Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
3.5. Предикторы неблагоприятных событий у пациентов с острым инфарктом
миокарда и сахарным диабетом 2 типа на госпитальном этапе и при долгосрочном
наблюдении
3.5.1. Предикторы осложнений острого инфаркта миокарда у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа
Для оценки значимости показателей, ассоциированных с осложненным
течением ИМ, мы провели ROC-анализ и определили ОПЗ, а методом таблиц
сопряженности 2х2 – отношение рисков (ОР) развития осложнений ИМ для
каждого предиктора, а также их чувствительность и специфичность (таблица 59).
Таблица 59 – Факторы, ассоциированные с осложнениями инфаркта миокарда у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Фактор
ОПЗ
AUC
(95% ДИ)
р
ОР
(95% ДИ)
р
Ч
С
ИКЧ
>7
0,69
(0,58-0,79)
0,003
1,72
(1,08-2,32)
0,040
48
81
ФВЛЖ, %
<45
0,71
(0,59-0,81)
0,001
1,83
(1,12-3,23)
0,013
87
45
ИММЛЖ, г/м
2
>117,1
0,72
(0,59-0,83)
<0,001
1,66
(1,02-3,11)
0,048
91
50
КДРЛЖ/ППТ, см/м
2
>2,55
0,74
(0,62-0,85)
<0,001
1,44
(1,02-2,37)
0,049
85
61
КСРЛЖ/ППТ, см/м
2
>2,03
0,77
(0,64-0,87)
<0,001
1,42
(1,01-2,44)
0,024
86
78
СРБ, мг/л
>4,8
0,65
(0,54-0,76)
0,013
1,17
(1,06-1,78)
0,032
50
81
Глюкоза, ммоль/л
>13,1
0,63
(0,52-0,73)
0,029
2,11
(1,38-3,22)
0,001
59
71
Показатели ИММЛЖ более 117,1 г/м
2
были признаком, ассоциированным с
развитием нефатальных осложнений ИМ с наибольшей чувствительностью (91%),
https://t.me/med1917
112
но с низкой специфичностью (50%). Показатели систолической дисфункции
(ФВЛЖ<45%) и объемные показатели ЛЖ (КДРЛЖ/ППТ, КСРЛЖ/ППТ, ПП/ППТ)
обладают значительной чувствительностью (более 85%) как предикторы развития
осложнений ИМ (таблица 59).
В нашем исследовании уровень гликемии выше 13,1 ммоль/л был
ассоциирован с развитием осложнений при ИМ у больных СД 2 типа (ОР 2,11
(95%ДИ=1,38-3,22). При ИКЧ выше 7 баллов относительный риск развития
осложнений ИМ у больных СД 2 типа составлял 1,72 (95%ДИ=1,08-2,32), р=0,040.
При этом ИКЧ был ассоциированным с осложнениями ИМ фактором с высокой
специфичностью 81% (таблица 59).
Наиболее частым осложнением ИМ была ОССН (таблица 10), развитие
которой, в свою очередь было связано с риском неблагоприятных исходов в
течение двух лет после ИМ (таблица 12). Для анализа прогностической значимости
в развитии ОССН показателей воспалительной реакции была выделена подгруппа
пациентов, у которых признаки ОССН при поступлении отсутствовали, и ОССН
развилась на госпитальном этапе (таблица 60).
Таблица 60 – Количество лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов при поступлении
у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа с острой сердечно-
сосудистой недостаточностью, развившейся на госпитальном этапе, n=81, Me(Q25;
Q75)
Показатель
ОССН Killip II-IV
(n=10)
Без ОССН
(n=71)
p
Лейкоциты, *10
9
/л
9,6 (8,1; 10,4)
9,7 (8,1; 12,0)
0,45
Моноциты, кл/мкл
519 (405; 728)
568 (405; 840)
0,49
Лимфоциты, кл/мкл
1472 (1172; 1805)
1904 (1521; 2540)
0,02
МЛО
0,32 (0,26; 0,42)
0,28 (0,18; 0,48)
0,77
У больных, у которых ИМ осложнился ОССН, число лимфоцитов при
поступлении было значительно ниже, чем у пациентов с неосложненным течением
ИМ: 1472 (1172; 1805) кл/мкл и 1904 (1521; 2540) кл/мкл, соответственно, р=0,02.
https://t.me/med1917
113
В нашем исследовании у пациентов с СД 2 типа и ИМ уровень лимфоцитов
при поступлении ниже 1854 кл/мкл был ассоциирован с развитием ОССН Killip II-
IV на госпитальном этапе (AUC 0,724; 95%ДИ=0,613-0,818, р=0,006) (рисунок 6).
Рисунок 6 – ROC-кривая зависимости уровня лимфоцитов в крови при
поступлении от риска развития острой сердечно-сосудистой недостаточности у
больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Среди пациентов с СД 2 типа и ИМ уровень лимфоцитов <1854 кл/мкл
регистрировался у 83% больных с ОССН и у 42% больных без ОССН: ОШ 6,9
(95%ДИ=1,7 – 33,2), ОР 5,0 (95%ДИ=1,5 – 21,2), р=0,005, чувствительность 83%,
специфичность 58%.
3.5.2. Прогностическое значение различных субпопуляций моноцитов у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа в развитии неблагоприятных событий в
течение двух лет после острого инфаркта миокарда
В настоящем исследовании наблюдение проводилось в течение двух лет.
Медиана наблюдения составила 742 дня. В группе СД 2 типа – 741,5 дней. В группе
без диабета – 742 дня.
https://t.me/med1917
114
В группе пациентов с СД 2 типа неблагоприятный исход развился у 36
пациентов (29,8%), что было более 2-х раз чаще по сравнению с пациентами без
диабета (7 пациентов – 11,9%), р=0,014 (таблица 61).
Таблица 61 –Риск неблагоприятных исходов в группе пациентов с инфарктом
миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Конечная точка
СД 2 типа
(n=121)
n(%)
Без диабета
(n=59)
n(%)
р
ОШ
(95% ДИ)
ОР
(95% ДИ)
Неблагоприятный
исход
36 (29,8)
7 (11,9)
0,014
3,2
(1,3-8,5)
1,4
(1,1-1,6)
Летальный исход
17 (14,0)
1 (1,7)
0,020
10,2
(1,4-201,7)
1,6
(1,1-1,6)
ИМ
12 (9,9)
2 (3,4)
0,216
3,4
(0,7-21,4)
1,4
(0,9-1,5)
Нестабильная
стенокардия
5 (4,1)
2 (3,4)
0,866
1,2
(0,2-9,4)
1,1
(0,4-1,4)
ОНМК
2 (1,7)
2 (3,4)
0,839
0,5
(0,1-4,9)
0,7
(0,1-1,4)
Летальность после ИМ была выше у пациентов с СД 2 типа по сравнению с
больными без диабета: 17 (14%) пациентов vs 1 (1,7%) пациентов, соответственно
(ОШ 10,2, 95%ДИ=1,4-201,7, р=0,020) (таблица 61).
Нефатальные сердечно-сосудистые события развились в 19 случаях (15,7%)
в группе пациентов с СД 2 типа, что было сопоставимо с группой больных ИМ без
диабета (таблица 61).
Риск неблагоприятных событий в течение двух лет наблюдения у пациентов
с СД 2 типа был выше, чем у пациентов без диабета, а кумулятивная доля пациентов
без сердечно-сосудистых событий значительно меньше: статистический критерий
Гехана-Вилкоксона=-2,68, p =0,007 (рисунок 7).
https://t.me/med1917
115
Кумулятивная доля выживших. Кривые Каплана-Мейера
Завершенные Цензурированные
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Дни жизни
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Кумулятивная доля выживших
СД2Т
Без диабета
Рисунок 7 – Кривые Каплана-Майера для пациентов с сахарным диабетом 2 типа
и без диабета
Согласно целям и задачам исследования был проведен анализ факторов,
ассоциированных с неблагоприятным исходом, в группе пациентов с СД 2 типа,
перенесших острый ИМ. Были оценены классические факторы риска для больных
с ИБС и СД 2 типа, а также проведен поиск предикторов негативного прогноза
среди показателей воспалительной реакции (таблица 62).
В нашем исследовании пациентов с ИМ и СД 2 типа гендерных различий у
пациентов с разным исходом выявлено не было. А у больных в возрасте старше 73
лет относительный риск развития неблагоприятных событий после ИМ был выше
в 2,39 раза (ОШ 5,4; 95%ДИ=1,64-18,51). Высокая коморбидность (показатель
ИКЧ> 7 баллов) была ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у больных с
СД 2 типа и ИМ в нашем исследовании: ОР 2,60 (95%ДИ=1,20-5,52), р=0,013
(таблица 62).
https://t.me/med1917
116
Таблица 62 – Предикторы неблагоприятного прогноза после инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа,
данные ROC-анализа и оценки таблиц сопряженности 2х2
Показатель
Данные ROC-анализа
Анализ таблиц сопряженности 2х2
ОПЗ
AUC (95%ДИ)
р
ОШ (95%ДИ)
ОР (95%ДИ)
р
Ч
С
Возраст, лет
>73
0,620 (0,528-0,707)
0,039
5,40 (1,64-18,51)
2,39(1,30-4,00)
0,004
66
76
ИКЧ
>7
0,633 (0,540-0,718)
0,011
4,38 (1,33-14,96)
2,60 (1,20-5,52)
0,013
68
70
ССЗ в анамнезе
-
-
-
4,72(1,24-20,90)
3,41(1,17-13,36)
0,015
94
29
Впервые выявленный СД
-
-
-
3,37(1,30-8,88)
2,22(1,20-3,52)
0,011
39
85
ОССН Killip II-IV
-
-
-
6,13(2,54-15,18)
3,35(3,35-1,87)
<0,001
64
80
ГЛЖ
-
-
-
4,46(1,17-19,75)
3,26(1,12-12,73)
0,025
94
28
ФВЛЖ%
≤47
0,616 (0,522-0,704)
0,028
5,12(1,05-28,06)
3,69(1,03-16,44)
0,042
75
63
КСРЛЖ/ППТ, мм/м
2
>1,70
0,627 (0,529-0,718)
0,017
3,78(1,12-13,25)
2,04(1,06-3,66)
0,031
65
69
Мультифокальный атеросклероз
КА
-
-
-
2,89(1,13-7,56)
2,22(1,09-4,80)
0,025
83
44
Диффузное поражение КА
-
-
-
3,25(1,23-8,89)
2,44(1,16-5,58)
0,016
86
42
Глюкоза, при поступлении,
ммоль/л
>15,3
0,697(0,560-0,813)
0,007
3,68(1,06-13,43)
1,59(1,01-1,96)
0,040
56
76
В-лимфоциты, 1 сутки, кл/мкл
≤172
0,648(0,522-0,761)
0,038
15,43(1,38-396,00)
2,11(1,11-2,65)
0,020
63
90
В-лимфоциты, 12±1 сутки,
кл/мкл
≤260
0,771(0,589-0,900)
0,002
0,17(0,05-0,50)
0,25(0,09-0,61)
0,001
14
51
116
https://t.me/med1917
117
117
Продолжение таблицы 62
Показатель
Данные ROC-анализа
Анализ таблиц сопряженности 2х2
ОПЗ
AUC (95%ДИ)
р
ОШ (95%ДИ)
ОР (95%ДИ)
р
Ч
С
Общее число лимфоцитов, 1
сутки, кл/мкл
≤1438
0,681(0,569-0,780)
0,009
10,50(1,09-228,00)
1,82(1,02-1,87)
0,039
65
88
CD16(+)моноцитов, 3 сутки,
кл/мкл
≤55,2
0,692(0,568-0,798)
0,010
6,00(1,08-37,00)
2,29(1,03-4,47)
0,039
83
67
Незрелые гранулоциты, 1 сутки,
кл/мкл
>11,28
0,682(0,551-0,796)
0,010
5,83(1,05-35,79)
2,8(1,03-88,00)
0,042
71
70
НЛО, 1 сутки
>6,37
0,632(0,533-0,722)
0,038
4,53(1,19-17,90)
1,86(1,06-3,29)
0,025
83
56
НЛО, 3 сутки
>5,66
0,671(0,477-0,831)
0,046
5,76(1,15-13,40)
3,44(1,12-12,03)
0,042
76
52
НЛО, 5 сутки
>2,07
0,691(0,596-0,775)
<0,001
11,38(1,30-248)
6,96(1,2-134,00)
0,022
100
47
НЛО, 12±1 сутки
>5,21
0,670(0,480-0,827)
0,034
6,2(1,82-15,40)
4,12(1,11-10,40
0,028
80
46
https://t.me/med1917
118
Пациенты с СД 2 типа и ИМ с неблагоприятным прогнозом по сравнению с
пациентами с благоприятным прогнозом не отличались по характеру ОКС, частоте
развития Q-ИМ, перенесенного в прошлом ИМ в анамнезе, частоте ГБ (таблица 12).
Однако, наличие ГЛЖ было ассоциировано с развитием неблагоприятного исхода
(ОШ 4,46 (95%ДИ=1,17-19,75), р=0,025.
Если объединить все ССЗ, связанные с проявлениями атеросклероза (ОНМК,
ИБС, перенесенный ранее ИМ, ОАСНК в анамнезе), то частота встречаемости в
анамнезе одного из этих состояний или больше у пациентов с неблагоприятным
прогнозом будет выше: 91,67% (33 случая) vs 70,59% (60 пациентов),
соответственно, р=0,023 (таблица 12). У пациентов с СД 2 типа и ИМ вероятность
развития неблагоприятных исходов в течение двух лет была значительно выше у
больных с ССЗ в анамнезе: ОШ 4,72 (95%ДИ=1,24-20,90), ОР 3,41 (95%ДИ=1,17-
13,36), р=0,015 (таблица 62).
Среди пациентов с неблагоприятным исходом было больше пациентов с
впервые выявленным СД 2 типа: 36% (13 пациентов) vs 15% (13 человек), р=0,021
(таблица 12), ОШ=3,37(95%ДИ=1,30-8,88), ОР=2,22(95%ДИ=1,20-3,52), р=0,011
(таблица 62).
Уровень HbA
1c
не различался у пациентов с СД 2 типа и ИМ с благоприятным
и неблагоприятными исходами (таблица 12), однако, уровень гликемии при
поступлении >15,3 ммоль/л был ассоциирован с более частым развитием
неблагоприятных исходов: ОШ 3,68 (95%ДИ=1,06-13,43), ОР 1,59 (95%ДИ=1,01-
1,96), р=0,040 (таблица 62).
В нашем исследовании при оценке структурных и функциональных
характеристик сердца по данным ЭХО-КГ, пациенты с неблагоприятным
прогнозом характеризовались более низкими показателями сократимости
миокарда ЛЖ, более высокими показателями КСРЛЖ, частым развитием ГЛЖ. У
пациентов с ФВЛЖ ≤47% в 5 раз выше вероятность развития неблагоприятного
исхода: ОШ 5,12 (95%ДИ=1,05-28,06), ОР 3,69 (95%ДИ=1,03-16,44). Индекс
КСРЛЖ выше 1,7 см/м
2
был ассоциирован с более частым развитием
неблагоприятных событий: ОШ 3,78 (95%ДИ= 1,12-13,25), ОР 2,04 (95%ДИ=1,06-
https://t.me/med1917
119
4,80), р=0,031. Соответственно, неблагоприятный исход развивался чаще у
пациентов с ИМ, осложнившимся ОССН Killip II-IV (таблица 12): ОШ=6,13
(95%ДИ=2,54-15,18), ОР=3,35 (95%ДИ=3,35-1,87), р<0,001, с высокой
специфичностью 80% (таблица 62).
Несмотря на то, что показатель SYNTAXScore не различался в зависимости
от исхода у больных ИМ и СД 2 типа (таблица 15), мультифокальный атеросклероз
КА и диффузное поражение КА были ассоциированы с развитием
неблагоприятного исхода у больных с ИМ и СД 2 типа и являлись предикторами с
достаточно высокой чувствительностью: 83% и 85%, соответственно, но с низкой
специфичностью (44% и 42%, соответственно) (таблица 62).
По данным ROC-анализа ОПЗ для CD16(+)моноцитов, определенных на 3
сутки ИМ, было количество клеток ≤55,2 кл/мкл: AUC 0,692 (95%ДИ=0,568-0,798),
р=0,010. При снижении CD16(+)моноцитов на третьи сутки ИМ до 55,2 кл/мкл и
ниже относительные шансы развития неблагоприятных событий увеличиваются в
6 раз у пациентов с СД 2 типа: ОШ 6,0 (95% ДИ=1,08-37,00), р=0,039.
Чувствительность признака составила 83% (таблица 62). При анализе
выживаемости кумулятивная доля пациентов с благоприятным исходом была
значительно меньше среди пациентов с ИМ и СД 2 типа с уровнем CD14(+)CD16(+)
моноцитов ≤55,2 кл/мкл: критерий Гехана-Вилкоксона = 3,22, р=0,001.
Число В-лимфоцитов ≤172 кл/мкл в первые сутки ИМ было ассоциировано с
более частым развитием неблагоприятных событий после перенесенного ИМ: ОШ
15,43 (95%ДИ=1,38-396,00), р=0,020 (таблица 62).
По данным анализа таблиц сопряженности 2х2 факторами неблагоприятного
прогноза с высокой чувствительностью были наличие ССЗ в анамнезе (Ч=94%),
ГЛЖ (Ч=94%), мультифокальный атеросклероз (Ч=83%) и диффузное поражение
КА (Ч=86%), а также абсолютное число CD14(+)СD16(+) моноцитов ≤55,2 кл/мкл
на 3 сутки ИМ (Ч=83%). Высокие показатели НЛО в 1-12 сутки ИМ были
негативными предикторами с высокой чувствительностью (76-100%), но с низкой
специфичностью (46-56%). Общее число лимфоцитов ≤1438 кл/мкл в 1 сутки ИМ
было ассоциировано с развитием неблагоприятного исхода у больных с СД 2 типа
https://t.me/med1917
120
(специфичность 88%). Предикторами с наибольшей специфичностью также
выступили уровень гликемии при поступлении >15,3 ммоль/л (С=76%), впервые
выявленный СД 2 типа (С=85%), развитие ОССН Killip II-IV (С=80%), а также
число В-лимфоцитов ≤172 кл/мкл в 1 сутки ИМ (С=90%) (таблица 62).
Методом регрессионного анализа Кокса были оценены факторы риска
развития неблагоприятных событий у пациентов с ИМ и СД 2 типа. Количество
CD16(+)моноцитов на третьи сутки ИМ оказывало влияние на риск развития
неблагоприятного исхода у пациентов с СД 2 типа: t=-2,32, ОШ 0,983
(95%ДИ=0,968-0,997), р=0,020 (таблица 63).
Таблица 63 – Результаты однофакторного регрессионного анализа Кокса
Предиктор
t
p
В
ОШ
95%ДИ
Возраст, лет
2,51
0,012
6,31
1,039
1,008-1,071
CD16(+)моноциты, 3 сутки, кл/мкл
-2,32
0,020
5,41
0,983
0,968-0,997
В-лимфоциты, 1 сутки, кл/мкл
-2,63
0,008
6,94
0,994
0,990-0,998
НЛО, 1 сутки
3,47
0,001
12,06
1,186
1,077-1,306
НЛО, 5 сутки
2,90
0,004
8,43
1,224
1,068-1,403
Глюкоза крови, при поступлении,
ммоль/л
2,60
0,009
6,75
1,065
1,016-1,117
ФВЛЖ, %
-2,21
0,027
4,89
0,968
0,940-0,996
Незрелые CD16(-) гранулоциты, 1
сутки, кл/мкл
2,15
0,032
4,62
1,018
1,002-1,035
Примечание – В – критерий Вальда.
Среди больных с СД 2 типа и ИМ риск развития неблагоприятных событий в
течение 2 лет был значительно выше у пациентов, у которых уровень СD16(+)
моноцитов на 3 сутки ИМ был ≤55,2 кл/мкл, и имелось не менее одного из
следующих факторов: возраст>73 лет, ФВ ЛЖ≤47%, гликемия при поступлении
>15,3 ммоль/л, число В-лимфоцитов на 1 сутки ≤172 кл/мкл – группа 1. В группу 2
вошли все остальные пациенты: пациенты у которых число СD16(+) моноцитов на
3 сутки ИМ было выше 55,2 кл/мкл вне зависимости от наличия указанных для
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана