Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
щается с клетчаткой верхнего средостения, а по ходу подключичных сосудов
- с клетчаточными пространствами латеральной области шеи.
В зоне бокового треугольника шеи располагаются два клетчаточных про
странства - поверхностное (ограничено листками второй и третьей фасций) и
глубокое (расположено позади листков третьей и, частично, пятой фасций) Эти
пространства содержат группу глубоких надключичных лимфатических узлов
шеи, подключичную артерию и вену и нервы шейного и плечевого сплетений и
сообщаются с клетчаткой подкрыльцовой впадины и верхнего средостения.
2.4. Зоны шеи.
При определении локализации повреждений широко используется предло
женное Н. И. Пироговым деление шеи на три зоны, обозначение которых произво
дится снизу вверх (от сердца к периферии). В определении границ зон существуют
определенные разногласия, однако большинство авторов согласны с разделением I
и II зон на уровне перстневидного хряща.
I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижним краем
медиальных головок ключиц и включает в себя крупные сосуды верхнего средосте
ния, общие сонные, позвоночные и подключичные артерии, трахею, пищевод, вер
хушки легких, яремные вены и грудной проток. Осложнения реконструктивных
операций в этой зоне не характерны, но возможно одномоментное поврежде
ние грудного протока при ранении левой подключичной артерии.
II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного
хряща и включает сонные артерии, яремные вены, глотку, гортань, трахею и пище
вод, блуждающий и возвратный нервы, а также шейный отдел позвоночника и
спинной мозг. Поврежденные сосуды этой зоны обычно наиболее доступны для
ревизии.
III зона простирается в краниальном направлении от углов нижней челюсти
до основания черепа и включает дистальные отделы экстракраниальных сонных и
позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы, глотку,
спинной мозг, IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов. Операции в III зоне
сложны из-за трудностей доступа и быстрого выделения дистальных отделов сосу
10
дов, а также высокой частоты вынужденного лигирования артерий для спасения
жизни пациента. Летальный исход при повреждениях этой зоны связан с тяжелыми
неврологическими осложнениями, вызванными перевязкой питающих мозг сосу
дов.
По данным А. А. Завражнова и А. В. Ерошенко (2006), по топографиче
ской принадлежности преобладают ранения II зоны шеи (39,9%), ранения I и III
зон встречаются соответственно у 22,0% и 22,7% раненых, а одновременное
ранение нескольких зон шеи встречается в 15,4% случаев. В. Л. Леменёв и др.
(2002) также отмечают преобладание частоты ранений II зоны шеи - 82,7%.
3. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме
лечения травм шеи, четкая систематизированная классификация данной патоло
гии в отечественной и зарубежной литературе отсутствует. В связи с этим нами
разработана и используется в клинической практике в настоящее время собствен
ная классификация механических повреждений шеи (рис. 1).
Классификация построена по морфо-функциональному принципу. Ее
элементы (в т.ч. взаимоисключающие), расположенные по горизонтали, могут в
любых комбинациях сочетаться с элементами, расположенными по вертикали.
К сочетанным повреждениям шеи относятся сопровождающиеся травма
ми одной или более из других шести остальных анатомических областей тела -
голова, грудь, живот, позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение
может быть получено как при однократном, так и при многократном воздейст
вии одного или нескольких травмирующих агентов. У значительной части ра
ненных в шею (14,9%) раневой канал проходит через две смежные анатомиче
ские области, приводя к фациоцервикальным (8,1%), цервикоторакальным
(5,7%) и краниоцервикальным (1,1%) ранениям (Завражнов А. А., Ерошенко А.
В., 2006).
11
12
Механические повреждения шеи
Изолированные Сочетанные
Недоминирующие Доминирующие
Одиночные
Множественные
Открытые Закрытые
Непроникающие
(поверхностные)
Проникающие
(глубокие)
Без повреждения С повреждением
органов и структур шеи органов и структур шеи
Гортань Т рахея Глотка Пищевод
Магистраль
ные сосуды
Грудной
проток
Щитовидная
и слюнные
железы
Крупные
нервные
стволы
Позвоноч
ник и спин
ной мозг
Нешокогенные Шокогенные
С шоком I степени С шоком II степени С шоком III степени
Рис. 1. Классификация травм шеи (Тулупов А. Н., Шапот Ю. Б., 2007).
Выявление и первоочередное устранение последствий доминирующего
компонента является одним из основных принципов оказания специализиро
ванной хирургической помощи при сочетанных механических повреждениях.
Доминируемость травмы определяется по балльной шкале шокогенности по
вреждений Ю. Н. Цибина и др. (1976) или по шкалам тяжести повреждений
«ВПХ-П МТ» и «ВПХ-П (ОР)». Доминирующей среди других анатомических
областей считается та травма, которая имеет наивысший балл шокогенности.
Множественными являются повреждения, полученные в результате двух
или более воздействий одного или нескольких травмирующих агентов. Повре
ждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких
травмирующих агентов принадлежат к множественным. Травмы нескольких
органов в результате однократного воздействия одного травмирующего агента,
относятся к одиночным одномоментным.
Различают два основных вида повреждений шеи: ранения и закрытые
травмы. Критерием является целостность кожных покровов. Ранения шеи под
разделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникаю
щие, а по характеру раневого канала— на слепые, сквозные, касательные и тан
генциальные (контурные). Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые,
осколочные и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, ша
риками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, реза
ные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них, возможны ушибленные,
размозженные, рваные и укушенные раны шеи.
По мнению большинства авторов, проникающими (глубокими) ранения
ми являются те, которые сопровождаются повреждением подкожной мышцы
шеи.
Для диагностики травматического шока, определения его степени и обра
тимости целесообразно использовать величину систолического артериального
давления, частоту пульса и индекс Алговера и критерий ±Т (Цибин Ю. Н. и др.,
1976). Недоминирующие повреждения шеи, сопровождающиеся шоком, явля
ются шокогенными, т.к. они вносят свой вклад в формирование последнего.
13
Крайне важной в практическом отношении является лечебно
тактическая классификация сочетанных повреждений шеи, приведенная в таб
лице 1. В ее основу положен принцип определения доминирующего поврежде
ния, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмеша
тельств.
Таблица 1
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи
14
Требующие экс
тренной операции
Требующие
срочной операции
Требующие отсро
ченной операции
Не тре
бующие
операции
Ранения магист
ральных сосудов
шеи и их ветвей,
ранения щитовид
ной железы, сопро
вождающиеся кро
вотечением
Напряженные гема
томы шеи
Ранения гортани и
трахеи с асфиксией
Повреждения шей
ного отдела позво
ночника с призна
ками нарастающего
сдавления спинного
мозга
Ранения гортани и
трахеи без асфиксии
Ранения глотки и
шейного отдела
пищевода
Ранения грудного
протока
Аневризмы сосудов
шеи
Хилоторакс,
хилорея
Полные разрывы
крупных нервных
стволов шеи
Переломы позво
ночника без син
дрома компрессии
спинного мозга
Ранения слюнных
желез
Кисты и камни
слюнных желез
Точечные
ранения
шеи без по
вреждения
внутренних
органов
Ушибы и
ненапря
женные ге
матомы
мягких тка
ней и
органов
шеи
Экстренные операции производятся в неотложном порядке, имеют реа
нимационный характер и направлены на устранение жизнеугрожающих нару
шений и состояний у всех категорий пострадавших при любом, в т.ч. неблаго
приятном, прогнозе в течение первых нескольких часов после травмы. Отсроч
ка таких вмешательств может быстро привести к фатальному исходу.
Срочные вмешательства выполняют после стабилизации витальных
функций и выведения из шока в течение первых суток после травмы постра
давшим с сомнительным и благоприятным прогнозом.
Отсроченные операции осуществляют в более поздние сроки в плановом
порядке.
Приведенные морфо-функциональная и лечебно-тактическая классифи
кации механических повреждений шеи дают возможность не только правильно
и полно формулировать диагноз и определять наиболее рациональную тактику
хирургического лечения пострадавших с изолированными и сочетанными
травмами, но и предоставляют комплекс надежных критериев для научного
обобщения результатов клинических исследований.
4. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
Поскольку ведущими патологическими процессами острого периода
травматической болезни являются шок и кровопотеря, то оценка состояния по
страдавших обычно сводится к определению степени тяжести шока и величины
кровопотери. До настоящего времени наиболее распространенной является
классификация шока по трем степеням тяжести, которые оценивают по уровню
систолического артериального давления, частоте пульса и частоте дыхания
(принцип Киса). Удачным показателем для оценки тяжести шока оказался так
же индекс Алговера, представляющий собой величину отношения частоты
пульса к уровню систолического артериального давления, характеризующийся
в нормальных условиях величиной около 0,5.
В соответствии с изложенным трехстепенная классификация шока выгля
дит следующим образом (табл. 2). Указанные показатели дают возможность
осуществить сиюминутную оценку тяжести шока, однако не позволяют судить
о его динамике, т. е. прогнозировать течение.
Хирургическая тактика основывается на результатах лечебно
тактического прогнозирования. Является абсолютно бесспорным положение,
что даже грамотно спланированные и полноценные общие противошоковые
15
Классификация травматического шока в зависимости от частоты пульса
и уровня систолического артериального давления
16
Таблица 2
Степень шо
ка
Уровень систоли
ческого АД, мм рт.
ст.
Частота пульса,
в мин.
Индекс Алгове-
ра
I 100-90 80-90 0,8
II 85-75 90-110 0,9-1,2
III 70 и ниже 120 и более 1,3 и более
мероприятия не дадут стойкого желаемого эффекта, если имеются поврежде
ния, коррекция которых возможна только оперативным путем. При этом следу
ет подчеркнуть, что оперативные вмешательства в остром периоде травматиче
ской болезни на фоне шока должны производиться только в тех случаях, когда
они могут устранить или ослабить действие факторов, отягчающих его течение,
таких, как продолжающееся кровотечение, асфиксия, перитонит, нарушения
функций жизненно важных органов и т.п. По срокам выполнения все оператив
ные вмешательства при травматическом шоке могут быть подразделены на экс
тренные, срочные и отсроченные (Дерябин И. И. и др., 1978; Гвоздев М. П., Се
лезнев С. А., Ершова И. Н., 1979).
Экстренные операции выполняют сразу после поступления пострадавше
го в стационар, установления диагноза и носят характер реанимационных. К
ним относятся все виды операций, связанные с остановкой наружного и внут
реннего кровотечений, реанимационные вмешательства (торакотомия для про
ведения открытого массажа сердца, трахеостомия и т.д.), декомпрессионная
трепанация черепа и др.
Срочные операции производят после достижения лечебного эффекта в
результате проведения противошоковой терапии и экстренных операций. К ним
принадлежат операции по поводу ран гортани и трахеи без асфиксии, глотки и
пищевода, разрывов полых органов живота и ампутации размозженных конеч
ностей, первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов с ис
пользованием малоинвазивных методов стабилизации отломков, трепанация
черепа при вдавленных переломах, остеосинтез ребер и другие виды оператив
ной иммобилизации каркаса грудной клетки при образовании «реберного кла
пана» или грубых ее деформациях с выраженными нарушениями функции
внешнего дыхания, операции по поводу разрывов уретры и др.
Одной из особенностей врачебной тактики при травматическом шоке яв
ляется неразрывность и органичное взаимопроникновение диагностического и
лечебного процессов. Ряд реанимационных мероприятий начинается не только
сразу при поступлении пациента в стационар, но зачастую уже на догоспиталь
ном этапе (восстановление проходимости дыхательных путей и функции внеш
него дыхания, восполнение объема циркулирующей крови и т.д.). Диагностиче
ский процесс при сочетанной травме продолжается практически в течение все
го времени пребывания больного в противошоковом зале. Диагностика прово
дится в условиях дефицита времени, нередко крайне тяжелого и критического
состояния пострадавших одновременно с исчерпывающей противошоковой те
рапией, в том числе на фоне ИВЛ, и, безусловно, с учетом реакции больного на
проводимое лечение. При этом является абсолютно необходимой реализация
основного принципа стратегии лечения сочетанных повреждений - от выявле
ния и устранения жизнеугрожающих синдромов к установлению общего диаг
ноза и организации грамотного лечения пострадавших в раннем периоде трав
матической болезни. Нередко на этом этапе в связи с цейтнотом и крайне тяже
лым состоянием пациента синдромальный диагноз доминирующего поврежде
ния устанавливается только на основании клинических данных буквально в те
чение нескольких минут. Затем для более детальной диагностики привлекаются
быстро выполнимые клинические и инструментальные методы исследования. В
дальнейшем, с учетом точного диагноза и проводимых противошоковых меро
приятий следует вновь возвратиться к посиндромной диагностике уже на каче
ственно ином уровне и иногда уже при появлении новых синдромов: диссеми
нированного внутрисосудистого свертывания крови, респираторного дистресс-
синдрома взрослых, компрессионно-дислокационного синдрома и др.
17
Важной тактической особенностью оказания помощи пострадавшим с
повреждениями груди, сопровождающимися травматическим шоком, является
необходимость согласования последовательности, очередности и объема вме
шательств различных врачей-специалистов. И, наконец, всегда следует помнить
о том, что прогноз вероятных исходов и течения травматического шока не яв
ляется фактором постоянным. Он в значительной мере зависит от особенностей
реактивности организма пострадавших. Так, после успешной остановки внут
реннего кровотечения прогноз, как правило, меняется в лучшую сторону, что
позволяет расширить объем оказываемой помощи и провести хирургические
вмешательства не только реанимационного, но и реабилитационного характера,
к которым относятся: металлоостеосинтез костей конечностей, декомпрессион
ная ламинэктомия, реконструктивные операции на костях лицевого скелета и
др. Напротив, утяжеление течения травматического шока может диктовать не
обходимость сокращения объема операций на органах грудной и брюшной по
лостей, выбор щадящей нейрохирургической тактики и т.д.
Нередко действия врача, оказывающего помощь пострадавшим с множе
ственными и сочетанными травмами, сопровождающимися шоком, основыва
ются на данных о характере травмы, выработанных ранее лечебно-тактических
схемах и своем личном опыте. Это не всегда позволяет быстро и адекватно
оценивать ситуацию и правильно определять наиболее рациональную хирурги
ческую тактику. Боязнь нанести пострадавшему с травматическим шоком до
полнительную травму оперативными вмешательствами нередко заставляет хи
рургов склоняться в сторону консервативной терапии. С другой стороны, неко
торые из них необоснованно расширяют показания к проведению различных
операций, ошибаясь в выборе сроков их реализации, очередности и объема. Все
это усугубляет тяжесть состояния пострадавших, а в последующем неизбежно
приводит к возникновению осложнений или неблагоприятным исходам.
При определении лечебной тактики у пострадавших с сочетанными по
вреждениями следует учитывать объективную количественную оценку их со
стояния, позволяющую установить реакцию на полученное повреждение и спо
18
собность адаптироваться к необходимой дополнительной агрессии в виде
предпринимаемых на госпитальном этапе хирургических вмешательств. Для
этого целесообразно использовать интегральный показатель тяжести политрав
мы и шока в виде индекса ±Т, выраженного в часах (Цибин Ю. Н. и др., 1976).
Этот показатель в числовых характеристиках (длительность периода неста
бильной гемодинамики в часах) позволяет с точностью до 90% предсказать
продолжительность течения шока и его вероятный исход.
Формула прогноза исходов острого периода травматической болезни
имеет следующий вид:
±1/Т = 0,317 - 0,039 • К + 0,00017 • АД • К-0,0026П • В/АД, где
+Т - длительность периода нестабильности функций в часах,
-Т - продолжительность жизни после травмы в часах,
В - возраст пострадавшего в годах,
П - частота пульса в минуту,
АД - уровень систолического артериального давления, мм рт. ст.,
К - совокупная тяжесть ("шокогенность") повреждений в баллах, определяе
мая по данным таблицы 3.
Хирургическая тактика определяется, исходя из величины рассчитанного
по формуле Ю. Н. Цибина и др. индекса прогноза в зависимости от возраста
пострадавшего (табл. 4).
Состояние пациента в остром периоде травматической болезни целесооб
разно оценивать на нескольких этапах его лечения. Во-первых, по показате
лям на месте происшествия, во-вторых, при поступлении пострадавшего в
стационар, и, в-третьих, после стабилизации витальных функций. Прогно
стический индекс догоспитального этапа дает возможность оценить состоя
ние пострадавшего до оказания ему медицинской помощи. Оцениваемый при
поступлении прогностический индекс показывает эффективность догоспи
тальной помощи. Показатель, получаемый после стабилизации витальных
функций, позволяет расширить или ограничить объем оперативных вмеша
тельств. Догоспитальный и госпитальный (при поступлении) этапы прогно
зирования производятся с помощью приведенной выше формулы с учетом
19
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана