Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования
(кафедра хирургии повреждений)
СОЧЕ ТА НН АЯ М Е Х АН И Ч ЕС К АЯ ТРАВМА
(учебно-методическое пособие)
Под общей редакцией профессора Ю. А. ЩЕРБУКА и
члена-корр. РАМН профессора С. Ф. БАГНЕНКО
ВЫПУСК 19
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ШОКОМ
(ди а г но с т ик а , х и р у рг и ч ес к а я т ак т ик а и л еч ен ие )
Санкт-Петербург
2007
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
(кафедра хирургии повреждений)
СО ЧЕТАННАЯ М ЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМ А
(учебно-методическое пособие)
Под общей редакцией профессора Ю. А. Щ ЕРБУКА и
члена-корр. РАМ Н профессора С. Ф. БАГН ЕНКО
ВЫПУСК 19
СОЧЕТАННЫ Е ПОВРЕЖ ДЕНИ Я ШЕИ, СОПРОВОЖ ДАЮ Щ И ЕСЯ
Ш ОКОМ
(диагностика, хирургическая тактика и лечение)
Санкт-Петербург
2007
УДК 617.53-089-07-08
Сочетанная механическая травма: учебно-методическое пособие под
общей редакцией проф. Ю. А. Щербука и члена-корр. РАМ Н проф. С. Ф.
Багненко. Выпуск 19.
Сочетанные повреждения шеи, сопровождающиеся шоком (диагностика,
хирургическая тактика и лечение) / - СПб: СПб НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе, 2007. - 117 с.
Авторы: проф. Ю. А. Щербук, член-корр. РАМН проф. С. Ф. Багненко,
засл. деят. науки РФ проф. Ю. Б. Шапот, проф. А. Н. Тулупов, д. м. н. А. И.
Верховский.
Диагностика и лечение сочетанной травмы шеи является одной из цен
тральных проблем хирургии повреждений. В значительной степени это обу
словлено отсутствием единой доктрины лечения таких пострадавших, сложно
стью анатомического строения этой области тела и многообразием поврежде
ний и их сочетаний. В основе пособия находится многолетний опыт оказания
медицинской помощи пострадавшим с шокогенными сочетанными поврежде
ниями шеи с успешным использованием разработанной в СПБ НИИ скорой по
мощи им. И. И. Джанелидзе уникальной концепции лечебно-тактического про
гнозирования. В пособии на современном уровне изложены основы этой кон
цепции, общие и частные вопросы диагностики и лечения сочетанных и изоли
рованных повреждений шеи.
Пособие предназначено для хирургов и реаниматологов больниц скорой по
мощи, общих хирургов, врачей-ординаторов и врачей-интернов.
©Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2007.
2
ВВЕДЕНИЕ
Частота повреждений шеи в мирное время невелика и составляет чуть бо
лее 2%. Однако госпитальную летальность при данной патологии, колеблющую
ся от 1,8 до 13,4% (Сотниченко А. Б. и др., 2004; Завражнов А. А., Ерошенко А.
В., 2006; Козлов К. К., 2006), нельзя считать низкой.
Ранения шеи представляют важную проблему для врачей скорой меди
цинской помощи, хирургов стационаров и военно-полевых хирургов. Наиболее
трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых
отмечаются повреждения дыхательных путей, магистральных сосудов, пищево
да и нервных стволов. По данным литературы, частота таких повреждений со
ставляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени. У 30% пациентов с прони
кающими ранениями шеи имеют место множественные повреждения, а у 36% -
сочетанные (цервикоторакальные, цервикокраниальные и др.). От 18 до 32%
пострадавших с травмами этой локализации поступают в стационар с призна
ками травматического шока (Сотниченко А. Б. и др., 2004; Рыбакова А. А.,
2006). Летальность при проникающих ранениях шеи составляет около 11%, а
при повреждении сонных и подключичных артерий умирает около 2/3 постра
давших (Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004).
Шея относится к числу наиболее сложных анатомических областей тела, ее
изолированные и сочетанные повреждения отличаются большим разнообразием,
трудностями установления точного топического диагноза и выбора рациональ
ной хирургической тактики, часто требуют срочного привлечения сразу не
скольких специалистов (реаниматологов, ангиохирургов, оториноларингологов,
торакальных хирургов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов и др.). По
многим вопросам этой патологии в современной литературе существуют разно
речивые мнения. До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая док
трина оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим этой
категории.
Все сказанное выше говорит о том, что проблема диагностики и лечения
ранений и закрытых повреждений шеи вцелом весьма актуальна.
3
1. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШ ИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ШЕИ
На основании многолетнего опыта обследования и лечения в СПб
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе пострадавших с сочетанными по
вреждениями шеи и анализа данных литературы нами установлено, что основ
ными принципами оказания хирургической и реаниматологической помощи
при этой патологии являются:
1. Ранняя госпитализация пострадавших в противошоковый центр,
необходимость соблюдения правила «золотого часа». Достигается путем
правильной организации службы скорой медицинской помощи с выездом к по
страдавшим реанимационно-хирургических бригад, обеспечивающих проведе
ние в оптимальном объеме противошоковых мероприятий и быстрой доставкой
пациентов непосредственно в противошоковые отделения с их предваритель
ным оповещением, минуя приемные отделения.
2. Необходимость обследования и лечения пострадавших, независимо
от тяжести их состояния на начальном этапе госпитального периода, в
условиях противошоковых операционных, развернутых на базе многопро
фильных специализированных стационаров с возможностью круглосуточ
ного проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и
привлечения врачей всех специальностей.
3.Ранняя диагностика характера и тяжести полученных поврежде
ний в соответствии с разработанным алгоритмом путем использования
неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов. Обеспечивается пра
вильной организацией работы противошоковой операционной, хорошей сла
женностью действий и высоким профессионализмом медицинского персонала и
надлежащей оснащенностью лечебного учреждения.
4.Проведение полноценной противошоковой терапии как на догос
питальном (на месте происшествия и во время транспортировки), так и
на госпитальном этапе лечения пострадавших.
4
5. Определение времени, очередности, характера и объема хирурги
ческих вмешательств в зависимости от прогноза по шкалам Ю. Н. Цибина
и др. и/или Г .И. Назаренко.
6.Первоочередное устранение последствий доминирующего повреж
дения (прежде всего - остановка кровотечения и восстановление функции
внешнего дыхания).
7.Выполнение схемы лечебно-тактического прогнозирования. Опре
деление хирургической тактики с учетам данных динамического прогнози
рования течения и исходов травматической болезни.
8.Перманентность и преемственность лечебно-диагностических
мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: реанимационно
хирургическая бригада скорой помощи, противошоковое отделение, отде
ление хирургической реаниматологии и интенсивной терапии, операцион
ная, отделение сочетанной травмы или хирургическое отделение, поликли
ника, реабилитационный центр.
В стационарах, обеспечивающих оказание специализированной помощи
пострадавшим с шокогенной травмой, помимо противошоковой операционной,
реаниматологического и травматологического отделений обязательно должно
быть общехирургическое отделение. Как правило, такую функцию может вы
полнять многопрофильная больница скорой помощи. Непременными особенно
стями такого учреждения является постоянная круглосуточная готовность к
приему пострадавших с множественными и сочетанными травмами, укомплек
тованность персоналом, имеющим навыки в неотложной хирургии и травмато
логии, полная оснащенность диагностической и лечебной аппаратурой и ряд
других атрибутов, составляющих в целом то, что можно назвать современным
противошоковым центром (травмоцентром).
2. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ, ФАСЦИИ И
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
2.1. Границы и треугольники шеи.
Граница шеи сверху спереди проходит по краю нижней челюсти, сзади - сов
5
падает с верхней выйной линией. Снизу шея отграничена от области груди и пле
чевого пояса верхним краем вырезки грудины, ключицами и линией, проводимой
от акромиальных отростков до остистого отростка VII шейного позвонка.
Шею делят на два отдела - передний (собственно шея, меньший по объему),
где располагаются все органы шеи, крупные кровеносные сосуды и нервные обра
зования) и задний (выйная область), занятый располагающимися в четыре слоя
мышцами. Г раница между ними проходит по плоскости, проведенной через попе
речные отростки позвонков.
Передний отдел шеи условно подразделяется на несколько областей (перед
нюю, грудино-ключично-сосцевидную и латеральную) и треугольников. Это раз
деление производят, в основном, по границам проекции на кожу поверхностно
расположенных мышц.
Переднюю область шеи занимает срединный треугольник, ограниченный
сверху краем нижней челюсти, по бокам - передневнутренними краями грудино
ключично-сосцевидных мышц, снизу - яремной вырезкой грудины. В свою оче
редь этот треугольник разделяется на несколько меньших - надподъязычный (огра
ничен сверху краем тела нижней челюсти, снизу и спереди - передним брюшком
двубрюшной мышцы, а снизу и сзади - задним ее брюшком), сонный (ограничен
сзади краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - задним брюшком
двубрюшной мышны, спереди - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мыш
цы) и подподъязычный (ограничен спереди срединной линией шеи, сверху и
сзади - передним краем верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и
сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Внутри подъя
зычного треугольника Н. И. Пирогов выделил треугольник, ограниченный спереди -
задним краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - задним брюшком
двубрюшной мышцы, а сверху - стволом подъязычного нерва. Дном треугольника
является подъязычно-язычная мышца, под которой располагается язычная арте
рия, лежащая на поверхности срединного констриктора глотки. В этом треуголь
нике Н. И. Пирогов предлагал обнажать язычную артерию для ее перевязки.
Грудино-ключично-сосцевидная область располагается в зоне проекции на
6
кожу одноименной мышцы. Этой области соответствует локализации основного
сосудисто-нервного пучка шеи.
В латеральной области шеи выделяют два треугольника - лопаточно
трапециевидный (ограничен спереди задним краем грудино-ключично
сосцевидной мышцы, сзади - краем трапециевидной мышцы, снизу и спереди -
нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы) и лопаточно-ключичный
(ограничен сверху и сзади нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы,
спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - ключи
цей). Изменение топографии крупных нервных и сосудистых образований в этом
треугольнике может быть связано с аномалией развития скелета шеи в виде шей
ных ребер. Шейные ребра встречаются в 0,7% наблюдений. По своей величине это
ребро превосходит нормальный поперечный отросток позвонка и бывает на
столько длинным, что, располагаясь в мягких ткани шеи, спереди сочленяется
хрящевым суставом с I ребром или с рукояткой грудины. Шейные ребра в 84,7%
выявляются с двух сторон.
2.2 Фасции шеи.
Выраженная подвижность и смещаемость органов шеи обусловлена своеоб
разным строением фасциального каркаса шеи. Такая анатомическая особенность
приводит к тому, что при ранениях этой области раневой канал всегда будет раз
делен на отдельные слепые отрезки. Следует иметь в виду, что при поворотах и
смещениях головы анатомическое образование или орган, расположенный на шее
более поверхностно, будет смещаться в большей степени, чем орган, лежащий
ближе к центру окружности, представляющей поперечное сечение шеи. В
нашей стране наиболее распространенной является классификация фасций шеи,
предложенная В. Н. Шевкуненко. По этой классификации на шее выделяют
пять фасциальных листков.
Первая фасция (поверхностная) имеется на всем протяжении шеи, располага
ется глубже подкожной жировой клетчатки, в переднем отделе расслаивается на
два листка, формирующих влагалище подкожной мышцы шеи. Ранения шеи,
проникающие глубже подкожной мышцы, называются проникающими.
7
Вторая фасция (поверхностный листок собственной фасции шеи) обладает
наибольшей прочностью, срастается сзади со связками остистых отростков шей
ных позвонков, дважды расщепляясь, формирует влагалища для трапециевидной и
грудино-ключично-сосцевидной мышц. Спереди фасция переходит в белую ли
нию шеи. Сзади вверху она прикрепляется к верхней выйной линии, внизу - пере
ходит в собственную фасцию спины. Спереди вверху фасция фиксируется к
нижней челюсти, снизу - к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц.
Третья фасция (глубокий листок собственной фасции) располагается в пе
редних отделах шеи во фронтальной плоскости, имеет форму трапеции. Сверху
она прикреплена к подъязычной кости, снизу - к внутренней поверхности рукоят
ки грудины, ключиц и спускается до уровня хрящей вторых ребер. Латерально в
нижних отделах фасция срастается с задним листком влагалища грудино
ключично-сосцевидных мышц. Этот листок формирует влагалище для претрахе-
альных мышц (грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и щито
подъязычных).
Четвертая фасция (внутренностная фасция) - окружает все органы и основ
ной сосудисто-нервный пучок шеи и формирует их фасциальные капсулы. Ввер
ху фасция прикрепляется к основанию черепа, снизу продолжается в средостение.
Фасциальное вместилище сосудисто-нервного пучка шеи передней наружной ча
стью срастается со второй и третьей фасциями шеи, а сзади и изнутри при помощи
отрога, отходящего от предпозвоночной фасции, фиксировано к позвоночнику.
Пятая фасция (предпозвоночная) располагается на передней поверхности
глубоких мышц шеи впереди от симпатического нервного ствола, покрывает пе
реднюю поверхность позвоночника, срастается с телами и поперечными отростка
ми шейных позвонков и дает отрог, срастающийся со второй фасцией шеи, кото
рый отделяет передний отдел шеи от заднего.
2.3. Клетчаточные пространства шеи.
Фасциальные листки формируют на шее несколько замкнутых карманов,
мешков, щелей и промежутков, которые могут являться зоной формирования
гнойников и абсцессов, а также играть роль в распространении гнойных процессов
8
и гематом на шее и в прилежащих анатомических областях.
В подчелюстной области располагается подъязычно-подчелюстной мешок, в
котором находится подчелюстная слюнная железа и лимфатические узлы. Мешок
сформирован расщеплением листка второй фасции. Эта же фасция, создавая вла
галище для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, формирует замкнутый мешок,
заполненный одноименной мышцей.
Над яремной вырезкой грудины находится надгрудинное межапоневротиче-
ское клетчаточное пространство, располагающееся между листками второй и
третьей фасций, достигающее сверху области перешейка щитовидной железы,
латерально - края грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу ограниченное
верхним краем рукоятки грудины. В этом пространстве располагаются одиночные
лимфатические узлы и яремная венозная дуга, соединяющая передние яремные
вены. С боков надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со
слепыми карманами, которые располагаются в пространстве между второй и
третьей фасциями и содержат конечные отделы передней яремной вены и лим
фатические протоки. Снизу карманы отграничены задней поверхностью ключиц
между местами прикрепления листков третьей и второй фасций.
Между листками третьей и четвертой фасций располагается претрахеальное
клетчаточное пространство, которое широко сообщается с жировой клетчаткой
верхнего средостения и содержит лимфатические узлы, а в 12-17% в этом про
странстве находится a. et v. thyreoidea ima.
Между наружным и внутренним листками четвертой фасции расположено
предорганное клетчаточное пространство шеи, которое более выражено между на
ружным и внутренним листками фасции, покрывающей щитовидную железу.
Между листками четвертой и пятой фасций позади пищевода расположено поза-
диорганное клетчаточное пространство, которое также называется позадипи-
щеводным или предпозвоночным. Это пространство сверху сообщается с за
глоточным пространством, а снизу с клетчаткой верхнего средостения.
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи имеется клетча
точное пространство, ограниченное листками четвертой фасции, которое сооб
9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана