Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
60
прогнозе.
6.4. Повреж дения грудного протока
Грудной проток имеет диаметр около 4 мм, располагается между подклю
чичной и внутренней яремной венами слева и впадает в левый венозный угол.
Иногда встречается дополнительный грудной проток справа. Повреждения его
возникают приблизительно в 1% всех открытых травм шеи, как правило, сочета
ются с ранением подключичных вен и проявляются в лимфорее из раны или воз
никновении хилоторакса. Нередко они носят ятрогенный характер. J. V. Maloney et
al., (1956) сообщили о 13 случаях повреждения грудного протока на 2660 сердеч
но-сосудистых оперативных вмешательств, что составляет около 0,5%. До обна
ружения травмы протока иногда проходит 7— 10 суток. Чаще это происходит в
тех случаях, когда лимфа поступает в плевральную полость, постепенно заполняя
ее. Травма грудного протока не всегда приводит к хилотораксу. Его возникнове
нию способствуют нарушения всасывания хилуса из зоны повреждения, а также
сочетание травмы с повышенным лимфообразованием, особенно при получении
травмы после приема жирной или богатой белком пищи. Предрасполагающим
фактором является также нарушение дренажа лимфы в венозную систему из-за
венозной гипертензии. Это происходит при повышении центрального венозного
давления выше 150 мм вод. ст.
При повреждении протока возникают потери до 2 л в сутки богатой белками
и жирами лимфы, что при длительном ее истечении приводит к гиповолемии и
фатальной кахексии.
При одномоментных повреждениях шейного отдела протока с куполом
плевры слева может развиваться левосторонний хилоторакс. Описано наблюде
ние двустороннего травматического хилоторакса (Георгадзе А. К., 1971). Этот
вид повреждения характеризуется накоплением (иногда чрезвычайно упорным)
хилезной жидкости в плевральной полости (хилезный плеврит), что проявляет
ся укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхательных шумов и голо
сового дрожания на стороне поражения, признаками наличия жидкости в плев
ральной полости при рентгенографии, КТ и УЗИ. Точный диагноз устанавли
вают с помощью плевральной пункции, при которой из полости плевры извле
кается лимфа. Диагноз подтверждается данными лабораторного исследования.
Неинфицированная лимфа не свертывается, инфицированная - свертывается.
Хилезный экссудат имеет серовато-желтую окраску, щелочную реакцию, при
отстое делится на два слоя: нижний - более жидкий и опалесцирующий, верх
ний - более вязкий, сливкообразный. При микроскопии в нем определяются
эритроциты, лейкоциты с большим процентным содержанием лимфоцитов и
хиломикроны - мелкие капельки жира. В хилусе количество лимфоцитов со
ставляет 4 1 0 9 - 6 1 0 9/л, эритроцитов - менее 50 106/л, уровень протеинов -
около 30 г/л (альбуминов - 27 г/л и глобулинов - 3 г/л), триглицеридов - 13,4
ммоль/л, холестерола - 2,6 ммоль/л, свободных жирных кислот - 8070 ммоль/л,
относительная плотность - 1,012 ед. После окраски суданом III в нем обнару
живаются капли нейтрального жира. Хилезный экссудат отличается от псевдо-
хилезного более высоким содержанием общих липидов и трилицеридов. Со
держание фосфолипидов в хилусе ниже, чем в сыворотке крови. В литературе
описан свернувшийся хилоторакс.
Алгоритм лечения повреждений грудного протока на шее приведен на
рис. 5.
Во время операций на шее диагноз повреждения грудного протока уста
навливается по вытеканию из раны жидкости, по внешнему виду напоминаю
щей молоко. В таких случаях после проведения гемостаза необходимо пред
принять попытку поиска и перевязки его периферического конца. Вытеканию
лимфы или крови из центрального отдела протока препятствует клапанная сис
тема, он спадается и не подлежит поиску и перевязке. Нередко повреждение
протока во время операции остается незамеченным и диагностируется в бли
жайшем или раннем послеоперационном периоде. Если это обнаруживается в
течение первых суток после ранения, то необходимо раскрыть рану, найти и
перевязать конец протока. Его обнаружению способствует искусственное по-
61
вышение внутрибрюшного давления путем надавливания на живот.
62
Рис. 5. Алгоритм лечения повреждений грудного протока на шее.
При безуспешности попыток перевязки протока на шее, рану туго тампо
нируют, кожу над тампоном ушивают. Из диеты пострадавшего исключают бо
гатые жирами продукты. Через 1,5-2 недели рану раскрывают, удаляют тампон
и при сохраняющейся лимфорее повторяют попытку поиска и перевязки прото
ка. Венозный угол тампонируют фрагментом грудино-ключично-сосцевидной
мышцы на питающей ножке, рану вновь ушивают наглухо.
Консервативное лечение хилоторакса направлено на эвакуацию хилуса из
плевральной полости, создание условий для уменьшения продукции лимфы с
целью уменьшения давления в грудном протоке, снижение венозного давления,
предупреждение и устранение последствий потери хилуса. Лечение поврежде
ний грудного лимфатического протока сначала осуществляют путем пункций
плевральной полости. Если количество хилезной жидкости, извлекаемой из
плевральной полости, не уменьшается, то производят ее дренирование в VI или
VII межреберьи по задней подмышечной линии. Если консервативное лечение,
в т. ч. с проведением медикаментозного плевродеза путем внутриплеврального
введения доксициклина, 5-10% раствора хлористого кальция и водораствори
мых рентгеноконтрастных препаратов, не приводит к прекращению лимфореи в
течение 1-1,5 недель, то выполняют видеоторакоскопию (Zoetmuider F. Et al.,
1994) или трансторакальную перевязку концов поврежденного грудного прото
ка. Последнюю выполняют из бокового торакотомного доступа справа. Для об
нажения грудного лимфатического протока рассекают медиастинальную плев
ру по внутреннему краю непарной вены от VI до X грудного позвонка. Проток
диаметром 2-3 мм находится на правой стенке аорты кпереди от отходящих от
нее межреберных артерий. Если дефект протока выявить не удается, рекомен
дуется перевязать его как можно ближе к диафрагме. Операцию завершают
плевродезом путем обработки висцеральной и париетальной плевры сухими
тампонами, йодонатом, этанолом, с применением электрокоагуляции или арго
новой плазменной коагуляции и дренированием плевральной полости. Предо
перационные лимфография, введение в желудок оливкового масла и энтераль
ное введение жировых эмульсий или прием богатой жирами пищи, интраопера-
ционное липофильное прокрашивание для установления локализации разрыва
протока далеко не всегда информативны. Попытки перевязки грудного протока
не всегда радикальны. Возможны послеоперационные рецидивы хилоторакса.
Иногда производят плевроперитонеальное шунтирование хилоторакса (Cum
mings S. P, 1992).
Поиск и перевязка грудного протока на шее у пострадавших с шокоген
ной травмой производится только при благоприятном прогнозе. При неблаго
приятном и сомнительном прогнозе выполняют только тампонаду раны и дре
нирование плевральной полости.
63
6.5. Повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и
магистральных нервов
Среди изолированных огнестрельных ранений шеи в локальных военных
конфликтах, по данным М. Б. Швыркова и др. (2001), травмы позвоночника и
спинного мозга встречаются в 8,5%. Из них повреждения позвонков отмечены в
44,2% наблюдений, а паравертебральных структур - в 55,8%.
К травме позвоночника и спинного мозга, особенно его шейного отдела,
приковано внимание медицинских специалистов различного профиля в связи с
большой значимостью, прежде всего, социального аспекта этой проблемы.
Спинальная травма, как никакой другой вид повреждений, связана с неизмери
мыми материальными и моральными затратами общества, родственников и
близких пострадавших. В настоящее время затраты на одного пациента состав
ляют от 30 тыс. долларов США при первичной госпитализации (Knella Y.,
Stouner E. K., 1977) и превышают 500 тыс. долларов на уход и лечение пациента
с тетраплегией в течение жизни (Yung Y. S., 1976). По мере совершенствования
лечебных и реабилитационных мероприятий эти суммы возросли до 180 тысяч
австралийских долларов при первичной госпитализации и 25 тысяч долларов в
последующем ежегодно при тетраплегии (Hardkastle P. H., 1989).
Частота повреждений позвоночника значительно варьирует даже в близко
развитых по уровню экономического развития странах, составляя в США 53,4
случая на 1 млн. населения, а в Германии - почти втрое меньше - 20 случаев
(Presberg W., 1976). По более поздним данным частота ее в США существенно
уменьшилась, составив 30-32,1 новых случая на 1 млн. населения (Stover S. L.,
Fine P. B., 1987). Всего же ежегодно в США регистрируется от 9 до 12 тысяч
случаев спинальных травм и по-прежнему почти половина из них (4200 из
11200) умирают до госпитализации, а 1150 - в период госпитального лечения. В
структуре лечившихся пациентов травматологического профиля повреждения
позвоночника составляют 2,4-3,6% (Фадеев Г. И., Голобородько С. А., 1983).
Частота неврологически осложненных повреждений позвоночника, по
данным литературы колеблется очень значительно. Вероятно, большое значе
ние имеет сам характер массива изучаемых данных (нейрохирургические или
64
травматологические центры, реабилитационные учреждения или суммарные
регионарные сведения (Gardner B. P. et al., 1988). По сведениям Г. И. Фадеева и
С. А. Голобородько (1983), различные неврологические проявления при травме
позвоночника были диагностированы у 65,2% пострадавших. По мнению P.
Bravo et al. (1993), частота неврологических расстройств в значительной степе
ни зависит от возраста, достигая 87% у лиц до 25 лет, а у лиц старшего возраста
- 47%. Летальность при подобных повреждениях позвоночника на протяже
нии 10-летнего периода наблюдения колеблется от 13.3 до 24,3 % (Базилевская
З. В. и др., 1980; De Vivo M. J. et al., 1987), причем пик летальности приходится
на первый год после полученной травмы, составляя в последующие годы от 1,6
до 4.0%. Летальность существенно выше у лиц среднего и старшего возраста и
в большей степени определяется именно возрастом, а не степенью неврологи
ческого дефицита.
Ведущей причиной полученных повреждений позвоночника и спинного
мозга в мирное время является дорожно-транспортный травматизм, состав
ляющий в США - 55,9%, в Норвегии - 45,5%, во Франции - 42%, в Японии -
20,5% (Kraus J. F. et al., 1975). Все исследователи в структуре транспортной
травмы на первое место ставят мотоциклетную травму. На втором месте распо
лагается травма спортивная, и, прежде всего, связанная с прыжками в воду, ны
рянием, причем в 60% случаев осложняемая тетраплегией. По данным боль
шинства авторов, повреждения позвоночника встречаются у женщин в 2-4 раза
реже, чем у мужчин, а среди последних преобладают лица молодого и наиболее
трудоспособного возраста - от 15 до 40 лет.
Особое значение в структуре спинальной травмы занимает травма его
шейного отдела. Это тот единственный вид закрытых повреждений позвоноч
ника, который непосредственно угрожает жизни пострадавшего и сопровожда
ется особо тяжелыми неврологическими расстройствами. Ее частота колеблется
от 12 до 20%, составляя в промышленно развитом регионе России 17,3 %
(Краузе Н. А., 1987).
65
В силу высокой частоты спинномозговых расстройств при повреждениях
шейного отдела, по данным Y. Reynier et al.(1985) - до 54%, удельный вес этих
пациентов в процессе лечения прогрессивно возрастает. По данным P. Daveral
et al. (1988), среди 157 пострадавших, прослеженных на протяжении 5 лет, лица
с травмой шейного отдела позвоночника составили 82%, и лишь у 10% из них
достигнуто полное восстановление функций. В условиях специализированных
центров, реализующих раннее оперативное лечение, летальность удается сни
зить до 10,6% (Бабиченко Е. И., 1976) и достичь той или иной степени восста
новления проводниковых функций спинного мозга у 48-59,6% пострадавших
(Бабиченко Е. И., 1979; Bravo P. et al., 1993).
Проникающие ранения шеи с травмой спинного мозга и магистральных
нервных стволов могут варьировать от полного перерыва спинного мозга до изоли
рованного повреждения его корешков, нервных сплетений или отдельных нервов.
Кроме того, повреждения сонных артерий могут вылиться в нарушение крово
снабжения головного мозга с разной степенью выраженности очаговой неврологи
ческой симптоматики.
Ранения с повреждением шейного отдела спинного мозга характеризуются
наибольшей тяжестью и высокой летальностью. Клиническое течение поврежде
ния спинного мозга, по данным И. Я. Раздольского (1963), делится на четыре пе
риода: острый, ранний, промежуточный и поздний.
Острый период продолжается 2— 3 суток. Проявления различных ранений и
повреждений спинного мозга в этот период могут быть сходными вследствие то
го, что неврологическая симптоматика, в частности, полное нарушение прово
димости спинного мозга, может быть обусловлено спинальным шоком. Кроме
неврологических расстройств, клинически он проявляется брадикардией и ги
потензией, что обусловлено уменьшением воздействия симпатической и усиле
нием влияния парасимпатической иннервации на сердечно-сосудистую систе
му.
Ранний период продолжается в течение последующих 2-3 недель. В это
время у 3/4 пациентов признаки спинального шока сохраняются, а клиническая
66
картина напоминает характерную для полного анатомического перерыва спин
ного мозга.
Промежуточный период длится 2-3 месяца, когда становятся ясным ис
тинный характер и объем повреждения спинного мозга.
Поздний период продолжается в течение последующих 2-3 лет. Он харак
теризуется постепенным восстановлением функций спинного мозга, если не
было его полного перерыва.
При травме шейного отдела спинного мозга в зависимости от тяжести по
вреждений наблюдается паралич или парез всех четырех конечностей, сниже
ние или утрата всех видов чувствительности, задержка мочи и стула. В парали
зованных отделах тела отмечаются глубокие нарушения некоторых вегетатив
ных функций (потоотделения, кожной температуры). Иногда возникает артери
альная гипотензия. При тяжелых повреждениях паралич сначала имеет вялый
характер, а через 3-5 недель становится спастическим.
При повреждении спинного мозга в области СШ-СУ1 разрушаются цен
тры иннервации диафрагмы (III и IV сегменты), что приводит к расстройствам
дыхания, тетраплегии и утрате всех видов чувствительности нижних отделов
шеи. Травма спинного мозга на уровне V - У[-го сегментов приводит к тетрап-
легии. Развивается вялый паралич верхних конечностей, причем чем ниже по
вреждение (от СV до ТИ I), тем более выражено поражение периферических
нервов, входящих в состав плечевого сплетения. Вследствие паралича межре-
берных мышц возникает уменьшение вентиляции легких, которая обеспечива
ется только за счет движения диафрагмы. Иногда из-за сопутствующего повре
ждения возвратных нервов нарушается фонация. Ниже места повреждения
спинного мозга наступает полная анестезия тела. Через некоторое время вялый
паралич нижних конечностей сменяется спастическим, при этом паралич верх
них конечностей остается вялым. При поражении нижних сегментов шейного
отдела спинного мозга иногда развивается синдром Г орнера. Функция тазовых
органов нарушена. Первоначально возникающая задержка мочи сменяется не
произвольным мочеиспусканием. В подавляющем большинстве случаев быва
67
ют запоры (Раздольский И. Я., 1963).
Острая травма с пересечением половины спинного мозга в шейном отде
ле проявляется в нарушениях движения на стороне поражения и нарушении
чувствительности на противоположной стороне ниже повреждения.
Истечение из раны шеи спинномозговой жидкости свидетельствует о по
вреждении позвоночного канала и твердой мозговой оболочки.
Клиника повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга
отличается исключительно высокой вариабельностью симптомов: от глубокого
нарушения витальных функций в виде расстройств гемодинамики и дыхания,
непосредственно угрожающих жизни больного (Daffner K. N., 1992; Roved D.
W., 1992) до минимальных статических нарушений, причина которых выявля
ется лишь при углубленном обследовании под контролем нейрохирурга (Юма
шев Г. С. и др., 1974; Луцик А. А., 1979; Hirsh L. F., Thanki A., 1985; Yu Y. L. et
al.,1987).
Формирование поражения спинного мозга при подобных травмах в зна
чительной степени связано с наличием довольно значительных резервных про
странств в шейном отделе позвоночного канала (Ястребова Т. А., 1954). Они
являются наибольшими на уровне I-II шейных позвонков, но в любом случае
переднее существенно меньше заднего - от 0 до 0,25 см и 0,4 см соответствен
но.
Остро возникающий парез сосудистой стенки, вплоть до плегии ее, преж
де всего в страдающих, денервированных участках тела (Вишневский А. А. и
др., 1972), приводит к функциональной гиповолемии, проявляющейся клиникой
упорной артериальной гипотензии (Meinecke F., 1971; Вишневский А. А. и др.,
1975; Mathias C. Y. et al., 1979). Поскольку кровопотеря при закрытой травме
шейного отдела позвоночника не играет существенной роли, то нарушения ге
модинамики традиционно связывают с периферической вазоплегией. Именно
поэтому принято считать адекватным использование вазопрессоров в этом пе
риоде травмы патогенетическим методом лечения (Передерко И. Т., Саланжий
А. Н., 1988), а Н. А. Краузе (1987) считает оправданным их применение в тече
68
ние первых 15 суток, т.е. до восстановления функциональной реиннервации со
судистой стенки. В силу этого принципы лечения геморрагического и нейро
генного шоков принципиально различны (Wyard G., Bradford D.,1975; Hobcroft
Y.W., Boyle W.A., 1986).
Нарушения гемодинамики затрагивают не только периферические отделы
сосудистой системы, но касаются и центральных механизмов ее формирования.
По данным К. А. Галашхина (1983), основой острой сердечной недостаточности
в остром периоде спинномозговой травмы являются структурные изменения
миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых некрозов с поражением
папиллярных мышц и субэндокардия желудочков. Локальный избыток катехо
ламинов влечет за собой нарушение проницаемости клеточных мембран и
внутриклеточный приток кальция с расширением некротической зоны (это об
стоятельство ранее было доказано Naftochi N. E. et al. в 1972), возникающие на
рушения микроциркуляции являются причиной микротромбозов в миокарде и в
паренхиме легких.
Дыхательные нарушения с уровнем повреждения спинного мозга связы
вают практически все исследователи (Юмашев Г. С., Епифанов В. А., 1976;
Bellami R. et al., 1973). По данным R. E.Carter et al. (1987), 4,2 % пострадавших с
травмой позвоночника нуждаются в постоянной искусственной вентиляции
легких. Основанием для ее проведения последние считают уменьшение жиз
ненной емкости легких до 1500 мл и менее. Дыхательная недостаточность с по
следующим развитием пневмонии в структуре летальности подобных пациен
тов составили 78,5 %. По сведениям P. Myllynen et al. (1989), из 54 пострадав
ших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались в коррекции дыха
ния, а 22 из них понадобилась трахеостомия. Средняя продолжительность ис
кусственной вентиляции легких у последних составила 17 суток. Уровень Рсо 2,
по мнению этих авторов, убедительно коррелирует со степенью повреждения
спинного мозга.
Неврологические расстройства при травматических повреждениях шей
ного отдела позвоночника принято рассматривать как спинномозговые, кореш
69
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана