Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
но расширить книзу с переводом в срединную стернотомию. При необходимости
ревизии левой сонной или левой подключичной артерий, срединная стернотомия
может быть дополнена передней торакотомией по III межреберью слева.
Временный гемостаз при продолжающемся кровотечении выполняют пальце
вым прижатием. Если кровотечение не останавливается после прямого прижатия,
можно применить так называемую узловую давящую повязку или описанный аме
риканскими авторами метод баллонной тампонады. Но наиболее часто производят
мобилизацию проксимального и дистального участков поврежденного сосуда, что
позволяет адекватно контролировать интенсивность кровотечения. При ранениях
общих и внутренних сонных артерий защиту мозга от ишемии при временном пере
жатии сосуда осуществляют путем системной гепаринизации, управляемой гипер
тензии и регионарной гипотермии. Сокращение времени пережатия внутренней
сонной артерии достигают, ушивая рану сосуда при сохраненном кровотоке с ис
пользованием пальцевого прижатия зоны повреждения. В качестве операций про
изводятся краевой сосудистый шов (50,8%), циркулярный сосудистый шов (2,7%),
пластика общей сонной артерии (0,5%), лигирование сосудов (37%) (Леменев В.
Л. и др., 2002).
При наличии сопутствующих повреждений гортани, трахеи, глотки, пищево
да, щитовидной и слюнных желез вмешательства на этих органах выполняют после
окончания сосудистого этапа операции. Следует подчеркнуть, что наличие крово
точащей раны на шее не должно отвлечь от потенциально не менее опасных ран
груди и живота с ранениями сердца, массивными внутриплевральными, внутри-
брюшными или забрюшинными кровотечениями.
При локализации одномоментных сосудистых артериовенозных поврежде
ний в I анатомической зоне, в ряде случаев удобнее проводить доступ, параллель
ный верхнему краю ключицы и переходящий в вертикальный парастернальный с
разделением грудиноключичного сочленения и отсечением от грудины ЫП ребер
и переходом в переднюю торакотомию по III межреберью (торакотомия в виде
«лю ка»).
По данным различных авторов, повреждения сонных артерий выявляются
40
приблизительно у 6% пациентов с проникающими ранениями шеи и в 22-31,7%
всех повреждений сосудов шеи, общая летальность составляет около 66%, а внут
рибольничная - 10-20%. Повреждения общей сонной артерии встречаются в 3 раза
чаще, чем повреждения внутренней сонной. В то же время повреждения наруж
ной сонной артерии и ее основных ветвей, вероятно, имеют место еще чаще.
Однако из-за того, что при paнениях эти сосуды не требуют восстановления про
ходимости и могут быть просто перевязаны, сведения о таких травмах не всегда
обобщаются (Ward R. Е., 1986).
Наружная сонная артерия всегда может быть перевязана без каких бы то ни
было неблагоприятных последствий. При ревизии единственным отличительным
признаком наружной сонной артерии от общей и внутренней является наличие от
ходящих от нее крупных артериальных ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т.
д.). Повреждение внутренней сонной артерии, как правило, приводит к наруше
нию кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологическим расстройствам
и часто может явиться причиной летального исхода (Sclafani S. J. et al, 1996). Ее
ранения требуют проведения неотложного оперативного вмешательства с целью
обеспечения гемостаза и восстановления кровотока. Внутренняя сонная артерия
сравнительно безопасно может быть перевязана только у лиц с ее значительной
атеросклеротической обструкцией. Крайняя сложность реконструктивного опера
тивного вмешательства на внутренней сонной артерии может стать причиной ее
перевязки при расположении раны сосуда у основания черепа, что встречается
редко.
В кровоснабжении головного мозга участвуют общие и внутренние сонные
артерии. При их повреждении проводятся реконструктивно-восстановительные
сосудистые операции, которые могут заключаться в наложении краевого или цир
кулярного сосудистого шва, пластике дефекта сосудистой стенки аутовенозной
заплатой, транспозиции наружной сонной артерии, эндопротезировании сосуда
собственной веной, синтетическим протезом или гомотрансплантатом. При проте
зировании артерий предпочтение отдается аутовенозному варианту из-за большей
толерантности такого протеза к возможному нагноению вследствие сопутствую
41
щей травмы полых органов. Для поддержания кровоснабжения головного мозга
возможно временное шунтирование сонных артерий.
Если реконструкция сонной артерии с наложением циркулярных швов на
всю окружность артерии выполняется у ребенка или подростка, не рекомендуют
накладывать непрерывный сосудистый шов. Это связано с тем, что в будущем, в
процессе роста ребенка, непрерывный циркулярный шов, наложенный нерассасы-
вающимся шовным материалом, будет препятствовать нормальному возрастному
увеличению диаметра сосуда и приведет к его сужению.
При закрытой травме артерии с кровоизлиянием в стенку и без повреждения
интимы, наложение сосудистого шва не целесообразно из-за возможности разрыва
артерии. В этом случае рекомендуется резекция поврежденного участка артерии с
наложением шунта - вставки по типу «конец в конец».
При небольших повреждениях интимы сонных артерий, сопровождающихся
кровоизлиянием в стенку сосуда и выявляемых при ангиографии или ультразвуко
вой допплерографии, возможно как выжидательное консервативное, так и ак
тивное хирургическое лечение.
Ранения подключичных сосудов выявляются у 1,4-4% пациентов с прони
кающей травмой шеи (Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004; МсСоппе11 Э. В. й а1.,
1994), причем все они являются колото-резаными. Отсутствие повреждений под
ключичных сосудов у пострадавших с огнестрельными ранениями шеи связано с
хорошей защитной функцией ключиц от пуль и осколков. В то же время повреж
дения этих сосудов холодным оружием возникают достаточно часто в результате
наносимого в шею сверху вниз удара ножом. В этом случае нож проникает че
рез надключичную ямку в зону расположения подключичных артерии и вены. При
этом часто формируется гемоторакс или гемопневмоторакс. Внутрибольничная
летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до 30%, при этом общая
летальность, без сомнения, значительно выше. В исследовании, содержащем 228
наблюдений повреждения подключичных сосудов, Э. ЭетейзаёеБ е! а1. (1987)
констатировали общую летальность в 66% случаев, причем большинство раненых
умерли до поступления в госпиталь. Интраоперационная летальность, по их дан
42
ным, составила 15,5%. Общая летальность при травме подключичных вен оказа
лась более высокой, чем при повреждении артерий, и составила 82% против 60%, а
интраоперационная летальность при травме артерий и вен почти одинакова
(21% против 18%).
Существует мнение о ненадежности шва подключичной артерии из-за недос
татка эластических волокон в ее tunica media как общей морфологической особен
ности. В связи с этим отдается предпочтение пластике этого сосуда аутовенозной
заплатой или аутовенозной сосудистой вставкой. D. V. Felciano et al. (1985) сооб
щают об использовании синтетических сосудистых протезов при проникающей
травме шеи с повреждением магистральных сосудов в 8,8% наблюдений. В случае
сочетанной травмы гортани, трахеи, глотки или пищевода использование синте
тических протезов опасно из-за возможности их инфицирования, поэтому при
невозможности реконструкции сосуда без использования синтетического шунта
при сопутствующем повреждении полых органов шеи в некоторых публикациях
рекомендуется поврежденный сосуд просто перевязать. Однако большинство авто
ров считают, что подключичная артерия требует обязательной реконструкции из-
за опасности возникновения синдрома «обкрадывания» сосудов головного мозга,
если перевязка происходит проксимальнее отхождения позвоночной артерии.
Таким образом, перевязка подключичной артерии может быть предложена
как крайняя временная мера. Пострадавшие легче переносят перевязку левой под
ключичной артерии, нежели правой (Trunkey D. D., 1986). При развитии ишемиче
ских осложнений в соответствующей верхней конечности впоследствии может
быть выполнена сосудистая реконструкция наложением обходного шунта «bypass»
с артериями противоположной верхней конечности или контралатеральными
сосудами шеи.
При закрытой травме подключичной артерии с гематомой стенки без по
вреждения интимы также проводится эндопротезирование.
При одномоментном повреждении нескольких магистральных артерий, ко
гда их восстановление требует значительного времени, для предотвращения ише
мии головного мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в повреж
43
денном сосуде можно использовать временное артериальное шунтирование путем
введения в концы поврежденного сосуда силиконовых трубок.
Частота диагностируемых при ранениях шеи повреждений позвоночных ар
терий в последнее время увеличивается из-за более частого использования селек
тивной ангиографии. По данным различных авторов (Трунин Е. М., Михайлов А.
П., 2004; Demetriades D. et al., 1993), травма позвоночных артерий имеет место в
1,2-2,4% от всех проникающих ранений шеи и в 5,4-12,2% от всех повреждений
магистральных сосудов шеи.
Приблизительно у 1/3 пациентов эта патология протекает бессимптомно, у
остальных - с обильным кровотечением из раны и тяжелым травматическим шо
ком. Чаще манифестируют сопутствующие повреждения (Demetriades D. et al.,
1996).
Для лечения повреждений позвоночной артерии в настоящее время успешно
используются рентгеноангиохирургические методики. У некоторых пострадав
ших для остановки кровотечения, устранения ложной аневризмы артерии или ар-
териовенозной фистулы удается произвести эмболизацию проксимальнее и дис-
тальнее зоны повреждения сосуда. Если антеградная эмболизация технически
невозможна, предпринимают попытку ретроградной эмболизации через позво
ночную артерию неповрежденной стороны (Miller R. Е. et al., 1984). При высо
ком повреждении позвоночной артерии возможна эмболизация проксимального
конца поврежденной артерии и перевязка дистального, для чего иногда выполняют
субокципитальную трепанацию черепа.
При окклюзирующих непроникающих повреждениях стенки артерии
(сдавление отломками в костном канале) или при незначительных проникаю
щих повреждениях ее стенки реализуется выжидательная тактика, хотя некото
рые авторы считают, что консервативное лечение ведет к формированию псев
доаневризмы артерии или артериовенозной фистулы и рекомендуют перевязку
повреж денного сосуда (Reid J. D. et al., 1988; Blickenstaff К. L. et al., 1989).
При продолжающемся обильном кровотечении перевязку центрального
конца поврежденной позвоночной артерии у места ее отхождения от подключич
44
ной артерии производят из надключичного доступа с пересечением латеральной
ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы или полным отсечением мыш
цы у места ее прикрепления. Обнажение дистального конца артерии в ее кост
ном канале требует трудоемкого хирургического доступа, поэтому для времен
ной остановки кровотечения можно использовать катетер Фогарти. Доступ к со
суду во втором анатомическом отделе производят по переднему или заднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы со скусыванием поперечных от
ростков СШ-СУ1. Попытка прошивания артерии вслепую вместе с мягкими тка
нями, лежащими между поперечными отростками, опасна, т. к. вместе с артери
ей могут быть прошиты передние корешки спинного мозга. Иногда кровотече
ние в этой зоне удается остановить при помощи электрокоагуляции. Для об
нажения и перевязки артерии в третьем анатомическом отделе требуется пересе
чение верхнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При
ранении артерии в четвертом анатомическом отделе, где артерия располагает
ся в полости черепа, перевязка ее возможна только после частичной резекции
затылочной кости.
Алгоритм диагностики и лечения повреждений магистральных артерий при
проникающих ранениях шеи приведен на рис. 2.
6.1.2. Повреждения магистральных вен
Повреждения внутренней яремной вены составляют 36,3%, а наружной -
15,5% от всех повреждений магистральных сосудов шеи и диагностируются соот
ветственно у 7% и 2,4% пострадавших с проникающей травмой шеи (Трунин Е.М.,
Михайлов А.П., 2004). Для обеспечения гемостаза любая из этих вен может быть
перевязана. Для предотвращения воздушной эмболии при повреждении магист
ральной вены голова больного должна находится ниже уровня сердца до тех пор,
пока вена полностью не будет перевязана. Если произошла воздушная эмболия,
следует положить больного на левый бок (это препятствует попаданию воздуха в
легочную артерию), прекратить подачу закиси азота, т. к. она быстро накапливает
ся в воздушных пузырьках, попавших в просвет сосуда. Положение Тренделен-
бурга препятствует развитию дальнейшей воздушной эмболии и улучшает перфу-
45
46
зию легких. При наличии технических условий можно произвести эвакуацию
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения повреждений магистральных артерий
при проникающих ранениях шеи.
47
воздуха из сердца рентгеноангиохирургическим способом с помощью венозного ка
тетера. При возникновении остановки сердца вследствие воздушной эмболии необ
ходимо выполнить переднебоковую торакотомию слева и перикардиотомию, пунк-
ционным путем откачать воздух из полостей сердца, а затем проводить закрытый
массаж сердца и другие реанимационные мероприятия.
Гематомы при травме магистральных вен встречаются значительно реже.
Как правило, при ранении крупной вены из раны отмечается обильное поступле
ние темной венозной крови. Однако, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе
венозной системы и присасывающее действие плевральной полости на вдохе, в
клинической картине часто превалируют признаки воздушной эмболии.
Неблагоприятный исход при повреждении подключичных вен часто связан с
развитием опасной для жизни воздушной эмболии и фатальным кровотечением в
плевральную полость из-за неспособности концов поврежденной вены к спазми-
рованию.
Реконструктивная операция на подключичных венах производится только в
том случае, если ее можно произвести быстро и без зауживания просвета. В
противном случае вена может быть перевязана без неблагоприятных последствий
в будущем.
После операций по поводу ранений сосудов шеи может возникнуть три вида
осложнений: продолжающееся кровотечение, тромбоз сосуда в зоне реконструк
ции и нагноение. Все они, как правило, требуют повторных вмешательств. При
чиной ухудшения неврологического статуса пострадавшего после оперативного
вмешательства, как правило, является тромбоз артерии в зоне реконструкции.
При этом показана экстренная ультразвуковая допплерография или ангиография.
Для проведения последней в артерию проксимальнее места наложения шва пунк-
ционно вводят 10 мл водорастворимого рентгеноконтрастного препарата и тут же
производят рентгенографию сосуда на уровне наложения шва. Такое исследование
должно обязательно проводиться до ревизии сосуда, т. к. повторное вскрытие его
просвета и повторное ушивание без абсолютных показаний является причиной
тромбообразования. Однако даже в случае нагноения, когда имеется надежда со
хранения функционирующего сосудистого шунта, вести рану открытым способом
противопоказано. Положительный результат может быть достигнут лишь в том
случае, когда поврежденный сосуд и шунт полностью прикрыты окружающими
тканями. Для профилактики осложнений важное значение имеют правильное
дренирование сосудистого ложа, а также адекватная противошоковая, антикоа-
гулянтная и антибактериальная терапия.
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном про
гнозе производится только перевязка кровоточащих магистральных сосудов,
при сомнительном прогнозе становятся возможными шов и временное шунти
рование наружной и внутренней сонной артерий, при благоприятном - все ви
ды операций на сосудах, в том числе ангиопластика.
6.2. Повреждения гортани и трахеи
По данным М. Б. Швыркова и др. (2001), в локальных военных конфлик
тах при ранениях шеи травма гортани возникает у 11,1% пострадавших, трахеи
- у 5,4%. Гортань и трахея повреждаются приблизительно у 10% пациентов с
проникающими ранениями шеи мирного времени (ЭетеМ аёеБ Э. е! а1., 1996).
Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% пострадавших, изолирован
ные ранения трахеи — у 37,5%, а в 4,2% выявлено одновременное повреждение
гортани и трахеи. Более 75% повреждений трахеи приходится на ее шейную
часть. В большинстве наблюдений (61%) ранения сочетаются с травмой других
органов шеи. Повреждения сосудисто-нервного пучка в сочетании с ларингот-
рахеальной травмой обнаруживаются у 12,5% пациентов, глотки - у 20,8%, щи
товидной железы - у 8,4%, пищевода - у 4,2%, подчелюстной слюнной железы -
у 4,2%, переломами костей черепа - также у 4,2%, проникающими ранениями
груди - у 8,4%. Летальность при повреждении верхних дыхательных путей у
пострадавших с проникаю щ ей травмой шеи достигает 13-20% (Трунин Е.
М., Михайлов А. П., 2004).
Закрытые повреждения, как правило, возникают при ударе о край твер
48
дого предмета (например, рулевое колесо) из-за резкого сдавления гортани
или трахеи между этим предметом спереди и шейным отделом позвоночника
сзади. L. J. Gallia (1986) упоминает о трех наблюдениях полного отрыва трахеи
от гортани. Аналогичное наблюдение описано Е. М. Труниным и А. П. Михай
ловым (2004). Во всех случаях механизм получения травмы был однотипным —
либо удар о рулевое колесо, либо наезд на мотоцикле на растянутую на уровне
шеи проволоку. По данным М. Б. Швыркова и др. (2001), при огнестрельных
ранениях шеи ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные ранения в 40,1%
наблюдений от общего числа ранений шеи сопровождаются явлениями травма
тического шока.
Развитие признаков комбинированной дислокационной, стенотической и
аспирационной асфиксии может происходить очень быстро. Нарушения дыха
ния у раненых с огнестрельными повреждениями гортани или трахеи развиваются
сразу после ранения и нарастают особенно быстро в первые три часа после полу
чения травмы, что делает спасение пострадавшего невозможным без экстренной
трахеостомии. По наблюдениям М. Б. Швыркова и др. (2001), если раненому с ог
нестрельными повреждениями гортани трахеостома не была наложена в первые
сутки после ранения, и он остался жив, то в дальнейшем необходимости в этой
операции не возникает.
Алгоритм диагностики и лечения повреждений гортани и трахеи при от
крытых и закрытых травмах шеи приведен на рис. 3.
Для ларинготрахеальных повреждений характерны дисфония или афония,
кашель, кровохарканье, рвота аспирированной кровью, иногда дисфагия, цианоз и
стридор, поступление из раны воздуха, деформация шеи, подкожная эмфизема,
болезненность и крепитация отломков хрящей при пальпации, вынужденное по
ложение пострадавшего, когда он для предупреждения удушья сидит с наклонен
ной вперед головой.
Закрытые ларинготрахеальные повреждения и ранения гортани и трахеи на
шее подразделяются на надсвязочные (выше голосовой щели), подсвязочные (ниже
голосовой щели) и трахеальные. Повреждения в зоне голосовой щели могут быть
49
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана