Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
коморбидности Чарлсон. Всем пациентам помимо стандартного лабораторного
обследования в условиях центральной клинико-диагностической лаборатории
клиники Петра Великого ФГБУ ВО «СЗГМУ имени И.И.Мечникова» Минздрава
России проводили цитофлоуметрию с применением панели CytoDiff® («Beckman
Coulter», США), с помощью которой идентифицировали 16 клеточных популяций
лейкоцитов, включая CD14(+)СD16(-) моноциты (или CD16(-) моноциты) и
CD14(+)CD16(+) моноциты (или CD16(+) моноциты), на 1, 3, 5 и 12±1 сутки ИМ.
Дифференцировали CD16(+) и CD16(-) Т-лимфоциты и NK-клетки (ТиNK-клетки),
определяли нейтрофильно-лимфоцитарное отношение, а также моноцитарно-
лимфоцитарное отношение.
Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 2 лет. Конечные точки
исследования: смерть от всех причин, кардиальная смерть, в том числе внезапная
кардиальная смерть, повторный нефатальный инфаркт миокарда или нестабильная
стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения.
Статистическую обработку полученных результатов проводили c
использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10 («StatSoft», США).
ROC-анализ проводили с помощью программы MedCalc 18.6 («MedCalc Software
Ltd», Бельгия). Достоверными считали различия при р<0,05. При сравнении более
двух групп применяли поправку Бонферрони: р=0,05/n, где n—количество групп.
Положения, выносимые на защиту
1. Острый инфаркт миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
характеризуется развитием воспалительной реакции с активацией моноцитов,
нейтрофилов и подавлением лимфоцитарного звена.
2. Более низкий уровень CD14(+)CD16(+) моноцитов в периферической
крови на 3 сутки инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
ассоциирован с неблагоприятным долгосрочным прогнозом.
https://t.me/med1917
12
3. Группа пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2
типа неоднородна и может быть разделена на кластеры, отличающиеся по возрасту,
выраженности метаболических нарушений и характеру моноцитарного ответа.
4. Пациенты с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа старшей
возрастной группы характеризуются большим уровнем CD14(+)CD16(+)
моноцитов на 12±1 сутки инфаркта миокарда по сравнению с пациентами более
молодого возраста, а также по сравнению с пациентами без диабета старшего
возраста. Более высокая гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
инфарктом миокарда связана с дисбалансом в моноцитарном ответе: увеличением
числа СD14(+)CD16(-) моноцитов и снижением числа СD14(+)СD16(+)моноцитов.
5. Характер моноцитарного ответа зависит от особенностей поражения
коронарного русла при остром инфаркте миокарда у пациентов с сахарным
диабетом 2 типа. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с более тяжелым
поражением коронарных артерий (SYNTAХScore 23 балла и выше)
характеризуются более высоким уровнем CD14(+)CD16(+) моноцитов в 1 сутки
инфаркта миокарда по сравнению с пациентами с низким риском по шкале
SYNTAХScore. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с тромбозом инфаркт-
связанной артерии характеризуются более высокими показателями
CD14(+)CD16(-) моноцитов в 1 сутки инфаркта миокарда и более низким уровнем
CD14(+)CD16(+) моноцитов на 3 сутки инфаркта миокарда.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных результатов обеспечена дизайном исследования,
соответствующим цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки,
высокоточными методами дифференцировки клеток крови, использованием
адекватных статистических методов анализа результатов.
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 5 статей в
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
науки и высшего образования Российской Федерации, включая 1 статью,
https://t.me/med1917
13
опубликованную в издании, индексируемом в международной базе цитирования
Scopus.
Результаты исследования и основные положения работы представлены в
виде докладов на международных и национальных кардиологических конгрессах:
Международном кардиологическом конгрессе Great Wall (Пекин, Китайская
народная республика, 2017 г.), Всероссийской научно-практической студенческой
конференции с международным участием «Мечниковские чтения 2018» (Санкт-
Петербург, 2018 г.), Международном конгрессе по проблемам тромбоза и гемостаза
совместно с 9 Российской конференцией по клинической гематологии и
гемореологии (Санкт-Петербург, 2018 г.), Европейском конгрессе по сердечной
недостаточности (Афины, Греция, 2019 г.), Российском национальном конгрессе
кардиологов с международным участием (Санкт-Петербург, 2017 г.), Российском
национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2018 г.), Российском национальном
конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2019г.), VII Образовательном форуме
Российские дни сердца (Санкт-Петербург, 2019 г.), IX Образовательном форуме
Российские дни сердца (Cанкт-Петербург, 2022 г.), Российском национальном
конгрессе кардиологов (Казань, 2022 г.). Результаты исследования внедрены в
учебный процесс кафедры факультетской терапии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-
Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и используются при
проведении занятия со студентами лечебного факультета по теме «Ишемическая
болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда».
Результаты исследования внедрены в деятельность врачей-кардиологов
Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы»
и клиники им. Петра Великого Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства
https://t.me/med1917
14
здравоохранения Российской Федерации и используются при оценке прогноза у
пациентов с острым инфарктом миокарда.
Личный вклад автора
Автором предложена концепция и дизайн исследования. Лично автором
включено в исследование и проводилось проспективное наблюдение 189
пациентов. Автор проводил осмотр, анкетирование пациентов, забор крови для
проведения цитофлоуметрии с дифференцировкой популяций лейкоцитов.
Автором проведен статистический анализ накопленных данных и интерпретация
полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и включает
введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования,
изложение собственных результатов, их обсуждение, выводы, практические
рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Работа содержит 63
таблицы, 10 рисунков и 3 формулы, иллюстрирована клиническими примерами. В
диссертации использовано 244 источника литературы: из них – 85 отечественных
и – 159 иностранных.
https://t.me/med1917
15
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность сахарного диабета 2 типа среди пациентов с
острым инфарктом миокарда
Несмотря на то, что в последние годы регистрируется снижение смертности
от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 1,9-4,8% [36, 77, 189], болезни
системы кровообращения широко распространены и продолжают оставаться
ведущей причиной смерти. Более половины летальных исходов от ССЗ приходится
на ИБС. Риск развития ИБС значительно возрастает при наличии нарушений
углеводного обмена. СД является одним из самых значимых предикторов развития
атеросклероза и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [36]. В настоящее
время СД определяют, как группу метаболических заболеваний,
характеризующихся гипергликемией вследствие нарушения синтеза инсулина
и/или его биологического действия [1]. Число больных СД среди взрослого
населения неуклонно возрастает. Если в 1980 году было известно о 108 миллионах
больных СД, то в 2017 году международная федерация диабета зарегистрировала
425 миллионов пациентов с СД и спрогнозировала нарастание числа больных СД к
2045 году до 629 миллионов человек [146]. При этом при анализе результатов
национального эпидемиологического исследования NATION становится очевидно,
что выявляемость нарушений углеводного обмена ниже чем его реальная
распространенность среди населения: СД имел место у 5,4% обследованного
населения, из них у 2,9% – СД был диагностирован впервые [81].
На СД 2 типа приходится более 80% от всех случаев СД. В отличие от СД 1
типа СД 2 типа характеризуется сочетанием инсулинорезистентности и
недостаточности β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы на фоне
ожирения преимущественно абдоминального типа [34, 47]. До 90% больных СД 2
типа составляют люди старших возрастных групп. Однако, в связи с
распространением ожирения среди молодёжи, наблюдается рост заболеваемости
СД 2 типа среди лиц более молодого возраста [63]. СД 2 типа опасен ранним
https://t.me/med1917
16
развитием ССЗ, которые и являются основной причиной смерти в этой группе
больных. Ангиопатия, осложняющая течение СД 2 типа, неминуемо приводит к
увеличению риска развития острых сердечно-сосудистых событий, таких как ИМ.
При этом сосудистые осложнения уже имеют место у большинства больных с
впервые выявленным СД [62]. Несмотря на то, что частота развития ИМ у
пациентов с СД 2 типа в последние годы имеет тенденцию к снижению [58, 83],
распространенность СД 2 типа среди больных с ИБС остается высокой. По данным
отечественных и зарубежных регистров от 23% до 53% больных ИМ страдают СД
2 типа [7, 13, 20, 211]. У значительного числа пациентов с ИМ СД 2 типа
диагностируется впервые [62]. Также как увеличивается распространенность СД в
популяции, так и растет из года в год доля больных с нарушениями углеводного
обмена среди пациентов с острым ИМ [211].
1.2. Гендерные и возрастные особенности пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Кластеры пациентов с сахарным диабетом 2 типа
По данным исследований популяция пациентов с ИМ и СД 2 типа
характеризуется преобладанием лиц старше 60 лет, среди них превалируют
женщины, распространено ожирение и артериальная гипертензия (АГ) [7, 62, 153].
Несмотря на то, что у мужчин общая смертность и сердечно-сосудистая смертность
выше, чем у женщин, среди пациентов с СД 2 типа гендерных различий по уровню
общей смертности при ИБС в ряде исследований не было выявлено, хотя у женщин
значительно выше риск внезапной сердечной смерти [2, 83]. По другим данным у
женщин с СД 2 типа чаще происходят повторные ИМ, а также для них более
характерно рецидивирующее течение ИМ [65]. Есть данные, что СД приводит к
более выраженному сокращению сроков жизни женщин при ССЗ [5].
Нарушения углеводного обмена распространены во всех возрастных группах
населения [140]. По данным Ahlqvist Е. с соавторами при анализе нескольких
регистров больных с СД можно выделить несколько вариантов течения СД. При
оценке шести показателей (наличие антител к глютамат декарбоксилазе, возраст
https://t.me/med1917
17
начала СД, гликированный гемоглобин (HbA
1c
), показатели функции β-клеток и
инсулинорезистентности) были определены 5 кластеров пациентов с СД,
различающихся по показателям возраста, генотипа, тяжести метаболических
изменений, риску развития осложнений: 1 кластер соответствует СД типу 1 типа
(аутоиммунный генез СД); 2 кластер – СД с ранним началом и сниженной
секрецией инсулина; 3 кластер –СД с выраженной инсулинорезистентностью и
тяжелым течением; 4 кластер– связанный с ожирением СД
(инсулинорезистентность менее выражена); 5 кластер – СД, связанный с возрастом
(с умеренными метаболическими нарушениями) [199].
1.3. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда и характер
поражения коронарного русла у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Течение ИМ у пациентов с СД характеризуется атипичной клинической
картиной, безболевым вариантом ИМ [8, 14]. В связи с развитием диабетической
полинейропатии у пациентов с СД от 2 до 4 раз чаще имеют место безболевые
формы ИМ, что более характерно для женщин [8, 72]. По одним данным больные с
СД 2 типа и острым коронарным синдромом (ОКС) чаще обращаются за
медицинской помощью с задержкой и, в результате, сроки от развития симптомов
до госпитализации увеличиваются [49, 63]. По другим данным значимых различий
по срокам обращения за медицинской помощью между группами больных с
нарушенным и с нормальным углеводным обменом нет [84]. При анализе
временны
х показателей было установлено, что время от начала симптомов до
поступления в стационар, а также время «дверь—баллон» не различались у
пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД 2 типа [15].
Макроангиопатия, осложняющая течение СД 2 типа, обусловливает развитие
атеросклеротического поражения разных сосудистых бассейнов, что приводит к
развитию ИБС, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и атеросклероза
периферических артерий, приводящих к ухудшению прогноза в этой группе
больных. Кардиоваскулярная автономная нейропатия, проявляющаяся
https://t.me/med1917
18
микроангиопатией приводит в том числе к развитию нефропатии,
прогрессированию хронической болезни почек (ХБП), что также увеличивает риск
развития CCC. Сосудистые осложнения достаточно распространены среди
пациентов с СД. По данным исследований макро- и микрососудистые заболевания
в анамнезе имели 40% пациентов с СД, у 25% выявлялась микроальбуминурия [46,
47, 51].
У пациентов с СД 2 типа чаще имеет место перенесенный в прошлом ИМ,
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардия напряжения в
анамнезе, АГ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН),
гипертриглицеридемия, чаще развивается острая сердечно-сосудистая
недостаточность (ОССН) по сравнению с пациентами без нарушений углеводного
обмена. У пациентов с СД 2 типа, перенесших ИМ, чаще развиваются тяжелая
ХСН, аритмии и ранняя постинфарктная стенокардия [37, 84]. По данным
Бессонова И.С. с соавторами у пациентов с ИМ и СД 2 типа в сравнении с
пациентами без СД 2 типа не было выявлено различий по таким показателям, как
ИМ в анамнезе и дислипидемия. Различия также отсутствовали по тяжести
состояния пациентов при поступлении в стационар и локализации ИМ [15].
Мощным фактором кардиального риска является ХБП [26, 46, 75].
Поражение почек развивается с прогрессированием СД любого типа, а у пациентов
с СД 2 типа снижение фильтрационной способности почек при нормальной
альбуминурии наблюдается чаще. Снижение СКФ также сопровождает процессы
старения, что актуально для пациентов с СД 2 типа. Хроническое воспаление
наносит ущерб функции почек. Провоспалительные факторы, например, фактор
некроза опухолей-α (ФНО-α), могут повреждать тубулоинтерстициальные клетки,
что снижает фильтрационную функцию почек [26, 75]. Кардиоренальный синдром
усугубляет явления сердечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа [51].
Для пациентов с СД 2 типа характерен широкий спектр нарушений
липидного обмена, характеризующийся повышением содержания триглицеридов и
хиломикронов, холестерина липопротеидов низкой (ХС-ЛПНП) [44]. В
исследовании EUROASPIRE V было показано, что развитие
https://t.me/med1917
19
гипертриглицеридемии и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой
плотности (ХС-ЛПВП) ассоциировано с ожирением и СД 2 типа [211].
Для пациентов с СД 2 типа характерны более тяжелые атеросклеротические
изменения сосудов. В этой группе больных при ИМ чаще выявляют
мультифокальное поражение коронарных артерий (КА) [142, 144]. Поражение КА
у пациентов с СД 2 типа характеризуются диффузными протяженными
атеросклеротическими изменениями с вовлечением срединных и дистальных
сегментов [11]. Прогрессирующая при хронической гипергликемии
эндотелиальная дисфункция приводит к нарушениям микроциркуляции в
миокарде, что осложняет реваскуляризацию [61]. По данным Бессонова И.С. с
соавторами при СД феномен no-reflow развивался чаще, однако, независимой
связи выявлено не было. В отечественном исследовании пациентов с ИМпST и
успешной чрескожной реваскуляризацией миокарда было показано, что среди
пациентов с микрососудистой обструкцией и геморрагическим пропитыванием
было в 3 раза больше пациентов с СД 2 типа по сравнению с пациентами с
неосложненным чрескожным вмешательством (ЧКВ) [67].
1.4. Прогноз и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
острым инфарктом миокарда
В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях было
показано, что риск развития ИМ у больных СД в два-три раза превышает таковой
у лиц без нарушений углеводного обмена, при этом пациенты с СД имеют гораздо
более худший прогноз после перенесенного ИМ [5, 15, 62, 63, 83, 142]. В сравнении
с пациентами без диабета, больные с СД имеют три раза выше риски развития ОКС,
2-кратное увеличение краткосрочной и долгосрочной смертности [83, 128, 142]. По
данным российского регистра RECORD, которое включало 769 пациентов, частота
случаев смерти в стационаре (16,9% vs 5,2%, р<0,0001), а также случаев повторного
ИМ (8,1% vs 3,6%, р=0,02) среди больных с СД была достоверно выше, а само
наличие СД явилось независимым предиктором смерти в стационаре [84]. В
https://t.me/med1917
20
проспективном исследовании около 2 тысяч пациентов с ИМ СД имел место в 21%
случаев и приводил к увеличению риска летальных исходов, вне зависимости от
курения, возраста, проведения тромболизиса, типа гипогликемической терапии,
однако, риски были выше у женщин (ОР 2,7 против 1,3; р=0,01) [217]. При СД
отмечается увеличение летальности в отдаленном периоде [86].
У пациентов с СД чаще развиваются осложнения ИМ. ИМпST у таких
больных чаще осложнялся ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом ИМ,
ретромбозами стента [85]. У больных с ИМ и СД повышается риск развития
кардиогенного шока, отека легких, ХСН [3, 15, 32]. Пациенты с СД 2 типа и ИМ
чаще поступают с явлениями тяжелой ОССН [52].
Чрезвычайная прогностическая значимость гипергликемии при ИМ
подтверждается большим количеством исследований. Негативное влияние на
прогноз оказывает даже состояние нарушения толерантности к глюкозе, а также –
впервые выявленный СД. Риски при ИМ у пациентов с впервые выявленным СД
могут быть даже выше, чем у пациентов с известным СД. Так в исследовании
Cooperative Cardiovascular Project, которое включало более 141 тысячи пациентов с
ИМ была выявлена значительная распространенность гипергликемии (26%
пациентов), а 30-дневная смертность у пациентов с впервые выявленным СД была
выше по сравнению с пациентами с известным СД (39% и 24% соответственно,
р<0,001) [35]. Гипергликемия ассоциирована с ростом госпитальной летальности у
пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и увеличением сроков
госпитализации [52]. Аналогичные результаты были получены и в других
отечественных исследованиях, в которых было показано, что СД является
независимым фактором риска неблагоприятного течения ИМ и высокой
летальности в стационаре в этой группе больных [3, 15, 50, 84].
Гликемия является независимым предиктором смерти больных с ОКС и в
отсутствии СД [33]. Прогностическая значимость в установлении риска
неблагоприятных госпитальных событий у больных с ИМ без диабета была
показана как для показателей гликемии натощак, так и для рандомного
определения уровня гликемии [209]. По данным Wang H. при исследовании 623
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана