Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Авторы связывают это с тем, что нож как менее мощное оружие, как правило,
не может нанести серьезное повреждение костным образованиям позвоноч
ника.
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в период
военных действий составляет в среднем от 0,5 до 2,0%. Увеличение частоты
ранений явилось результатом нарастания частоты сочетанных и множествен
ных ранений. Ранения шейного отдела позвоночника среди них составляют от
6,2 до 15% (Бакулев А. Н., 1945; Смирнов Л. И., 1947).
При всем отличии неогнестрельных и огнестрельных ранений позвоноч
ника и спинного мозга их роднит одно обстоятельство: в основе формирования
неврологической картины и в том, и в другом случае лежит прямое повреж
дающее действие ранящего снаряда на мозговую ткань. Однако для неогне
стрельных ранений характерно отсутствие формирующейся зоны вторичного
некроза, что принципиально отличает их от огнестрельных ранений. Вероятно,
поэтому от 7,5 до 20% проникающих ранений, нанесенных холодным оружием,
завершаются полным выздоровлением (Добротворский В. И., 1929).
Классификация неогнестрельных ранений рациональнее всего представ
лена Е. И. Бабиченко (1976) и предусматривает следующие диагностические
положения:
1. Уровень ранения.
2. Наличие сопутствующих повреждений.
3. Характер неврологического синдрома.
4. Наличие или отсутствие синдрома сдавления спинного мозга.
5. Проникающий или непроникающий тип ранения.
Что касается классификации огнестрельных ранений позвоночника и
спинного мозга, то следует признать, что позиции клинико-рентгенологической
классификации Н. С. Косинской (1952) остаются непоколебимыми, что только
подтверждает ее достоинства. Попытки предложить более современные и де
тальные классификации в последние годы (Гребенюк В. И., 1979; Верховский
А. И., 1992) только подтверждают этот факт.
80
Напомним, что по этой классификации выделяется два типа ранений:
проникающие и непроникающие. Первые подразделяют на сквозные, слепые и
касательные. Собственно непроникающие ранения являются касательными. В
эту же группу включены и паравертебральные ранения.
Подавляющее большинство сообщений, посвященных этой патологии,
ограничены числом наблюдений и носят описательный характер (Харазов Х.
И., 1985; Германов С. В., 1988; Baghai P., Sheptak P. E., 1982; Simpson R. K. et
al., 1989). Работы, основанные на достаточно большом клиническом материале
и обобщающие опыт лечения этой категории больных, весьма немногочислен
ны (Ледин В. О. и др., 1988; Моргоев Г. К., 1991; Peacock W. J. et al., 1977).
Большинство авторов отмечает то, что подобные ранения, как правило,
являются результатом криминальных действий (80,8%), а ранящим оружием
чаще всего является нож (85,6%). Частота ранений шейного отдела позвоноч
ника среди подобных ранений составляет 15,1%.
Доминирует расположение ран на задней поверхности шеи и косое на
правление раневого канала в сагиттальном и горизонтальном направлении, что
в ряде случаев приводит к повреждению противоположной половины спинного
мозга. Как казуистику Г. К. Моргоев (1991) описал чрездисковое ранение шей
ного отдела позвоночника при расположении раны на передне-боковой поверх
ности шеи.
Основополагающим моментом в диагностике уровня и характера неогне
стрельного ранения позвоночника является сам факт возникновения неврологи
ческого дефицита. 98,6% всех неврологически осложненных ранений являются
проникающими в позвоночный канал. Наиболее часто отмечается синдром
Броун-Секара в различных его вариантах (46,2%) и синдром полного наруше
ния проводимости спинного мозга (19,2%). В остальных случаях наблюдаются
различные варианты избирательного поражения отдельных проводников и ко
решков спинного мозга.
Абсолютно достоверным признаком проникающего ранения позвоночни
ка является ликворея, частота выявления которой достигает 11,5%.
81
Роль рентгенологической диагностики при неогнестрельных ранениях не
велика, поскольку ранящий предмет чаще проникает в позвоночный канал ме
жду дужками позвонков. Поэтому частота выявления костных травматических
повреждений в виде переломов дужек позвонков и переломов остистых отрост
ков составляет лишь 12,4%. Фрагменты инородных тел паравертебрально и в
просвете позвоночного канала обнаруживаются в 5,5%. Обнаружение мелких
костных фрагментов в просвете позвоночного канала является редкостью и
достигает 2,7%. В 7 раз чаще эти признаки выявляются при КТ. При МРТ до
полнительно выявляются участки дезорганизации спинного мозга в виде ише
мии или геморрагического пропитывания.
Вторым по значимости в процессе диагностики проникающего неогне
стрельного ранения позвоночника (после синдрома неврологических рас
стройств) является факт субарахноидального кровоизлияния, частота которого
составляет 92,3%.
Традиционные методы (ликвородинамические пробы, различные методи
ки миелографии) исследования ликворных пространств позволяют выявить
частичную их блокаду в предоперационном периоде лишь у 15,3%, что и опре
деляет особенности хирургической тактики при них.
Сторонники активной хирургической тактики настаивают на ревизии всех
ран, проникающих в позвоночный канал с последующей ламинэктомией, реви
зией и декомпрессией его содержимого (Аношин Ю. И. и др., 1987; Ледин В.
О., Головных Л. Л., Луцик А. А., 1988). Другие же авторы рекомендуют лами-
нэктомию только для удаления инородных тел из позвоночного канала и закры
тия ликворного свища (Lipschitz R., 1976; Peacock W. J. et al., 1977; Simpson R.
K. et al., 1989).
На основании 48 операций декомпрессивного характера в остром и ран
нем периодах ранения спинного мозга Г. К. Моргоев (1991) установил, что ра
нение твердой мозговой оболочки имеет место у 83,3%, а собственно спинного
мозга - у 68,8% пациентов. Раны спинного мозга в подавляющем большинстве
случаев были локализованы в пределах боковых или задне-боковых структур.
82
Полная гемисекция верифицирована в двух, а полное пересечение спинного
мозга - в 6 случаях. Диастаз между спинномозговыми фрагментами составлял
2-4 мм и обычно был заполнен свертками крови. При ранениях спинного мозга
тупыми предметами отмечались умеренные размягчение и отек в зоне повреж
дения. У 50% оперированных выявлены эпидуральные, субдуральные и внут-
римозговые гематомы. Сдавление спинного мозга было выявлено у 54,2%. В
16% случаев из позвоночного канала были удалены костные отломки, а ино
родные тела - в 12,5%. По его же данным, значительное и умеренное улучше
ние функций при полном нарушении проводимости спинного мозга в случае
ранних радикальных операций с полноценной декомпрессией содержимого по
звоночного канала наблюдается у 64,3% и лишь у 28,6% пострадавших, кото
рым подобные операции не производились. Еще лучшие результаты отмечены
им при частичном нарушении проводимости спинного мозга: значительное и
умеренное улучшение функций имело место у 79,5% радикально оперирован
ных пациентов и только у 57,4% пострадавших, оперированных без вскрытия
позвоночного канала.
В то же время необходимо подчеркнуть, что в литературе единодушно
отмечается склонность неогнестрельных ранений позвоночника к благоприят
ному течению. Регресс неврологического дефицита наблюдается даже при син
дроме полного нарушения проводимости спинного мозга. Появление признаков
восстановления проводимости спинного мозга при его частичном повреждении
происходит обычно в течение нескольких дней, реже первой-второй недель по
сле ранения. В эти же сроки формировалась четкая неврологическая симптома
тика, отражающая степень анатомического страдания спинного мозга. В по
следних случаях двигательный дефицит уменьшался быстро, начинаясь с дис
тальных сегментов на стороне менее глубокого пареза.
Отдельные авторы наблюдали случаи хорошего восстановления движе
ний в парализованной конечности при полном пересечении бокового пирамид
ного тракта, верифицированном на операции. Восстановление чувствительно
сти значительно отставало от компенсации двигательных функций. Раньше по
83
является тактильная, позднее болевая чувствительность. В ряде случаев про
водниковая анестезия сохраняется у пациентов с полной двигательной реабили
тацией.
Огнестрельные ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга
среди ранений других отделов позвоночника занимают особое место. Это
единственный вид ранений позвоночника, который сопровождается ранней ле
тальностью. Причиной гибели этих пострадавших в ближайшее после ранения
время являются повреждения магистральных сосудов (Guelpa G., Neidhardt J.
H., 1966; Sher M. H. et al., 1966; Цивьян Я. Л., Зельцер А. К.,1980), а также раз
рушения верхне-шейных сегментов спинного мозга с некорригируемыми на
рушениями дыхания (Голубова Р. А., 1943, Бялик В. Л.,1945).
У 20% пострадавших отмечается умеренное наружное кровотечение, пре
имущественно венозного характера и чаще из выходного отверстия. В 1-2%
случаев возможно формирование напряженной гематомы шеи в результате ра
нения артерий шеи, угрожающей развитием асфиксии.
Такой несомненный признак проникающего ранения как истечение лик-
вора через раневой канал выявляется у 20-25% раненых, хотя при этом никогда
не возникает опасной и требующей экстренного оперативного вмешательства
профузной ликвореи.
При оценке состояния пострадавшего с ранением шейного отдела позво
ночника и спинного мозга неврологическому осмотру предваряется оценка со
стояния витальных функций. У 50% раненых функция внешнего дыхания носит
компенсированный характер, у 40% имеется ярко выраженный диафрагмаль
ный тип, что требует постоянной ИВЛ, как правило, с последующей трахеосто-
мией. У раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга на верхнее-
шейном уровне высока вероятность развития запредельной мозговой комы.
Нарушения гемодинамики, обусловленные развитием генерализованной
вазоплегии денервированных отделов тела и централизацией кровообращения,
носят выраженный характер. Особенностью этих нарушений при огнестрель
ных ранениях является факт кровопотери, который не имеет существенного
84
значения при закрытых травмах. Поэтому наблюдающийся шок носит двоякий
(и нейрогенный, и геморрагический) характер, требуя проведения инфузионно-
трансфузионной и симптоматической терапии. Особенностью последней явля
ется абсолютно обоснованная необходимость применения вазопрессоров после
восстановления ОЦК.
Неврологическая симптоматика у этих пострадавших характеризуется
преобладанием тяжелых расстройств в виде полного или частичного нарушения
проводимости спинного мозга. Синдром центральной тетраплегии наблюдается
в 12,2% с локализацией ранения выше С5 позвонка; при ранениях нижне
шейного отдела нижняя параплегия имеет место у 20% пациентов. Верхний па
рапарез при этом носит смешанный (в 10% наблюдений) или периферический
(также в 10%) характер. Такой симптом, как приапизм, характеризующий тя
жесть травмы спинного мозга, наблюдается у 22% пострадавших.
Нарушения чувствительности при этом представлены преимущественно
проводниковыми расстройствами в сочетании с асимметричными корешковыми
выпадениями на уровне ранения. Сегментарные диссоциированные расстрой
ства, превышающие уровень ранения на 2-3 сегмента, отмечаются у 17% ране
ных.
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга выявляет
ся у 36,6% раненых, в том числе в 10% в виде синдрома Броун-Секара. Чувст
вительные нарушения отмечены у всех раненых этой группы в виде сочетанных
корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств, причем за счет ко
решковых они соответствуют уровню ранения, распространяясь на зоны двух
трех дерматомеров. Затем следует зона диссоциированных сегментарных на
рушений, переходящих в проводниковые.
Классическая картина сотрясения спинного мозга в виде сочетания не
продолжительных сегментарных и проводниковых нарушений при паравертеб-
ральных ранениях наблюдается у 5% раненых.
Относительно многочисленную группу составляют 15% раненых с трав
матическими корешковыми синдромами.
85
Повреждения корешков локализуются как внутри позвоночного канала
при непроникающих ранениях с расположением ранящих снарядов в просвете
канала без выявленного повреждения костных стенок межпозвонкового отвер
стия при касательных ранениях, так и в экстравертебральной части вплоть до
формирования разрывов первичных пучков плечевого сплетения при паравер-
тебральных ранениях.
У 10% раненых, имеющих ранения мягких тканей шеи, неврологических
нарушений не возникает. В подавляющем большинстве случаев (83% из 88%,
имеющих неврологические нарушения), они развиваются в момент ранения.
У 12,2% пострадавших с ранениями шейного отдела позвоночника опи
сывается развитие внутричерепных осложнений в виде ушибов головного мозга
с синдромом субарахноидального кровоизлияния.
При рентгенологическом исследовании инородные тела в просвете по
звоночного канала были обнаружены у 26,8% пострадавших. Признаками про
никающего характера ранения при этом считаются их крупные размеры, пере
крывающие просвет позвоночного канала, а также перемещение инородных тел
по каналу в процессе динамического рентгенологического обследования. Всего
же костные повреждения ограничены структурами одного позвонка у 31,7%,
двух - у 29,5% раненых.
При пункции конечной цистерны у 51% пострадавших выявляются при
знаки субарахноидального кровоизлияния, что указывает на проникающий ха
рактер ранения.
Признаки блокады ликворных пространств при проникающих ранениях и
при переломах дужек позвонков по данным ликвородинамических проб отме
чаются в 68,7%, по данным миелографии - в 81,2%, а при непроникающих ра
нениях в 9,1% и 18,2% соответственно.
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ранениях позво
ночника и спинного мозга в последние 10-15 лет претерпели существенные из
менения. Во время Великой Отечественной войны, когда активная хирургиче
ская тактика в лечении таких раненных была признанной, ведущим обстоятель
86
ством в определении показаний к оперативному вмешательству было наличие
неврологического дефицита (прежде всего проводниковых расстройств различ
ной степени выраженности), что обусловило выполнениие значительного числа
эксплоративных ламинэктомий. В первую очередь это было связано с возмож
ностями диагностики подобных ранений, основанными на анализе неврологи
ческой картины, результатах обзорной спондилографии и ликворологического
исследования с определением проходимости субарахноидальных пространств.
Значительное расширение диагностических возможностей, связанное с внедре
нием в клиническую практику методов миелографии, компьютерной томогра
фии, компьютерной томомиелографии и магнитно-резонансной томографии по
зволило в значительной степени уточнить характер повреждения позвоночных
структур и ткани самого спинного мозга, детализировать степень и протяжен
ность компрессии спинного мозга и его корешков. Поскольку реальные воз
можности улучшения неврологической симптоматики на сегодняшний день за
ключаются лишь в полноценной декомпрессии последних, то и хирургическая
тактика в лечении подобных ранений приобрела более сдержанный характер.
Следует подчеркнуть, что последние работы зарубежных авторов свиде
тельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания инородных тел в те
лах позвонков или вблизи их на развитие инфекционных осложнений
(Velmahos G., Demetriаdes D.,1994), а также влияния удаления внутриканальных
инородных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C., An H. S.,
Cotier J. M., 1990), за исключением относительно редких случаев, когда ранения
были нанесены низкоскоростными ранящими снарядами (Ebraheim N. A. et al.,
1989). Кроме того, большинство авторов отмечают значительную редкость раз
вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных сегментах не
посредственно после полученного ранения, что еще более ограничивает пока
зания к оперативному пособию при ранениях позвоночника.
Показаниями к первичной хирургической обработке ранений позвоноч
ника на сегодняшний день оправданно считать: 1) развитие всех форм сдавле
ния спинного мозга, среди которых пребладают случаи ранений с переломами
87
дужек позвонков, приводящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи
проникающих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся
развитием наружной или внутренней (скрытой и выявляемой только при мие-
лографии) ликвореи; 3) все случаи слепых ранений позвоночника и спинного
мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала, независи
мо от того, является ранение проникающим или непроникающим.
Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных позвонков с
повреждением их тел может быть рекомендована при ранениях, носящих пе
редне-задний характер, из традиционного передне-бокового доступа. Как пра
вило, при этом имеются повреждения глотки, трахеи или пищевода. Операции
при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития
гнойных осложнений со стороны раны. При этом необходимо восстановить це
лостность стенки глотки, пищевода, трахеи, удалить нежизнеспособные ткани
шеи, добиться надежного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки
тел позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия переднего
сдавления спинного мозга целесообразно сразу выполнить переднюю деком
прессию спинного мозга, завершив ее передним расклинивающим корпороде-
зом аутокостью. Операция завершается полноценным дренированием, предпоч
тительнее проточно-промывным, области ранения позвоночника и заднего сре
достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до заживления ра
ны глотки или пищевода, показано проведение зондового питания.
В случаях отсроченной хирургической обработки подобных ран при на
личии воспалительных осложнений передняя декомпрессия спинного мозга
может быть рекомендована только при безусловно диагностированном сдавле
нии спинного мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее перенести на
более поздние сроки.
При выполнении первичной хирургической обработки ран позвоночника
традиционным задним доступом целесообразно придерживаться следующих
положений. При паравертебральном расположении раны операция может быть
выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим
88
выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется тра
диционный линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование по
следних и дужек должно выполняться только острым путем с использованием
ножниц, без применения распатеров, так как при их использовании возможна
дополнительная травма спинного мозга из-за имеющихся переломов дужек.
Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой моз
говой оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны
быть выполнены с использованием микрохирургической техники и микрохи
рургического инструментария. При этом необходимо удалить все инородные
тела, свертки крови, отмыть мозговой детрит. Целостность твердой мозговой
оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом, используя свобод
ный лоскут широкой фасции бедра. Рана дренируется проточно-промывной
системой, трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи вне
раны. В качестве промывного раствора используют растворы антисептиков, фи
зиологический раствор с добавлением антибиотиков (неэпилептогенные анти
биотики широкого спектра действия, позднее выбор антибиотиков определяет
ся данными антибиотикограммы). Целесообразно для этого использовать рас
творы, охлажденные до температуры +4° С, осуществляя тем самым регионар
ную эпидуральную гипотермию, что способствует скорейшей ликвидации яв
лений спинального шока. При выполнении подобной операции в первые сутки
она может быть завершена первичным швом раны, а при выполнении ее в более
поздние сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно
апоневротическому шву.
Неосложненное течение огнестрельных ранений шейного отдела позво
ночника наблюдается очень редко (Jones R. E., 1979; Schaefer S. D., 1981), а по
данным J. C. Markey (1975) - лишь в 5,6% случаев. Причем, по его мнению, эти
осложнения нарастают лавинообразно и являются множественными. У 17 ра
неных он наблюдал развитие 40 осложнений.
Р. С. Kupcha et al. (1990) на основании опыта лечения 92 пациентов с
огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга (в 31% - шейный
89
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана