Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
«no-reflow», в 1 случае – дистальная эмболизация, в 1 случае – безуспешная
попытка реваскуляризации ОА (при успешной реваскуляризации ПМЖА).
Восстановление кровотока только до TIMI II наблюдалось в 8 случаях.
Стентирование или БАП проводилось у пациентов с СД 2 типа и ИМ в 86%
случаев от всех КАГ. В 11 (14%) случаях пациенты были переведены в другой
стационар для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). В 2 случаях
пациенты отказались от выполнения КАГ.
Пациенты с СД 2 типа получали терапию согласно рекомендациям и
протоколам оказания медицинской помощи больным с ИМ (таблица 7).
Таблица 7 – Основная медикаментозная терапия в стационаре у пациентов с
инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Группа препаратов
Пациенты с ИМ и СД 2 типа
(n=121), n(%)
Статины
121 (100)
Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины)
121 (100)
Пероральные антикоагулянты
23 (19)
Ацетилсалициловая кислота
120 (99,2)
Тикагрелор/Клопидогрел
121 (100)
Ингибиторы АПФ/сартаны
113 (93,4)
Бета-блокаторы
120 (99,2)
Антагонисты альдостероновых рецепторов
70 (57,9)
Петлевые диуретики
80 (66,1)
Гастропротекторы (ИПП/Н2-гистаминоблокаторы)
121 (100)
Примечание – АПФ – ангиотензин-превращающий фермент; ИПП – ингибиторы протонной
помпы
3.1.2. Особенности течения сахарного диабета 2 типа
У 26 пациентов (21%) диагноз СД 2 типа был установлен впервые. Медиана
продолжительности СД 2 типа (известного ранее) составляла 10 (5; 14) лет.
https://t.me/med1917
52
Более 50% пациентов на догоспитальном этапе получали терапию
пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) (таблица 8).
Таблица 8 – Терапия сахарного диабета 2 типа на догоспитальном этапе
Терапия
Пациенты с ИМ и СД 2 типа
(n=121), n(%)
Не контролировали уровень гликемии
15 (12,4)
Гипогликемическая диета
31 (25,6)
ПССП
64 (52,8)
Инсулинотерапия (монотерапия или в комбинации с
ПССП)
11 (9,1)
Более 12% пациентов не наблюдались у эндокринолога и регулярно уровень
гликемии не контролировали. Таким образом, 61,9% пациентов получали хотя бы
один сахароснижающий препарат.
Среди пациентов с СД 2 типа и ИМ было выявлено 45 пациентов (37%), у
которых уровень HbA
1c
был выше целевых значений, и 76 пациентов (63%) с
целевыми значениями HbA
1c
. Пациенты с целевыми значениями HbA
1c
были
старше пациентов с некорригированным уровнем HbA
1c
. Значимых гендерных
различий между группами выявлено не было (таблица 9).
Таблица 9 – Характеристика пациентов с инфарктом миокарда и сахарным
диабетом 2 типа с целевым значениями гликированного гемоглобина и
повышенным уровнем гликированного гемоглобина
Показатель
Целевые значения
HbA
1c
n=76
HbA
1c
выше целевых
значений
n=45
p
Возраст, лет, Ме (Q25; Q75)
75 (66; 79)
60,5 (58,5; 71,5)
0,001
Мужчины, n (%)
32 (43)
28 (67)
0,051
Женщины, n (%)
44 (57)
17 (33)
0,051
ИМТ, кг/м
2
, Ме (Q25; Q75)
29,6 (26,0; 32,3)
30,1 (27,5; 32,6)
0,613
ИМпST, n (%)
38 (50)
21 (47)
0,868
https://t.me/med1917
53
Продолжение таблицы 9
Показатель
Целевые значения
HbA
1c
n=76
HbA
1c
выше целевых
значений
n=45
p
SYNTAXSсore, баллы, Ме (Q25; Q75)
27 (15; 34,5)
24 (17; 42)
0,859
Реваскуляризация, n(%)
65 (86)
39 (87)
0,923
Впервые выявленный СД 2 типа, n(%)
17 (22)
9 (20)
0,938
Длительность СД 2 типа, лет, Ме
(Q25; Q75)
7 (3; 10)
11 (5; 14)
0,180
Терапия на догоспитальном этапе:
Не контролировали СД, n(%)
8 (11)
7 (15,5)
0,599
Диета, n(%)
26 (34)
5 (11)
0,009
ПССП, n(%)
38 (50)
26 (58)
0,522
Инсулин, n(%)
4 (5)
7 (15,5)
0,115
Данные ЭХО-КГ и биохимического анализа крови
ИММЛЖ, г/м
2
, Ме (Q25; Q75)
130 (108; 153)
147 (115; 169)
0,037
ФВЛЖ, %, Ме (Q25; Q75)
41 (37; 45)
37 (32; 44)
0,376
КДОЛЖ/ППТ, мл/м
2
, Ме (Q25; Q75)
62,7 (54,9; 77,1)
82,2 (64,7; 95,2)
0,028
КСОЛЖ/ППТ, мл/м
2
, Ме (Q25; Q75)
35,7 (29,4; 48,9)
49,2 (31,8; 61,0)
0,098
КДРЛЖ/ППТ, мм/м
2
, Ме (Q25; Q75)
27,0 (24,5; 28,9)
27,2 (24,4; 30,7)
0,563
КСРЛЖ/ППТ, мм/м
2
, Ме (Q25; Q75)
20,5 (19,2; 23,0)
21,7 (17,7; 25,2)
0,462
Общий холестерин, ммоль/л, Ме
(Q25; Q75)
4,40 (3,71; 5,62)
4,75 (4,15; 6,55)
0,082
ХС-ЛПНП, ммоль/л, Ме (Q25; Q75)
2,61 (2,09; 3,70)
3,25 (2,61; 4,03)
0,063
ХС-ЛПВП, ммоль/л, Ме (Q25; Q75)
0,86 (0,74; 1,04)
0,85 (0,72; 1,05)
0,841
Триглицериды, ммоль/л, Ме (Q25;
Q75)
1,76 (1,43; 2,12)
2,14 (1,59; 3,01)
0,040
Коэффициент атерогенности, Ме
(Q25; Q75)
4,0 (3,1; 5,6)
5,3 (4,3; 6,9)
0,023
Глюкоза, ммоль/л, Ме (Q25; Q75)
10,1 (7,6; 13,2)
17,4 (14,1; 22,0)
<0,001
СРБ, 1 сутки, мг/дл, Ме (Q25; Q75)
4,0 (1,7; 13,6)
3,7 (1,1; 33,7)
0,935
https://t.me/med1917
54
Показатель SYNTAXScore был одинаково высоким у пациентов с ИМ и СД
2 типа вне зависимости от уровня HbA
1c
. Реваскуляризацию ССА проводили
одинаково часто в обеих подгруппах больных. По данным ЭХО-КГ у пациентов с
некорригированными значениями HbA
1c
были существенно выше показатели
ИММЛЖ, а уровень ФВЛЖ не различался между группами. У пациентов с
некорригированным уровнем HbA
1c
был существенно выше уровень
триглицеридов в крови и индекс атерогенности, а также определялась значительно
более высокая гипергликемия при поступлении.
3.1.3. Характеристика пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2
типа в зависимости от исхода
Нефатальные осложнения ИМ развились у 62 пациентов с СД 2 типа (51,2%).
При этом, у 15 пациентов с СД 2 типа наблюдалось более одного осложнения ИМ
(таблица 10).
Таблица 10 – Госпитальная летальность и структура госпитальных осложнений
инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, n(%)
Показатель
Пациенты с ИМ и СД 2 типа
(n=121), n(%)
Госпитальная летальность
9 (7,4)
ФП, впервые зарегистрированная
17 (14,0)
ОССН Killip II-IV
38 (31,4)
АВ-блокада 3 степени
4 (3,3)
Фибрилляция
7 (5,8)
Аневризма
5 (4,1)
Рецидив ИМ
4 (3,3)
Блокада ножки пучка Гиса
5 (4,1)
Геморрагические осложнения
5 (4,1)
ОНМК
3 (2,5)
Примечание – АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада
https://t.me/med1917
55
В структуре госпитальных осложнений преобладала ОССН (Killip II-IV) и
впервые зарегистрированная ФП. Уровень госпитальной летальности составил
7,4% (9 случаев).
При долгосрочном наблюдении в течение двух лет конечная точка была
зарегистрирована в 36 случаях (29,8%), включая 17 случаев с летальным исходом
(14%) (таблица 11).
Таблица 11 – Конечные точки у пациентов с инфарктом миокарда и сахарным
диабетом 2 типа
Конечная точка
Пациенты с ИМ и СД 2 типа
(n=121), n(%)
Летальный исход
17 (14,0)
Повторный инфаркт миокарда
12 (9,9)
Нестабильная стенокардия
5 (4,1)
ОНМК
2 (1,7)
Пациенты с ИМ и СД 2 типа были разделены на две подгруппы в зависимости
от исхода: 36 пациентов с неблагоприятным исходом и 85 пациентов с
благоприятным исходом.
Согласно целям и задачам исследования был проведен анализ факторов,
ассоциированных с неблагоприятным исходом, в группе пациентов с СД 2 типа и
ИМ. В настоящем исследовании пациенты с СД 2 типа и ИМ с неблагоприятным
исходом были старше пациентов с благоприятным исходом: 72 (61; 77) лет и 63(58;
71) лет, соответственно, р=0,045 (таблица 12). Гендерных различий в зависимости
от исхода выявлено не было. Более высокие значения ИКЧ были ассоциированы с
неблагоприятным исходом у больных с СД 2 типа и ИМ. По полученным нами
данным пациенты с неблагоприятным исходом не отличались по варианту ОКС,
частоте развития Q-ИМ, частоте перенесенного в прошлом ИМ в анамнезе и ГБ.
Если объединить все ССЗ, связанные с проявлениями атеросклероза (ОНМК, ИБС,
перенесенный ранее ИМ, ОАСНК в анамнезе), то частота встречаемости в анамнезе
хотя бы одного из этих состояний у пациентов с неблагоприятным исходом была
https://t.me/med1917
56
выше: 91,67% (33 случая) vs 70,59% (60 пациентов), соответственно (р=0,023)
(таблица 12).
Таблица 12 – Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа
и инфарктом миокарда с неблагоприятным исходом
Среди пациентов с неблагоприятным исходом было больше пациентов с
впервые выявленным СД 2 типа: 36,11% (13 пациентов) vs 15,29% (13 человек),
р=0,021. Длительность СД не влияла на исход, а в группе больных с
неблагоприятным исходом СД 2 типа был выявлен в более старшем возрасте, что,
Показатель
Неблагоприятный
исход
(n=36)
Благоприятный
исход
(n=85)
р
Возраст, лет, Me (Q25; Q75)
72 (61; 77)
63 (58; 71)
0,045
Женщины, n(%)
18 (50,00)
43 (50,59)
0,889
Мужчины, n(%)
18 (50,00)
42 (49,41)
ОКСпST, n(%)
19 (52,78)
40 (47,06)
0,707
ССЗ в анамнезе, n(%)
33 (91,67)
60 (70,59)
0,023
Q-ИМ, n(%)
21 (58,33)
53 (62,35)
0,833
Перенесенный ранее ИМ, n(%)
17 (47,22)
32 (37,65)
0,436
Гипертоническая болезнь, n(%)
36 (100)
82 (96)
0,423
Курение, n(%)
10 (27,78)
29 (34,12)
0,639
Впервые выявленный СД, n(%)
13 (36,11)
13 (15,29)
0,021
Возраст выявления СД 2 типа, лет,
Me (Q25; Q75)
72 (60; 77)
52 (49; 59)
0,029
Длительность СД, лет, Me (Q25;
Q75)
10 (10; 12)
9 (3;14)
0,417
HbA
1c
выше целевых значений, n(%)
13 (36,11)
32 (37,65)
0,963
HbA
1c
, %, Me (Q25; Q75)
7,51 (6,82; 8,38)
7,12 (6,27; 8,6)
0,616
ИКЧ, Me (Q25; Q75)
8(8; 9)
7(6; 8)
0,013
ИМТ, кг/м
2
, Me (Q25; Q75)
30,4 (27,8; 33,1)
29,2 (26,5; 32,2)
0,432
ОССН Killip II-IV, n(%)
21 (58,33)
17 (20,00)
<0,001
https://t.me/med1917
57
по-видимому, обусловлено тем, что неблагоприятные исходы чаще развивались у
пациентов старшей возрастной группы.
В нашем исследовании у больных ИМ и СД 2 типа уровень HbA
1c
и доля
пациентов с некорригированным уровнем HbA
1c
не различались в зависимости от
исхода (таблица 12), однако, уровень глюкозы при поступлении был значительно
выше у пациентов с неблагоприятным исходом (таблица 13).
Таблица 13 – Данные биохимического анализа у пациентов с сахарным диабетом 2
типа и инфарктом миокарда в зависимости от исхода, Me (Q25; Q75)
Показатель
Неблагоприятный
исход
(n=36)
Благоприятный
исход
(n=85)
р
Креатинин, при поступлении, мкмоль/л
80,5 (63,0; 88,5)
74,0 (66,0; 90,0)
0,979
CКФ, мл/ин/1,73 м
2
82,0 (64,8; 92,9)
85,5 (74,1; 97,0)
0,252
Креатинин максимальный в течение 48
часов, мкмоль/л
87 (74; 126)
82 (72; 102)
0,384
Тропонин Т, пг/мл
120 (52; 378)
84 (34; 1015)
0,725
ТропонинТ максимальный, пг/мл
1178 (299; 6579)
1197 (892; 2950)
0,758
СРБ при поступлении, мг/л
4,9 (1,9; 15)
3,7 (1,4; 7,3)
0,299
СРБ, 3 сутки, мг/л
82,6 (60,8; 108,4)
75,7 (54,9; 120,2)
0,788
СРБ, 5 сутки, мг/л
22,1 (6,0; 48,7)
4,4 (2,4; 8,2)
0,071
СРБ, 12±1 сутки, мг/л
17,4 (3,5; 47,9)
4,5 (2,6; 9,6)
0,111
Общий холестерин, ммоль/л
4,8 (4,2; 5,9)
4,9 (4,1; 6,5)
0,845
Триглицериды, ммоль/л
1,68 (0,81; 2,35)
1,83 (1,28; 2,43)
0,210
ХС-ЛПНП, ммоль/л
3,12 (2,40; 4,04)
3,10 (2,51; 4,22)
0,625
ХС-ЛПВП, ммоль/л
0,98 (0,81; 1,11)
0,92 (0,77; 1,13)
0,539
Коэффициент атерогенности
3,9 (3,1; 5,2)
4,3 (3,4; 5,6)
0,313
Глюкоза при поступлении, ммоль/л
15,6 (11,3; 19,7)
12,2 (9,1; 14,5)
0,018
Глюкоза, 2 сутки, ммоль/л
8,6 (7,3; 11,9)
7,5 (6,9; 10,4)
0,179
Глюкоза, 3 сутки, ммоль/л
8,2 (6,3; 9,2)
7,7 (6,5; 11,1)
0,777
https://t.me/med1917
58
Уровень креатинина значимо не различался у пациентов с СД 2 типа и ИМ в
зависимости от исхода. Острое повреждение почек было зарегистрировано
одинаково часто у больных с неблагоприятным и с благоприятным исходом: 14
(40%) пациентов vs 21 (24,7%) пациентов, р=0,051. Существенных различий в
липидном спектре выявлено не было. Показатели красной крови были в пределах
референсных значений по полученным данным. Содержание железа в сыворотке
крови не различалось в зависимости от исхода: 7,0 (5,7; 7,5) мкмоль/л vs 4,5 (4,0;
9,8) мкмоль/л, р=0,610.
Пациенты с неблагоприятным исходом характеризовались более низкими
значениями ФВЛЖ, более высокими показателями КСРЛЖ (таблица 14).
Таблица 14 – Данные эхокардиографии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
инфарктом миокарда в зависимости от исхода, Ме (Q25; Q75)
Показатель
Неблагоприятный исход
(n=36)
Благоприятный исход
(n=85)
р
ФВЛЖ, %
39,5 (32; 42)
42 (35; 51)
0,049
ОЛП, мл
70,5(51,5; 96)
62(52; 70)
0,606
ИММЛЖ, г/м
2
151,6 (129,4; 162,5)
116,7 (106,9; 156,5)
0,056
ОЛП/ППТ, мл/м
2
38,91(28,98; 51,47)
34,13(21,98; 35,52)
0,370
КДОЛЖ/ППТ, мл/м
2
69,66(55,73; 79,12)
58,46(50,14; 78,00)
0,400
КСОЛЖ/ППТ, мл/м
2
41,93(29,79; 50,67)
32,74(27,24; 45,50)
0,313
КДРЛЖ/ППТ, см/м
2
2,71 (2,50; 2,96)
2,54 (2,42; 2,75)
0,213
КСРЛЖ/ППТ, см/м
2
2,14 (1,92; 2,34)
1,95 (1,62; 2,23)
0,048
У больных, достигших комбинированной конечной точки, различия
ИММЛЖ не достигали статистической значимости, однако ГЛЖ чаще выявляли у
пациентов с неблагоприятным исходом по сравнению с больными с благоприятным
исходом: 91,7% (33 пациента) vs 71,8% (61 пациент), р=0,030.
В группе больных с неблагоприятными событиями КАГ была выполнена у 34
пациентов (94,44%), а среди пациентов с благоприятным исходом – у 81 пациента
https://t.me/med1917
59
(95,29%), р=0,794. Особенности ЧКВ у пациентов с ИМ и СД 2 типа с разным
исходом представлены в таблице 15.
Таблица 15 – Особенности поражения коронарного русла у пациентов с инфарктом
миокарда и сахарным диабетом 2 типа и неблагоприятным исходом
Показатель
Пациенты с ИМ и СД 2 типа с КАГ
(n=115)
р
Неблагоприятный
исход
(n=34)
Благоприятный
исход
(n=81)
SYNTAXScore, Me (Q25; Q75)
26,8 (20,3; 34,5)
22,0 (11,0; 32,0)
0,087
Диффузное поражение КА, n(%)
29 (85,3)
49 (60,5)
0,017
Коллатерали КА, n(%)
9 (26,5)
26 (32,1)
0,707
Поражение ствола ЛКА, n(%)
9 (26,5)
19 (23,5)
0,916
Мультифокальное поражение КА, n(%)
28 (82,3)
48 (59,3)
0,018
Реваскуляризация (стент/БАП) , n(%)
30 (88,2)
74 (91,4)
0,863
Тромбоз, n(%)
17 (50,0)
30 (37,0)
0,279
Тромбоэкстракция, n (% от числа
случаев тромбоза КА)
9 (52,9)
17 (56,7)
0,953
Успешная тромбэкстракция, n (% от
числа тромбэкстракций)
5 (55,6)
16 (94,1)
0,064
Примечание – БАП – баллонная ангиопластика; ЛКА – левая коронарная артерия
При оценке тяжести поражения коронарного русла уровень SYNTAXScore не
различался у пациентов с СД 2 типа и ИМ в зависимости от исхода: 26,8 (20,3; 34,5)
vs 22,0 (11,0; 32,0), р=0,087. Однако, развитие сердечно-сосудистых событий в
течение 2 лет после ИМ у пациентов с СД 2 типа было ассоциировано с МФА и
диффузным поражением КА. Частота тромбоза КА не влияла на исход. Однако, у
пациентов с благоприятным исходом наблюдалась тенденция к более высокой
частоте успешной тромбэкстракции при тромбозе ССА: 94,1% (16 процедур) vs
https://t.me/med1917
60
55,6% (5 процедур), соответственно, р=0,064, хотя различия не достигли
статистической значимости (95%).
Таким образом, среди больных с СД 2 типа и ИМ преобладали женщины,
пациенты пожилого старческого возраста, с выраженной коморбидной патологией.
Почти у 30% пациентов был зарегистрирован неблагоприятный исход в течение 2
лет. Развитие повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и
летальности было ассоциировано с возрастом, коморбидной патологией, наличием
ГЛЖ, развитием ОССН, распространенным поражением коронарных артерий,
высокой гипергликемией.
3.2. Характеристика моноцитарного ответа в процессе воспалительной реакции
при остром инфаркте миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
3.2.1. Динамика моноцитов различных субпопуляций и особенности
моноцитарного ответа в зависимости от исхода у пациентов с острым инфарктом
миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Максимальное количество моноцитов у пациентов с СД 2 типа
регистрировалось в 1-3 сутки ИМ, а затем снижалось к 12±1 суткам (таблица 16).
При оценке моноцитарного ответа необходимо учитывать изменения абсолютного
числа клеток различных субпопуляций, а также их соотношение. Согласно данным
литературы пик CD16(-) моноцитов при ИМ должен наблюдаться к 3 суткам ИМ
[108]. Абсолютное количество CD16(-) моноцитов в 1-е сутки ИМ у больных СД 2
типа составило 619,5 (407,0; 897,1) кл/мкл и достигало максимума к 5-м суткам ИМ
(691,7 (513,9; 790,5) кл/мкл), однако, статистически значимых различий при оценке
динамики в 1-5 сутки выявлено не было (таблица 16).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана