Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
отдел) делают вывод о неэффективности проведения операций по декомпрес
сии спинного мозга (ламинэктомия, транскорпоральная декомпрессия), а
также о низкой эффективности удаления фрагментов огнестрельных снаря
дов из позвоночного канала, которые не улучшают результатов лечения этой
группы пострадавших. Более того, авторы указывают на большее количест
во осложнений в виде менингитов и нестабильности позвоночного столба,
развившихся в группе пострадавших, подвергнутых оперативному вмеша
тельству в виде того или иного вида декомпрессии. В травме спинного мозга
при огнестрельном ранении, кроме прямого повреждения, важную роль играет
воздействие на спинной мозг кинетической силы ранящего снаряда за счет
бокового удара, приводящего к обширной деструкции нервной ткани вне зо
ны раневого канала. Подобное повреждение неизбежно приводит к после
дующей гибели клеток и проводящих путей спинного мозга в зоне травмы с
развитием клинической картины полного или частичного перерыва спинного
мозга. По мнению этих же вертебрологов, при изолированной огнестрельной
травме шейного отдела позвоночника с признаками повреждения спинного
мозга неотложную декомпрессию спинного мозга следует выполнять только
при прогрессировании патологической неврологической симптоматики. Не
смотря на то, что удаление фрагментов ранящего снаряда при огнестрельном
ранении спинного мозга в ряде случаев не приводит к заметному улучшению
результатов лечения, большинство авторов рекомендуют удалять инородные
тела (пуля, осколок) из зоны позвоночника на шее по следующим причинам:
• загрязненное инородное тело может вызвать развитие менингита или
сепсиса;
• нахождение инородного тела вблизи спинного мозга часто приводит к за
держке выздоровления за счет вторичной травматизации спинного моз
га или компрессии;
• хроническое воспаление в зоне инородного тела приводит к стойкому
эндотоксикозу;
• имеется возможность миграции инородного тела. Например, описан слу
90
чай миграции пули при ранении с повреждением спинномозгового кана
ла с уровня С5 до уровня ТЫ0, где пуля была извлечена при ламинэк-
томии через 3 суток (Текаусю I. а1., 1996), а также случай миграции
пули из полости черепа в спинномозговой канал (Уоп§ ' . Б. е1 а1.,
1993).
Травма (или сдавление гематомой) магистральных нервных стволов шеи
вызывает характерные неврологические симптомы, которые должны быть вы
явлены, если позволяет состояние пострадавшего, до его введения в наркоз.
Повреждения черепно-мозговых нервов, располагающихся на шее, имеют сле
дующие клинические проявления.
Лицевой нерв (VII пара): одностороннее повреждение вызывает паралич
или парез мимической мускулатуры, что сопровождается смещением мягких
тканей лица в здоровую сторону, невозможны движения брови, верхнего века,
щеки, губ, могут возникать расстройства слюноотделения и вкуса. Частыми ха
рактерными симптомами пареза лицевого нерва является сглаженность носо
губной складки и свисание нижнего века на стороне поражения. Если травми
рована краевая ветвь лицевого нерва, у пациента опускается и перестает дви
гаться угол рта.
Языкоглоточный нерв (IX пара): при травме возникают приступообраз
ные боли в корне языка, глотке, миндалинах, усиливающиеся при разговоре,
еде, кашле, могут отмечаться гиперестезии задней трети языка и слизистой
оболочки задней стенки глотки, иногда отсутствуют глоточный и небный реф
лексы, вкус на корне языка. Для выявления повреждения языкоглоточного нер
ва необходимо осмотреть среднюю порцию мягкого неба. При осмотре просят
больного произнести звук «а-а-а». В норме мягкое небо при этом поднимается
симметрично, язычок остается на срединной линии, а обе половины задней стенки
глотки смещаются медиально подобно занавескам. Незначительное отклонение
язычка, наблюдаемое в норме у некоторых пациентов, не следует принимать за
проявление поражения нерва. Для паралича мягкого неба характерна гнусавость
голоса.
91
Одностороннее повреждений блуждающего нерва (X пара) проявляется
параличом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне пораже
ния, отклонением язычка мягкого неба в здоровую сторону. Могут возникать рас
стройства дыхания вплоть до апноэ и асистолии, синдром Г орнера. Одностороннее
повреждение возвратного нерва (ветвь блуждающего нерва) приводит к осиплости
голоса и стридорозному дыханию при резком и глубоком вдохе. При двустороннем
повреждении блуждающего или возвратного нервов из-за отсутствия движения го
лосовых связок исчезает фонация, может возникнуть асфиксия в результате
острого стеноза гортани из-за полного смыкания голосовых связок.
При раздражении блуждающего нерва возникают приступообразные боли в
глотке, поднижнечелюстной области, обильная саливация, покраснение лица,
осиплость голоса.
Добавочный нерв (XI пара) является двигательным для трапециевидной и
грудино-ключично-сосцевидной мышц. При его повреждении плечо опускается
вниз и вперед, Отмечается косое положение лопатки, наклон головы в здоровую
сторону. Для клинической диагностики повреждения нерва следует попросить
больного пожать плечами: несимметричность движения или нарушение силы со
кращения трапециевидной мышцы часто является проявлением повреждения до
бавочного нерва.
Подъязычный нерв (XII пара) иннервирует собственные мышцы языка. При
одностороннем ранении происходит периферический паралич мышц половины
языка, очень быстро приводящий к их полной атрофии. Язык при этом отклоня
ется в сторону пораженного нерва. Это происходит потому, что на здоровой сторо
не при высовывании языка т . §ето§1ов8Ш отклоняет его в сторону слабой полови
ны. На здоровой стороне пациент сильнее выталкивает языком щеку. Отмечается
нарушение артикуляции. При двустороннем повреждении язык неподвижен, на
рушается речь, жевание и глотание.
Повреждение плечевого и шейного нервных сплетений приводит к дисфунк
ции нервов, которые формируются из этих сплетений. При повреждении нервов
шейного сплетения возникает затылочная невралгия с нарушением иннервации
92
и болями.
Повреждение диафрагмального нерва (формируется из шейного сплетения)
может происходить как при открытой, так и при закрытой травме шеи. Иногда по
вреждение возникает при медицинских манипуляциях (катетеризация сосудов,
пункционная биопсия опухолей или надключичных лимфатических узлов и т. д.).
Часто односторонние повреждения этих нервов не выявляются, поэтому истинная
частота возникновения травмы неизвестна. Правый и левый диафрагмальные нер
вы травмируются одинаково часто.
Одностороннее повреждение диафрагмального нерва обусловливает пре
кращение движения соответствующего купола диафрагмы. Двустороннее повреж
дение нерва приводит к ограничению движений нижних отделов легких и дыха
тельной недостаточности. Распознаются двусторонние поражения по отсутствию
дыхательных экскурсий надчревной области и дыхательных экскурсий нижних
границ легких. При травме нерва могут появляться боли в грудной клетке и ико
та. На рентгенограмме грудной клетки и при рентгеноскопии выявляется релакса
ция (приподнятость) и уменьшение подвижности купола диафрагмы на стороне
поражения. Иногда из-за нарастающей релаксации купола диафрагмы и сдавления
легкого органами брюшной полости клинические проявления в виде затруднения
дыхания возникают спустя несколько лет после получения травмы. Описаны слу
чаи разрыва истонченного из-за нарушения иннервации купола диафрагмы (Иа-
)ее А., 1986).
Травма пучков плечевого сплетения вызывает периферический паралич
мышц верхней конечности с нарушением всех видов чувствительности.
При сдавлении спинного мозга, особенно с нарастающей клинической сим
птоматикой, показана срочная декомпрессивная ламинэктомия. При нестабиль
ных повреждениях в шейном отделе ламинэктомия может быть дополнена пе
редним спондилодезом. При передней компрессии спинного мозга в шейном от
деле вместо ламинэктомии возможно проведение транскорпоральной декомпрес
сии с костно-пластической заменой тела позвонка. Если имеется полная уверен
ность в поперечном перерыве спинного мозга, декомпрессивные операции не
93
производятся как бесполезные.
При повреждениях шейного отдела позвоночника во всех случаях по
казана транспортная лечебная иммобилизация шеи головодержателями же
сткой, полужесткой или мягкой фиксации, шейными бандажами.
При ранении периферических нервов на шее, особенно при тяжелых соче
танных повреждениях органов шеи, не рекомендуется сразу производить реконст
руктивную операцию. Лучшими сроками для восстановительных операций на пе
риферических нервах являются 3-4-й месяцы после получения травмы (Швырков
М. Б. и др., 2001). Однако при благоприятном прогнозе и наличии квалифициро
ванного персонала шов нерва можно производить и при проведении первичного
оперативного вмешательства (Эа]ее А., 1986).
При повреждениях диафрагмального нерва, если травма не сопровождалась
его полным перерывом, в течение 2 лет функция диафрагмы может частично или
полностью восстановиться. Молодые пациенты, как правило, хорошо переносят
релаксацию купола диафрагмы с одной стороны, в то же время у детей и людей
пожилого возраста, а также у лиц, страдающих легочными заболеваниями, возмож
но появление признаков сердечно-сосудмстой и дыхательной недостаточности. В
этом случае для увеличения объема плевральной полости производят диафрагмоп-
ликацию (Трунин М. Е., Михайлов А. П., 2004).
Все нейрохирургические вмешательства при ранениях шеи производятся
только при благоприятном прогнозе.
6.6. Повреждения щитовидной и слюнных желез
Повреждения щитовидной железы встречаются в 2,3-6,0% ранений шеи. Ос
новным клиническим признаком ранения щитовидной железы является обиль
ное кровотечение из раны, расположенной в проекции этого органа.
При подозрении на изолированное ранение щитовидной железы реко
мендуется поперечный воротникообразный доступ по Кохеру на 1—2 см выше
яремной вырезки грудины.
94
Кровотечение из раны щитовидной железы останавливают прошиванием
нерассасывающимся материалом. Электрокоагуляцию при этом применять не
рекомендуется. Иногда возникает необходимость во временном клипировании
или перевязке верхней или нижней щитовидной артерии, рассечении перешейка
железы, ее мобилизации от трахеи путем рассечения связки Бери. После останов
ки кровотечения из щитовидной железы рана дренируется по Редону и герметично
ушивается.
Если мобилизация доли щитовидной железы проводится не строго по кап
суле, возникает возможность повреждения возвратного гортанного нерва и после
операционного пареза гортани. По данным М. Е. Трунина и А. П. Михайлова
(2004), наиболее часто ятрогенные травмы нерва вблизи щитовидной железы про
исходят в следующих местах:
—у нижнего края доли, где нерв еще не вошел в трахеопищеводную бороз
ду;
— по заднему краю доли, где нерв часто располагается между конечными
ветвями нижней щитовидной артерии;
— по медиальной поверхности доли на границе ее верхней и средней тре
тей, где нерв проходит вблизи связки Бери перед вхождением в гортань.
Иногда перевязка верхней щитовидной артерии выше края верхнего по
люса доли железы, особенно с захватом окружающих тканей, приводит к травме
верхнего гортанного нерва. Чаще травмируется его наружная двигательная ветвь.
Это приводит к парезу перстнещитовидной мышцы, что клинически проявляется в
быстрой усталости и временной утрате голоса при его форсированном использова
нии. Повреждение чувствительной внутренней ветви проявляется поперхиванием
при проглатывании жидкой пищи.
Повреждения одной из подчелюстных слюнных желез при ранениях шеи
наблюдаются в 1,2-4,8% и проявляются обильным кровотечением из раны, ино
гда - выделением слюны. При обширном повреждении окружающих тканей же
леза может выпадать из своего ложа. Наиболее оптимальным способом лечения
ранений подчелюстной слюнной железы является ушивание кровоточащих ран
95
рассасывающимся шовным материалом. При ушивании раны наглухо обеспе
чение активной аспирации по Редону является обязательным, т. к. в противном
случае вокруг железы за счет просачивания слюны может сформироваться кис
та. В подобной ситуации кисту пунктируют, накладывают давящую повязку,
для подавления саливации на несколько дней назначают холинолитики и бессо
левую и «безвкусную» диету или переводят пациента на полное парентераль
ное и/или зондовое питание. Подчелюстная слюнная железа при повреждении
ее протока и формировании наружного слюнного свища может быть полно
стью удалена, т. к. в последующем в искусственном или суженном рубцами ес
тественном выводном протоке часто формируются слюнные камни, которые
могут становиться причиной хронического воспалительного процесса. После
удаления камней при сохранении нарушения оттока слюны имеется высокая
вероятность повторного камнеобразования.
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном про
гнозе производится только прошивание и перевязка кровоточащих сосудов
щитовидной и слюнных желез, все остальные вмешательства производятся
только при благоприятном прогнозе.
7. ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ ШЕИ, НАНЕСЕННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ И
НЕКОТОРЫМИ ДРУГИМИ ВИДАМИ ОРУЖИЯ
По сведениям М. Б. Швыркова и др. (2001), в локальных конфликтах ог
нестрельные ранения шеи встречаются в 0,5-3%, причем в начале конфликта
всегда преобладают пулевые (61,4%) ранения шеи над осколочными (38,6%).
По мере развития событий при широком использовании минометов, ракет и
минно-взрывных устройств, осколочные ранения шеи выходят на первое место
(57,4%). Эти же авторы отмечают определенную избирательность повреждения
различных анатомических образований шеи пулей и осколком. Установлено,
что сосуды шеи повреждаются преимущественно осколками, а позвоночник,
мягкие ткани, нервы и полые органы - пулями. Это происходит за счет того,
что сосуды хорошо смещаются в тканях, а пуля за счет идущей впереди нее воз
96
душной волны раздвигает ткани, выбирая путь наименьшего сопротивления.
В зависимости от начальной скорости полета и кинетической энергии пули
различают низкоскоростные ранящие снаряды (скорость до 700 м/с), высокоско
ростные (700-900 м/с) и сверхскоростные (выше 1000 м/с) (Швырков М. Б. и
др., 2001). Некоторые зарубежные исследователи подразделяют огнестрельное
оружие на две категории: с высокой или низкой начальной скоростью полета пу
ли или высокой и низкой кинетической энергией. Эти понятия тесно взаимосвя
заны (РЫШрБ С. Э., 1992). Такое подразделение вызвано тем, что гражданские хи
рурги довольно редко сталкиваются с ранениями из современного боевого оружия
со сверхвысокими скоростями начального полета пули.
В мирное время преобладают пулевые ранения из пистолета. Большинство
используемых в настоящее время пистолетов имеют низкую скорость полета пу
ли. При попадании в шею пуля или осколок повреждает кожу и при дальнейшем
движении раздавливает и разрывает ткани, лежащие глубже. Тяжесть ранения
связана с повреждением жизненно важных органов (паренхиматозных или по
лых), магистральных сосудов и нервных стволов. При попадании в позвоночник
пуля разрушает позвонки или, повреждая костные структуры, отклоняется в
сторону и меняет траекторию движения. При ранении из пистолета временная
пульсирующая полость невелика по своим размерам, и зоны первичного, вто
ричного некроза и молекулярного сотрясения не распространяются далеко от
зоны раневого канала.
Высокоскоростные пули, выпущенные из мощного оружия (автоматы,
охотничьи карабины, различные винтовки или современные пистолеты-
пулеметы, некоторые виды крупнокалиберных пистолетов), вызывают значи
тельно более тяжелые повреждения. Эти повреждения связаны как с расшире
нием зон первичного, вторичного некроза и молекулярного сотрясения, так и с
другими факторами. Пули со смещеным центром тяжести современного авто
матического оружия при попадании в ткани человеческого тела начинают ку
выркаться, что приводит к значительно большей травме, чем при ранении хо
рошо отцентрованными пулями. Кроме того высокая энергия пули передается
97
твердым предметам одежды и костным структурам, после чего эти предметы
или их фрагменты (осколки костей, фрагменты металлических пуговиц и т. д.)
сами становятся вторичными ранящими снарядами. При соприкосновении с
плотными тканями, например костями, сама пуля может разрушиться, и ее
фрагменты также наносят вторичную травму окружающим тканям и органам.
Важную роль в механизме повреждения шеи при огнестрельных ранениях
играет ее футлярное строение. Различная биомеханическая прочность тканей
шеи определяет разную степень их разрушения при поглощении кинетической
энергии в продольном и поперечном направлениях. При повреждениях шеи ог
нестрельным оружием с высокой кинетической энергией происходит разруше
ние тканей на значительном расстоянии от раневого канала по ходу клетчаточ-
ных пространств, межмышечных щелей и вдоль сосудисто-нервных пучков.
Этот факт приобретает исключительную значимость при проведении первич
ной хирургической обработки огнестрельных ранений шеи.
Учитывая тот факт, что большинство пуль и осколков являются металли
ческими, при огнестрельных ранениях шеи особую диагностическую значи
мость имеет экстренное рентгенологическое обследование пострадавшего. При
любом огнестрельном ранении шеи следует выполнить обзорную рентгеногра
фию шеи в двух проекциях. В том случае, если при слепом ранении не обнару
жено инородное тело (пуля, осколок), необходимо провести рентгенографию
смежных областей (черепа, грудной клетки), т. к. вследствие изменения траек
тории полета ранящий снаряд может оказаться в соседней анатомической час
ти тела. Пуля, попавшая в просвет глотки или гортани, может быть откашляна
пострадавшим. Рентгенография показана даже при сквозном ранении, так как в
раневом канале могут остаться фрагменты ранящего снаряда, например, ру
башка пули.
Важную роль при огнестрельной травме шеи играет селективная ангио
графия. Она дает возможность, во-первых, установить взаимоотношение ино
родного тела (пули, осколка и т. д.) и магистрального сосуда, во-вторых, под
твердить или исключить сосудистую травму, нанесенную ранящим снарядом в
98
сложных для ревизии анатомических зонах шеи (первой или третьей) и, в-
третьих, обнаружить травму сосуда за пределами раневого канала в тканях,
полностью потерявших жизнеспособность, или в тканях с пониженной жизне
способностью (Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004).
При обследовании 110 пострадавших с пулевыми ранениями шеи G. J.
Ordog et al. (1985) отметили следующую частоту локализации и клинических
проявлений огнестрельных ранений этой области:
1) ранения позвоночника с тетраплегией - 8,2%;
2) ранения позвоночника с более легкими неврологическими проявления
ми - 5,5%;
3) повреждения гортани - 4,5%;
4) пневмо- и гемоторакс - 27,2%;
5) повреждения магистральных артерий - 6,4%;
6) повреждения магистральных вен - 16,4%;
7) повреждения артерий и вен с формированием артериовенозных фистул -
6,4%;
8) повреждения пищевода - 6,4%;
9) переломы нижней челюсти - 16,4%;
10) повреждения слюнной железы - 2,7%;
11) повреждения черепа и головного мозга - 5,5%;
12) повреждения плечевого сплетения - 5,5%;
13) повреждения лицевого нерва - 1,8%.
Эти же авторы выявили фарингоэзофагеальные ранения - в 6,4%, а ларин-
готрахеальные - в 4,5%. A. Hirshberg, et al., (1994) у 83% пострадавших с огне
стрельными ранениями шеи отметили повреждения жизненно важных анато
мических структур шеи, причем у 29% из них имели место одновременные трав
мы нескольких анатомических образований шеи. С. М. Stiernberg et al., (1992) ука
зывают на то, что наиболее частая локализация огнестрельных ранений шеи
мирного времени - вторая анатомическая зона.
J. L. Kendall et al. (1998) при сравнительном исследовании 97 пациентов с
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана