Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4906_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ковые, вегето-сосудистые, а также ортопедические (Юмашев Г. С. и др., 1974;
Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1984; Бондарь В. П., Нехлопчин С. Н., 1987).
Именно глубина расстройств витальных функций и, прежде всего, гемо-
динамических, является ведущим фактором, заставляющим откладывать вы
полнение оперативного пособия на более поздние сроки, до их стабилизации.
Развитие синдрома спинномозговых расстройств с точки зрения жизнен
ного и функционального прогноза и социальной реадаптации является самым
важным фактом анализируемой травмы и может быть результатом как первич
ного поражения мозга вследствие ушиба или сдавления на фоне ушиба, так и
формироваться под действием вторичных факторов, прежде всего сосудистых,
электролитных и других нарушений (Бабиченко Е. И., 1979; Shores F.,1992). Все
без исключения исследователи подчеркивают их скоротечность и развитие вто
ричных изменений именно в ближайшие часы после травмы (Hedeman L. S. et.
al.,1974; Osterholm Y.L., 1971; Khan M. et.al., 1985; Малышев В.Г., 1987,1988), а
также зависимость их выраженности от сроков начала полноценного специали
зированного лечения (Honston Y. M., 1984; Green B. A. et al., 1987; Toscano Y.,
1988). Данные изменения лежат в основе углубления первичного и формирова
ния вторичного неврологического дефицита. Выраженность расстройств ло
кального спинального кровотока является определяющим звеном их патогенеза
(Wagner F. C. et al., 1969; D uff Y. A., 1974; Kurihara M., 1985). Несмотря на все
общее признание этого положения, сам характер сосудистых нарушений от
нюдь не является общепризнанным. Наибольшие противоречия вызывает выяс
нение роли моноаминов - допамина и норэпинефрина, способных играть роль
нейротрансмиттеров. По мнению Osterholm J. (1974), повышение уровня норэ-
пинефрина приводит к распространенной ишемии серого вещества. Другие ис
следователи (Hedemann et al., 1974; Anderson D. K. et al., 1983) считают, что
уровень норэпинефрина при спинномозговой травме даже понижается, а повы
шение уровня допамина имеет периферический характер и отражает нарушение
микроциркуляции в ткани спинного мозга. В основе расстройств локального
кровообращения лежит развитие парадоксальной гиперемии латеральных отде
70
лов белого вещества мозга по типу синдрома избыточной перфузии вследствие
избытка гистамина. Это в свою очередь приводит к вазоплегии прекапиллярных
артериол и капилляров, повышению проницаемости их стенки и прогрессиро
ванию локального отека (Cobrine A. J. et al., 1976).
Основными моментами микроанатомических изменений спинного мозга
травматического происхождения принято считать центральный некроз серого
вещества с кистозными изменениями и вакуолизацией, распространяющимися
и на белое вещество (Чайка Т. В., 1979; Зяблов В. И. и др., 1984; Macdonald R.
L. et al., 1988). B. Wozniewicz et al. (1983) при этом выделяют три типа пораже
ния мозга среди умерших от спинномозговой травмы в сроки от 3 часов до 12
лет:
а) тотальную дезорганизацию мозга на уровне травмы;
б) тотальную дезорганизацию паренхимы мозга в сочетании с некрозом
центральных его отделов;
в) парциальную дезорганизацию и некроз спинного мозга.
Возникающий аутоиммунный процесс в зоне травмированного спинного
мозга с выработкой антител к его миелину сопровождается продолженной де
струкцией, поддерживающей явления дисциркуляции (Mizrachi Y. et al., 1983;
Катунян П. И., 1987).
Особенности кровоснабжения шейного отдела спинного мозга объясняют
случаи несоответствия клинических проявлений уровню диагностируемой па
тологии позвоночника. С другой стороны, именно особенностями кровоснаб
жения мозга можно объяснить замедленное формирование очагов неврологиче
ской манифестации по типу ишемических инфарктов этого отдела спинного
мозга (Choi J. U. et al., 1986). Причиной сосудистых поражений спинного мозга
может явиться и дисциркуляция в бассейне позвоночных артерий вследствие
деформации ее костного канала, вызванного травматическим вывихом позвонка
(Малышев В. Г., 1987; Colnet G. et al., 1987). Поэтому А. А. Луцик (1973) под
черкивает необходимость устранения не только травматической деформации
позвоночного, но и костных сосудистых каналов. С учетом времени формиро
71
вания неврологической картины в подобных случаях принято говорить о подо-
строй травматической миелопатии (Rifkinson-Mann S. et al., 1986).
Синдром полного поперечного поражения спинного мозга характеризует
ся утратой активных движений мышц ниже уровня поражения с первоначаль
ным угасанием сухожильных, брюшных и кремастерных рефлексов, приапиз-
мом, тотальной анестезией тела ниже уровня поражения спинного мозга. При
частичном нарушении проводимости (в том числе и при половинном пораже
нии мозга с развитием синдрома Броун-Секара) развивается ограничение объе
ма активных движений и снижение мышечной силы в конечностях на стороне
поражения мозга с нарушением чувствительности (или отдельных ее видов) на
противоположной.
Травма шейного отдела позвоночника, неполноценно диагностированная
в остром периоде и, следовательно, лишенная адекватной лечебной помощи,
как правило, завершается развитием посттравматического остеохондроза (Про
скурин В. В., Рамадан А.М., 1987; Colnet G. et al., 1987; Yu Y. L. et al., 1987).
При этом существенно возрастает число факторов возможной компрессии моз
га и его корешков. Если в остром периоде речь идет преимущественно о сдав
лении элементов позвоночного канала фрагментами сломанного или телом вы
вихнутого позвонка, разрушенным межпозвонковым диском (O'Laoire S.A.,
Tomas D.G.T. 1983), то позднее, помимо названных причин, еще присоединя
ются преходящее сдавление вследствие нестабильности поврежденного позво
ночного сегмента и развития остеофитов на этом уровне, рубцово-спаечный
процесс (Бродская З. Л., 1983) с исходом в атрофию спинного мозга или по-
сттравматическую сирингомиелию (Богонатова Л. Н., 1991).
В 53,6% наблюдений клиника повреждений шейного отдела позвоночни
ка ограничивается развитием корешковых синдромов или синдромом межпо
звонкового отверстия - возникновением болей, парестезий в страдающем сег
менте при наклоне головы в больную сторону и осевой нагрузке на позвоноч
ник (Хвисюк Н. И. и др., 1987; Юмашев Г. С. и др., 1984). По мнению же
72
МоБёа С. (1984), отсутствие корешкового синдрома при подобных поврежде
ниях является казуистикой.
С учетом локализации повреждений в шейном отделе преобладают трав
мы двух-трех нижних шейных корешков, где позвоночник наиболее подвижен.
О частоте сочетанных повреждений нескольких корешков говорят такие диаг
нозы, как плексит, шейно-грудной радикулит и др. Несмотря на возможность
различных вариантов, схема дерматомеров Кигана сохраняет свою значимость
и в настоящее время. По неврологической симптоматике, характерной для по
ражений каждого из корешков, можно топически с большой вероятностью
уточнить локализацию процесса. Патогномоничными признаками поражения
корешка СШ являются боли в руке, иррадиирующие по наружной поверхности
плеча и предплечья к 1 -2 пальцам кисти, снижение или отсутствие рефлекса с
двуглавой мышцы. При поражении корешка СШП характерно распространение
боли по задней и наружной поверхностям плеча и предплечья к 3 пальцу кисти,
снижение или отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы. Положительная проба
Шпурлинга и Сковилля указывает на сужение межпозвонкового отверстия. Для
поражения корешка СШШ характерно распространение болей по внутренней
поверхности плеча и предплечья к 4-5 пальцам, гипотрофия межкостных мышц,
ослабление или отсутствие супинаторного рефлекса, положительный синдром
сужения межпозвонкового отверстия.
Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии является
боль, характер которой может быть острым и сопровождается ощущением про
хождения разряда электрического тока. Часто боли сопровождаются паресте
зиями в дистальных отделах руки, тогда как в проксимальных доминируют бо
ли. Чрезвычайно важно, что в ряде случаев при наличии характерных жалоб
объективные неврологические расстройства выявить не удается.
Ведущей причиной формирования корешкового синдрома считают
уменьшение размеров межпозвонкового отверстия за счет снижения высоты
межпозвонкового диска, развития заднебоковых остеофитов, направленных в
межпозвонковое отверстие и деформирующих его. Нарушение венозного отто
73
ка в системе радикулярных вен приводит к застойной гиперемии корешка и яв
ляется причиной прогрессирующего отека и поддержания корешкового син
дрома. Уменьшение размеров соотношения поперечного размера межпозвонко
вого отверстия к диаметру корешка менее чем 1,5:1,0 является морфологиче
ским субстратом его поражения (Саруханян В. О., 1957; Erculei F., 1981; Hadley
M.N. et al., 1988).
Симптоматика страдания корешка характеризуется фазностью поражения
(Scaglietti M. O., 1953). Первоначально формируется картина его раздражения,
проявляющаяся проявлением парестезий, гиперестезией в страдающем сегмен
те, гиперрефлексией (Арутюнов А. И., Бротман М. К.,1960). С развитием ради-
кулярного фиброза корешок становится крайне чувствительным к трению, а
возникающие нарушения крово- и ликворообращения способствуют усилению
фиброза. В итоге происходят структурные изменения в самом корешке (Пу-
риньш И. Ж., Апшкалне Д. Л., 1974). По мере развития указанных изменений
формируется картина компрессии корешка, для которой характерны явления
частичного нарушения проводимости его в виде гипестезии, снижения физио
логических рефлексов, мышечной гипотонии и гипотрофии. Процесс заверша
ется исходом в перерыв проводимости корешка. Специфичностью его является
стойкость болевого синдрома независимо от фазы корешкового поражения.
Кроме клинического обследования, при подозрении на травму позвоноч
ника следует обязательно произвести рентгенографию и ядерно-магнитную ре
зонансную томография его шейного отдела для своевременного выявления ко
стной травмы. Поздняя диагностика нестабильного перелома может привести к
вторичному повреждению спинного мозга и его корешков за счет смещения по
звонков.
Диагностика базируется на анализе анамнестических и собственно кли
нических (неврологических) сведений, позволяющих распознать возможную
причину и уровень (локализацию) патологического процесса. Однако полное
определение объема и характера травматических повреждений позвоночника и
спинного мозга возможно лишь при использовании дополнительных инстру
74
ментальных методов исследования. Получение подобных сведений имеет осо
бое значение для определения лечебной тактики и планируемого оперативного
пособия. Задачей предоперационной диагностики, обеспечивающей макси
мально полный успех предпринимаемой операции, является получение таких
сведений, которые позволяют исключить необходимость интраоперационного
поиска. Современные методы, обеспеченные сложной диагностической техни
кой в виде установок КТ и МРТ, позволяют достичь этой цели. Однако следует
признать, что не все даже нейрохирургические центры имеют необходимое
техническое оснащение, позволяющее обеспечивать круглосуточный диагно
стический мониторинг, что особенно важно при осложненном течении раннего
послеоперационного периода. В силу этого обстоятельства использование тра
диционных диагностических методик отнюдь не утратило своего значения и
сохраняет свое место в диагностическом комплексе.
Электрофизиологические исследования спинного мозга весьма многочис
ленны и составляют отдельную группу диагностических методов, однако они,
по нашему мнению, в диагностике острой нейрохирургической патологии не
имеют самостоятельного значения. Диагностические возможности таких мето
дов как тепловизионная диагностика и эндоскопия спинного мозга существенно
уступают современным методам типа КТ-миелографии и ЯМР-томографии и
имеют весьма ограниченное применение.
Появление методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии в
значительной степени снизило внимание к традиционной обзорной рентгено
графии (спондилографии) исследуемого отдела позвоночника. Однако с сожа
лением приходится констатировать, что широкое использование названных ме
тодик в специализированных центрах явилось причиной утраты знаний о воз
можностях рентгенологической диагностики в поликлиническом звене и даже
откровенного пренебрежения традиционными методиками. В ряде случаев это
является причиной очень серьезных диагностических ошибок.
Обзорная рентгенография в большинстве случаев является первым эта
пом лучевой диагностики. В ряде случаев, особенно при травмах позвоночника,
75
выявляемая рентгенологически деформация стенок позвоночного канала по
зволяет высказаться о причине спинномозгового или корешкового синдрома и
тем самым обосновать показания к операции. При проведении шейной спонди-
лографии целесообразно учитывать ряд моментов. Отсутствие рентгенологиче
ских изменений при наличии цервикального неврологического синдрома явля
ется скорее исключением и заставляет расширять перечень диагностических
приемов, связанных, прежде всего, с исключением церебральной патологии. На
полученных рентгенограммах должны быть представлены изображения всех
семи шейных позвонков. Для оценки состояния II шейного позвонка и атланто
аксиального сочленения целесообразна рентгенография через открытый рот
(рентгеновский луч направлен отвесно на нижний край верхних резцов). Суще
ственное диагностическое значение имеет выполнение рентгенограмм в косых
(трехчетвертных) проекциях.
Значение появления в медицинской и, в частности, нейрохирургической
практике возможности проведения КТ трудно переоценить. Достаточно на
помнить, что английский физик G. НоишйеШ (создатель ЕМ1^сапег) и амери
канский математик А. Согтаск, обосновавший возможность получения изо
бражения сложного объекта, в 1979 г. были удостоены Нобелевской премии в
области медицины. Диагностическая ценность метода заключаются в его высо
кой разрешающей способности, позволяющие различать ткани, отличающиеся
друг от друга по плотности на 0,5%.
Применительно к диагностике спинальной патологии методом обзорной
КТ можно сказать, что полученное изображение позволяет получить очень точ
ную информацию о состоянии костных структур и межпозвонковых дисков,
значительно превышающую возможности традиционной рентгенографии (Тагг
Я. 1№. е1 а1., 1987).
Метод ЯМР основан на принципе возбуждения ядер водорода в условиях
искусственно созданного переменного электромагнитного поля. ЯМР позволяет
получить изображение спинного мозга на всем его протяжении без дополни
тельного введения контрастных препаратов тем или иным путем. Метод позво
76
ляет выявить с максимально доступной на сегодняшний день достоверностью
любую как вертебральную, так и медуллярную патологию. Благодаря его ис
пользованию оказалось возможным получить многопроекционное изображение
спинного мозга (Perovitch M., 1987), выявляя при этом зону повреждения мозга,
кровоизлияния, внутримозговые кисты и т. д. (Grant R. et. al., 1987; Kalfas J. et
al., 1988). Правда, R. R. Betz et al. (1987) считают, что КТ в диагностике костной
патологии является более информативной.
Использование ЯМР в ряде случаев позволяет отказаться от неоправдан
ных сложных оперативных вмешательств при выявленной значительной деге
нерации вещества мозга на протяжении.
Выбор метода лечения повреждений шейного отдела позвоночника и их
последствий до настоящего времени продолжает носить дискуссионный харак
тер. В большинстве случаев оперативное пособие признается необходимым при
наличии компрессии спинного мозга любого происхождения (Bollati A. et al.,
1983; Wiberg J., 1986; Lesoin F. et al., 1987; Phantis A., 1987). В то же время тож
дественность исходов как оперативного, так и консервативного методов лече
ния существенно сказывается на выборе лечебной тактики (Tator C.H. et al.,
1987). Это обстоятельство в значительной степени зависит и от развития воз
можных осложнений, риск которых существенно выше при оперативном, чем
при консервативном лечении (Gardner B. P. et al., 1988).
Ряд исследователей продолжает оставаться убежденными сторонниками
консервативной тактики, включающей закрытое вправление вывихнутых по
звонков с последующей наружной иммобилизацией (Селиванов В.П, Никитин
М.Н., 1971; Grob D. et al., 1993). Некоторые из них допускают возможность по
следующего оперативного вмешательства при неустраненной деформации по
звоночника и необходимости его стабилизации (Reynier Y. et al., 1985).
Второе направление представлено сторонниками оперативных вмеша
тельств на передних структурах позвоночника как патогенетических и направ
ленных прежде всего на устранение компрессии спинного мозга (Eriksen E. F. et
al., 1984; Mann K. S. et al., 1984; Esperson J. O. et al., 1987). Вопрос о последую
77
щей стабилизации оперированного позвоночного сегмента в дальнейшем реша
ется чаще в пользу формирования условий для спондилодеза (Gelderman P.W.,
1985), хотя отдельные авторы не признают обязательность этого положения
(Phantis A., 1987). Для ускорения его формирования, профилактики вторичных
смещений в последние годы допускается использование в ходе операции до
полнительных методов фиксации: метилметакрилата (Duff Th. A., 1986), метал
лических пластин, фиксируемых самонарезающими шурупами и т. д. (Пентеле-
ни Г., 1988).
Значительная группа исследователей призывает к дифференцированному
подходу в выборе хирургической тактики у подобных пациентов (Соленый В.
И. и др., 1983; Jeffreys R. V., 1986). При этом не следует абсолютно исключать
из хирургического арсенала ламинэктомию (Mosdal C., 1984), особенно при
имеющемся стенозе позвоночного канала на протяжении (Mrovka R., Pieniazek
J., 1986). В последние годы, чтобы избежать неблагоприятных последствий ла-
минэктомии, в литературе описывают метод ламинотомии типа "открывающей
ся двери" (Faccioli F. et al., 1987; Paraicz E., 1987).
Отдельные авторы настаивают на последовательном применении перед
него и заднего доступов (Vitzthum H. E., 1983). В то же время при манифести
рующем корешковом синдроме самостоятельно или дополнительно может ис
пользоваться заднелатеральный доступ типа фасетэктомии (Fager C.A., 1983;
Mosdal C., Overgaard J., 1984), направленный на декомпрессию конкретного ко
решка в его наиболее страдающем отрезке. Последнее обстоятельство объясня
ет причины операций у пациентов с картиной выпадения функций страдающих
корешков (O'Laoire S. A., Thomas D. G., 1983). Необходимо подчеркнуть, что
оперативное вмешательство в корешковой стадии считается наиболее перспек
тивным с точки зрения улучшения состояния и социальной реабилитации по
страдавших (Lesoin F. et al., 1987). В то же время необходимо отметить, что
оперативное вмешательство при данной клинической картине считается целе
сообразным после 3-х месячного безуспешного консервативного лечения.
78
До момента встречи с нейрохирургом при наличии соотвествующих фак
торов травматогенеза, наличии клиники спинномозгового или корешкового по
ражения, данных рентгенологического метода исследования необходимо вы
полнить транспортную иммобилизацию шейного отдела позвоночника ортезом
филадельфийского типа. При невозможности транспортировки в специализиро
ванное учреждение такие пострадавшие с картиной рентгенологической де
формации шейного отдела позвоночника нуждаются в осуществлении тракци-
онного лечения: наложении петли Глиссона на наклонной плоскости с припод
нятым головным концом кровати грузом 4-6 кг (с учетом массы тела постра
давшего).
Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга в подавляющей
массе представлены ранениями, нанесенными холодным или огнестрельным
оружием. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга, по дан
ным отечественных авторов, составляют 3,8% от всех осложненных поврежде
ний позвоночника. Открытые травмы позвоночника весьма редки и, по данным
Г. К. Моргоева (1991), основанных на материалах Новокузнецкой нейрохирур
гической клиники, Горьковского межобластного нейрохирургического центра,
Кузбасского НИИ травматологии, ортопедии и реабилитации и Иркутского
НИИ травматологии и ортопедии, составляют не более 31,2% среди всех неог
нестрельных ранений. Открытые повреждения позвоночника, проникающие в
позвоночный канал, относятся скорее к казуистике. Огнестрельные ранения по
звоночника и спинного мозга ранее рассматривались как несомненная атрибу
тика военного времени. Однако обстоятельства значительной криминализации
общества последних лет позволяют говорить и об огнестрельных ранениях
мирного времени. Частота последних, по данным эпидемиологического иссле
дования К. Кганге е1 а1. (1975), достигает 12%.
Особую группу составляют пострадавшие с огнестрельными ранениями
шейного отдела позвоночника и спинного мозга. По сведениям О. I. Огёо§ е1
а1. (1985), огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга на шее
встречаются в 13,7%, что значительно чаще, чем при колото-резаной травме.
79
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана