Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Таблица 3

Балльная оценка шокогенности травм (Цибин Ю. Н. и др., 1976)

Наименование повреждений Балл

Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов

или разрывы крупных кровеносных сосудов

10.0

Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и без повреждения

легких. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа. Открытый

перелом бедра. Отрыв бедра. Ушиб головного мозга, перелом свода и основания че

репа.

6,0

Травма груди с повреждением легкого, гемопневмоторакс. 5,0

Множественные переломы костей таза. Травма живота с повреждением полого орга

на.

4,0

Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый перелом бедра.

Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей. Гематома больших

размеров. Открытый и закрытый перелом плеча. Отрыв плеча. Переломы костей ли

цевого скелета

2,0

Открытый и закрытый перелом костей лицевого скелета. Множественные односто

ронние переломы ребер без повреждения легкого.

1,5

Отрыв предплечья. Перелом одного или нескольких позвонков одного отдела позво

ночника с повреждением и без повреждения спинного мозга.

1,0

Отрыв или размозжение стопы. Открытый перелом обеих костей предплечья. 0,5

Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом одной из костей голени, костей

стопы, костей предплечья; кисти, размозжение и отрыв кисти. Перелом ключицы, ло

патки, надколенника.

0,1

Примечание: Общий балл шокогенности определяется путем суммирования

баллов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других более тяже

лых повреждений, при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае

перелома основания черепа и ушиба головного мозга любой тяжести берется балл 4,0,

а не 4+4 = 8; не суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних орга

нов груди; балл обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы

в той же анатомической области и т.д. Напротив, при двусторонних повреждениях

конечностей баллы суммируются.

Таблица 4

Прогностические группы для определения хирургической тактики при

сочетанной механической травме в зависимости от возраста пострадавших

Прогноз для оперативного

лечения

Возраст пострадавших

< 60 лет >60 лет

Благоприятный Т < 12 Т < 6

Сомнительный 12<Т<24 6<Т<12

Неблагоприятный Т > 24 и -Т Т>12 и -Т

изменений гемодинамических показателей. Третий этап прогнозирования (по

сле стабилизации витальных функций) отличается тем, что в результате прово

димого противошокового лечения изменяются не только гемодинамические по

казатели, но и совокупная тяжесть повреждений (Шапот Ю. Б., Алекперли А.

У., 2005). Значение последней определяется следующим образом:

0 = (0,317-0,0026 П Б /А Д-1/Т Г е а 1 )/(0,039-0,00017А Д ), где

О -величина измененной совокупной тяжести повреждений в баллах без

знака “+” или “- “,

П - частота пульса в минуту при поступлении,

В - возраст пострадавшего в годах,

АД - уровень систолического артериального давления при поступлении,

мм рт. ст.,

Тг е а 1 - продолжительность оказания противошоковой терапии (от момента

поступления до стабилизации витальных функций) в часах.

Далее с учетом значения О рассчитывается индекс динамического прогноза:

Т2 = 1/(0,317-0,039 О +0,00017А Д2 О-0,0026 П2 В/АД2 ), где

Т2 - индекс динамического прогноза после стабилизации витальных функ

ций в баллах;

О -величина измененной совокупной тяжести повреждений в баллах без

знака “+” или “- “;

АД2 - систолическое артериальное давление после стабилизации виталь

ных функций, мм рт. ст.;

П2 - частота пульса в минуту после стабилизации витальных функций.

У пострадавших с исходно благоприятным прогнозом динамическое про

гнозирование лишено смысла, т.к. им можно производить все виды необходи

мых оперативных вмешательств без ограничения. Динамическое прогнозирова

ние дает возможность расширить объем оперативных вмешательств, при ус

ловии стабилизации витальных функций. Если индекс динамического прогноза

составляет Т2 < 6 часов, то объем оперативных пособий можно расширить и

приступить к выполнению операций срочного и отсроченного характера в соот

ветствии с лечебно-тактической классификацией сочетанных повреждений. У

пострадавших с изначально неблагоприятным прогнозом после стабилизации

витальных функций и +6<Т2<+12 выполняются операции только срочного ха

рактера. А при прогнозе Т2>+12, необходимо воздержаться от расширения объ

ема оперативных вмешательств. Динамический прогноз особенно неблагоприя

тен, если его значение в процессе противошокового лечения не изменяется или

превышает таковое при поступлении.

Все оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде травма

тической болезни на основе динамического прогноза, должны осуществляться в

течение первых 48 часов от момента поступления. В начале ее раннего периода

(с третьих суток от момента получения травмы), выполнение отсроченных опе

ративных вмешательств не рекомендуется, т.к. этот этап характеризуется пре

дельным напряжением практически всех генетически детерминированных

адаптационных механизмов организма и высоким риском возникновения раз

личных осложнений (Селезнев С. А., Шапот Ю. Б., 2000). К концу первой неде

ли, если последние не развиваются, проявления данного феномена нивелиру

ются, и противопоказания для различных отсроченных операций исчезают.

Одним из простых и удобных способов прогнозирования течения травма

тической болезни является т.н. «бланковый» (Назаренко Г. И., 1986). Удобство

и простота этого метода определяются тем, что заполненный врачом бланк с

расчетом прогностического индекса травмы сразу вклеивается в медицинскую

карту пострадавшего. Прогностический индекс по таблице 5 определяется пу

тем суммирования балла артериального давления (крайний левый столбец),

балла интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении показа

телей АД и частоты пульса) и суммарного балла тяжести повреждений (средняя

часть табл. 5). Полученная сумма баллов до 14 включительно соответствует I

степени тяжести течения травматической болезни (шока) в остром периоде с

положительным прогнозом и длительностью нестабильности гемодинамики до

7-8 часов. Сумма баллов от 15 до 22 соответствует II степени тяжести травма

тической болезни в ее остром периоде с продолжительностью шока до 21 часа и

более. Сумма баллов более 23 свидетельствует о тяжелом течении травматиче

ской болезни уже в остром периоде и вероятности неблагоприятного исхода в

сроки от 13 до 3 и менее часов (табл. 6). Таким образом можно прогнозировать

исход острого периода травматической болезни для жизни пострадавшего (по

ложительный или отрицательный, т. е. по критерию «жив-мертв»).

После изложения общих принципов и конкретных подходов прогнозиро

вания течения и исходов травматической болезни в ее остром периоде целесо

образно осветить частные вопросы использования прогностических характери

стик. В соответствии с данными прогноза проводится медицинская сортировка.

Все пострадавшие делятся на 3 группы: с прогнозом, благоприятным для опе

ративного лечения (0<Т<12), сомнительным (12<Т<24) и неблагоприятным для

оперативного лечения (Т>24 и -Т) (Кейер А. Н. и др., 1982).

Таким образом, для каждой группы пострадавших можно регламентиро

вать виды, объем, очередность и сроки оперативных и консервативных методов

лечения. К первой клинической группе относятся пострадавшие, у которых

время противошоковой терапии по расчетным данным не превышает 12 часов.

Вторую клиническую группу составляют пострадавшие, у которых продолжи

тельность течения шока составляет от 12 до 24 часов. К третьей группе отно

сятся пострадавшие, у которых тяжесть повреждений так велика, что для выве

дения их из шока потребуется свыше 24 часов, и те, у которых определены от

рицательные величины прогностического индекса.

Следует подчеркнуть, что операции, имеющие характер реанимационных,

проводятся всем пострадавшим в экстренном порядке независимо от результа

тов прогнозирования. При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения,

с успехом могут выполняться разнообразные оперативные вмешательства,

Прогнозирование течения и исходов шока при тяжелых механических повреждениях

Таблица 5

Показатели гемодинамики

Наименование повреждений Балл

Сумма

баллов

Прогноз

Степень

шока

Длитель-

ность(час.)

шока (+);

жизни (-)

Артериальное давление

Пульс в 1 мин

Реже 60 61-70 71-90 91-110 111-120

Чаще

120

Ушиб головного мозга, перелом свода и

основания черепа

+ (3-5)

Баллы мм рт. ст. Б а л л ы

Множественные двусторонние переломы

ребер

1 Больше 120 1 1 3 3 2 4

Множественные односторонние переломы

ребер

Травма груди с повреждением органов

грудной клетки

Травма живота с повреждением одного

паренхиматозного органа

2 110-120 1 2 3 4 4 4

Травма живота с повреждением двух и

более паренхиматозных органов или круп

ных кровеносных сосудов

8 +6

Травма живота с повреждением полых

органов

+(7-8)

Множественные переломы костей таза 4

+(9-12)

3 90-109 3 3 4 5 6 6

Одиночные переломы костей таза 1

+(13-17)

Переломы позвонков 2

Перелом плеча, отрыв плеча 3-3 +(17-21)

5 71-89 7 6 7 8 8 9

Открытый перелом костей предплечья,

отрыв предплечья

2-2

+21 и более

Закрытый перелом костей предплечья, кос

тей кисти; размозжение и отрыв кисти

1-1

Открытый оскольчатый перелом бедра,

отрыв бедра

5-5

7 51-70 9 9 9 8 9 10

Закрытый перелом бедра, отрыв голени 3-3 23

III

-13 и более

Открытый и закрытый переломы обеих

костей

3-3 -(10-12)

Перелом одной кости голени, перелом кос

тей стопы, отрыв и размозжение стопы

1-1

-(7-9)

10 50 и меньше 10 10 10 10 10 10

Переломы ключицы, лопатки, грудины,

надколенника

1-1

Обширная скальпированная рана с размоз-

жением мягких тканей

3-3

-(4-6)

Г ематома больших размеров 3-3 -(0.1-3)

Интерпретация интегральной оценки тяжести течения

травматической болезни в остром периоде

Таблица 6

Сумма баллов

Прогноз для жизни

Степень тя

жести шока

Прогнозируемый ха

рактер течения шока

3-14 Положительный I Обратимый

15-22 Сомнительный П Условно обратимый

23 и более

Отрицательный Ш Необратимый

Примечание: Суммарный балл шокогенности в таблице 6 и на бланке (табл. 5)

не идентичен баллу шокогенности по Ю. Н. Цибину и др. (табл. 3).

соответствующие виду и характеру повреждения, в экстренном и срочном по

рядке в полном объеме (табл. 7).

При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объем оператив

ных вмешательств вынужденно сокращается. Предпочтение отдается наименее

травматичным операциям, обеспечивающим достаточно безопасный уровень

жизнедеятельности организма (табл. 8).

У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лече

ния, осуществляется ограниченный круг операций, которые проводятся только

по жизненным показаниям, т.е. носят характер реанимационных. Их перечень

представлен в таблице 9.

Предлагаемая хирургическая тактика, основанная на результатах много

факторной оценки тяжести и исходов травматического шока, позволяет опреде

лить пострадавших, которым показаны не только реанимационные вмешатель

ства, но и операции корригирующего характера. Это способствует ранней акти

визации пострадавших и уменьшению частоты различных осложнений.

Следует подчеркнуть, что сочетанные повреждения головного мозга, гру

ди и живота не только не являются противопоказанием для оперативного лече

ния переломов таза и длинных трубчатых костей, но требуют, если позволяет

прогноз и состояние пациентов, ранней фиксации этих переломов.

Таблица 7

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при

прогнозе исходов шока, благоприятном для их выполнения (Т < 12 час.)

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Ангиопластика

Первичная хирур

гическая обработ

ка ран

Ушивание ран

гортани, трахеи,

глотки, пищевода,

слюнных желез

Ларинготомия,

репозиция хряще

вых отломков

Перевязка грудно

го протока на шее

Декомпрессивная

ламинэктомия

Шов нерва

Пункция и дрени

рование плев

ральной полости

Торакоскопия

Фенестрация пе

рикарда

Шов раны диа

фрагмы,

легкого, бронха,

трахеи, сердца,

сосудов,

пищевода

Шов и пластика

сосудов

Резекция легкого,

пневмонэктомия

Экстрамедулляр-

ный остеосинтез

ребер

Внеочаговый ос

теосинтез ребер,

грудины и ключи

цы

Лапароцентез

Лапароскопия

Лапаротомия

Дренирование

брюшной полости

Шов диафрагмы,

печени, селезенки,

пищевода, желуд

ка, кишки, желч

ного пузыря, хо-

ледоха

Резекция печени

Холецистэктомия

Холецистостомия

Шов селезенки

Спленэктомия с

одномоментной

аутотранспланта

цией селезеноч

ной ткани

Резекция кишки

Шов мочевого пу

зыря

Эпицистостомия

Шов уретры

Шов раны почки

Резекция почки

Нефростомия

Нефрэктомия

Шов мочеточника

Резекция подже

лудочной железы

Дренирование па-

рапанкреальной

клетчатки

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при про

гнозе исходов шока, сомнительном для их выполнения (12< Т <24 час.)

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Трахестомия

Перевязка, шов,

временное шун

тирование сосудов

Ушивание крово

точащей раны

щитовидной же

лезы

Тампонада крово

точащей раны

слюнной железы

Пункция и дрени

рование плев

ральной полости

Торакотомия

Фенестрация пе

рикарда

Шов раны сердца,

бронха, легкого,

сосудов

Перевязка, шов,

шунтирование со

судов

Атипичная резек

ция легкого

Скелетное вытя

жение за

грудину и ребра

Чрескостный

остеосинтез

ребер

Лапароцентез

Лапароскопия

Лапаротомия

Дренирование

брюшной полости

Шов ран диа

фрагмы, печени,

кишки

Шов, тампонада

разрывов печени

Гепатопексия

Спленэктомия с

отсроченной ауто

трансплантацией

селезеночной

ткани

Шов, резекция

кишки

Шов мочевого пу

зыря

Эпицистостомия

Шов раны почки

Нефростомия

Нефрэктомия

Шов мочеточника

Наружное дрени

рование вирсун-

гова протока

Дренирование па-

рапанкреальной

клетчатки

Следует особо заметить, что все имеющиеся в нашей стране и за рубежом

шкалы аналогичного предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть со

стояния пострадавших и эффективность уже проведенного им лечения, тогда

как разработанная и используемая нами концепция дает возможность с точно

стью до 92% определить не только длительность периода нестабильной гемо

динамики у выживших, но и время наступления летального исхода у погибших.

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при про

гнозе исходов шока, неблагоприятном для их выполнения (Т > 24 или -Т)

Таблица 9

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Трахеостомия

Перевязка сосудов

Ушивание крово

точащих ран щи

товидной и слюн

ных желез

Пункция и дрениро

вание плевральной

полости

Торакотомия

Шов раны сердца

Перевязка сосудов

Удаление инород

ных тел трахеи

Скелетное вытяже

ние за грудину и

ребра (выполняется

перед

переводом на само

стоятельное дыха

ние)

Чрескостный остео

синтез грудины и

ребер (выполняется

перед переводом в

отделении реанима

ции)

Лапароцентез

Лапароскопия

Лапаротомия

Дренирование

брюшной по

лости

Тампонада ран

печени

Спленэктомия

Холецистосто-

мия

Провизорный

шов раны киш

ки, временная

перевязка кон

цов кишки

Шов мочевого

пузыря

Эпицистосто-

мия

Нефрэктомия

Дренирование па-

рапанкреальной

клетчатки

На основании данных этого прогноза разработана хирургическая тактика,

позволившая значительно уменьшить летальность (на 10%) и частоту осложне

ний различных периодов травматической болезни.

Определение лечебной тактики, особенно в первые часы пребывания по

страдавшего в стационаре, является наиболее важным моментом лечения, от

которого в значительной степени зависит конечный исход травматической бо

лезни. Невыявленное либо неостановленное кровотечение, недиагностирован-

ные внутричерепные гематомы, разрывы полых органов живота, повреждения

трахеи и крупных бронхов, а равно как и необоснованные хирургические вме

шательства, будь то трепанация черепа, торако- или лапаротомия и другие из

лишние операции существенно, а зачастую и фатально влияют на развитие

травматической болезни и ее исход. Но напрасные операции приносят все же

меньше вреда, чем операции, не выполненные вовремя при повреждениях

внутренних органов.

Следует подчеркнуть, что традиционный подход «сначала окончательный

диагноз, а затем адекватное лечение» для пострадавших с сочетанной травмой

далеко не всегда правилен. При лечении этой категории пострадавших (в том

числе в условиях специализированного противошокового центра) первоочеред

ной задачей является быстрое устранение тех нарушений, которые в короткий

срок могут привести к летальному исходу. Вполне естественно, что в первую

очередь производится экстренная синдромальная диагностика этих нарушений,

а лишь затем проводятся одновременно с интенсивной противошоковой тера

пией более полные диагностические мероприятия. Полный точный диагноз за

частую зависит от оперативных находок, а в некоторых случаях (наиболее час

то - при сочетанной черепно-мозговой и спинальной травмах) может быть

окончательно установлен только в постшоковом периоде.

В первую очередь выполняются операции и манипуляции, обеспечиваю

щие ликвидацию расстройств дыхания и кровообращения. Своевременно и пра

вильно произведенная хирургическая операция почти всегда является важней

шим противошоковым мероприятием. Разработанная нами лечебно-тактическая

классификация сочетанных повреждений (табл. 10) позволяет быстро и адек

ватно определять наиболее оптимальный характер и объем хирургических

вмешательств пострадавшим при сочетанной шокогенной травме. Аналогичная

классификация сочетанных повреждений шеи приведена в таблице 1.

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4891_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4894_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_49_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4901_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4907_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4912_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf