Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
141
21,1% [155]. Но у пациентов с СД 2 типа ОССН развивается чаще по сравнению с
пациентами без диабета [37], что и наблюдалось в нашем исследовании.
Среди пациентов с ИМ и СД 2 типа частота реваскуляризации у больных с
ОССН и без ОССН была сопоставима: 30 (79%) vs 74 (89%), соответственно
(р=0,22). Тенденцию к более редкому проведению ЧКВ у больных с ИМ и ОССН
наблюдали в отечественных и зарубежных исследованиях, что объясняли
преобладанием среди пациентов с ИМ и ОССН больных старшей возрастной
группы с выраженной коморбидной патологией, в связи с чем чаще предпочитали
консервативную тактику лечения [37, 139, 166, 189].
По нашим данным развитие ОССН при ИМ у больных СД 2 типа
сопровождалось более низкими показателями ФВЛЖ, более тяжелым поражением
коронарных артерий (высокие показатели SYNTAXScore), более высоким уровнем
гипергликемии при поступлении, что соотносится с данными других
исследователей [210].
В рамках настоящего исследования мы оценили показатели моноцитарного и
лимфоцитарного ответа у пациентов с СД 2 типа и ИМ в зависимости от развития
ОССН [53]. Согласно результатам Chen H. с соавторами высокие показатели МЛО
у больных с ОКСбпST выступали независимым предиктором развития тяжелой
ОССН [185]. В других исследованиях также были показаны корреляционные cвязи
между моноцитозом и диcфункциональными изменениями поcле ИМ [152]. В
нашем исследовании у пациентов с СД 2 типа и ИМ количество моноцитов
различных субпопуляций значимо не различалось в зависимости от развития
ОССН, однако, у больных с ОССН наблюдалась более выраженная депрессия
системы лимфоцитов. В большинстве исследований других авторов развитие
осложнений ИМ и сердечной недостаточности также сопровождалось снижением
числа лимфоидных клеток (Т-клеток, NK-клеток и NKT-клеток), что объясняют их
вероятным защитным воздействием на миокард [112, 115, 116, 122, 159, 205, 216].
По результатам проведенного нами анализа более низкие показатели уровня
лимфоцитов и ТиNK-клеток в периферической крови и более высокие значения
CD16(+) моноцитов были связаны с большим снижением сократимости миокарда
https://t.me/med1917
142
ЛЖ и большими значениями КДОЛЖ/ППТ и КСОЛЖ/ППТ. Более выраженный
дисбаланс в системе моноцитов и лимфоцитов ассоциирован с более значимыми
нарушениями сократимости миокарда ЛЖ и развитием ОССН. При уровне
лимфоцитов при поcтуплении <1854 кл/мкл относительный риcк развития ОССН
на госпитальном этапе составил 5,0 (95%ДИ: 1,5-21,2; р=0,005).
Факторами, связанными с развитием нефатальных осложнений ИМ, также
выступили ИКЧ, ФВЛЖ, ИММЛЖ, КДРЛЖ, СРБ, гипергликемия.
В нашем исследовании в течение двух лет наблюдения неблагоприятный
исход в группе больных с ИМ и СД 2 типа был зарегистрирован у 36 пациентов
(29,8%). Летальность в течение двух лет среди пациентов с ИМ и СД 2 типа
составила 14% (17 случаев), что было сопоставимо с данными больших регистров
[109, 198]. Риск летальности и развития повторных сердечно-сосудистых событий
у пациентов с СД 2 типа был выше, чем у пациентов без диабета: статистический
критерий Гехана-Вилкоксона=-2,68, p=0,007. В зависимости от исхода мы
разделили пациентов с ИМ и СД 2 типа на 2 подгруппы: 36 (29,8%) пациентов с
неблагоприятным исходом и 85 (70,2%) больных с благоприятным исходом.
По данным литературы высокий риск неблагоприятных событий может быть
связан с возрастом, коморбидными состояниями, мужским полом [29, 110, 238]. В
другом ретроспективном исследовании пациентов с ИМ ведущими факторами
риска у пациентов с ИМбпST были дислипидемия, ожирение, наследственность,
СД, а у мужчин ведущим фактором риска выступило курение (75%), в то время как
у женщин – АГ (67%) [218]. Исследование более 53000 человек с перенесенным
ИМ указывает на 7 факторов неблагоприятного 5-летнего прогноза:
предшествующая сердечная недостаточность, АГ, СД, заболевание
периферических артерий, почечная дисфункция, предшествующий инсульт,
возраст 75 лет и старше – которые были включены в шкалу TRS2P (The
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Risk Score for Secondary Prevention),
показавшую высокий предикторный потенциал [238].
Мы оценили факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом у
пациентов с острым ИМ и СД 2 типа.
https://t.me/med1917
143
По полученным нами данным пациенты с СД 2 типа и ИМ с
неблагоприятным исходом были старше пациентов с благоприятным исходом, что
совпадало с результатами больших метаанализов [238]. Однако, в отличие от
других исследований [110] по нашим результатам у пациентов с ИМ и СД 2 типа с
различным исходом гендерных различий выявлено не было.
Более высокие значения ИКЧ и наличие ССЗ (ОНМК, ИБС, перенесенный
ранее ИМ, ОАСНК) в анамнезе были ассоциированы с неблагоприятным исходом
у больных с СД 2 типа и ИМ и в нашем исследовании, что соотносится с данными
других авторов [10, 76]. По результатам Hudzik В. с соавторами у пациентов с
ОКСпST и СД 2 типа были характерны коморбидные состояния (как минимум 2
кардиоваскулярных заболевания и 1-2 несердечно-сосудистых заболевания), что
ухудшало долгосрочный прогноз [212].
Артериальная гипертензия является известным фактором риска развития
сердечно-сосудистых событий [6, 48], однако, у пациентов с СД 2 типа значимость
достижения целевых значений артериального давления может быть нивелирована
[48]. В нашем исследовании наличие ГБ не влияло на исход, но пациенты с
неблагоприятным исходом отличались высокими показателями ИММ ЛЖ и
наличием ГЛЖ (ОШ 4,46 (95%ДИ=1,17-19,75), р=0,025.
Известно, что недостаточный контроль гликемии ухудшает прогноз у
пациентов с СД 2 типа и ИМ [2, 20, 145]. Интенсивный контроль метаболических
нарушений может подавлять негативные эффекты гипергликемии [20]. В
исследовании E.O.Caplan пациенты с сердечно-сосудистыми событиями
характеризовались более высокими показателями HbA
1c
и триглицеридов, но более
низкими показателями ХС-ЛПВП [110]. В нашем исследовании уровень HbA
1c
не
различался в зависимости от исхода, равно как и доля пациентов с
некорригированным уровнем HbA
1c
, однако у пациентов с ИМ и СД 2 типа уровень
гликемии при поступлении >15,3 ммоль/л был ассоциирован с более частым
развитием неблагоприятных исходов. Среди больных с ИМ и СД 2 типа с
неблагоприятным исходом было больше пациентов с впервые выявленным СД:
36% (13 пациентов) vs 15% (13 человек), р=0,021, что может быть связано с тем,
https://t.me/med1917
144
что такие пациенты не получают гипогликемической терапии. Длительность СД не
влияла на прогноз
Важное прогностическое значение у пациентов с ИМ имеет снижение ФВЛЖ
менее 50% [16, 154], что также находило подтверждение в данном наблюдении.
Так, в нашем исследовании при оценке структурных и функциональных
характеристик сердца по данным ЭХО-КГ, пациенты с неблагоприятным
прогнозом характеризовались более низкими показателями сократимости
миокарда ЛЖ, более высокими показателями КСРЛЖ, развитием ГЛЖ. У
пациентов с ФВЛЖ ≤47% в 5 раз выше вероятность развития неблагоприятного
исхода. Неблагоприятный исход в течение двух лет развивался чаще у пациентов с
ИМ, осложнившимся ОССН Killip II-IV.
SYNTAXScore не различался в зависимости от исхода у больных ИМ и СД 2
типа, однако, наличие мультифокального атеросклероза и диффузного поражения
КА были ассоциированы с развитием неблагоприятного исхода у больных с ИМ и
СД 2 типа, что согласуется с данными других исследований [16, 154].
Для решения основной задачи исследования мы оценили прогностическую
значимость показателей воспалительной реакции в установлении риска развития
повторных сердечно-сосудистых событий и летальности у больных СД 2 типа
после ИМ. У больных СД 2 типа при оценке субпопуляций моноцитов количество
CD14(+)CD16(-) моноцитов в 1- 12 сутки ИМ не различалось в зависимости от
исхода в течение двух лет. Но число CD16(+)моноцитов на 3 сутки ИМ было
значительно ниже у пациентов с СД 2 типа и неблагоприятными исходами по
сравнению с пациентами, не достигшими конечных точек: 50,2 (27,3; 66,9) vs 74,7
(55,6; 123,1) кл/мкл (р=0,032). При снижении CD16(+)моноцитов на третьи сутки
ИМ до 55,2 кл/мкл и ниже шансы развития неблагоприятных событий
увеличиваются в 6 раз у пациентов с СД 2 типа: ОШ 6,0 (95% ДИ=1,08-37,00),
р=0,039.
В значительном количестве исследований описано неблагоприятное
прогностическое значение CD14(+)CD16(+) моноцитов и, в частности,
«промежуточных» моноцитов при поступлении (в остром периоде ИМ) у больных
https://t.me/med1917
145
с острым ИМ [165, 179, 187, 242], однако, в нашем исследовании больных с ИМ и
СД 2 типа неблагоприятные исходы в течение двух лет были связаны с более
низкими значениями CD14(+)CD16(+) моноцитов на 3 сутки ИМ.
CD16(+)моноциты ассоциированы с воспалительным процессом при
аутоиммунных и септических состояниях, вирусных инфекциях. Более низкие
показатели CD16(+)моноцитов по результатам других авторов были связаны с
тяжелым сепсисом [176], тяжелым течением Covid-19 у пациентов, требующих
лечения в отделении интенсивной терапии [89]. В нашем исследовании было также
выявлено, что доля CD16(+)моноцитов на 12-е сутки была значительно ниже у
пациентов с неблагоприятным исходом, несмотря на то, что пациенты с
неблагоприятным исходом были старше, а для пациентов более старшего возраста
характерен сдвиг в сторону CD16(+)моноцитов [234].
В связи с тем, что на моноцитарную систему влияют различные популяции
клеток, мы оценили прогностическое значение других показателей воспалительной
реакции при ИМ у больных СД 2 типа. По данным литературы известно, что
высокий лейкоцитоз и нейтрофилез ассоциированы с неблагоприятным прогнозом
при ИМ в том числе у пациентов с СД 2 типа [129, 208, 214]. В нашем исследовании
у пациентов с неблагоприятным исходом были выше показатели незрелых
CD16(-) гранулоцитов в 1 сутки ИМ по сравнению с пациентами с благоприятным
исходом. Низкий уровень лимфоцитов многие авторы связывают с
неблагоприятным прогнозом у больных с перенесенным ИМ [186, 195, 205, 208],
что также нашло подтверждение в нашем исследовании. У пациентов с ИМ и СД 2
типа с развитием неблагоприятного исхода были ассоциированы показатели
общего количества лимфоцитов ≤1438 кл/мкл в 1 сутки ИМ, а также показатели
уровня В-лимфоцитов 172 кл/мкл и ниже в 1 сутки ИМ.
Таким образом, мы оценили клинические и иммунологические факторы
риска при долгосрочном прогнозе у больных с ИМ и СД 2 типа. У больных с СД 2
типа при ИМ сохранен двухфазный моноцитарный ответ с несколько более
выраженной провоспалительной фазой. Более низкие показатели
CD14(+)CD16(+)моноцитов на 3 сутки ИМ у пациентов с СД 2 типа ассоциированы
https://t.me/med1917
146
с неблагоприятным прогнозом. Регуляция моноцитарной реакции зависит от
разнообразных факторов. На моноцитарный ответ при ИМ могут оказывать
влияние возраст, гликемический статус, функциональное состояние миокарда ЛЖ.
В процессе воспалительной реакции при ИМ моноциты взаимодействуют с
другими иммунными клетками, включая нейтрофилы, Т-лимфоциты и NK-клетки,
а также В-лимфоциты, что нашло подтверждение в нашем наблюдении больных с
ИМ и СД 2 типа. В связи с этим у больных с ИМ и СД 2 типа мы оценили
прогностическую значимость субпопуляций моноцитов в совокупности с другими
факторами риска, имеющими патогенетическую связь с моноцитарным ответом:
возраст более 73 лет, ФВ ЛЖ 47% и ниже, гликемия при поступлении выше 15,3
ммоль/л, число CD16(+) моноцитов на 3 сутки в периферической крови 55,2 кл/мкл
и ниже, а также уровень В-лимфоцитов в периферической крови в 1 сутки ИМ 172
кл/мкл и ниже. Методом логит-регрессии была составлена математическая модель,
валидная для расчета риска развития комбинированной конечной точки
(летальность, повторный ИМ, нестабильная стенокардия, ОНМК) у больных с ИМ
и СД 2 типа.
Полученные нами данные свидетельствуют в пользу возможного влияния СД
2 типа на деформацию моноцитарного ответа при ИМ, которая связана с риском
развития неблагоприятных событий в течение двух лет после перенесенного
острого ИМ.
https://t.me/med1917
147
ВЫВОДЫ
1. Среди пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом
2 типа преобладают женщины и лица старшего возраста, с более частым развитием
варианта острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Мультифокальное поражение коронарных артерий и возраст у пациентов сахарным
диабетом 2 типа ассоциированы с развитием неблагоприятных событий в течение
2 лет после перенесенного инфаркта миокарда.
2. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при инфаркте миокарда
наблюдается разнонаправленная динамика числа нейтрофилов и лимфоцитов в
периферической крови: максимальные значения нейтрофильно-лимфоцитарного
отношения определяются в 1-3 сутки инфаркта миокарда, а к 12 суткам показатели
нейтрофильно-лимфоцитарного отношения снижаются.
3. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при инфаркте миокарда
наблюдается двухфазный моноцитарный ответ, для которого характерны: более
продолжительная первая фаза за счет нарастания абсолютного числа
CD14(+)CD16(-) моноцитов к 3-5 суткам инфаркта миокарда с последующим его
снижением к 12 дню, нарастание абсолютного числа CD14(+)CD16(+) моноцитов к
5 суткам инфаркта миокарда с последующим снижением к 12 дню, отсутствие
значимых колебаний процентного содержания моноцитов различных
субпопуляций.
4. Для пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа с
некорригированным уровнем гликированного гемоглобина характерны более
низкие показатели CD16(+) моноцитов в 1 и 3 сутки инфаркта миокарда, более
выраженное смещение баланса в сторону увеличения содержания CD14(+)CD16(-)
моноцитов в крови.
5. Уровень С-реактивного белка в 1 сутки инфаркта миокарда у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа коррелирует с количеством CD14(+)CD16(-)
моноцитов, характеризующихся высокой фагоцитарной активностью. Более
высокие показатели Тропонина Т при инфаркте миокарда ассоциированы с более
https://t.me/med1917
148
высоким содержанием как CD14(+)CD16(-), так и CD14(+)CD16(+) моноцитов, у
больных сахарным диабетом 2 типа.
6. Более низкие показатели CD14(+)CD16(+) моноцитов, определенных
на 3 сутки инфаркта миокарда, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа связаны с
увеличением риска повторных сердечно-сосудистых событий и летальности в
течение 2 лет после перенесенного инфаркта миокарда. Уровень CD14(+)CD16(+)
моноцитов на 3 сутки инфаркта миокарда ≤55,2 кл/мкл ассоциирован с риском
неблагоприятных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
https://t.me/med1917
149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда
необходим более тщательный контроль гликемии, так как гипергликемия
ассоциирована с активацией провоспалительных моноцитов и с неблагоприятным
прогнозом.
2. Пациентам с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа с
некорригированным гликированным гемоглобином рекомендовано определение на
3 сутки инфаркта миокарда субпопуляций моноцитов для более точного прогноза.
3. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа необходимо контролировать
уровень лимфоцитов при поступлении и в динамике для выявления пациентов
высокого риска развития острой сердечной недостаточности и своевременной
коррекции терапии (раннее назначение ингибиторов ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы, титрация бета-блокаторов), так как у больных с
сахарным диабетом 2 типа с абсолютным значением лимфоцитов в первые сутки
инфаркта миокарда <1854 кл/мкл выше риск развития острой сердечной
недостаточности.
https://t.me/med1917
150
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности и практической
значимости дальнейших исследований факторов воспалительной реакции при
инфаркте миокарда с целью установления риска и поиска точек приложения
терапевтического воздействия при инфаркте миокарда, в том числе у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа. Необходим поиск новых маркеров дифференцировки
моноцитов, что позволит определять моноциты с разными свойствами. Изучение
роли моноцитов в развитии инсулинорезистентности, поможет улучшить
понимание процессов развития сахарного диабета 2 типа и внести вклад в его
профилактику. Ограничением данного исследования было изолированное изучение
изменений популяционного состава моноцитов в периферической крови. При
оценке моноцитарно-макрофагальной системы целесообразно сопоставлять
изменения в системе тканевых макрофагов в миокарде и моноцитов в
периферической крови, а также уровень цитокинов. Необходимо проведение
дальнейших исследований других факторов воспалительной реакции, которые
мало изучены в настоящее время: В-лимфоцитов, эозинофилов.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана