Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
0
БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Г.В. ВЛАСОВА
П.В. ПАВЛОВ
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Санкт-Петербург
1
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
Г.В. ВЛАСОВА
П.В. ПАВЛОВ
ОСТРЫЙ
СРЕДНИЙ ОТИТ
Санкт-Петербургский
Государственный
Педиатрический
Медицинский
Университет
Учебно-методическое
пособие
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2021
2
УДК 616.284-002.1
ББК 56.8
В58
Власова, Г.В.
В58
Острый средний отит. Учебно-методическое пособие / Г.В. Власова, П.В. Пав-
лов. – СПб.: СПбГПМУ, 2021. – 12 с.
ISBN 978-5-907565-04-3
Учебно-методическое пособие «Острый средний отит» подготовлено к.м.н., доцентом
кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Власовой Г.В.;
д.м.н., заведующим кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Рос-
сии Павловым П.В. для студентов 4-го и 5-го курсов, изучающих дисциплину «Оторинола-
рингология» на кафедре оториноларингологии по программам специалитета «Лечебное де-
ло» – 31.05.01; «Педиатрия» – 31.05.02; «Медико-профилактическое дело» – 32.05.01; «Сто-
матология» – 31.05.03.
Авторский коллектив:
Павлов Павел Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой отори-
ноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;
Власова Галина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оторино-
ларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Бобошко Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лаборато-
рией слуха и речи ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицин-
ский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;
Бреусенко Дмитрий Витальевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением
отоларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
УДК 616.284-002.1
ББК 56.8
Утверждено учебно-методическим советом Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения
«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив
«Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907565-04-3
© СПбГПМУ, 2021
3
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все
три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и
слуховую трубу. Заболевание проявляется одним или несколькими характер-
ными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В
патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных по-
лостей.
Затянувшийся острый средний отит – отит, при котором определяют наличие
симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 недель после одного или
двух курсов терапии антибиотиками.
Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных
эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 меся-
цев.
Кодирование по МКБ 10
H65.0 – Острый средний серозный отит
H65.1 – Другие острые негнойные средние отиты
Н66.0 – Острый гнойный средний отит
Пути проникновения инфекции в среднее ухо:
1) Тубогенный (проникновение инфекции в полость среднего уха через слу-
ховую трубу);
2) Менингогенный (ретроградное распространение инфекционного менин-
гококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в
среднее ухо);
3) Гематогенный (распространение инфекционного воспалительного про-
цесса в среднее ухо при сепсисе, скарлатине, кори, туберкулезе, тифе и т.д.);
4) Травматический (распространение инфекционного воспалительного про-
цесса в среднее ухо через травмированную барабанную перепонку).
Основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Мoraxella catarrhalis.
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью
течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавторами выде-
ляют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха:
1. Стадия острого евстахеита
2. Стадия катарального воспаления
3. Доперфоративная стадия гнойного воспаления
4. Постперфоративная стадия гнойного воспаления
5. Репаративная стадия
По тяжести течения: ОСО может протекать легко, иметь среднетяжелое или
тяжелое течение.
4
Клиническая картина.
Больные предъявляют жалобы на боль в ухе, в некоторых случаях – гнойные
выделения из уха, снижение слуха, лихорадку. У детей грудного и раннего
возраста при остром отите, как правило, выражены симптомы интоксикации,
нередко наблюдаются явления менингизма, фебрильная лихорадка.
Диагностика
В основе клинической картины острого среднего отита лежат симптомы, ха-
рактерные для острого воспалительного процесса (боль, повышение температу-
ры тела, гиперемия барабанной перепонки) и симптомы, отражающие наруше-
ние функции звукового (слух), реже вестибулярного (головокружение) рецеп-
торов.
Снижение слуха носит характер кондуктивной тугоухости, иногда может
присоединиться сенсоневральный компонент.
Стадия острого евстахеита – характеризуется нарушением функции слухо-
вой трубы: вентиляционной, дренажной и барофункции. При отоскопии ви-
зуализируется втянутая барабанная перепонка. Болевой синдром, интоксикация
отсутствуют. Жалобы на заложенность уха, аутофонию.
Стадия острого катарального воспаления.
При отоскопии визуализируется гиперемированная, инфильтрированная,
отечная барабанная перепонка. Жалобы на боль в ухе. Симптомы интоксика-
ции: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр.
Рис. 1. Эндофотография левой барабанной перепонки.
Стадия острого катарального воспаления.
Доперфоративная стадия гнойного воспаления.
При отоскопии определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки,
опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки
различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его про-
https://t.me/medicina_free
5
теолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфора-
ция, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.
Болевой синдром на этой стадии выраженный, интоксикация нарастает.
Рис. 2. Эндофотография барабанной перепонки.
Доперфоративная стадия гнойного воспаления.
Постперфоративная стадия. При отоскопии визуализируется перфорация ба-
рабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. На этой стадии
отмечается уменьшение болевого синдрома и синдромов интоксикации.
Репаративная стадия.
При отоскопии определяется восстановление цвета и толщины барабанной
перепонки, появляются опознавательные знаки. Перфорация чаще закрывается
рубцом.
Острое воспаление в среднем ухе купируется. На этой стадии нет болевого
синдрома и интоксикации, но может еще сохраняться незначительное снижение
слуха. На этой стадии обязательно проведение аудиологического обследования.
Рекомендовано больному ОСО выполнить: клинический анализ крови, об-
щий анализ мочи, посев гноя из уха на флору и чувствительность к антибиоти-
кам.
Аудиологическое обследование.
По показания (затяжное, рецидивирующее течение заболевания, угроза
внутричерепных осложнений) рекомендовано выполнить компьютерную томо-
графию височных костей.
Лечение.
Учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением
респираторной вирусной инфекции, особенно в детском возрасте, назначение
антибактериальной терапии по показаниям, снижает риск развития мастоидита
и других осложнений. Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях
ОСО у детей младше двух лет, а также при затяжном и рецидивирующем ост-
ром среднем отите, пациентам с иммунодефицитными состояниями.
https://t.me/medicina_free
6
Таблица 1
Тактика антибактериальной терапии при остром среднем отите
(Евразийские клинические рекомендации, 2016)
Возраст
ОСО с отореей
Одно- или дву-
сторонний ОСО,
тяжелого
течения*
Двусторонний
ОСО без отореи
Односторонний
ОСО без отореи
До 6 мес
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
От 6 мес.
До 2
лет**
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия или
наблюдение***
2 года и
старше
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия
Антибактериаль-
ная терапия или
наблюдение***
Антибактериаль-
ная терапия или
наблюдение***
* критерии тяжести течения предполагают наличие выраженной интоксикации, выражен-
ный болевой синдром, персистирование симптомов > 24 часов, несмотря на симптоматиче-
скую терапию, и температуры ≥ 39 °С;
** для детей с установленным диагнозом ОСО;
*** при условии наличия взрослого, адекватно оценивающего состояние ребенка, при воз-
можности контакта с врачом, при доступности автотранспорта.
Таблица 2
Выбор антибактериального препарата при остром среднем отите у детей
(Евразийские клинические рекомендации, 2016)
Основной
возбудитель
Терапия выбора
Препараты
II линии
Препараты
III линии***
Примечания
S.pneumoniae
H. influenazae
M. catarrhalis
Амоксициллин
вн. 40–90*
мг/кг/сут в
3 приема
Амоксициллин /
клавуланат**
внутрь 45–
60 мг/кг в 3
приема
Цефтриаксон***
внутримышечно
50–75 мг/кг 1–2
раза в сутки
Джозамицин
внутрь 49–50
мг/кг в сутки в
2–3 приема
Азитромицин
внутрь 10 мг/кг
в сутки в 1 при-
ем
Кларитромицин
внутрь 15 мг/кг
в сутки в 2–3
приема
Длительность
терапии – 10 дн.
у детей < 5 лет,
5–7 дн. у детей
> 5 лет
Для азитроми-
цина – 3 дн. Для
цефтриаксона –
возможно одно-
кратное введе-
ние
* 60–90 мг/кг/сут в 2–3 приема per os для детей из регионов с высоким уровнем резистент-
ности S.pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в
замкнутых коллективах.
** При приеме антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев;
*** При отсутствии эффекта от приема амоксициллина или тяжелом течении
**** При аллергии к бета-лактамам – макролиды, преимущественно 16-членные (джоза-
мицин)
https://t.me/medicina_free
7
Рекомендовано проведение муколитической, секретолитической и секрето-
моторной терапии. Важным в терапии острого среднего отита является восста-
новление дренажной функции слуховой трубы. Вязкий секрет, заполняющий
барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов
муколитического и мукорегуляторного действия помогает дренировать полость
среднего уха при любом виде и вязкости секрета.
Рекомендовано проведение разгрузочной (интраназальной) терапии на всех
стадиях ОСО для восстановления функции слуховой трубы: ирригационно-
элиминационная терапия; сосудосуживающие средства; интраназальные глю-
кокортикостероидные препараты; секретолитические топические препараты;
антибактериальные топические препараты.
Рекомендовано для купирования болевого синдрома:
- системные нестероидные противовоспалительные средств (НПВС);
- использование спиртсодержащих ушных капель;
- при выраженном болевом синдроме, выбухании барабанной перепонки при
неперфоративном остром гнойном среднем отите – наложение парацентеза.
Парацентез – искусственное прободение барабанной перепонки с целью
обеспечения оттока экссудата из барабанной полости.
Рис. 3. Эндофотография правой барабанной перепонки.
Доперфоративная стадия гнойного воспаления.
Черной линией обозначено место наложения парацентеза
(заднее-нижний квадрант барабанной перепонки)
Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения требует пере-
смотра местной терапии. В этом случае не должны применяться спирсодержа-
щие ушные капли, а также капли содержащие ототоксичные антибиотики (ами-
ногликозиды). Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на
основе группы рифамицина, фторхинолонов и ацетилцистеина + тиамфинекола.
Прогноз благоприятный. При своевременном и адекватном лечении – выздо-
ровление с нормализацией слуха.
https://t.me/medicina_free
8
Осложнения острого среднего отит
К осложнениям острого среднего отита относят внутричерепные осложнения
(менингит, абсцесс мозга), тромбоз сигмовидного синуса, сепсис, мастоидит,
парез лицевого нерва, лабиринтит, тугоухость.
Мастоидит – гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сос-
цевидного отростка височной кости.
Возникает через 2–3 недели после перенесенного острого среднего отита.
Отек, инфильтрация слизистой приводят к разобщению клеток сосцевидного
отростка с пещерой и барабанной полостью. Деструкция костных перегородок
между клетками сосцевидного отростка приводит к формированию деструк-
тивной полости, заполненной гноем и грануляциями. Формируется блок адиту-
са грануляционной тканью, отечной слизистой.
Клиническая картина: гиперемия, инфильтрация заушной области; сглажен-
ность заушной складки; ушная раковина оттопырена, смещена книзу; нависа-
ние задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода; ин-
фильтрация, гиперемия барабанной перепонки; гноетечение из уха.
Диагностика мастоидита основана на достаточно характерной клинической
картине, данных отоскопии, физикальных и лабораторных методах исследова-
ния.
Рис. 4. Фотография правой заушной области.
Гиперемия, инфильтрация заушной области, сглаженность заушной складки,
оттопыренность ушной раковины. Диагноз: острый гнойный мастоидит справа.
Рекомендовано выполнить: клинический анализ крови, общий анализ мочи,
посев гноя из уха на флору и чувствительность к антибиотикам, компьютерную
томографию височных костей, аудиологическое обследование.
Лечение мастоидита – хирургическое (антромастоидотомия).
https://t.me/medicina_free
9
Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный – выздо-
ровление с нормализацией слуха.
Лабиринтит – воспалительное заболевание ушного лабиринта, возникающее
как осложнение острых или хронических заболеваний среднего уха, менинги-
тов, общих специфических и неспецифических инфекционных заболеваний.
Предрасполагающим фактором для возникновения лабиринтита при остром
среднем отите является затруднение оттока экссудата из барабанной полости,
давление на окна лабиринта, проникновение токсинов через окна лабиринта,
расплавление мембраны круглого окна, проникновение гноя в перилимфатиче-
ское пространство лабиринта.
Клиническая картина лабиринтита: головокружение (системное, ощущение
вращения предметов вокруг в одном направлении), тошнота, рвота, вестибуло-
вегетативный синдром, атаксия, вынужденное положение больного.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, наличия гори-
зонтально-ротаторного нистагма в сторону раздражаемого лабиринта; отклоне-
ния в сторону при координационных пробах, снижения или выключения слуха
(смешанная или сенсоневральная тугоухость).
Лечение отогенного лабиринтита заключается в лечении острого среднего
отита, антибактериальной терапии, обеспечении эвакуации экссудата из бара-
банной полости, симптоматической терапии.
Прогноз относительно жизни благоприятный. Однако исходом серозного ла-
биринтита является снижение слуха по сенсоневральному типу, исход диффуз-
ного гнойного лабиринтита – глухота.
Отогенный парез лицевого нерва:
Возможны следующие патогенетические механизмы развития пареза лице-
вого нерва при ОСО:
1) токсическое поражение нерва при бактериальном воспалении, вызы-
вающее его демиелинизацию;
2) тромбоз венозных сосудов, приводящий к развитию острого неврита
лицевого нерва с воспалительным отеком его периневрия;
3) ретроградное распространение инфекции в канал лицевого нерва по
ходу chorda tympani.
Предрасполагающим к возникновению пареза лицевого нерва фактором яв-
ляются дегисценции в стенках костного канала лицевого нерва.
Клиническая картина периферического пареза лицевого нерва на стороне
ОСО.
Диагностика: клиническая и отоскопическая картина острого среднего отит,
признаки периферического пареза лицевого нерва на стороне ОСО. Рекомендо-
вано выполнить: клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев гноя из
уха на флору и чувствительность к антибиотикам, компьютерную томографию
височных костей, электронейромиографию, консультацию невролога.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана