Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ЧЕЛОВЕКА
А 135-145 ммоль/л
Б 35-45 ммоль/л
В 50-100 ммоль/л
Г 100-200 ммоль/л
5. ОСНОВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ АНГИОТЕНЗИНА II ЯВЛЯЕТСЯ
А антидиуретическое
Б сосудорасширяющее
В реабсорбция калия
Г вазоконстрикторное
6. ИНФЕКЦИОННАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
А сочетанием лейкоцитурии с протеинурией
Б большим количеством лейкоцитов в моче
В положительным результатом микробиологического исследования мочи
Г отрицательным результатом микробиологического исследования мочи
7. СТЕРИЛЬНАЯ (АСЕПТИЧЕСКАЯ) ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ХАРАКТЕРНА ПРИ
А инфекции мочевых путей с нетипичным микроорганизмом
Б росте в посеве мочи кишечной палочки
В остром пиелонефрите
Г сочетании с бактериурией
8. ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА МОЧИ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО
А наличием микрогематурии
Б приемом лекарств
В альбуминурией
Г цилиндрурией
9. ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА МОЧИ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО
А глюкозурией
Б бактериурией
В белковой пищей
Г характером потребляемой пищи, пищевыми красителями
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10. ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА,
ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОТЛИЧИТЬ ЕГО ОТ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ - ЭТО
А опережающее мочевой синдром повышение АД
Б мочевой синдром, предшествующий повышению АД
В частое развитие сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт)
Г выраженные изменения глазного дна
11. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ВЗРОСЛЫХ
ЯВЛЯЕТСЯ
А мембранозный ГН
Б ФСГС
В быстропрогрессирующий ГН
Г IgA-нефропатия
12. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОТ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
ПОЗВОЛЯЮТ ОТЛИЧИТЬ
А асимметричное поражение почек, лихорадка с ознобом
Б лейкоцитурия, бактериурия
В отсутствие асимметрии поражения почек, высокая протеинурия в сочетании с
гематурией и цилиндрурией
Г наличие АГ
13. ПИЕЛОНЕФРИТ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ
А бактериальное воспаление мочевыводящих путей без признаков поражения почек
Б абактериальное воспаление тубулоинтерстициальной ткани
В неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным
поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы
Г абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит.
14. ПРИ НАРУШЕНИИ ПАССАЖА МОЧИ ПИЕЛОНЕФРИТ КЛАССИФИЦИРУЕТСЯ КАК
А первичный
Б необструктивный
В с нарушением функционального состояния
Г обструктивный
15. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
А зависит от возбудителя
Б не характерен
В высокоспецифичен
Г характерен
16. ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ БАКТЕРИУРИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ СБОРЕ
МОЧИ СЧИТАЕТСЯ, ЕСЛИ ПРИСУТСТВУЕТ
А любое количество микроорганизмов
Б 10.000 микробных тел в 1 мл мочи
В 100.000 микробных тел в 1 мл мочи
Г наличие микст-флоры
17. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ЯВЛЯЕТСЯ
А S. Saprophyticus
Б E. Coli
В P. Mirabilis
Г Chlamydiatrachomatis
18. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
А кишечная палочка
Б энтерококк
В стафилокок
Г синегнойная палочка
19. ВОЗРАСТНЫЕ И ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ВКЛЮЧАЮТ
А различия в заболеваемости мужчин и женщин несущественны
Б женщины молодого и среднего возраста болеют чаще мужчин
В с возрастом учащаются односторонние формы пиелонефрита
Г значительно чаще встречается у мальчиков, чем у девочек
20. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ДИАГНОСТИРУЮТ ПРИ
А сахарном диабете
Б беременности
В остром цистите у небеременных женщин
Г почечнокаменной болезни
21. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК КОНСТАТИРУЕТСЯ ПРИ
А изолированной лейкоцитурии в утреннем анализе мочи
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Б изолированной АГ и уровне СКФ от 60 до 90 мл/мин
В нормальном уровне СКФ и присутствии в моче кристаллов оксалатов
Г снижении КФ менее 60 мл/мин, сохраняющейся в течение более 3мес вне
зависимости от наличия других признаков повреждения почек
22. БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ПРИЗНАЕТСЯ ХРОНИЧЕСКОЙ, ЕСЛИ ЕЕ ПРИЗНАКИ
А прослеживаются в течение более 3 месяцев
Б выявлены в течение последних 2 месяцев
В были дебютом ОПП, которое не разрешилось в течение 4 недель
Г проявляются острым нефритическим синдромом на фоне предшествующей многолетней
АГ
23. ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ЯВЛЯЮТСЯ
А малобелковая диета
Б сахарный диабет
В занятия спортом
Г бронхиальная астма
24. ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ЯВЛЯЮТСЯ
А возраст до 40 лет
Б физические перегрузки
В метаболический синдром, ожирение
Г избыточный прием жидкости 24
25. ОЦЕНКА СТАДИИ ХБП ОСНОВАНА НА
А уровне протеинурии
Б величине СКФ как интегрального показателя почечной функции
В способности почки к осмотическому концентрированию мочи
Г наличию/ отсутствию полиурии
26. РАСРАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХБП ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННЫХ РЕГИСТРОВ И
ИССЛЕДОВАНИЙ СОСТАВЛЯЕТ
А от 3 до 5%
Б 1-2%
В 10-13%, достигая в группах высокого риска 20%
Г единичные случаи
27. ОСНОВУ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ СОСТАВЛЯЮТ ПРЕПАРАТЫ
А периферические вазодилататоры
Б тиазидные диуретики
В бета-адреноблокаторы
Г блокаторы ренин-ангиотензивной системы
28. НЕФРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ БЛОКАТОРОВ РААС ОБУСЛОВЛЕНО
СНИЖЕНИЕМ
А массы тела
Б эритроцитурии
В альбуминурии/протеинурии
Г выраженности периферических отеков
29. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИАПФ МОЖЕТ
РАЗВИВИТЬСЯ В СЛУЧАЯХ
А комбинации иАПФ с БРА у лиц старческого возраста
Б комбинации иАПФ с салуретиками у лиц молодого возраста
В одностороннего стеноза почечных артерий
Г застойной сердечной недостаточности
30. МАЛОБЕЛКОВУЮ ДИЕТУ НАЗНАЧАЮТ ПРИ ХБП В СТАДИИ
А 2
Б 3б - 5
В ЗПТ гемодиализом
Г ЗПТ перитонеальным диализом.
Ситуационная задача №1.
Ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы.
Женщина 51 год, менеджер в торговой компании, обратилась на приём с жалобами
на тянущие боли в поясничной области справа, частые позывы на мочеиспускание - ночью
приходится вставать до 3-4 раз, повышение температуры до 37,6.
Из анамнеза известно, что учащенное мочеиспускание беспокоит пациентку в
течение последних пяти лет, чаще после переохлаждения. 3 года назад впервые обратилась
к врачу по данному поводу, был установлен диагноз: хронический цистит. Больная прошла
обследование у уролога, диагноз подтверждён. Рекомендован приём мочегонных трав и
препарата «Фурамаг» при обострении заболевания. Ухудшение состояния отмечает в
течение последних двух дней после переохлаждения, самостоятельно начала приём
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Канефрона», однако лечение не принесло ожидаемого эффекта.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура –
37,8ºС. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7 кг/м
2
. Кожные покровы физиологической
окраски, умеренно влажные, тёплые на ощупь. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс
достаточного наполнения, ЧСС = 86 в мин. АД = 150/95 мм. рт. ст. Живот мягкий,
болезненный в надлонной области. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по
поясничной области болезненно справа. Стул оформленный, один раз в сутки, без
патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5
10
12
/л, гемоглобин - 148 г/л, лейкоциты - 10,4
10
9
/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%,
сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%, тромбоциты –
295×10
9
/л, СОЭ = 31 мм/час.
Общий анализ мочи: удельная плотность - 1011, цвет светло-жёлтый, мутная,
реакция слабо щелочная. Белок, сахар - отсутствуют. Осадок мочи: эпителий плоский - 10-
15 в поле зрения, лейкоциты - 40-50 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, бактерии,
соли – оксалаты.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,6 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л,
билирубин - 16,4 мкмоль/л (прямой - 0,5 мкмоль/л, непрямой - 15,9 мкмоль/л), общий белок
- 78 г/л, АЛТ – 29 МЕ/л, АСТ – 18 МЕ/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, СРБ – 30 мг/л, мочевая
кислота – 230 мкмоль/л. Расчётная СКФ - 81 мл/мин. общий холестерин – 6,6ммоль/л, ТГ
– 1,4ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2ммоль/л, АСТ 28ед/л, АЛТ 34ед/л.
ЭКГ: Ритм синусовый - 74 в 1 мин.
УЗИ почек: форма и размеры почек в норме, конкременты не визуализируются,
расширения чашечно-лоханочной системы не определяется.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие препараты для лечения пациентки Вы бы рекомендовали с указанием доз и
кратности приёма?
5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем
выдается листок нетрудоспособности и его средние сроки.
Эталоны ответов:
1. Острый правосторонний пиелонефрит, неосложённое течение. Хронический цистит,
обострение. Артериальная гипертензия I степени, Дислипидемия IIА тип по
Фредриксону. Риск ССО 2.
2. Диагноз острого пиелонефрита установлен на основании характерных жалоб
пациентки (боли в поясничной области справа, субфебрильная температура тела),
данных анамнеза (связь с переохлаждением, эпизоды инфекций мочевыводящих
путей в анамнезе), данных объективного осмотра (болезненность при пальпации в
поясничной области) и лабораторных показателей (острый нефритический синдром
по данным анализа мочи, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево по
данным общего анализа крови). Диагноз хронического цистита установлен, исходя
из жалоб пациентки (учащённое мочеиспускание), анамнеза (подобные эпизоды
после переохлаждения ранее), данных общего осмотра (болезненность в надлонной
области). Диагноз и степень артериальной гипертензии установлена на основании
зарегистрированных на приеме повышенных значений АД на приеме у врача (АД =
150/95 мм рт. ст.); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных
во время приема. Диагноз дислипидемии IIА типа установлен на основании
повышения общего холестерина за счет ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.
Степень риска ССО определена, исходя из уровня АД и наличия факторов риска
(гиперхолестеринемия).
3. Пациентке рекомендовано: проведение бактериологического исследования мочи для
верификации возбудителя и коррекции терапии в случае неэффективности
эмпирической антибактериальной терапии; проведение дополнительных проб мочи
(проба Зимницкого, суточная протеинурия) для выявления признаков нарушения
функции почек (альбуминурия/протеинурия, снижение относительной плотности
мочи). Пациентке рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для
оценки вариабельности АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки
структурно-функционального состояния камер сердца. Ультразвуковое
исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выявления/исключения стенозов и атеросклеротических бляшек; консультация
окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической
офтальмопатии.
4. Для лечения острого пиелонефрита, в первую очередь, следует использовать
антибактериальную терапию: возможно использование трёх групп препаратов.
Препараты выбора - фторхинолоны, например, ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в
сутки), норфлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), левофлоксацин 9250-500 мг – 1 раз в
сутки). Вторая группа препаратов – защищённые пенициллины:
амоксициллина/клавуланат в дозе 1000 мг 2 раза в сутки. Третья группа препаратов
– цефаллоспорины 3 поколения: цефиксим 400 мг в сутки или цефтибутен 400
мг/сутки. Длительность приёма антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.
Также данная терапия будет эффективна в отношении обострения хронического
цистита.
Для коррекции повышенного АД следует использовать ингибиторы АПФ. Блокируя
ренин-ангиотензиновую систему, данные препараты уменьшают внутрипочечное
давление, выраженность протеинурии, замедляют развитие нефросклероза, что
обусловливает выраженный нефропротективный эффект. Наиболее доказанными
нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает рамиприл,
используется в дозе 5-10 мг/сутки в два приёма. Пациентке также показана
гиполипидемическая терапия: розувастатин 20 мг/сутки.
5. Пациентка является временно нетрудоспособной, так как имеет заболевание (острый
пиелонефрит, обострение хронического цистита) – медицинский критерий и,
вследствие этого, не может выполнять профессиональную деятельность –
социальный критерий.
Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 10-14 дней. Лист
нетрудоспособности выдаётся лечащим врачом (участковым терапевтом, врачом
общей практики) единовременно до 10 дней, при необходимости продляется до 15
дней. Стойкая нетрудоспособность в данном случае не показана – пациентка не
имеет стойких нарушений функций организма человека.
Ситуационная задача №2.
Ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы.
Мужчина 25 лет, токарь, обратился на приём к участковому терапевту с жалобами на
периодически возникающие отеки век и одутловатость лица, преимущественно по утрам;
диффузные головные боли после физического или эмоционального перенапряжения;
постоянное чувство тяжести в поясничной области. При дополнительном расспросе
отмечает увеличение веса на 5 кг в течение последних 2 недель.
Из анамнеза: вышеописанные жалобы появились около 2,5 лет назад, однакок врачу
не обращался.В течение многих лет страдает хроническим тонзиллитом с обострениями
2-3 раза в год. Ухудшение состояния - в последние три недели после перенесенной
ангины. Появилась слабость, головные боли стали постоянными, нарастали отеки век.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение
правильное. Рост – 175 см, вес – 84 кг, ИМТ – 27,4 кг/м
2.
Кожный покров бледный.
Отмечается одутловатость лица, пастозность голеней и поясничной области. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент
II тона на аорте. ЧСС = 80 в минуту. АД = 160/95 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот
обычных размеров и формы, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация отделов толстой кишки, эпигастральной и подреберных областей
безболезненная. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной
области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки.
Стул ежедневный оформленный, без патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты -3,9210
12
/л, гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты–7,510
9
/л,
эозинофилы -3 %, палочкоядерные нейтрофилы -5%, сегментоядерные нейтрофилы -62%,
лимфоциты-26%, моноциты-4%, тромбоциты – 180×10
9
/л, СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельная плотность - 1006, цвет – соломенно-жёлтый, реакция слабо
щелочная, сахар–отсутствует, белок - 2,25 г/л
,
лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты
- 15-20 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-7 в поле зрения, единичные лейкоцитарные
и эритроцитарные цилиндры, бактерии - отсутствуют.
Биохимический анализ крови: глюкоза -5,2 ммоль/л, креатинин– 115 мкмоль/л,
билирубин-15,8 мкмоль/л (прямой - 1,8 мкмоль/л, непрямой - 14,0 мкмоль/л),общий белок
– 56г/л, белковые фракции: альбумины – 39,9%, глобулины – 60,1% (
1
–5,9%,
2
–13,5%,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
–14,2%,
–26,5%), АСТ – 18 МЕ/л, АЛТ – 20 МЕ/л, холестерин – 6,0ммоль/л, СРБ – 30 мг/л,
АСЛО-350 ед. Расчётная СКФ (по формуле CKD-EPI) - 76 мл/мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Пациент обратился повторно через 2 месяца с выпиской из нефрологического
отделения. Диагноз – хронический мезангиокапиллярныйгломерулонефрит,
смешанный клинический вариант, частичная ремиссия. Хроническая болезнь почек,
стадия С2, А3. Постоянно принимает кортикостероиды в дозе 50 мг преднизолона в
сутки, азатиоприн 200 мг/сутки, фозиноприл 20 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки,
курантил 225 мг/сутки. Выписан из стационара с открытым листком
нетрудоспособности (длительность на момент осмотра 65 дней).
При выписке из стационара в общем анализе крови сохраняется снижение
гемоглобина до 105 г/л, СОЭ – 20 мм/час, в моче белок – 0,33 г/л, осадок –
отсутствует, в биохимическом анализе крови общий белок – 64 г/л, холестерин – 5,3
ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л. При осмотре отёков нет, АД – 130/85 мм.рт.ст.
Оцените трудоспособность пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Пациент на приёме через один месяц. При расспросе предъявляет жалобы на
появление сухого кашля, явления ОРВИ отрицает. В общем анализе крови
гемоглобин – 102 г/л, СОЭ – 18 мм/час, в общем анализе мочи – протеинурия на
уровне 0,1 г/л, в биохимическом анализе крови холестерин – 5,2 ммоль/л. Терапия в
прежнем объёме (см. вопрос 4), доза преднизолона снижена до 40 мг/сутки.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.
Эталоны ответов:
1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический синдром,
синдром артериальной гипертензии), обострение. Хроническая болезнь почек,
стадия С2, А3.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана