Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
отнесены как к надсвязочным, так и к подсвязочным. Ранения и закрытые трав
мы гортани на уровне голосовой щели наиболее опасны в плане появления дыха
тельных расстройств и примерно в 20% наблюдений нуждаются в проведении
50
Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения повреждений гортани и трахеи при от
крытых и закрытых травмах шеи.
трахеостомии. К надсвязочным закрытым повреждениям относятся переломы
щитовидного хряща, отрыв надгортанника, разрывы слизистой. На уровне голо
совой связки возникают следующие закрытые повреждения гортани: перелом щи
товидного хряща, гематомы, подвывих или вывих черпаловидных хрящей. Подсвя-
зочные закрытые травмы - это переломы щитовидного или перстневидного хрящей,
разрыв трахеи нередко с одномоментным повреждением возвратных гортанных
нервов. Надсвязочные закрытые повреждения чаще выявляются у лиц с длинной
шеей, у которых верхняя часть ларинготрахеального скелета не защищена подбо
родком. Подсвязочные повреждения чаще отмечаются у лиц с короткой шеей. Раз
рывы верхней части трахеи на уровне гортанотрахеального сочленения или верх
них двух колец трахеи в ряде случаев могут возникать при резком механическом
воздействии на грудную клетку при закрытой голосовой щели. Для нормализации
дыхания в случае обструкции дыхательных путей лучше использовать коникото-
мию или трахеостомию, так как обычная интубация может быть практически не
выполнимой. Использование трахеостомии в этом случае предпочтительнее,
т. к. из-за неясности уровня повреждения гортани коникотомия может не дать
положительного эффекта. Кроме того, она способна спровоцировать кровоте
чение или отек. Особенно важен вопрос своевременной трахеостомии при на
личии закрытых повреждений гортани. Эти повреждения требуют незамедли
тельного, в течение нескольких часов после травмы, наложения трахеостомы,
так как может развиться молниеносный отек слизистой, приводящий к об
струкции дыхательных путей.
Трахеостомия необходима 21% пострадавших с ранениями гортани и 8,5%
пациентов с ранениями шейного отдела трахеи (Трунин Е. М., Михайлов А. П.,
2004). Восстановление проходимости трахеобронхиального дерева до и после
наложения трахеостомы осуществляется путем аспирации его содержимого ка
тетером с использованием электроотсасывателя или путем выполнения лечеб
ной фибробронхоскопии.
Для уточнения диагноза могут использоваться непрямая ларингоскопия,
рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях, рентгеноконтрастная ла-
рингография, компьютерная томография, лечебно-диагностическая фиброла-
51
ринготрахеобронхоскопия.
Незначительные повреждения гортани и трахеи (их около 12%) можно
лечить консервативно. Значительные повреждения с переломами хрящей и
смещением отломков, дефектами стенок, интенсивным кровотечением в про
свет органов, обширными разрывами слизистых, дислокацией черпаловидных
хрящей сразу требуют активной хирургической тактики.
Для ревизии гортани, обеспечения гемостаза и репозиции отломков ис
пользуют вертикальный косой доступ по Разумовскому-Розанову или попереч
ный по Кохеру. При обширных повреждениях гортани иногда производят сре
динную вертикальную ларинготомию из срединного вертикального разреза
(Еланцев Б. В., 1959). Все раны ушивают атравматическим нерассасывающим-
ся материалом, линию швов укрепляют мышцей на питающей ножке. При пе
реломах щитовидного хряща для восстановления разорванной слизистой оболоч
ки гортани может быть использована фиброларингоскопическая методика в соче
тании с открытой хирургической репозицией хрящей. В сложных случаях
для обеспечения каркасности гортани необходимо использовать силиконовые
стенты или специальные интубационные трубки. В случае значительного дефекта
хрящей гортани возможно наложение ларингостомы.
При небольших ранах трахеи, которые выявляются при фиброларинготрахе-
обронхоскопии, D. Demetriades et д1. (1996) рекомендуют использовать интубацию
трахеи с проведением интубационной трубки ниже места повреждения на 48 ча
сов для создания условий к самопроизвольному закрытию раны, хотя такая мето
дика не является стандартной.
Для проведения обработки раны трахеи в большинстве случаев также ис
пользуют стандартный доступ по переднему краю грудино-ключично
сосцевидной мышцы (коллотомия по Разумовскому-Розанову) или поперечный
разрез по Кохеру. В торакотомии или срединной стернотомии необходимости, как
правило, не возникает. М. Sulek et д1. (1983) из 17 пациентов с ранами трахеи толь
ко один раз вынуждены были прибегнуть к торакотомии. Раны трахеи ушивают
атравматичным нерассасывающимся шовным материалом №2 3-0.
52
Большинство хирургов при тяжелой ларинготрахеальной травме для про
филактики острой дыхательной недостаточности и обеспечения благоприятных
условий для заживления ран рекомендуют накладывать трахеостому ниже места
повреждения на срок от 7 до 10 суток. По данным М. Е. Трунина и А. П. Михайло
ва (2004), у 12,5% пострадавших трахеостомическая трубка проводилась через ра
невой дефект верхних дыхательных путей.
При обширном повреждении трахеи, особенно в условиях нагноения раны,
некоторые авторы рекомендуют после иссечения некротизированных участков
хряща и мембранозной части мобилизовать трахею и подшить ее к краям кожной
раны. Такой «бесканюльный» способ предупреждает от осложнений, связанных с
выпадением трахеостомической трубки, и позволяет эффективно санировать тра
хеобронхиальное дерево. При полном разрыве трахеи ее дистальный конец может
сместиться в переднее средостение за грудину. В таком случае интубация трахеи
или трахеостомия обычным способом становится невозможной. В подобных си
туациях следует через рану на шее пальцем нащупать дистальный конец трахеи,
захватить его зажимами, подтянуть в рану на шее и произвести интубацию. В по
следующем производится реконструкции трахеи. При невозможности немедлен
ной реконструкции для проведения искусственной вентиляции легких может быть
наложена трахеостома по типу полного свища трахеи. Сразу же после окончания
оперативного вмешательсва по поводу травмы верхних дыхательных путей необхо
димо произвести санацию трахеобронхиального дерева для удаления крови.
Способов эффективного лечения парезов гортани, связанных с поврежде
нием возвратных гортанных нервов, не существует. При парезе гортани, связан
ном с неполным повреждением нерва, когда возможно восстановление функции,
рекомендуется в раннем послеоперационном периоде проведение противоотечной
терапии с использованием мочегонных средств и глюкокортикоидов, а также на
значение витаминов, антигипоксантов, стимуляторов тканевой регенерации, про-
зерина, иглорефлексотерапии и физиотерапии.
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном и со
мнительном прогнозах производятся только восстановление проходимости
53
гортани и трахеи и трахеостомия для устранения и предотвращения асфиксии,
при благоприятном прогнозе существует возможность выполнения всех ос
тальных описанных выше операций на гортани и трахее.
6.3. П овреждения глотки и пищевода
Глотка травмируются более чем в 6% наблюдений. По частоте повреж
даемых при ранениях шеи органов пищевод находится на третьем месте.
Травма пищевода на шее выявляется приблизительно в 5% случаев. По
данным М. Б. Швыркова и др. (2001), в локальных военных конфликтах
глотка и пищевод повреждаются преимущественно пулей (72,7 и 60% соот
ветственно), причем среди повреждений ЛОР-органов шеи ранения глотки
после ранений гортани стоят на втором месте- 33,3% (8,7% от общего числа
ранений шеи), а ранения пищевода занимают последнее, четвертое, место -
3,8% (1% от общего числа ранений шеи). Проникающие ранения пищевода
часто диагностируются поздно, уже после развития тяжелой флегмоны шеи.
По данным Е. М. Трунина и А. П. Михайлова (2004), при фарингоэзо
фагеальных ранениях у 63% пострадавших выявлено повреждение глотки, а
у 37% — повреждения пищевода. Рана на коже при повреждении глотки и
шейного отдела пищевода в 40% локализовалась в подчелюстном треугольни
ке; в 23% - в подподъязычном; в 18% - в сонном; в 12% - в грудино
ключично-сосцевидной области; в 2% - в подбородочном треугольнике; в 3%
- в латеральном треугольнике и в 2% - по средней линии шеи. В 55,1% на
блюдений отмечено повреждение левой половины глотки и пищевода, а в
36,8% - правой.
При одномоментных повреждениях органов и структур шеи ранения
пищевода выявляются в 30% наблюдений. В 20,4% случаев имеются сочетанные
повреждения шеи и других анатомических областей. Огнестрельные ранения
пищевода в Афганской войне, по данным М. Б. Швыркова и др. (2001), в 56,5%
сочетались с другими повреждениями. По данным Е. М. Трунина и А. П. М и
хайлова (2004), вместе с глоткой и шейным отделом пищевода часто повреж
54
даются сонные артерии и их ветви (30,6%), а также гортань и трахея (22,4%). У
большинства, пациентов (87,7%) повреждение глотки и пищевода распознаются
в сроки до 6 часов после получения травмы, а в 57,1% наблюдений - ранее 3 ча
сов.
Алгоритм диагностики и лечения повреждений глотки и пищевода при
проникающих ранениях шеи приведен на рис. 4.
Ранения стенки глотки и пищевода нередко протекают бессимптомно. Их
трудно выявить при обычном обследовании пострадавшего. При поступлении
пациента с травмой шеи следует помнить, что любое проникающее поврежде
ние шеи, сочетающееся с повреждением ее органов и структур, должно насто
рожить хирурга в отношении наличия раны пищевода.
Для повреждения глотки и шейного отдела пищевода характерны дисфа-
гия, одинофагия, боли в шее, иногда - кровохарканье, подкожная эмфизема
шеи, осиплость голоса. С развитием флегмоны шеи возникают отек и гипере
мия кожных покровов шеи вокруг раны, скудные гнойные выделения, лихорад
ка и другие признаки эндотоксикоза.
При одновременном повреждении глотки или пищевода и трахеи отме
чается приступообразный кашель при проглатывании жидкости или пищи из-за
ее попадания в просвет трахеи. В 44% наблюдений пострадавшие с ранением
глотки или шейного отдела пищевода находятся в состоянии травматического
шока, что резко усложняет клиническую диагностику этих повреждений. Кли
нических признаков, характерных только для повреждения глотки или шейно
го отдела пищевода, не существует. Боль при глотании (одинофагия) или дис-
фагия, подкожная крепитация и кровавая рвота могут указывать на поврежде
ние этих органов. При повреждении гортаноглотки при глотании может проис
ходить заброс жидкости в трахею или в нос, проявляющийся поперхиванием,
кашлем или чиханием. Может выявляться нарушение тембра речи в виде гнуса
вости. Даже при отсутствии кровавой рвоты наличие крови в ротовой полости и
глотке при интубации трахеи позволяют заподозрить наличие повреждения
глотки или пищевода. Выделение значительного количества крови изо рта мо
55
жет служить признаком одновременного с глоткой повреждения сонных арте
рий или их ветвей.
56
Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения повреждений глотки и пищевода при
проникающих ранениях шеи.
При тяжелых сочетанных повреждениях, когда нет достаточного количества
времени на проведение полноценных диагностических мероприятий, можно ин-
суффлировать в пищевод воздух через зонд. В этом случае появление подкожной
эмфиземы на шее подтверждает наличие проникающего повреждения глотки или
пищевода. Нередко подкожная эмфизема на шее, при ранении пищевода, начинает
определяться после проведения искусственной вентиляции легких через маску
при вводном наркозе, когда на фоне миорелаксации воздух под давлением попа
дает не только в дыхательные пути, но и в пищевод. Поэтому после интубации тра
хеи рекомендуется повторно ощупать шею больного для выявления подкожной
эмфиземы.
Для выявления повреждения глотки и пищевода используются их контра
стирование водорастворимыми рентгеноконтрастирующими препаратами (в том
числе с блокировкой грудного отдела пищевода при помощи зонда Блекмора) и
фиброэзофагоскопия. Сочетание этих методов позволяет установить правильный
диагноз практически в 100% случаев.
Основными принципами лечения проникающих ранений глотки и шейно
го отдела пищевода являются ранняя диагностика, раннее ушивание ран этих
органов, раннее адекватное дренирование клетчаточных пространств, профи
лактическая комплексная антибактериальная терапия, парентеральное питание
в комбинации с зондовой нутритивной поддержкой (Трунин Е. М., Михайлов
А. П., 2004).
По сведениям J. L. Kendall et al. (1998), при выявлении повреждений пище
вода позже 12 часов после получения травмы летальность возрастает с 11% до
17%. По данным М. R. ВШег§гоеп et al. (1986), первичный шов пищевода в тече
ние 24 часов после получения травмы приводит к выздоровлению в 92% наблюде
ний. В то же время ушивание раны пищевода после 24 часов уменьшает ве
роятность выздоровления до 67%. G. С. Velmahos et al. (1994) приводят сведе
ния о 108 пострадавших с травмами глотки и пищевода. По сведениям авторов, в
группе лиц, оперированных до 24 часов после травмы, летальных исходов не было,
а из 11 пациентов, диагноз у которых был установлен после 24 часов от момента
повреждения пищевода или глотки, умерли от гнойно-септических осложнений 4
57
(36%). Механизм развития воспалительных изменений связан с попаданием ин
фицированного содержимого из просвета глотки или пищевода в связанные между
собой клетчаточные пространства шеи и средостения.
Для обнажения шейного отдела пищевода в зависимости от локализации
раны после введения толстого зонда используют классический одно- или дву
сторонний доступ по Разумовскому-Розанову. Следует помнить, что в трахео
пищеводной борозде располагаются возвратные гортанные нервы, повреждение
которых приводит к парезу соответствующих половины гортани и голосовой
связки. Двухстороннее повреждение нервов при неосторожных манипуляциях в
зоне расположения шейного отдела пищевода приводит к парезу обеих голосо
вых связок, что в ряде случаев, при сужении голосовой щели менее 1,5-2 мм,
для обеспечения дыхания требует наложения трахеостомы. Хирургическое
вмешательство при ранении гортани и шейного отдела пищевода направлено
на устранение дефекта стенки поврежденной глотки и пищевода, адекватное
дренирование парафарингеальной и параэзофагеальной клетчатки, выключе
ние поврежденного участка из акта естественного питания для создания
функционального покоя и адекватных условий заживления ран этих органов,
устранение повреждений смежных анатомических структур и повреждения ор
ганов других анатомических областей при сочетанных травмах (Трунин Е. М.,
Михайлов А. П., 2004).
При точечном ранении стенки пищевода, когда при тщательной ревизии
дефект обнаружить не удается, можно ограничиться только выполнением дре
нирования параэзофагеальной клетчатки с активной аспирацией и комплекс
ной антибактериальной терапией. В этих случаях необходимо на 5-7 суток ис
ключить прием пищи и жидкости через рот и назначить пероральные противо
воспалительные препараты (диатризоат).
М. Б. Швырков и др. (2001) рекомендуют ушивать рану глотки в попе
речном, а рану пищевода - в продольном направлении. Раны этих органов мож
но ушивать как однорядным, так и двухрядным швом, причем при условии от
сутствия воспалительных изменений стенки поврежденного пищевода жела
58
тельно наложить двухрядный узловой шов атравматическим нерассасываю-
щимся шовным материалом. Первый ряд швов накладывают через все слои,
чтобы узлы находились в просвете пищевода (по Пирогову - Матешуку), второй
ряд швов - с захватом мышечного слоя и адвентициальной оболочки. Линию
швов укрепляют фрагментом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на пи
тающей ножке, параэзофагеальное пространство дренируют.
При значительных повреждениях стенки глотки или пищевода, окру
жающих тканей шеи и выраженных воспалительных изменениях, можно огра
ничиться открытым дренированием зоны повреждения с обязательным отгра
ничением заднего средостения книзу от места ранения пищевода у апертуры в
первой анатомической зоне шеи или наложением губовидного свища. Пище
водно-кожные свищи на шее легко заживают без дополнительных вмеша
тельств самостоятельно.
При полной утрате участка стенки пищевода в шейном отделе предпри
нимают выведение орального участка пищевода на кожу левой половины
шеи в виде эзофагостомы и ушивание просвета каудального отдела повреж
денного пищевода с одновременным наложением гастростомы или еюносто-
мы для обеспечения энтерального питания. В будущем производится эзофа-
гопластика. Следует помнить, что гастростома, которую накладывают при
значительных дефектах стенки пищевода и медиастинитах, в перспективе ис
ключает возможность использования желудка в качестве трансплантата во
время эзофагопластики.
Г оспитальная летальность при тяжелой сочетанной фарингоэзофагеальной
травме составляет от 10 до 30% (Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004).
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагоприятном и со
мнительном прогнозах производятся только оперативные вмешательства для
остановки интенсивного глоточного или пищеводного кровотечения, которое,
как правило, бывает обусловлено одномоментным повреждением крупных со
судов этой области при одиночных ранениях. Остальные описанные выше
вмешательства предпринимаются в срочном порядке или при благоприятном
59
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана