Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 10
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений
30
Требующие экс
тренной операции
Требующие
срочной операции
Требующие отсро
ченной операции
Не тре
бующие
операции
Ранения магист- Ранения органов Аневризмы сосудов Ушибы
ральных сосудов и
груди без критиче-
грудной и
повреждения па- ских расстройства- Травматические брюшной
ренхиматозных ор- ми дыхания и кро- грыжи стенки
ганов груди и жи- вообращения
вота, сопровож- Переломы ребер и
Ушибы
дающиеся продол-
Ранения полых и грудины, не сопро- внутренних
жающимся крово- паренхиматозных
вождающиеся фло- органов
течением в грудную органов брюшной тацией «реберного груди и жи-
и брюшную полость
полости, не сопро-
клапана»
вота
вождающиеся про-
Повреждения тра- должающимся кро- Проникающие и
Травмати-
хеи, бронхов и лег- вотечением сквозные ранения
ческая ас-
ких, сопровождаю- груди, не сопровож- фиксия
щиеся одно- или Обширные ранения дающиеся пневмо- и
двусторонним и разрывы диафраг- гемотораксом Одиночные
пневмотораксом мы и множест-
Свернувшийся ге- венные пе-
Повреждения серд- Множественные пе моторакс реломы ре-
ца, сопровождаю-
реломы ребер и
бер без «ре-
щиеся тампонадой
грудины, с флота- Касательные ране- берного
цией «реберного
ния груди и живота клапана»
Нарастающая эм- клапана» и наруше-
физема средостения
нием функции Разрывы мышц и
Релаксация
внешнего дыхания сухожилий
диафрагмы
Обтурация трахеи Переломы костей
инородным телом Повреждения таза с таза и конечностей Ушибы
нарушением ста- мягких тка-
Синдром компрес- бильности тазового Переломы позво-
ней, суста-
сии головного
кольца
ночника с грубым вов
мозга
смещением позвон-
Повреждения по- ков и разрывом Сотрясение
звоночника со сдав-
спинного мозга головного
лением спинного
мозга
мозга Разрывы перифери-
Открытая черепно- ческих нервов Ушибы
мозговая травма со
нервов и
смещением и вдав- Гнойные осложне- нервных
лением отломков ния повреждений сплетений
5. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ
РАНЕНИЙ ШЕИ И ИХ ДИАГНОСТИКИ
Е. М. Трунин и А. П. Михайлов (2004) на основании опыта лечения 496
пациентов в ГКБ №3 г. Санкт-Петербурга колото-резаные ранения шеи выяви
ли у 90,7% пострадавших, ушибленные и рваные — у 3,2%, огнестрельные и
осколочные — у 5,9%, укушенные — у 0,2%. У 90,7% пациентов ранения но
сили криминальный характер, у 7,5% — суицидный, у 1,4% травма получена на
производстве, а у 0,4% - имела ятрогенное происхождение. Множественные
ранения имели место у 10,1% пострадавших, сочетанные - у 23,2%. Ранения
шеи сочетались с повреждениями других анатомических областей - проникаю
щими ранениями груди и живота, торакоабдоминальными ранениями и непро
никающими ранениями различной локализации. Проникающие за подкож
ную мышцу ранения отмечены у 78,2% пострадавших. Проникающие ране
ния без повреждения магистральных сосудов и других органов шеи выявлены у
36,7% пациентов.
По сообщению А. Б. Сотниченко и др. (2004), из 174 раненых в шею в
мирное время 93,1% имели колото-резаные ранения, 6,9% - огнестрельные. У
7,9% пострадавших ранения были множественными, у 15,5% - сочетанными. У
31,5% пациентов при поступлении в стационар имелись признаки травматиче
ского шока.
По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Погодина А.
Н. и др., 2006), за период с 1995 по 2005 г. из 2950 случаев всех ранений шеи
36% были сочетанными. Более трети из них представлены сочетанными ране
ниями шеи и груди. Из 409 пострадавших с сочетанными ранениями шеи и
груди 88,5% имели колото-резаные ранения, 11,5% - огнестрельные. При соче
танных ранениях шеи проникающие ранения груди выявлены у 27,4% пациен
тов, непроникающие ранения груди - у 39,8%, торакоабдоминальные - у 10,8%,
цервикоторакальные - у 19,1%, торакоцервикальные - у 2,9%. Наиболее слож
ными признаны цервикоторакальные ранения, при которых частота поврежде
ний воздухоносных путей, пищевода и магистральных сосудов в 2 раза выше,
31
чем при сочетании ранениях шеи и других областей. Цервикоторакальные ра
нения выявлены у 78 пострадавших, у 19 из которых диагностированы повреж
дения трахеи и гортани, у 13 - глотки и пищевода, у 22 - артерий, у 23 - вен (об
щее количество поврежденных сосудов - 57), у 15 - легкого, у 3 - грудного лим
фатического протока, у 2 - сердца, у 6 - позвоночника и спинного мозга. Ле
тальность при цервикоторакальных ранениях достигает 17,7%.
А. А. Рыбакова и др. (2006) сообщают, что из 240 пострадавших в мирное
время у 85,8% ранения шеи были колото-резаными, у 7,9% - рвано-
ушибленными, у 4,6% - огнестрельными, у 1,3% - минно-взрывными. Сочетан
ная травма имелась у 32,9% раненых, шокогенная - у 17,9%. Проникающие ра
нения шеи диагностированы у 177 (73,6%) пациентов, при которых поврежде
ния органов шеи констатированы у 72 (40,7%) из них.
По данным А.А. Завражнова и А.В. Ерошенко (2006), проанализировавших
опыт лечения 487 раненых в шею во время вооруженных конфликтов на Север
ном Кавказе и 267 пострадавших при различных обстоятельствах в Санкт-
Петербурге, частота ранений шеи в мирное время составляет 2,1%, а в ходе воо
руженных конфликтов на Северном Кавказе достигла 2,3%. Причинами повре
ждения шеи являются огнестрельные (73,6%) и колото-резанные (26,4%) ране
ния. В большинстве наблюдений (52,9%) раневой канал имел слепой глубокий
характер (проникал за подкожную мышцу), в 27,1% случаев ранения шеи явля
лись сквозными (сегментарными - 15,1%, диаметральными - 6,5%, трансцерви
кальными - 5,5%), в 8,7% - касательными и в 6% - слепыми поверхностными.
Боевые и небоевые травмы шеи характеризуются высокой долей сочетанных
(62,2%) и множественных (27,4%) ранений. Наиболее часто встречаются соче
танные ранения головы (33,7%), конечностей (32,4%) и груди (26,4%).
Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур
шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях, по данным перечислен
ных в списке литературы авторов, приведена в таблице 11. Из представленных
в ней данных видно, что наиболее часто наблюдаются ранения сосудов, ла-
ринготрахеальные и фарингоэзофагеальные повреждения. Остальные органы и
32
структуры травмируются гораздо реже.
Диагностика изолированных и сочетанных ранений шеи основывается на
данных клинического осмотра пострадавших и результатах комплексного об
следования. При осмотре оценивают их общее состояние, голос и функцию гло
тания, локализацию и характер ран, выявляют клинические симптомы глубоких
ранений шеи (гематома шеи, эмфизема шеи, поступление из раны воздуха, слю
ны) и проникающих ранений груди (гемоторакс, пневмоторакс, эмфизема сре
достения, грудной стенки), неврологический статус. Важнейшим моментом в
диагностике сочетанных повреждений шеи и груди является выявление призна
ков наружного кровотечения и кровотечения в плевральные полости, полость
перикарда, просвет глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов, а также нали
чия гематом шеи, средостения и грудной стенки. При стабильном состоянии ра
неных производят обзорное рентгенологическое исследование шеи, груди, жи
вота, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода, компьютерную
томографию шеи. Пострадавшие в тяжелом состоянии должны доставляться,
минуя приемное отделение, непосредственно в противошоковую операционную,
где одновременно с реанимационными мероприятиями осуществляют диагно
стику с использованием рентгенографии шеи, груди, УЗИ груди и живота, ульт
развуковой допплерографии сосудов шеи, эндоскопических исследований и
привлечением необходимых врачей-специалистов.
Одной из особенностей тактики при травматическом шоке является не
разрывность диагностического и лечебного процессов. При лечении постра
давших нет времени дожидаться диагностических заключений. Некоторые реа
нимационные мероприятия начинаются зачастую уже на догоспитальном этапе
(адекватное обезболивание, восстановление проходимости дыхательных путей,
при необходимости ИВЛ, декомпрессия плевральной полости при напряженном
пневмотораксе, временная остановка наружного кровотечения, инфузионная
терапия, введение глюкокортикоидов, транспортная иммобилизация).
33
34
Таблица 11
Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур
шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях
(по данным различных авторов)
Органы и структуры шеи
Частота, %
Магистральные артерии
7,3-16,6
Магистральные вены
11,5-13,0
Магистральные сосуды (артерии и вены) 10,7-36,0
Сосуды и нервы 54,8
Г ортань
7,7-11,1
Трахея 5,4-13,1
Г ортань и трахея 6,0-10,0
Г лотка
6,0-8,0
Пищевод
3,4-5,4
Щитовидная железа 2,3-6,0
Слюнные железы
1,2-4,8
Крупные нервы
3,9
Г рудной проток 0,9-1,0
Позвоночник
1,4-5,0
Спинной мозг
0,2
Позвоночник и спинной мозг 8,5-13,7
2 и более органов и структур 18.0-29,0
Диагностический процесс при сочетанной травме продолжается практи
чески в течение всего времени пребывания больного в противошоковой опера
ционной. Диагностика проводится в сложных условиях одновременно с интен
сивной терапией на фоне ИВЛ и с учетом реакции больного на проводимое
противошоковое лечение. При этом необходимо строго соблюдать ее опреде
ленную последовательность - от выявления жизнеугрожающих синдромов к
общему диагнозу (закрытая травма или ранение живота, закрытая травма груди,
закрытая черепно-мозговая травма и т.д.). Как правило, на этом этапе диагноз
устанавливается на основании клинических данных, буквально в течение не
скольких минут. Затем для более детальной диагностики привлекаются лабора
торные, лучевые и инструментальные методы исследования. В дальнейшем с
учетом точного диагноза и проводимых противошоковых мероприятий идет
возврат к диагностике на качественно ином уровне других синдромов (синдро
ма ДВС, РДСВ, компрессионно-дислокационного синдрома головного или
спинного мозга и др.).
Следующей особенностью лечебно-диагностического процесса, проводи
мого при травматическом шоке, является необходимость согласования после
довательности, степени срочности и объема вмешательства различных специа
листов. И наконец, следует помнить о том, что прогноз исхода травматического
шока не является постоянным. После успешного устранения внутреннего кро
вотечения и асфиксии он меняется в лучшую сторону. Напротив, утяжеление
прогноза травматического шока по каким-либо причинам может обусловливать
сокращение объема операций на органах грудной и брюшной полостей, выбор
щадящей нейрохирургической тактики и т.д.
Последовательность выполнения всех оперативных вмешательств в ост
ром и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме опре
деляется в строгом соответствии с принципом необходимости первоочередного
устранения последствий доминирующего повреждения, устанавливаемого по
шкале шокогенности (табл. 3).
6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ И
СТРУКТУР ШЕИ
6.1 Повреждения магистральны х сосудов шеи
6.1.1. Повреждения магистральных артерий
При ранениях шеи повреждения сосудов встречаются приблизительно в 25%
наблюдений, из них на ранения магистральных артерий приходится 43,9%
(Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004). Повреждения магистральных артерий
шеи составляют около 5% всех повреждений всех магистральных артериаль
35
ных стволов тела (Perry М. О., 1981). Изолированные повреждения сосудов шеи
наблюдаются в 82-89,7% случаев, а их сочетание с одновременной травмой дру
гих органов и структур шеи и других анатомических областей - в 10,3-18% (Ле-
менев В. Л. и др., 2002; Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004). Летальность при
этой патологии достигает 50-85% (Asensio J, А., 1991). В качестве основной причи
ны смерти выступает острая кровопотеря. Повреждения магистральных артерий
шеи в результате закрытой травмы диагностируются гораздо реже, чем имеют
место на самом деле. Это факт объясняется тем, что результатом такой травмы
часто является разрыв интимы артерии без повреждения остальных слоев ее
стенки, который позже становится причиной тромбообразования и нарушения
мозгового кровообращения.
Частота повреждения магистральных сосудов при ранениях шеи приве
дена в таблице 12. По данным указанных в ней авторов, повреждения магист
ральных артерий встречаются в 47-50,7%, вен - в 60-65,5%, а их сочетание - в
5-9,4% случаев.
Таблица 12
36
Частота повреждения магистральных сосудов при ранениях шеи, %
Поврежденные сосуды
Леменев В. Л. и
др.(2002)
Трунин Е. М. и др.
(2006)
Общие сонные артерии 8,7
5,1
Наружные сонные артерии 4,4
8,6
Внутренние сонные артерии 2,7
2,5
Ветви наружной сонной артерии 20,8 Нет данных
Позвоночные артерии 2,7
0,5
Брахиоцефальный ствол 0,6 0,8
Наружные яремные вены
21,3 36,3
Внутренние яремные вены
35,5 15,5
Подключичные вены
3,3
Нет данных
Итого
100 100
У 60% пациентов отмечается интенсивное кровотечение из раны. При наличии
открытого повреждения интенсивность кровотечения может снижаться вплоть до
полной остановки из-за артериальной гипотензии и формирования свертка в про
свете сосуда или в узком раневом канале. Другим часто встречающимся (33%)
признаком ранения магистральных сосудов шеи является пульсирующая гематома
на ее боковой поверхности. При проникающих ранениях глотки, пищевода, горта
ни и трахеи кровотечение из магистральных сосудов может происходить в просвет
этих органов (Levine E. A. et al., 1990). В этом случае отмечается активное по
ступление крови не только из раны на шее, но и изо рта при кашле и рвоте.
Важным клиническим признаком повреждения артерий является ослабление
или полное прекращение пульсации периферических по отношению к ране арте
рий (краниальные отделы сонной артерии, поверхностная височная, плечевая и лу
чевая артерии). Появление грубого систолического шума рядом с раной свиде
тельствует о возникновении артериовенозной фистулы.
Очаговая неврологическая симптоматика при повреждении магистральных
артерий шеи выявляется приблизительно у 20% пострадавших. При сдавлении ге
матомой симпатического ствола возникает синдром Горнера- птоз, миоз и эноф-
тальм на стороне поражения. Тяжелые нарушения кровоснабжения головного моз
га при травме общей или внутренней сонной артерий проявляются гемипарезом на
противоположной стороне. При закрытых повреждениях общей или внутренней
сонной артерий гемипарез, вызванный нарушением кровоснабжения головного
мозга, может быть ошибочно расценен как следствие черепно-мозговой травмы.
Обширная гематома шеи может приводить к сдавлению гортани или трахеи
и возникновению вентиляционной дыхательной недостаточности.
Повреждения позвоночных артерий можно заподозрить по наличию обиль
ного кровотечения из раны на задней поверхности шеи. Закрытое повреждение
или тромбоз этой артерии может возникать при закрытой травме шейного отдела
позвоночника со смещением тел позвонков при сдавлении артерии отломками
поперечных отростков позвонков в ее костном канале. Как правило, в момент по
лучения травмы закрытые повреждения позвоночной артерии остаются нераспо
37
знанными. У таких пострадавших в последующем в 2-3% наблюдений развивает
ся инфаркт среднего мозга или мозжечка (Стиллман Р. М., 1995).
Ранений подключичной артерии может сопровождаться тотальным
гемотораксом.
Дооперационная диагностика повреждений сосудов шеи базируется на оцен
ке степени кровопотери, клинической картины продолжающегося интенсивного
кровотечения из раны, наличии обширной напряженной гематомы в проекции со
судистого пучка, анамнестических сведений об эпизоде массивного кровотечения
из раны, которые, по мнению Б.В. Петровского, могут быть весьма ценными (по
страдавший иногда самостоятельно распознает ранение крупной артерии и может
сам остановить кровотечение пальцевым прижатием), признаков увеличивающей
ся гематомы, направления раневого канала к сосудистому пучку. Дополнительные
диагностические данные можно получить, оценивая вид вытекающей крови (арте
риальная или венозная) и характер струи (пульсирующая или непульсирующая),
что позволяет заподозрить ранение артерии или вены. При обследовании применя
ют в основном физикальные методы диагностики (осмотр, пальпация, аускульта
ция), т. к. более 80% пациентов доставляются непосредственно в противошоковую
операционную в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клинической картиной
продолжающегося кровотечения, что требует экстренного оперативного вмеша
тельства, являющегося главным реанимационной мероприятием. При подозрении
на повреждение пищевода или дыхательных путей всем пострадавшим выполняют
до- и интраоперационные диагностические эзофаго- и бронхоскопии.
Около 80% пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи по
ступают в стационар в состоянии травматического шока. Опыт В. Л. Леменева и
др. (2002) показывает, что при внимательном физикальном обследовании пациен
тов, находящихся в состоянии шока, в 92% наблюдений необходимости в использо
вании дополнительных методов не возникает ввиду ясности клинической картины.
Локализация раны, ее направление, анамнестические данные (ранящий агент и
траектория его воздействия), отсутствие пульса дистальнее места ранения часто
дают достаточную информацию для определения вида и места повреждения сосу
38
да. В условиях продолжающегося кровотечения и нарастающей кровопотери экс
тренная операция - единственный метод спасения жизни пострадавшего. В случае
значительной респираторной недостаточности производят оротрахеальную интуба
цию или трахеостомию с обязательным использованием трубок, снабженных
манжетами. Установка центральных венозных катетеров на стороне повреждения
из-за возможности повреждения этих вен противопоказана.
Наличие повреждения магистральных сосудов шеи без продолжающегося
кровотечения у пациентов со стабильными гемодинамическими показателями пе
ред оперативным вмешательством можно установить при помощи ультразвуковой
допплерографии, диагностическая ценность которой полностью соответствует се
лективной ангиографии. В случаях, когда использование допплерографии на этапе
подготовки к оперативному вмешательству невозможно, только ангиография мо
жет установить наличие травмы стенки сосуда. Значительный объем сведений о
характере повреждения мягкотканных анатомических образований и костных
структур шеи дает аксиальная компьютерная томография.
Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных сосудов, в особен
ности при их локализации во второй анатомический зоне, должны подвергаться
тщательной ревизии путем обнажения сосудистого пучка шеи на стороне пораже
ния, а при поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосу
дов - путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон. В случае, когда необхо
дим травматичный хирургический доступ (первая и третья анатомические зоны),
для исключения повреждения артерий необходимо производить селективную ан
гиографию или компьютерную томографию шеи (Симбирцев С. А., 2002; Deme-
triades D. et al., 1996; Kendall J. L. et al, 1998; Menawat S. S. et al., 1992; Ward R.
E., 1986).
Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному пучку шеи являет
ся разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосце
видного отростка височной кости до яремной вырезки грудины (коллотомия по
Разумовскому-Розанову) (Абакумов М. М. и др., 2005). Для ревизии брахиоце
фальных сосудов или начального отдела правой сонной артерии, этот разрез мож
39
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана