Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
огнестрельными и 89 с ножевыми ранениями шеи делают вывод о большей час
тоте повреждений органов шеи при огнестрельной травме (35% против 19%).
Трансцервикальные огнестрельные ранения, проходящие через цен
тральные отделы шеи, значительно чаще приводят к повреждению жизненно
важных образований (73%), чем ранения, локализующиеся по периферии шеи
(31%) (Demetriades D. et al., 1996). Центральные ранения встречаются у каждо
го четвертого пациента. Исходя из этого, авторы делают вывод об обязатель
ном проведении ревизии и хирургической обработки огнестрельных ранений
шеи, причем в ряде случаев с учетом расположения раневого канала рекомен
дуется ревизия из доступов с обеих сторон. Такая широкая ревизия позволяет
на ранних стадиях выявить опасные повреждения сосудов и органов шеи и зна
чительно снизить летальность. Другие авторы высказывают противоположное
мнение и утверждают, что при огнестрельных ранениях шеи в 80% наблюдений
ревизии раны и оперативного вмешательства не требуется. У таких раненых при
отсутствии признаков повреждения органов и структур шеи без операции
травматическая болезнь протекает практически без осложнений (Demetriades D.
et al, 1996). При отсутствии клинических проявлений повреждения органов шеи
и наличии возможности проведения комплексного обследования (ангиография,
компьютерная томография, эндоскопия и т. д.) может проводиться динамиче
ское наблюдение без превентивной коллотомии. При огнестрельных ранениях
шеи данный подход безопасно может быть применен только у очень незначи
тельной группы пострадавших. Если комплексное обследование и тщательное
динамическое наблюдение обеспечить не удается, рекомендуется ревизия раны
для исключения опасных для жизни повреждений органов шеи (Demetriades D.
et al., 1996). По мнению N. Stafford et al. (1985), при огнестрельных ранениях
шеи проведение хирургической ревизии раны необходимо еще и потому, что в
первые часы после травмы даже тяжелое повреждение магистральных сосудов
может быть прикрытым, а кровотечение из раны вследствие тампонирующего
действия поврежденных мышц и фасций- незначительным. Пропущенная трав
ма может закончиться тяжелыми осложнениями, в том числе нагноением гема
100
томы и профузным аррозионным кровотечением из поврежденного сосуда. Та
кие факты позволяют считать активную хирургическую тактику при огне
стрельных ранениях шеи вполне обоснованной.
Особую группу огнестрельных травм мирного времени составляют дро
бовые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия. Это оружие имеет
низкую начальную скорость полета заряда (200-300 м/сек). Однако большая по
сравнению с пулей общая масса заряда, возможный широкий разброс дроби и
движение каждой дробины по своей индивидуальной траектории делают дро
бовые ранения чрезвычайно опасными для пострадавшего и очень сложными
для хирурга. Особенностью дробовых ранений следует считать существенную
зависимость тяжести повреждений от дальности произведенного выстрела.
При выстреле с близкого расстояния заряд дроби движется компактно с не
значительным рассеиванием и относительно высокой скоростью. Результа
том таких ранений является обширное повреждение мягких тканей, а иногда
и костей с формированием дефекта, площадь которого может достигать не
скольких десятков и сотен квадратных сантиметров, что в случае ранения
шеи, как правило, заканчивается летальным исходом. Ранения с дальнего
расстояния значительно менее опасны из-за рассеивания заряда, так как при
стрельбе из гладкоствольного охотничьего ружья с дистанции 35 м наибо
лее поражаемой зоной считается круг диаметром 75 см. В этом случае в ра
неного попадает, как правило, дробь в значительно меньшем количестве из-за
большого рассеиванием и с более низкой скоростью полета, что вызывает ме
нее тяжелые повреждения.
При дробовом ранении с признаками поражения органов или магист
ральных сосудов шеи должна проводиться особенно тщательная ревизия шеи.
Необходимость такой ревизии вызвана непредсказуемым разбросом дроби в
тканях и возможным наличием мелких дефектов стенок органов или сосудов.
Следует помнить, что дробь может попасть в просвет магистрального сосуда и
мигрировать с током крови. Описаны случаи миграции дробинок из аорты и
магистральных артерий шеи в среднюю мозговую артерию. Исходом такой
101
миграции явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения
(Cogbill Т. Н. et al., 1995; Stein M. et al, 1995).
Если ранение нанесено одиночными дробинками на излете заряда, и при
знаки повреждения органов шеи отсутствуют, следует выбрать выжидательную
тактику, а оперативное вмешательство производить только при выявлении при
знаков повреждения органов шеи. Операция для удаления мелких инородных
тел (дроби) при отсутствии травмы органов шеи либо не производится вообще,
либо выполняется в плановом порядке по косметическим соображениям или в
срочном - в случае нагноения.
Другим видом оружия, с ранениями из которого иногда встречаются в
мирное время, является пневматическое. Большинство моделей пневматических
винтовок имеют начальную скорость полета пули от 85 до 130 м/сек. Согласно
российскому законодательству запрещается ввозить на территорию нашей
страны и использовать особо мощные виды пневматического оружия, которое в
некоторых странах используют даже для охоты на пушных зверей. Например,
пневматическая винтовка Daisy Powerline 880 (США) имеет начальную ско
рость полета пули около 200 м/сек, что сопоставимо с начальной скоростью по
лета заряда гладкоствольного охотничьего ружья. В настоящее время имеются и
более мощные виды пневматических винтовок. Известно, что повреждения
кожи могут вызывать ранящие снаряды, движущиеся со скоростью выше 45
м/сек, а кости — выше 106 м/сек. (Radhakrishnan J. et al., 1996). Таким образом,
даже официально разрешенные пневматические винтовки и пистолеты, снаря
жаемые при помощи баллонов с углекислым газом, при стрельбе с близкого
расстояния могут вызывать тяжелые проникающие ранения шеи. Считается,
что подобные ранения могут быть нанесены с расстояния 9— 15 м практически
из любого современного пневматического ружья (Reddick E. J. et al., 1985). Учи
тывая относительно невысокую скорость полета и незначительную массу ра
нящего снаряда пневматического оружия, травматическому воздействию под
вергаются только ткани в зоне раневого канала. В этом случае отсутствуют зо
ны первичного некроза тканей и молекулярного сотрясения, вызванные боковым
102
ударом, поэтому такие ранения близки по своему повреждающему действию к
холодному оружию.
Если у пострадавшего с ранением шеи из пневматического оружия име
ются признаки повреждения органов шеи, ревизия раны производится по стан
дартной методике в зависимости от ее локализации и направления раневого ка
нала. При отсутствии клинических признаков повреждения органов шеи не
стоит проводить оперативное вмешательство сразу же после доставки постра
давшего в стационар. Поиск небольшого металлического инородного тела в
мягких тканях шеи сложен, сопряжен с необходимостью выполнения повторной
рентгенографии в нескольких проекциях после введения в мягкие ткани метал
лических игл для создания ориентиров и облегчения поиска. При этом пулька
может находиться в зоне расположения магистральных сосудов и нервных
стволов, случайное повреждение которых чревато опасными для жизни или
выздоровления пострадавшего последствиями. При отсутствии признаков по
вреждения органов шеи пулькой от пневматического оружия следует считать
обоснованной тактику консервативного лечения с использованием профилакти
ческой антибактериальной терапии. Однако известен случай, когда неудаленная
пулька, локализовавшаяся в области плечевого сплетения, в поздние сроки при
вела к инвалидизации пострадавшего из-за развившихся нарушений движений
верхней конечности (Jenkins R. В., 1985).
Таким образом, при ранениях из пневматического оружия без признаков
повреждения жизненно важных анатомических образований и структур шеи
решение о ревизии раны и удалении инородного тела в каждом отдельном слу
чае должно приниматься после оценки тяжести операционной травмы при
вмешательстве по удалению инородного тела, а также с учетом его возможных
последствий (Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004).
Значительные травмы при стрельбе с близкого расстояния в открытые
части тела (лицо и шея) наносит газовое оружие. В данной ситуации основным
повреждающим фактором является пороховой заряд. Поток пороховых газов
может не только вызвать ожог кожи, но и разорвать ее вместе с поверхностной
103
и более глубокими фасциями. При этом газы распространяются по межфасци-
альным щелям и клетчаточным пространствам. Они могут вызвать поврежде
ния жизненно важных анатомических образований шеи на некотором расстоя
нии от места дефекта кожи, в том числе множественные и в разных направле
ниях от входного раневого отверстия. Вторичное повреждающее воздействие в
виде химического ожога тканей наносит агент, содержащийся в патроне (веще
ство слезоточивого или нервно-паралитического действия). Эти же вещества в
последующем могут оказывать общее резорбтивное действие. При стрельбе из
газового оружия иногда используются запрещенные в России патроны, снаря
женные мелкими, диаметром менее 1 мм, стальными шариками, при выстреле
«обтекающими» перегородку ствола газового пистолета. В ряде случаев эти за
ряды вызывают ранения полых органов или магистральных сосудов, которые
могут быть замаскированы картиной порохового ожога и газовой «распрепаров-
ки» тканей в зоне травмы. Такие ранения требуют чрезвычайно внимательной
ревизии и первичной хирургической обработки раны. Явно нежизнеспособные
ткани должны быть экономно иссечены. Операцию заканчивают дренировани
ем карманов, возникших вследствие расслоения тканей.
В современных условиях ранения шеи могут наноситься пластиковыми
или резиновыми пулями, которые часто используются правоохранительными
органами. Пластиковые пули пришли на смену деревянным, которые приме
нялись в Гонконге в 50— 60-х годах прошлого века, порой вызывали тяжелые,
иногда смертельные повреждения при попадании в голову, грудь или шею и
были запрещены. В Северной Ирландии правоохранительные органы исполь
зуют пластиковые пули размерами 10x3,7 см и массой 135 г. Она выстрели
вается из специального оружия с невысокой начальной скоростью полета (не
выше 70 м/сек) (Steele J. A. et al, 1999). Повреждающее действие пластиковой
пули связано с нанесением закрытой травмы, сопровождающейся гематомой и
отеком тканей.
В мирное время нередко встречаются ранения резиновыми пулями. В
нашей стране с целью самообороны относительно широко используется систе
104
ма «Оса», представляющая собой пистолет с четырьмя короткими стволами.
Патроны к нему снаряжены резиновой пулей диаметром около 1 см и длиной
около 2 см. Пуля, выпущенная из этого оружия, как правило, не повреждает
кожный покров, вызывая ударное действие, подобное пластиковой. Однако в
случае попадания в открытые участки тела с близкого расстояния, в том числе и
шею, резиновая пуля может пробивать кожу и даже поверхностную фасцию.
При этом она продвигается в тканях, обладающих наименьшей прочностью
(подкожная жировая клетчатка и межфасциальные щели), вызывая «тупое» по
вреждающее воздействие на расположенные рядом с раневым каналом жизнен
но важные анатомические образования шеи (полые органы, кровеносные сосу
ды и т. д.)
При ранении резиновыми пулями с повреждением кожи пулю удаля
ют, раневой канал дренируют со стороны входного отверстия и через контра
пертуру у его слепого конца. Если имеет место закрытая травма без поврежде
ния кожных покровов, ревизия выполняется только при выявлении признаков
сосудистой травмы (обширная гематома) или при повреждении органов шеи.
Учитывая выход зоны повреждения тканей при огнестрельном ранении за
пределы раневого канала и частые травмы нескольких органов или анатомиче
ских структур, в послеоперационном периоде чаще, чем при другом виде повре
ждений шеи, формируются различные патологические соустья между органами
или сосудами шеи. Фистулы чаще возникают между полыми органами - трахеей
и пищеводом, гортанью и глоткой или между сосудами - артериовенозные фис
тулы. Описаны случаи формирования более сложных свищей, например, между
пищеводом и общей сонной артерией (Levine E. A. et al, 1990). Для профилакти
ки таких осложнений после огнестрельных повреждений шеи в процессе ре
конструкции повреждения следует использовать прецизионную хирургическую
технику. При одновременном повреждении нескольких расположенных близко
друг к другу органов или сосудов шеи следует использовать «прокладывание»
между ушитыми стенками этих образований фрагментов мышц на питающей
ножке. Лучше, если каждое из ушитых повреждений полых органов будет при
105
крыто отдельным мышечным лоскутом на питающей ножке, сформированным из
различных мышц и фиксированным к местам ушивания дефекта.
По данным А. А. Завражнова и А. В. Ерошенко (2006), общая летальность
при ранениях шеи составляет 8,6% (13,4% - в мирное и 6,3% - в военное время),
осложнения развиваются у 33,7% раненых (37,6% - в военное и 26,8% - в мирное
время). Наилучшие результаты лечения боевых ранений шеи в современных
вооруженных конфликтах (летальность - 2,9%, осложнения - 24,5%) наблюда
ются при непосредственной эвакуации раненых после оказания первой врачеб
ной помощи вертолетами в лечебные учреждения первого эшелона специали
зированной хирургической помощи, т.е. при реализации концепции ранней
специализированной хирургической помощи. В мирное время хирургическую
помощь раненым в шею целесообразно оказывать в многопрофильных центрах
и специализированных клиниках, предназначенных для лечения тяжелых ране
ний и травм. Диагностический потенциал этих лечебных учреждений (нали
чие спирального компьютерного томографа и рентгеноперационных) позволя
ет использовать тактику селективного лечения, предполагающую проведение
оперативного вмешательства на шее только по факту выявления повреждений
внутренних структур. При отсутствии высокоинформативных методов обсле
дования раненных в шею как на этапах медицинской эвакуации, так и в лечеб
ных учреждениях мирного времени наиболее достоверным методом диагно
стики повреждений сосудов и полых органов шеи является операция - диагно
стическая ревизия внутренних структур. Показанием для ее проведения при
ограниченных диагностических возможностях лечебных учреждений являются
глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрель
ные и неогнестрельные ранения II анатомической зоны шеи. Несмотря на боль
шое количество отрицательных результатов диагностической ревизии (53,7%),
данная операция позволяет практически во всех случаях своевременно поставить
точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.
106
8. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШ ИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕИ
При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при шо
когенной травме шеи врачами реанимационно-хирургичеких бригад и бригад
скорой помощи обеспечиваются:
• временная остановка кровотечения;
• устранение асфиксии и обеспечение адекватной вентиляции легких;
• адекватное обезболивание;
• катетеризация магистральной вены и восполнение объема циркулирую
щей крови плазмозаменителями;
• введение глюкокортикоидов и сердечных гликозидов;
• оксигенотерапия;
• транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника;
• синдромальная диагностика и устранение угрожающих жизни последст
вий повреждений другой локализации.
При поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением
шеи, независимо от его состояния на момент поступления, минуя приемное
отделение, доставляют непосредственно в противошоковую операционную,
где сразу же приступают к диагностике и устранению угрожающих жизни
повреждений шеи, которые при их наличии практически всегда являются
доминирующими (рис. 6).
Анестезиологом-реаниматологом проводятся неотложные лечебные ме
роприятия для выведения пострадавшего из шока - адекватное обезболивание,
интубация трахеи, ИВЛ, восполнение кровопотери, кардиотонизирующая тера
пия, инотропная поддержка и т. д.
При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном порядке на
кладывают трахеостому.
При наличии признаков продолжающегося кровотечения или напря
женной гематомы шеи сразу же без привлечения дополнительных методов
107
108
Рис. 6. Алгоритм устранения угрожающих жизни повреждений шеи.
исследования предпринимают широкую коллотомию по Разумовскому-Розанову
со стороны травмы или при необходимости - с обеих сторон, ревизию магист
ральных сосудов и гемостаз. При нестабильных гемодинамических показате
лях и наличии угрожающих жизни повреждений другой локализации, тре
бующих неотложных операций, рана шеи тампонируется, а не таящие в себе
сиюминутной опасности одномоментные повреждения других органов шеи
(глотки, пищевода, грудного протока и др.) устраняются в третью очередь со
гласно тактике «damage control».
Во всех случаях обязательной хирургической манипуляцией является ре
визия раны шеи под общим обезболиванием. Для обеспечения хорошей ревизии
раны при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника немаловажную
роль играет специальная укладка пострадавшего на операционном столе в поло
жении с разогнутой шеей.
Если позволяет состояние пострадавшего, на операционном столе произ
водится комплекс диагностических мероприятий - рентгенография шеи, груди,
головы, эндоскопия (фиброларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофа-
госкопия), ультразвуковая допплерография. При необходимости и возможности
перемещения пациента в пределах стационара могут осуществляться аксиальная
компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансная томография и селек
тивная ангиография.
При одномоментном повреждении органов шеи после адекватного восста
новления дыхания производят шов или реконструкцию магистральных артерий,
принимающих участие в кровоснабжении головного мозга (общая и внутренняя
сонные артерии). Если имеется значительный дефект стенки артерии и ее невоз
можно восстановить наложением шва «конец в конец», до проведения реконст
руктивной сосудистой операции артериальный кровоток восстанавливают времен
ным сосудистым шунтированием. Поврежденные магистральные вены, за исклю
чением подключичной, а также наружная сонная, позвоночная и артерии меньше
го диаметра перевязываются.
Раны гортани и трахеи ушивают и, как правило, одновременно накладывают
трахеостому. При невозможности восстановления дыхательных путей для обеспе
чения вентиляции легких также накладывают трахеостому.
Раневые дефекты стенки глотки и пищевода ушивают. Если объем травмы
пищевода не позволяет произвести его реконструкцию, поврежденные участки
выводят на кожу в виде губовидных свищей или каудальный конец ушивают на
глухо, а центральный выводят в виде эзофагостомы, после этого накладывают га-
стростому. Поврежденные паренхиматозные органы шеи для обеспечения надеж
ного гемостаза ушивают. При значительном объеме травмы подчелюстной
слюнной железы ее удаляют. Предпринимают попытку перевязки поврежденно
го грудного протока в ране на шее.
Все операции заканчивают дренированием клетчаточных пространств шеи
силиконовыми трубками для аспирации раневого отделяемого по Редону.
Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях
109
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана