Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
81
Продолжение таблицы 33
Показатель
1 кластер
(n=29)
2 кластер
(n=48)
3 кластер
(n=44)
р
р
1
р
2
р
3
CD16(-) моноциты, 1 сутки
703 (506; 790)
880 (592; 1009)
440 (358; 490)
0,099
0,370
0,063
0,114
CD16(-) моноциты, 3 сутки
710 (600; 1011)
584 (553; 782)
688 (433; 824)
0,631
0,313
0,502
0,986
CD16(-) моноциты, 5 сутки
619 (443; 791)
769 (565; 864)
735 (580; 813)
0,339
0,175
0,314
0,842
CD16(-) моноциты, 12±1 сутки
443 (347; 574)
568 (427; 740)
492 (406; 576)
0,167
0,071
0,512
0,224
CD16(+)моноциты, 1 сутки
42 (29; 106)
42 (35; 74)
47(37; 62)
0,987
1,000
1,000
0,820
CD16(+)моноциты, 3 сутки
56 (39; 118)
59 (55; 68)
62 (44; 79)
0,983
0,832
0,983
0,928
CD16(+)моноциты, 5 сутки
62 (27; 71)
60 (48; 81)
60 (45; 75)
0,686
0,456
0,557
0,842
CD16(+)моноциты, 12±1 сутки
40 (25; 50)
42 (32; 92)
60 (35; 97)
0,143
0,342
0,039
0,401
CD16(+) моноциты/CD16(-)моноциты,
1 сутки
0,07 (0,05; 0,10)
0,08 (0,05; 0,09)
0,10(0,08;0,12)
0,634
0,867
0,077
0,402
CD16(+) моноциты/CD16(-)моноциты,
3 сутки
0,08 (0,05; 0,17)
0,10 (0,08; 0,12)
0,12(0,08;0,14)
0,615
0,410
0,402
0,500
CD16(+) моноциты/CD16(-)моноциты,
5 сутки
0,08 (0,05; 0,14)
0,09 (0,08; 0,09)
0,09(0,07;0,11)
0,929
0,766
0,645
0,842
CD16(+) моноциты/CD16(-)моноциты,
12±1 сутки
0,09 (0,07; 0,12)
0,07 (0,05; 0,13)
0,10 (0,09; 0,17)
0,072
0,359
0,039
0,023
Лимфоциты, 1 сутки
2695 (1818; 3518)
1981 (1683; 2309)
1185 (907; 1572)
0,008
0,075
0,001
0,033
Лимфоциты, 3 сутки
2073 (1477; 2423)
2349 (1868; 2793)
1300 (1015;1920)
0,001
0,471
0,014
<0,001
Лимфоциты, 5 сутки
2250 (2100; 2921)
1884 (1169; 2475)
1827 (1374;2439)
0,616
0,413
0,424
0,960
https://t.me/med1917
82
82
Продолжение таблицы 33
Показатель
1 кластер
(n=29)
2 кластер
(n=48)
3 кластер
(n=44)
р
р
1
р
2
р
3
Лимфоциты 12±1 сутки
2383 (1952; 2642)
2360 (1856; 2888)
1786 (1395;2039)
0,011
0,940
0,007
0,005
CD16(-)ТиNK-клетки, 1 сутки
2096 (1622; 2512)
1354 (1239; 1707)
775 (457; 1196)
0,005
0,059
0,004
0,027
CD16(-)ТиNK-клетки, 3 сутки
1625 (1202; 1787)
1972 (1224; 2049)
873 (610; 1226)
0,003
0,605
0,005
0,004
CD16(-)ТиNK-клетки, 5 сутки
1439 (722; 1952)
1312 (1197; 1559)
1183 (961; 1850)
0,823
0,552
0,705
0,968
CD16(-)ТиNK-клетки, 12±1 сутки
1737 (1499; 1958)
1802 (1362; 1938)
1287 (947; 1557)
0,018
0,959
0,015
0,018
CD16(+)ТиNK-клетки, 1 сутки
259 (219; 295)
198 (112; 320)
216 (168; 255)
0,141
0,152
0,063
0,742
CD16(+)ТиNK-клетки, 3 сутки
180 (109; 304)
329 (214; 361)
258 (116; 295)
0,167
0,115
1,000
0,094
CD16(+)ТиNK-клетки, 5 сутки
378 (254; 427)
181 (116; 205)
309 (227; 358)
0,048
0,021
0,442
0,094
CD16(+)ТиNK-клетки, 12±1 сутки
273 (174; 465)
280 (206; 388)
293 (219; 361)
0,999
0,959
0,940
1,000
Примечание – р – при сравнении трех групп (критерий Краскела-Уоллиса); р
1
при попарном сравнении 1 и 2 кластеров; р
2
при попарном
сравнении 1 и 3 кластеров; р
3
при попарном сравнении 2 и 3 кластеров; поправка Бонферрони 0,05/3=0,016: при попарном сравнении
р<0,016
https://t.me/med1917
83
Таким образом, нами были определены три кластера пациентов с СД 2 типа
и ИМ, которые отличались по возрасту, выраженности метаболических изменений,
и имели особенности воспалительной реакции при ИМ (таблица 34).
Таблица 34 – Три кластера пациентов с сахарным диабетом 2 типа и инфарктом
миокарда
1 кластер
2 кластер
3 кластер
Преобладают пациенты
среднего возраста
Преобладают пациенты
пожилого возраста
Преобладают пациенты старше
75 лет
Часто встречается ожирение
Избыточная масса тела или
умеренное ожирение
Более низкие показатели ИМТ
Более высокие значения
HbA1c
Выраженные нарушения
липидного обмена
Высокие показатели HbA
1c
Более низкие значения HbA
1c
;
липидный профиль менее
изменен (возможно, за счёт
влияния терапии)
Более высокое содержание
CD16(-)ТиNК-клеток в 1-е
сутки ИМ, отчетливая
динамика двухфазного
моноцитарного ответа при
ИМ
Более выраженный
моноцитарный ответ без
субпопуляционного сдвига
Менее выраженная
реактивность лейкоцитов в
острый период ИМ, признаки
супрессии лимфоцитов (более
низкие показатели CD16(-)
ТиNK-клеток), преобладание
CD16(+) моноцитов
3.2.6. Особенности моноцитарной реакции при инфаркте миокарда у пациентов
cахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня контроля гликемии
Среди пациентов с СД 2 типа у 45 пациентов (37%) уровень был выше
целевых значений, а у 76 пациентов (63%) – определялись значения HbA
1c
,
соответствующие целевым. Пациенты с целевым значениями HbA
1c
были старше
больных с повышенными показателями HbA
1c
: 75 (66; 79) лет vs 60,5 (58,5; 71,5)
лет, соответственно (р=0,001). Мы оценили различия в моноцитарном ответе у
пациентов с разным уровнем контроля HbA
1c
. Количество CD16(-) моноцитов
https://t.me/med1917
84
значимо не различалось между подгруппами. У пациентов с целевыми значениями
HbA
1c
по сравнению с больными с повышенным уровнем HbA
1c
содержание
CD16(+)моноцитов в 1 сутки ИМ было значительно выше: 61 (39; 100) кл/мкл vs 36
(29; 40) кл/мкл, соответственно (р=0,029), а отношение числа CD16(-) моноцитов к
количеству CD16(+)моноцитов на 3 сутки ИМ – было ниже: 8,3 (6,9; 10,0) vs 10,8
(8,9; 21,1), соответственно (р=0,041), что свидетельствует в пользу относительного
преобладания CD16(+)моноцитов (таблица 35).
Таблица 35 – Число моноцитов различных субпопуляций у пациентов с инфарктом
миокарда и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня гликированного
гемоглобина, кл/мкл, Ме(Q25; Q75)
Показатели
Целевые
значения HbA
1c
n=76
HbA
1c
превышает
целевые значения
n=45
p
CD16(-)моноциты, 1 сутки
859 (465; 1009)
484 (405; 670)
0,071
CD16(-)моноциты, 3 сутки
696 (459; 796)
633 (576; 754)
0,724
CD16(-)моноциты, 5 сутки
697 (565; 779)
573 (389; 803)
0,439
CD16(-)моноциты, 12±1 сутки
509 (412; 579)
505 (345; 628)
0,820
CD16(+)моноциты, 1 сутки
61 (39; 100)
36 (29; 40)
0,029
CD16(+)моноциты, 3 сутки
62 (51; 116)
58 (39; 76)
0,230
CD16(+)моноциты, 5 сутки
61 (45; 81)
58 (26; 69)
0,304
CD16(+)моноциты, 12±1 сутки
50 (30; 93)
42 (27; 54)
0,592
СD16(-)моноциты/CD16(+)моноциты, 1
сутки
11,6 (10,0; 15,5)
12,9 (9,9; 16,8)
0,664
СD16(-)моноциты/CD16(+)моноциты, 3
сутки
8,3 (6,9; 10,0)
10,8 (8,9; 21,1)
0,041
СD16(-)моноциты/CD16(+)моноциты, 5
сутки
12,6 (7,9; 15,3)
11,7 (9,2; 12,3)
0,790
СD16(-)моноциты/CD16(+)моноциты,
12±1 сутки
11,2 (6,1; 13,9)
10,5 (7,9; 12,7)
0,721
https://t.me/med1917
85
Число «классических» и «неклассических» моноцитов в обеих группах было
сопоставимо в 1, 3, 5 и 12±1 сутки ИМ (таблица 36).
Таблица 36 – Особенности моноцитарного ответа у пациентов с сахарным диабетом
2 типа и инфарктом миокарда в зависимости от уровня гликированного
гемоглобина, кл/мкл
Субпопуляции
моноцитов
Сроки ИМ,
сутки
Целевые значения HbA
1c
(n=30)
HbA
1c
выше целевых
значений
(n=18)
p
«Классические»
1
342,5 (294,3; 796,8)
299,9 (246,6; 500,3)
0,402
3
431,9 (428,7; 570,7)
380,8 (341,1; 527,3)
0,421
5
408,7 (387,2; 662,7)
322,4 (202,0; 607,3)
0,410
12±1
397,4 (317,5; 443,8)
282,9 (225,3; 451,2)
0,552
«Промежуточные»
1
45,5 (41,4; 86,1)
26,1 (21,9; 36,7)
0,114
3
74,8 (71,8; 83,2)
25,9 (14,0; 57,1)
0,028
5
71,4 (42,8; 91,1)
16,2 (11,6; 59,5)
0,221
12±1
65,3 (37,6; 104,7)
42,1 (17,3; 44,1)
0,220
«Неклассические»
1
20,7 (8,6; 42,5)
21,6 (11,4; 34,2)
1,001
3
31,0 (14,5; 35,9)
21,7 (19,4; 23,3)
0,694
5
68,8 (16,4; 78,4)
23,3 (10,8; 31,2)
0,442
12±1
42,3 (19,1; 43,8)
17,7 (16,0; 22,1)
0,155
У пациентов с корригированным HbA
1c
уровень «промежуточных»
CD14(++)CD16(+) моноцитов на 3 день ИМ был выше по сравнению с пациентами
с повышенным HbA
1c
: 74,8 (71,8; 83,2) кл/мкл vs 25,9 (14,0; 57,1) кл/мкл р=0,028
(таблица 36).
Учитывая возрастные различия между пациентами с корригированным и
повышенным уровнем HbA
1с
был проведен ковариационный анализ, для оценки
влияния ковариаты – возраста – на уровень «промежуточных» моноцитов на 3
сутки ИМ. Результаты проведенного нами ковариационного анализа
свидетельствуют о том, что достижение целевых значений HbA
1c
по сравнению с
https://t.me/med1917
86
возрастом пациента оказывает большее влияние на показатели моноцитарного
ответа: F=6,6 (р=0,03) vs F=1,6 (р=0,24) (таблица 37).
Таблица 37 – Оценка факторов, влияющих на уровень «промежуточных»
моноцитов, определенных на 3 сутки инфаркта миокарда у пациентов с сахарным
диабетом 2 типа. Результаты одномерного ковариационного анализа
Фактор
Сумма
квадратов
Число степеней
свободы
Средние
квадраты
F
р
Возраст
1801,8
1
1801,8
1,6
0,24
Целевые значения
HbA
1c
/ HbA
1c
выше
целевых значений
7297,4
1
7297,4
6,6
0,03
Ошибка
8800,0
8
1100,0
-
-
Примечание – F – критерий Фишера
3.2.7. Моноцитарный ответ в рамках воспалительной реакции при инфаркте
миокарда с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа
По результатам нашего исследования ОССН развивалась в 31% случаев (38
человек) у больных с ИМ и СД 2 типа. По нашим результатам пациенты с ОССН
были старше больных без ОССН: 76 (64; 80) лет vs 68,5 (62; 76) лет, соответственно,
р=0,01. Гендерных различий выявлено не было между подгруппами. Среди
больных с ОССН было 22 женщины (58%) и 16 мужчин (42%), среди больных без
ОССН было 38 женщин (45%) и 46 мужчин (55%), р=0,27. Среди пациентов с ИМ
и СД 2 типа с ОССН и без ОССН различия по числу больных с ИМпST не достигало
статистической значимости: 13 (34%) пациентов vs 46 (55%), р=0,06. Клиническая
характеристика пациентов и факторы, ассоциированные с развитием ОССН
представлены в таблице 38.
Частота реваскуляризации у пациентов с ОССН в группе СД 2 типа была
сопоставима с пациентами без ОССН: 30 (79%) vs 74 (89%), соответственно
https://t.me/med1917
87
(р=0,22). По нашим данным развитие ОССН при ИМ у больных СД 2 типа было
также связано с более низкими показателями ФВЛЖ, более тяжелым поражением
коронарных артерий (высокие показатели SYNTAXScore), более высоким уровнем
гипергликемии при поступлении (таблица 38).
Таблица 38 – Особенности пациентов с сахарным диабетом 2 типа и инфарктом
миокарда, осложненным острой сердечно-сосудистой недостаточностью
Показатели
Пациенты с ИМ и СД 2 типа
(n=121)
Me (Q25; Q75)
ИМ с ОССН Killip II-IV
(n= 38)
ИМ без ОССН
(n=83)
p
Возраст, лет
76 (64; 80)
68,5 (62; 76)
0,01
КСОЛЖ/ППТ, мл/м
2
41 (34; 49)
36 (29; 52)
0,50
КДОЛЖ/ППТ, мл/м
2
70 (55; 76)
68 (56; 82)
0,95
ФВЛЖ, %
36 (30; 42)
41 (35; 45)
0,01
Глюкоза при поступлении,
ммоль/л
14,5 (10,7; 19,5)
11,6 (8,2; 15,5)
0,01
SYNTAXScore, баллы
29,5 (23,75; 36,5)
23 (15; 34)
0,032
ИКЧ, баллы
8 (7; 10)
8 (6; 9)
0,069
Креатинин, мкмоль/л
80 (55; 91)
77 (64; 90)
0,78
CКФ, мл/мин/1,73 м
2
72,9 (60,0; 84,8)
84,2 (68,0; 94,5)
0,097
Креатинин максимальный в
течение 48 часов, мкмоль/л
95,5 (73; 126)
82 (72; 109)
0,35
Тропонин Т при
поступлении, пг/мл
120 (54; 481)
128 (42; 620)
0,78
СРБ, мг/л
4,1 (1,5; 17,5)
3,7 (1,5; 10,7)
0,63
Железо, мкмоль/л
5,7 (4,7; 7,1)
3,7 (2,2; 4,5)
0,21
В рамках настоящего исследования мы оценили показатели моноцитарного и
лимфоцитарного ответа у пациентов с СД 2 типа и ИМ в зависимости от развития
ОССН. Общее число моноцитов, количество CD14(+)CD16(-) и CD14(+)CD16(+)
https://t.me/med1917
88
моноцитов не было ассоциировано с развитием ОССН у больных с ИМ и СД 2 типа
(таблица 39).
Таблица 39 – Особенности моноцитарного ответа у пациентов с сахарным диабетом
2 типа и инфарктом миокарда в зависимости от наличия острой сердечно-
сосудистой недостаточности, кл/мкл, Ме(Q25; Q75)
Показатели
ОССН Killip II-IV
(n= 38)
без ОССН
(n=83)
p
Моноциты, 1 сутки
921,1 (459,2;1083,0)
778,4 (553,1; 945,9)
0,80
Моноциты, 3сутки
796,1 (613,4;962,5)
694,7 (551,6; 875,2)
0,36
Моноциты, 5 сутки
765,9 (576,1; 835,6)
727,7 (526,7;861,1)
0,83
Моноциты, 12±1 сутки
497,2 (385,6;741,7)
555,1 (445,7; 669,6)
0,63
CD16(-)моноциты, 1 сутки
795,5 (410,3;1029,8)
746,6 (505,9; 897,1)
0,91
CD16(-)моноциты, 3 сутки
712,8 (556,8;863,3)
640,1 (494,7;795,8)
0,37
CD16(-)моноциты, 5 сутки
691,1 (513,9; 775,2)
691,7 (455,1;790,5)
0,93
CD16(-)моноциты, 12±1 сутки
468,9 (344,6; 637,0)
506,6 (408,8; 603,9)
0,63
CD16(+)моноциты, 1 сутки
42,6 (35,7; 54,1)
42,9 (34,0; 67,9)
0,93
CD16(+)моноциты, 3 сутки
59,2 (43,6; 76,4)
58,1 (51,0; 89,7)
0,76
CD16(+)моноциты, 5 сутки
62,2 (60,4; 74,8)
58,7 (38,0; 75,2)
0,65
CD16(+)моноциты, 12±1 сутки
36,5 (24,4; 104,7)
45,1 (32,0; 72,1)
0,97
CD16(+)моноциты, %, 1 сутки
6,9 (5,4; 10,1)
7,8 (4,9; 9,1)
0,81
CD16(+)моноциты, %, 3 сутки
9,5 (8,8; 11,7)
10,1 (6,3; 12,7)
0,99
CD16(+)моноциты, %, 5 сутки
9,8 (7,2; 10,8)
7,6 (5,7; 11,6)
0,63
CD16(+)моноциты, %, 12±1
сутки
9,6 (6,1; 14,1)
8,2 (6,8; 11,9)
0,52
По полученным нами данным у пациентов с СД 2 типа и ОССН общее число
лимфоцитов и CD16(+) ТиNK-клеток на 12 сутки ИМ было значительно ниже по
сравнению с пациентами с ИМ без ОССН. Однако, показатели соотношения
моноцитов и лимфоцитов (МЛО) на протяжении 1-12 дней ИМ существенно не
различались у пациентов с ОССН и без ОССН (таблица 40).
https://t.me/med1917
89
Таблица 40 – Особенности лимфоцитарного ответа у пациентов с сахарным
диабетом 2 типа и инфарктом миокарда в зависимости от наличия острой сердечно-
сосудистой недостаточности, кл/мкл, Ме(Q25; Q75)
Показатели
ОССН Killip II-IV
(n= 38)
Без ОССН
(n=83)
p
Лимфоциты, 1 сутки
1683 (1185; 1958)
2020 (1438; 2626)
0,21
Лимфоциты, 3 сутки
1405 (1015; 2732)
1826 (1234; 2351)
0,53
Лимфоциты, 5 сутки
1374 (1169; 1827)
2083 (1513; 2763)
0,20
Лимфоциты, 12±1 сутки
1856 (1245; 1975)
2294 (1827; 2625)
0,04
CD16(-)ТиNK-клетки, 1 сутки
1196 (775; 1386)
1473 (1073; 1918)
0,22
CD16(-)ТиNK-клетки, 3 сутки
1089 (781; 1936)
1227 (857; 1787)
0,53
CD16(-)ТиNK-клетки, 5 сутки
1027 (858; 1187)
1439 (961; 1891)
0,23
CD16(-)ТиNK-клетки, 12±1 сутки
1313 (954; 1521)
1737 (1182; 1983)
0,13
CD16(+)ТиNK-клетки, 1 сутки
205 (99; 245)
229 (181; 294)
0,12
CD16(+)ТиNK-клетки, 3 сутки
214 (109; 353)
271 (151; 329)
0,23
CD16(+)ТиNK-клетки, 5 сутки
180 (126; 275)
326 (184; 413)
0,13
CD16(+)ТиNK-клетки, 12±1 сутки
268 (128; 315)
344 (226; 499)
0,04
МЛО, 1 сутки
0,50 (0,30; 0,61)
0,40 (0,25; 0,55)
0,63
МЛО, 3 сутки
0,58 (0,31; 0,81)
0,40 (0,34; 0,52)
0,17
МЛО, 5 сутки
0,42 (0,42; 0,72)
0,31 (0,26; 0,49)
0,35
МЛО, 12±1 сутки
0,34 (0,24; 0,44)
0,25 (0,21; 0,33)
0,24
Мы проанализировали корреляционные взаимосвязи между показателями
объема и сократимости левого желудочка (ФВ ЛЖ) и показателями моноцитарно-
лимфоцитарного ответа. У пациентов с СД 2 типа уровень ФВЛЖ в 1 сутки ИМ
отрицательно коррелировал с числом CD16(+) моноцитов и МЛО, но
положительно – с общим количеством лимфоцитов и содержанием CD16(-) ТиNK-
клеток. КДОЛЖ/ППТ и КСОЛЖ/ППТ отрицательно коррелировали с уровнем
лимфоцитов на 3 сутки ИМ (таблица 41).
https://t.me/med1917
90
Таблица 41 – Корреляционные cвязи между числом моноцитов и лимфоцитов и
показателями размеров и сократительной способности левого желудочка у
пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа, n=121
Показатель
ФВЛЖ, %
КДОЛЖ/ППТ,
мл/м
2
КСОЛЖ/ППТ,
мл/м
2
Коэффициент корреляции Спирмена
CD16(+) моноциты, 1 сутки, кл/мкл
-0,52*
0,24
0,42
Общее число лимфоцитов, 1 сутки,
кл/мкл
0,46*
-0,40
-0,31
Общее число лимфоцитов, 3 сутки,
кл/мкл
0,29
-0,47*
-0,46*
CD16(-) ТиNK-клетки, 1 сутки,
кл/мкл
0,52*
-0,36
-0,33
CD16(+)ТиНK-клетки, 5 сутки,
кл/мкл
0,05
-0,39
-0,35
МЛО, 1 сутки
-0,48*
0,28
0,24
Примечание – *р<0,05
Резюмируя полученные результаты, можно заключить, что у пациентов с СД
2 типа при ИМ развивается воспалительная реакция с двухфазным моноцитарным
ответом. Неблагоприятные исходы у больных ИМ и СД 2 типа в течение 2-х лет
были ассоциированы с более низким уровнем СD16(+) моноцитов на 3 сутки ИМ.
Более низкие показатели CD16(+) моноцитов в 1 и 3 сутки ИМ были свойственны
пациентам с превышенным уровнем HbA
1c
, которые характеризовались более
молодым возрастом, ожирением и выраженной дислипидемией. Пациенты старшей
возрастной группы с ИМ отличались умеренными метаболическими изменениями
при СД 2 типа и преобладанием CD16(+) моноцитов на 12 сутки ИМ.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана