Пример формулировки диагноза:
Хронический гломерулонефрит, латентный (протеинурия 0,8 г/сут),
ремиссия ХБП C2А2.
Хронический мембранопролиферативный гломерулонефрит,
нефротический синдром, артериальная гипертензия, обострение, ХБП
С3аА3.
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом иммунопозитивный с отложением
иммуноглобулинов G, I тип течения, в стадии обострения, без нарушения
функции почек.
Показания для госпитализации:
• Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефротический,
нефритический или изолированный мочевой синдром (протеинурия,
гематурия). Необходимо уточнение диагноза и исключение
альтернативных заболеваний.
• Обострение гломерулонефрита.
• Впервые выявленная почечная недостаточность или её
прогрессирование у больного с ХГН.
• С целью проведения биопсии почки.
Лечение
Принципы:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Замедление процессов прогрессирования в ХПН или достижение
ремиссии, что достигается сочетанным применением
глюкокортикостероидов и иммуносупрессивной терапии.
• Лечение осложнений ХГН
• Профилактика и лечение последствий иммуносупрессивной
терапии.
Общие рекомендации по изменению образа жизни:
Диета: стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка
в пище – на уровне 0,8-1г/кг/сут. При нефротическом синдроме
потребление белка может быть увеличено до 2 г/кг/сут. Преимущество
следует отдавать растительному белку. При наличии артериальной
гипертензии – ограничение соли до 5 г/сут, при гиперлипидемии -
продуктов, богатых холестерином. Объём выпитой за сутки жидкости не
должен превышать объём выделенной мочи более, чем на 200 мл.
Медикаментозная терапия
Выделяют три подхода к лечению ХГН: патогенетический,
симптоматический и заместительный.
Патогенетическое лечение проводится в соответствии с
рекомендациями нефролога. Роль врача участкового терапевта заключается
в своевременной маршрутизации пациента в нефрологическое
(терапевтическое) отделение или на консультативный прием к нефрологу,
а также осуществлять дальнейшее динамическое наблюдение пациента на
иммуносупрессивной терапии, выявлять и профилактировать ее
осложнения, проводить контроль целевых показателей.
Патогенетический подход. Иммуносупрессивная терапия.
Глюкокортикоиды.
Используется несколько режимов терапии:
-Пероральный прием преднизолона 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 мес., с
последующим постепенным снижением дозы до 10-20 мг/сутки в
течение 2 и более мес.;
-альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день;
-пульс-терапия 0,5-1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин
через 1 день (суммарно 3-4 г. на курс, затем одномоментная отмена).
Показаниями для назначения цитостатической терапии служат:
1. неэффективность кортикостероидов;
2. наличие осложнений кортикостероидов;
3. формы гломерулонефрита, при которых кортикостероиды
малоэффективны;
4. сочетание нефротического гломерулонефрита с артериальной
гипертонией;
5. рецидивирующий и стероидозависимый гломерулонефрит
Цитостатики:
Выбор цитостатика зависит от морфологического варианта и
активности гломерулонефрита.
В основном используются следующие препараты:
- Циклофосфамид по 2—2,5 мг/кг/сут внутрь в течение 8—12 недель
или в виде ежемесячных высокодозных пульсов по 15 мг/кг
внутривенно в течение 6—9 месяцев,
- Хлорбутин по 0,1—0,2 мг/кг/сут в течение 8—12 недель.
- Циклоспорин 3—5 мг/кг/сут в два приема в сочетании с низкой дозой
преднизолона (0,15 мг/кг в сутки) как минимум 4—6 месяцев
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- Азатиоприн
- Такролимус
- Микофенолата мофетил.
Побочные эффекты цитостатиков:
• супрессия всех ростков костного мозга (анемия, лейкопения, вплоть
до агранулоцитоза, тромбоцитопения)
• развитие инфекций (на фоне лейкопении, агранулоцитоза)
• недостаточность гонад (снижение либидо, бесплодие)
• токсический гепатит, желтуха
• алопеция, гиперпигментация
• геморрагический цистит, уретрит
• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, стоматит,
диарея)
• со стороны легких: пневмонит, пневмосклероз.
При достижении ремиссии по рекомендации нефролога пациент
переводится на поддерживающую терапию меньшими дозами
иммуносупрессивных препаратов или осуществляется переход на менее
токсичные лекарственные средства (например, замена циклофосфамида
азатиоприном, микофенолата мофетилом).
При высокой активности гломерулонефрита также используют
комбинированную терапию по четырехкомпонентной схеме, включающей
цитостатик, преднизолон, дипиридамол, гепарин.
Симптоматическая терапия
• Нефропротекторы: иАПФ, антагонисты АРА II,
• диуретики (тиазидовые и петлевые),
• статины (при развитии нефротического синдрома).
Антигипертензивная нефропротективная терапия: препараты
первого выбора – ингибиторы АПФ и АРА. Они обладают
антипролиферативным, гипотензивным эффектом, способны снижать
уровень протеинурии, поэтому показаны всем больным хроническим
гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний. В терапии более
предпочтительными являются (т. к. имеют двойной путь метаболизма):
• фозиноприл (среднесуточная доза 20-40 мг в два приема),
• рамиприл (среднесуточная доза 10 мг в два приема).
Начинают лечение с минимальных доз, титруя до максимально
переносимой.
Диуретики: используются с осторожностью при стационарном
лечении нефротического синдрома, чтобы не привести к гиповолемии,
поскольку даже на фоне массивных отёков объём циркулирующей крови
может быть снижен. На амбулаторном этапе применение диуретиков
ограничено гипертоническим вариантом ГН. Калийсберегающие
диуретики в моноварианте не показаны из-за опасности гиперкалиемии.
Наиболее предпочтительный вариант – петлевые диуретики:
• торасемид 5- 10мг/сут.
Либо в комбинации с умеренными дозами антагонистов альдостерона
(верошпирон, эплеренон).
Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию, назначаются
при гиперлипидемии. Наиболее выраженным гиполипидемическим
эффектом обладают статины:
• аторвастатин 20-40 мг/сут,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• розувастатин 10-40 мг/сут в течение 4–6 нед. с последующим
снижением дозы до минимально эффективной, позволяющей
контролировать дислипидемию.
Заместительная терапия
• гемодиализ,
• перитонеальный диализ,
• трансплантация почек.
Подробнее этот раздел будет рассмотрен далее в контексте лечения
терминальной почечной недостаточности.
Динамическое наблюдение:
Динамическое наблюдение за пациентами осуществляется
участковым терапевтом после консультации нефролога или после выписки
из стационара нефрологического профиля. Врач амбулаторного звена
оценивает критерии эффективности терапии, отлеживает целевые
показатели лечения. Кроме того, участковый терапевт должен помнить о
необходимости мониторирования побочных эффектов цитостатической и
гормональной терапии и проводить профилактику осложнений.
Профилактика осложнений от иммуносупрессивной терапии:
• Оценка числа лейкоцитов в периферической крови каждые 2—3 дня.
При снижении лейкоцитов ниже 2500 в мкл, или тромбоцитов ниже
100 в мкл., показана отмена препарата до восстановления показателей
крови. (перевод на ГКС). Далее контроль ОАК и ОАМ показан
ежемесячно;
• Вакцинация от пневмококковой инфекции (7- или 23-валентной
вакциной), гриппа, неиспользование живых вакцин (кори, краснухи и
др.);
• Адекватная и своевременная антибактериальная терапия при
развитии воспалительных заболеваний;
• Ингибиторы протонной помпы при лечении кортикостероидами в
качестве профилактики гастропатии;
• Подбор адекватных и безопасных методов контрацепции (гинеколог,
уролог);
• Консервация яйцеклеток или сперматозоидов перед приёмом
гонадотропных препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил) у
молодых пациентов;
• Профилактика стероидного остеопороза. Пациентам, которые
начинают принимать системные глюкокортикоидные препараты,
показано назначение препаратов кальция с витамином Д3 из расчёта
суточной потребности в кальции 1000-1500мг/сутки и витамина Д
800-2000 МЕ/сутки. При нарушенной функции почек следует
использовать альфакальцидол – активную форму витамина Д3 (1 мкг
в сут). При планируемом приеме глюкокортикоидов более 3 месяцев
необходимо проведение денситометрии с решением вопроса о
назначении бисфосфонатов. Диагноз остеопороза у пациентов с
приёмом ГКС считается достоверным при Т-критерии=-1,5. Таким
пациентам показано назначение деносумаба (60 мг подкожно 1 раз в
6 мес.), который не влияет на функцию почек. Также могут
использоваться бисфосфонаты (алендронат 70мг/неделю, ибандронат
150мг/месяц) в комбинации с препаратами кальция и витамина Д3.
Критерии эффективности и целевые показатели терапии
обострения хронического гломерулонефрита:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Снижение уровня протеинурии:
- Полная ремиссия – менее 300мг/сутки,
- Частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного
уровня (при суточном белке менее 0,5г не происходит повреждения
подоцитов).
• Артериальное давление: ниже 140/90мм.рт. ст., а при уровне
протеинурии более 1г/сутки – 130/80 мм.рт.ст.
• Общий холестерин менее 4,5 ммоль/л, а липопротеиды низкой
плотности – менее 1,8ммоль/л.
• Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие
отрицательной динамики.
• Отсутствие осложнений.
Показания к санаторно-курортному лечению:
Основным лечебным фактором для больных хроническим
гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие
теплого и сухого климата, инсоляции. Под воздействием горячего сухого
воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается
потоотделение, улучшается функция почек. Эффективность
климатического лечения усиливается применяемыми одновременно
виноградолечением, фруктовой диетой.
Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его
окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз,
Южный берег Крыма. В России это курорты климатические приморские -
Тинаки (Астраханская обл.), побережье Каспийского моря, курортная зона
Махачкала, Дербент, и курорты климатобальнеологические с особыми
факторами: Янгантау, санаторий "Барнаульский" (Алтайский край),
курорты Трускавца и Минеральных вод. На курорте Янгантау
используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное
влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим
гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое
время года в течение 2-4 месяцев.
В санатории нефрологического профиля направляются больные ОГН
с остаточными явлениями (микропротеинурия и микрогематурия), а также
больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии),
гипертонической (артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.)
формами, в том числе с начальными явлениями хронической почечной
недостаточности. Также возможно направление больных с нефротическим
синдромом в фазе ремиссии при удовлетворительном функциональном
состоянии почек с сохраненной азотовыделительной функцией, без анемии,
выраженных отеков, высокой протеинурии и гипопротеинурии.
Противопоказания для направления на санаторно-курортное
лечение:
• Любое обострение хронического гломерулонефрита (протеинурия,
отеки, гипертензия)
• Продвинутые стадии почечной недостаточности с С3б и далее.
• Осложнения при приеме цитостатической терапии.
Экспертиза нетрудоспособности
Временная нетрудоспособность: при остром гломерулонефрите при
благоприятном течении процесса минимальный срок нетрудоспособности
(с учетом стационарного лечения) составляет 45-50 дней. В дальнейшем в
течение 1-2 лет противопоказан тяжелый физический труд и работа в
неблагоприятных метеорологических условиях с низкими и высокими
температурами, в контакте с вредными химическими веществами
(трудоустройство через ВК).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При ХГН сроки различаются в зависимости от формы:
• 14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней (с
учетом стационарного лечения) при более выраженном синдроме в
необходимых случаях (тяжелый физический труд, работа в
неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с
промышленными ядами - свинец, ртуть и др.) больные подлежат
трудоустройству через КЭК
• гипертоническая форма - 3-4 недели (25-30 дней).
• нефротический синдром и смешанная форма - до 4 месяцев, с
возможным последующим направлением на МСЭК.
Показания для направления на МСЭК
• БПГН при определении клинического и трудового прогноза, по
достижении срока 4 месяцев пребывания на больничном листе (для
решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).
• ХГН: гипертоническая форма - при наличии злокачественной
артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции
гипотензивными препаратами (для решения вопроса о степени
стойкой утраты трудоспособности).
• ХГН с нефротическим синдромом: продление больничного листа до
8 месяцев (в случае регресса нефротического синдрома), для
определения степени стойкой утраты трудоспособности (при
персистирующем или прогрессирующем течение заболевания).
• Присоединение ХПН II A и выше степени (для решения вопроса о
степени стойкой утраты трудоспособности) При ХПН I степени, если
трудоустройство вызывает потерю основной профессии, также
возникают основания к направлению на МСЭК.
• ХГН с изолированным мочевым синдромом (у лиц тяжелого
физического труда, работа которых связана с неблагоприятными
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана