Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сердечно-сосудистого риска, в которую отнесен пациент.
• Лечение инфекционных осложнений:
При внепочечной локализации инфекционного процесса
предпочтение следует отдавать антибиотикам группы пенициллина,
цефалоспоринам, при почечной – фторхинолонам и аминогликозидам с
ограничением срока до 7-10 дней. Также коррекция дозы необходима при
назначении противовирусных и противогрибковых препаратов.
• Коррекция минерально-костных нарушений:
Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного
гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом
критическим значением СКФ считается 60 мл/мин. Для коррекции
гиперфосфатемии используют соли кальция (ацетат и карбонат),
севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат. Для коррекции уровня
паратгормона – кальцитриол, витамин Д, кальцимиметики. Важное
значение имеет профилактика остеопороза – для этого назначаются
препараты витамина Д3, а при установленном остеопорозе деносумаб или
бифосфанаты.
• Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – подробнее будет
рассмотрена в самостоятельной главе.
Виды:
- перитонеальный диализ (ПД)
- гемодиализ (ГД)
- трансплантация почки (ТП)
Выбор вида ЗПТ определяется в зависимости от клинических и
социальных условий, предпочтений пациента, а также от технических
возможностей медицинской организации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Показания к санаторно-курортному лечению
Санаторно-курортное лечение (на климатических и
бальнеологических курортах) возможно только при С1 и С2 стадии ХБП
преимущественно в санаториях своей климатической зоны.
Экспертиза нетрудоспособности
При С1-С2 стадии ХБП трудоспособность преимущественно
сохранена. Временная нетрудоспособность определяется основным
заболеванием. Возможно рациональное трудоустройство через КЭК. Редко,
при снижении квалификации (если профессия связана с воздействием
нефротоксических факторов) устанавливается III группа инвалидности.
При ХБП С3 стадии трудоспособность сохраняется только у лиц
легкого физического труда и интеллектуального труда с умеренным
нервно-психическим напряжением. Преимущественно больные
признаются инвалидами III группы.
Пациентам с ХБП С4 стадии может быть определена II группа
инвалидности. При потере способности к самообслуживанию, ХБП С5 –
инвалидность I группы.
Диспансерное наблюдение
Пациенты с ХБП подлежат динамическому наблюдению врачом
нефрологом. Кратность осмотров и объем обследования зависит от
основной патологии, приведшей к развитию ХБП, стадии процесса,
характера проводимого лечения.
Частота осмотров больного: при ХБП С1-С2 стадии - не менее двух
раз в год, при ХБП С3 - 4 раза в год, при ХБП С4-С5 стадиях – один раз в
месяц.
Объем и кратность лабораторно-инструментальных обследований:
• общий анализ крови - 2-4 раза в год, при гемодиализе – 1р/мес.
• общий анализ мочи - 2-4 раза в год;
• проба Зимницкого, Нечипоренко - 1 раз в год и чаще по показаниям;
• уровень креатинина, мочевины, калия - 2-6 раз в год с обязательным
вычислением СКФ;
• мочевая кислота, холестерин - 1-2 раза в год;
• кальций и фосфор – 1 раз в 1-6 мес., паратгормон и щелочная
фосфатаза – 1 раз в 3-12 мес.
• электрокардиография - не реже 2 раз в год;
• рентгенологическое исследование грудной клетки - 1 раз в год;
• УЗИ почек - 1 раз в год.
По показаниям перечень исследований может быть расширен.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 7. Заместительная почечная терапия.
Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) – замещение утраченной
функций почек специализированными методами лечения или
трансплантацией почки.
Диализ - замещение утраченной функции почек экстракорпоральными
или интракорпоральными специализированными методами лечения через
сформированный доступ.
В РФ около 72% в терминальной стадии ХБП находятся на
экстракорпорпльном диализе. Ежегодный прирост пациентов на
заместительной почечной терапии составляет 40 пациентов на 1 миллион
населения. В то время, как в последние годы происходит около 10,0 (2019год)
пересадок почки в год на 1 миллион населения. По этой причине диализные
методы лечения в обозримой перспективе останутся основными методами
заместительной почечной терапии.
Виды:
перитонеальный диализ (ПД)
гемодиализ (ГД)
трансплантация почки (ТП)
Клиническая симптоматика – основополагающий критерий начала
заместительной терапии и в существенной степени определяется не только
выраженностью уремии, но и успешностью ее коррекции.
Принимая решение о начале диализной терапии, необходимо
рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни
у пациента без явных показаний к такому лечению.
Как правило, оптимальным началом ЗПТ является процедура ПД или
ГД, начатая в оптимальных условиях:
в плановом порядке в амбулаторных условиях или при плановой
госпитализации,
не связанной с осложнениями уремии,
с предшествующим наблюдением врача нефролога
с использованием постоянного диализного доступа (артерио-
венозный доступ/катетер в брюшную полость), сформированного
ранее.
Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера из-за
увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых
событий, смерти и снижения качества жизни.
Перитонеальный диализ
ПД является домашним видом диализа, при нем значительно дольше
сохраняется остаточная функция почек, кроме того, показаны определенные
преимущества этого метода и для реципиентов трансплантированной почки в
аспекте, как более гладкого ближайшего послеоперационного периода, так и
отдаленных результатов трансплантации.
Показатели смертности пациентов на ПД не превышают таковые при ГД,
однако стоимость лечения таких пациентов значительно меньше в 1,25 – 2,35
раз.
Перитонеальный диализ - относится к интракорпоральным методам
очищения крови. Это специализированный метод основан на принципе
уравновешивания концентраций веществ в растворе, вводимом в полость
брюшины, и кровью, притекающей и оттекающей от брюшины с постепенным
и непрерывным очищением крови от эндогенных и экзогенных токсинов с
одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических
расстройств путем диффузии и фильтрации растворов.
Гемодиализ
Экстракорпоральный диализ - специализированный полуселективный
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусственная
почка», основанный на принципе переноса через полупроницаемую мембрану,
изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и
растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента
давления. Забираемая из сосудистого доступа кровь циркулирует через
экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время
процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и
низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов
метаболизма, нормализация нарушений водного и электролитного баланса.
Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной
массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем
возвращается в организм больного через сформированный сосудистый доступ.
Режимы гемодиализа
Имеются различные программы гемодиализа – от трехразового в неделю
до ежедневного (еженощного). При этом минимальной частотой является
проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием
качества программы гемодиализа является продолжительность лечения – как
отдельного сеанса, так и суммарная за неделю.
Представлены доказательства того, что выживаемость больных
достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее
240 мин при трехкратном в неделю проведении, т.е. 720 мин в неделю при
другом, более частом режиме.
Трансплантация почки
- это хирургическая операция: метод заместительной почечной
терапии, заключающаяся в пересадке человеку почки, полученной от
другого человека.
Виды доноров:
- посмертный
-живой родственный
Показания:
• Плановая трансплантация – альтернатива гемодиализу, как более
эффективный метод при дыхательной недостаточности,
диализном амилоидозе. Возможна только от родственного донора
при СКФ менее 10 мл / мин / 1,73 м 2.
• Ургентная – вследствие невозможности продолжения гемодиализа.
Не рекомендуются к пересадке почки пациенты с:
•
Множественной миеломой;
•
Амилоидозом со значительным внепочечным поражением;
•
Декомпенсированным циррозом (необходимо рассмотреть
возможность одновременной пересадки печени);
•
Онкологическими поражениями органов;
•
Декомпенсированной дыхательной, сердечной недостаточностью, не
поддающейся лечению;
•
Прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС.
Подбор трансплантата осуществляется по группе крови АВ0 и
совпадению по лейкоцитарным антигенам человека (HLA).
Осложнения после пересадки почки:
1. Отторжение трансплантированной почки (острое/хроническое)
2. Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина.
3. Инфекционные осложнения после аллотрансплантации почки
4. Ишемические и реперфузионные повреждения.
5. Хроническая дисфункция трансплантата
Кроме того, отмечается повышение риска развития рака и сердечно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сосудистых заболеваний у трансплантированных пациентов, чем в общей
популяции. Рак является причиной значительной заболеваемости и
смертности в популяции трансплантированных пациентов Сердечно-
сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти
реципиентов почечного аллотрансплантата.
Фонд оценочных средств
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Определение хронического пиелонефрита и цистита, классификационные и диагностические
критерии
2. Диагностические признаки обострения и ремиссии хронического пиелонефрита и цистита
3. Немедикаментозные и медикаментозные средства терапии хронического пиелонефрита и
цистита.
4. Критерии временной и стойкой нетрудоспособности при хроническом пиелонефрите и цистите.
Показания к выдаче больничного листа и направлению на МСЭК.
5. Показания к консультации специалистов (нефролог) при хроническом пиелонефрите и цистите.
6. Диспансеризация пациентов с хроническим пиелонефритом и циститом: группы, подлежащие
диспансеризации, кратность наблюдений и лабораторно-инструментальных исследований.
7. Реабилитация пациентов с хроническим пиелонефритом и циститом: показания и
противопоказания к направлению на СКЛ, лечебная физкультура, методы физиотерапевтического
воздействия. Основные курортные факторы.
8. Первичная и вторичная профилактика хронического пиелонефрита и цистита.
9. Определение хронического гломерулонефрита, классификационные и диагностические критерии
10. Диагностические признаки обострения и ремиссии хронического гломерулонефрита.
11. Немедикаментозные и медикаментозные принципы лечения хронического гломерулонефрита
12. Критерии временной и стойкой нетрудоспособности при хроническом гломерулонефрите.
Показания к выдаче больничного листа и направлению на МСЭК.
13. Показания к консультации специалистов при хроническом гломерулонефрите.
14. Диспансеризация пациентов с хроническим гломерулонефритом: группы, подлежащие
диспансеризации, кратность наблюдений и лабораторно-инструментальных исследований.
15. Реабилитация пациентов с хроническим гломерулонефритом: показания и противопоказания к
направлению на СКЛ, лечебная физкультура, питание, методы физиотерапевтического воздействия.
Основные курортные факторы.
16. Первичная и вторичная профилактика хронического гломерулонефрита.
17. Определение хронической болезни почек, классификационные и диагностические критерии
18. Диагностические признаки стадий хронической болезни почек. Немедикаментозные и
медикаментозные методы лечения хронической болезни почек с позиций доказательной медицины
с учетом существующих национальных и международных рекомендаций, федеральных и
региональных Приказов.
19. Критерии временной и стойкой нетрудоспособности при хронической болезни почек. Показания
к выдаче больничного листа и направлению на МСЭК.
20. Показания к консультации специалистов при хронической болезни почек.
21. Диспансеризация пациентов с хронической болезнью почек: группы, подлежащие
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
диспансеризации, кратность наблюдений и лабораторно-инструментальных исследований.
22. Реабилитация пациентов с хронической болезнью почек: показания и противопоказания к
направлению на СКЛ, лечебная физкультура, питание, методы физиотерапевтического воздействия.
Основные курортные факторы.
23. Первичная и вторичная профилактика хронической болезни почек.
24. Определение поликистозной болезни почек, классификационные и диагностические критерии.
25. Немедикаментозные и медикаментозные средства терапии поликистозной болезни почек.
26. Определение ишемической болезни почек, реноваскулярной гипертензии, классификационные
и диагностические критерии.
27. Немедикаментозные и медикаментозные средства терапии реноваскулярной гипертензии,
способы коррекции злокачественной и резистентной гипертензии.
28. Определение тубулоинтерстициального нефрита, классификационные и диагностические
критерии, немедикаментозные и медикаментозные средства терапии.
Тестовые задания:
Выберите 1 правильный вариант ответа:
1. КРЕАТИНИН ЯВЛЯЕТСЯ
А маркером повреждения кишечника
Б регулятором деятельности центральной нервной системы
В ранним маркером инфаркта миокарда
Г конечным продуктом креатин-фосфатной реакции в скелетной мускулатуре
2. В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ
А сохраняется на прежнем уровне
Б повышается
В снижается
Г снижается только у мужчин
3. В НОРМЕ КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНЕКЛЕТОЧНОГО КАЛИЯ НАХОДИТСЯ В
ДИАПАЗОНЕ А 3,0 – 5,5 ммоль/л
Б 3,5 – 5,0 ммоль/л
В 2,8 – 4,5 ммоль/л
Г 3,5 – 6,0 ммоль/л
4. НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ НАТРИЯ (ммоль/л) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана