Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1212

шеи, сопровождающихся травматическим шоком, приведен на рис. 7.

110

Рис.7. Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях

шеи, сопровождающихся травматическим шоком.

Первичная хирургическая обработка при огнестрельном ранении шеи ре

шает стандартные задачи по удалению нежизнеспособных тканей, предупреж

дению осложнений и созданию благоприятных условий для заживления ра

ны. Первичную хирургическую обработку подразделяют на раннюю (в первые

сутки), отсроченную (в течение 2 -х суток) и позднюю (на 3 сутки и позже).

Первичной хирургической обработке не подвергаются мелкие, так назы

ваемые точечные раны без признаков повреждения органов и структур шеи.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна быть

исчерпывающей и одномоментной. Она включает шесть этапов («Указания по

военно-полевой хирургии», 2000).

Первый этап - рассечение раны. Размеры разрезов определяются необхо

димым объемом оперативного вмешательства в зоне повреждения. При пулевых

ранениях шеи с повреждением или подозрением на повреждение органов или

магистральных сосудов необходимо выполнять экстренную ревизию раны шеи

из стандартного доступа по Разумовскому-Розанову, иногда - с обеих сторон.

Фасциальные футляры для предотвращения компартмент-синдрома из-за по-

сттравматического отека рассекают.

Второй этап — удаление инородных тел из зоны повреждений. После

удаления инородных тел производят промывание раны пульсирующей струей

растворами антисептиков.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей. При первичной хи

рургической обработке иссекают ткани зоны первичного некроза и ткани зоны

вторичного некроза с сомнительной нежизнеспособностью. При этом произво

дят пофутлярную ревизию мягких тканей шеи. Следует помнить о возможном

«пунктирном» ходе раневого канала, о возможности мозаичного расположения

повреждений и наличии боковых карманов по ходу межмышечных щелей, со

судисто-нервных пучков и слоев жировой клетчатки.

Четвертый этап — оперативные вмешательства на поврежденных орга

нах и структурах шеи, которые описаны выше.

Пятый этап — дренирование раневого канала и всех карманов раны по-

111

лихлорвиниловыми или силиконовыми трубками для последующей активной

аспирации.

Шестой этап — закрытие раны. С учетом наличия зоны вторичного некро

за первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной ра

ны шеи не накладывают. Рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смо

ченными растворами антисептиков или пропитанными водорастворимыми мазя

ми.

После первичной хирургической обработки и во время первой перевязки

производят противовоспалительную блокаду путем введения в окружающие рану

мягкие ткани смеси 100 мл 0,25% раствора новокаина, 90 мг преднизолона и

30000 ЕД контрикала.

При формировании в ране участков некроза тканей или нагноения выпол

няют ее вторичную хирургическую обработку, которая, как и первичная, может

быть повторной.

Ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда

радикальна из-за невозможности точного определения зоны вторичного некро

за. В связи с опасностью возникновения вторичных некрозов некоторые авторы

рекомендуют повторять ревизию и хирургическую обработку раны через 4-5

суток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что в общей структуре механических повреждений

травма шеи занимает скромное место, проблема ее диагностики и лечения из-

за анатомической сложности этой области, многообразия вариантов и их соче

таний остается весьма актуальной. Особенно большие трудности возникают,

если травма шеи является сочетанной. До настоящего времени отечественная

хирургия, к сожалению, не располагает единой доктриной лечения как изоли

рованной, так и сочетанной травмы шеи.

По данным различных авторов, частота проникающих ранений шеи без

повреждения внутренних органов и структур достигает 40 - 50%. Исходя из это

112

го, некоторые хирурги предлагают отказаться от тактики обязательной широкой

ревизии ран у пострадавших с проникающими ранениями шеи.

Многолетний опыт оказания специализированной медицинской п о

мощи пострадавшим с ранениями шеи в СПб НИИ скорой помощи им. И.

И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ГКБ №3

г. Санкт-Петербурга и ряда других лечебных учреждений убедительно

свидетельствует в необходимости концентрации таких пациентов в мно

гопрофильных стационарах скорой помощи или травмоцентрах, где сущ е

ствует круглосуточная возможность применения современных высокоин

формативных лабораторных, лучевых и инструментальных методов иссле

дования (КТ, ультразвуковая допплерография, эндоскопия, ангиография и

др.), а главное - привлечения высококвалифицированных врачей смежных

специальностей (реаниматологов, ангиохирургов, оториноларингологов, тора

кальных хирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов и др.). В настоя

щее время такие центры созданы и функционируют в Санкт-Петербурге, Москве,

Краснодаре, Екатеринбурге, Кургане, Ленинск-Кузнецке, Кемерове, Иркутске и

некоторых других городах. Давно назрела необходимость их организации во всех

мегаполисах нашей страны с миллионным населением.

При сочетанной шокогенной травме шеи оперативные вмешательства в

этой и других анатомических областях должны производиться в строгом соответ

ствии с принципом доминируемости повреждений и разработанной в нашем ин

ституте схемой лечебно-тактического прогнозирования.

Большое значение при лечении повреждений органов и структур шеи

имеют полноценная медицинская помощь на догоспитальном этапе, уст

ранение асфиксии или ее угрозы путем наложения трахеостомы и раннего

восстановления проходимости трахеобронхиального дерева, надежный

гемостаз и быстрое восстановление кровообращения в общ ей и внутрен

ней сонных, а также подключичной артериях, срочное ушивание дефектов

глотки и пищевода, адекватное дренирование клетчаточных пространств,

профилактическая антибактериальная терапия и др. В настоящее время

113

при проникающих ранениях шеи наиболее приемлемой является активная

диагностическая и лечебная тактика, которая предполагает проведение

срочной ревизии раны и нередко - широкой коллотомии по Разумовскому-

Розанову. Несмотря на относительно высокую частоту отсутствия признаков

повреждения органов и структур шеи при диагностической ревизии, состав

ляющую до 53,7%, эта операция позволяет практически во всех случаях свое

временно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

Соблюдение указанных выше принципов, несомненно, будет сп особ 

ствовать улучшению результатов лечения пострадавших с этой сложной

патологией, а именно - уменьшению частоты общих и послеоперационных

осложнений, продолжительности стационарного лечения, инвалидизации

и летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Бурчуладзе П.О. Сочетанные ранения груди //

Тез. докл. 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализи

рованная хирургическая помощь». - М., 2005. - С. 202-203.

2. Г орбунов В.А., Сычев А.Е., Акбаев Р.С. Тяжелая травма шеи вторичными

ранящими предметами // Воен.-мед. журн. - 1996. - №6. - С. 48-49.

3. Завражнов А.А., Ерошенко А.В. Лечение ранений шеи военного и мирного

времени // Матер. междунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой

хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С. 185

186.

4. Ким Е.Г. Диагностика и лечение проникающих повреждений глотки и шей

ного отдела пищевода: Автореф. дис....канд. мед.наук. - СПб, 2003. -20 с.

5. Козлов К.К., Коржук М.С., Ураля И.В. Лечение ранений шеи // Матер. меж

дунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии по

вреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С. 197-198.

114

6. Леменёв В.Л., Абакумов М.М., Михайлов И.П., Иофик В.В., Жулин Д.В. Ра

нения магистральных сосудов шеи // Хирургия. - 2002. - №12. - С. 9— 12.

7. Михайлов А.П., Данилов А.М., Трунин Е.М. Хирургическая тактика при ра

нениях шейного отдела пищевода // Вестн. хир.— 2004.— № 2.— С. 69-71.

8. Погодина А.Н., Абакумов М.М., Антонцов А.А., Клыша Д.С. Сочетанные

ранения груди и шеи // Матер. междунар. конф. «Новые технологии в воен

но-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб,

2006. - С. 241.

9. Погодина А.Н., Абакумов М.М., Болдин Д.А. Проникающие ранения и раз

рывы трахеи // Тез. докл. 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная

и специализированная хирургическая помощь». - М., 2005. - С. 210-211.

10.Погодина А.Н., Шибаев Е.Ю., Болдин Д.А. Механические повреждения тра

хеи // Матер. междунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирур

гии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С. 240-241.

11.Рыбакова А.А. Диагностика и хирургическое лечение ранений шеи // Матер.

междунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии

повреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С. 248.

12.Сотниченко А.Б., Сотниченко Б.А., Степура А.П., Фефелов Е.А. Стратегия

неотложных мероприятий на этапах оказания помощи пострадавшим при

сочетанных проникающих ранениях шеи // Скорая медицинская помощь. -

2004. - №3. - С. 193-194.

13. Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи.— СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2004.— 157 с.

14.Трунин Е.М., Смирнов В.Ю., Шабонов А.А. Рациональная тактика лечения

ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой

медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. - 2006. - №4. - С. 59

64.

15.Указания по военно-полевой хирургии. - М.: ЭЛБИ. - 415 с.

16.Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица,

ЛОР-органов и шеи / Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 397 с.

115

17. Demetriades D., Asensio J.A., Thai E. Complex problems in penetrating neck

trauma // Surg. Clin. North. Am.— 1996.— Vol. 76.— P. 661-683.

18. Fry W.R., Dort J.A., Smith R.S. Duplex scanning replaces arteriography and opera

tive exploration in the diagnosis o f potential cervical vascular injury // Am. J.

Surg.— 1994.— Vol. 168.— P. 693-695.

19. McConnell D.B., Trunrey D.D. Management o f penetrating trauma to the neck

// Adv. Surg. — 1994.— Vol. 27.— P. 97-127.

20. Roden D.M. Penetrating injuries to the neck: A safe, selective approach to the

management // Am. Surg.— 1993.— Vol. 59.— P. 750-753.

ОГЛАВЛЕНИЕ

116

Стр.

Введени е

......................................................................................................................................

1. Принципы оказания специализированной медицинской помощи постра

давшим с сочетанными повреждениями ш еи

.....................................................

2. Топографо-анатомические ориентиры, фасции и клетчаточные простран

ства шеи

............................................................................................................................

2.1. Границы и треугольники шеи

...........................................................................

2.2. Фасции ш еи

.............................................................................................................

2.3. Клетчаточные пространства шеи

.....................................................................

2.4. Зоны шеи

.................................................................................................................

3. Классификация механических повреждений груди..........................................11

4. Лечебно-тактическое прогнозирование

................................................................

5. Некоторые особенности изолированных и сочетанных ранений шеи и их

диагностики

....................................................................................................................

6. Диагностика и лечение повреждений органов и структур шеи

...................

6.1. Повреждения магистральных сосудов шеи

.................................................

6.1.1. Повреждения магистральных артерий

....................................................

6.1.1. Повреждения магистральных в ен

............................................................

6.2. Повреждения гортани и трахеи

.........................................................................

6.3. Повреждения глотки и пищевода

....................................................................

6.4. Повреждения грудного протока

........................................................................

6.5. Повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и маги

стральных нервов

..........................................................................................................

6.6. Повреждения щитовидной и слюнных желез

.............................................

7. Особенности ранений шеи, нанесенных огнестрельным и некоторыми

другими видами оруж ия

............................................................................................

8. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными

повреждениями шеи

....................................................................................................

107

Заключение

.................................................................................................................................

112

Литература

..................................................................................................................................

114

117

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1212

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4891_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4894_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_49_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4901_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4907_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4908_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4912_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf