Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
группы 1 других факторов риска, а также пациенты, у которых уровень СD16(+)
моноцитов на 3 сутки ИМ был ≤55,2 кл/мкл, а другие четыре факторы риска
отсутствовали (рисунок 8).
Завершенные Цензурирированные
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Дни жизни до достижения конечной точки
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Кумулятивная доля пациентов с благоприятным
исходом
Группа 2
Группа 1
Рисунок 8 – Кривые Каплана-Майера для пациентов с сахарным диабетом 2 типа
в зависимости от уровня CD16(+) моноцитов на 3 сутки инфаркта миокарда и
других факторов риска.
Из набора факторов была составлена статистически значимая группа
предикторов, которые вошли в прогностическую математическую модель
(формула 3), построенную методом логит-регрессии (Chi
2
=20,07, p=0,001):
Y=
(3)
где Y—оценка риска развития неблагоприятного исхода от 0 до 1;
В—возраст>73 лет, то 2, если нет – 1;
ФВ—фракция выброса ЛЖ ≤47%, то 2, если нет – 1;
Гл—глюкоза при поступлении>15,3 ммоль/л то 2, если нет—1;
Мон – CD16(+) моноциты на 3 сутки≤55,2 кл/мкл, то 2, если нет – 1;
Влимф — В-лимфоциты на 1 сутки ИМ≤172 кл/мкл, то 2, если нет – 1.
Критерий Гехана-Вилкоксона = 3,92;
p<0,0001
https://t.me/med1917
122
Прогностическая значимость предлагаемой шкалы была оценена с помощью
ROC-анализа: AUC 0,839 (95%ДИ=0,720-0,922), с чувствительностью 81% и
специфичностью 76% (при ОПЗ >0,28) предсказывает риск неблагоприятных
событий, р<0,0001 (рисунок 9).
Рисунок 9 – Оценка значимости прогностической шкалы. Данные ROC анализа.
3.5.3. Клинические примеры
Для демонстрации предложенной модели приводим описание клинических
случаев.
Клинический случай 1.
Пациент И., 50 лет, поступил в стационар экстренно 20.05.2018 года с
диагнозом направления ОКСбпST. Известно, что пациент курильщик, длительно
болеет ГБ, пароксизмальной формой ФП, в 2013 году перенес ИМ, выполняли
стентирование правой КА. В возрасте 45 лет был диагностирован СД 2 типа,
принимал метформин. При осмотре: ИМТ 31,4 кг/м
2
. Уровень HbA
1c
7,9% (целевой
уровень <7,5%). Гликемия при поступлении 6,4 ммоль/л (меньше 15,3 ммоль/л). По
данным ЭХО-КГ: ФВЛЖ 34% (менее 47%), акинезия нижней стенки ЛЖ, акинезия
межжелудочковой перегородки, гипокинезия дистального и срединного сегментов
Оценка прогностической модели
�
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Специфичность
Ч
https://t.me/med1917
123
передней стенки ЛЖ, ИММЛЖ 164 г/м
2
. На основании жалоб, анамнеза,
лабораторных и инструментальных данных был диагностирован повторный неQ-
ИМ передней стенки ЛЖ от 20.05.2018. По данным КАГ выявлен
мультифокальный атеросклероз с диффузным поражением КА, стенозом средней
трети передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) до 99% (TIMI III), SYNTAX
Score – 28 баллов. Одномоментно был имплантирован стент с лекарственным
покрытием в ПМЖА. Число СD16(+)моноцитов на 3 сутки составило 20,3 кл/мкл
(меньше 55,2 кл/мкл), а число В-лимфоцитов в 1 сутки 115,4 кл/мкл (меньше 172
кл/мкл) (рисунок 10), что является фактором риска развития неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий.
На фоне проводимого лечения ангинозные боли не рецидивировали при
расширении режима. 01.06.2018 пациент был выписан в удовлетворительном
состоянии.
Пациент имел несколько факторов риска неблагоприятного прогноза
несмотря на средний возраст (менее 73 лет- 1 балл) и умеренную гипергликемию
при поступлении (1 балл): ФВЛЖ менее 47% (2 балла), число В-лимфоцитов в 1
сутки менее 172 кл/мкл (2 балла) и число CD16(+)моноцитов на 3 сутки менее 55,2
кл/мкл (2 балла).
При оценке риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
по предлагаемой формуле (3):
Y=
=0,78
25.11.2019 года пациент был госпитализирован в связи с возобновлением
ангинозных болей. Был диагностирован повторный ИМ передней стенки ЛЖ.
https://t.me/med1917
124
Рисунок 10 – Данные проточной цитометрии пациента И. от 22.05.2018
Клинический случай 2.
Пациент С., 77 лет, поступил в стационар экстренно 23.05.2017 года с
затяжным ангинозным приступом, с диагнозом ОКСпST. Известно, что пациент
длительно болел ГБ, перенес ИМ (неизвестной давности). В течение 7 лет до
поступления был известен СД 2 типа, в течение 5 лет получал инсулинотерапию.
При осмотре: ИМТ 26,5 кг/м
2
. Уровень HbA
1c
9,79% (целевой уровень <8,0%).
https://t.me/med1917
125
Число СD16(+) моноцитов на 3 сутки составило 81,4 кл/мкл (больше 55,2 кл/мкл –
благоприятный прогностический фактор). Гликемия при поступлении – 13,7
ммоль/л. По данным ЭХО-КГ: ФВЛЖ 32%, очаговые изменения миокарда левого
желудочка в бассейне ПМЖА, ИММЛЖ 154 г/м
2
. По данным КАГ выявлен МФА
с диффузным поражением КА, тромботической окклюзией в средней трети ПМЖА
(TIMI 0), SYNTAXScore – 24 балла. Одномоментно был имплантирован стент с
лекарственным покрытием в ПМЖА. На основании жалоб, анамнеза,
лабораторных и инструментальных данных был диагностирован повторный Q-ИМ
передней стенки ЛЖ от 23.05.2017. Пациент получал стандартную
медикаментозную терапию, была продолжена инсулинотерапия. На фоне
проводимого лечения ангинозные боли не рецидивировали при расширении
режима. 06.06.2017 пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Пациент имел несколько факторов риска неблагоприятного прогноза: возраст
страше 73 лет (2 балла), ФВЛЖ менее 47% (2 балла), число В-лимфоцитов в 1 сутки
менее 172 кл/мкл (2 балла). Однако, показатели гликемии были ниже ОПЗ (1 балл),
число CD16(+)моноцитов на 3 сутки выше 55,2 кл/мкл (1 балл).
При оценке риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
по предлагаемой формуле (3):
Y=
=0,27
Через три месяца при явке на контрольный осмотр самочувствие было
удовлетворительным. 01.06.2019 года пациент при анкетировании по телефону
пациент сообщил, что госпитализаций за истекший период не было.
Приведенные примеры свидетельствуют о целесообразности и
эффективности применения разработанной математической модели в
установлении риска развития повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий после перенесенного ИМ у пациентов с СД 2 типа.
https://t.me/med1917
126
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В связи с высокой распространенностью и социальной значимостью ИБС
вопросы прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не
теряют своей актуальности. В значительной доле случаев ИБС и, в частности,
острый ИМ сопровождаются СД 2 типа. Важное место в патофизиологии острого
ИМ занимает воспалительная реакция, которая призвана обеспечить заживление
миокарда в зоне повреждения и восстановление функции сердца. Центральным
звеном воспаления является моноцитарно-макрофагальная система. Неадекватная
воспалительная реакция ассоциирована с риском развития осложнений ИМ и
дезадаптивным ремоделированием миокарда. Известно, что гиперактивация
моноцитарной системы ассоциирована с высоким риском неблагоприятных
событий у пациентов с острым ИМ [92, 119].
Гипотезой нашего исследования было предположение о влиянии СД 2 типа
на динамику моноцитарного ответа при ИМ, что отражается на риске развития
повторных неблагоприятных событий в этой группе больных.
Целью нашего исследования было: оценить влияние различных
субпопуляций моноцитов и воспалительной реакции на прогноз у больных острым
инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа.
В нашем исследовании была проанализирована группа пациентов,
включавшая 121 больного с СД 2 типа, поступившего в стационар в связи с острым
ИМ.
Первой задачей исследования была оценка особенностей клинического
течения ИМ и характера поражения коронарного русла у больных ИМ и СД 2 типа.
Среди пациентов с ИМ и СД 2 типа преобладали женщины, пациенты пожилого
или старческого возраста, с коморбидной патологией, поступившие с ОКСбпST,
что согласуется с данными других исследований [7, 63, 65, 69]. Частота
встречаемости коморбидных состояний среди пациентов с СД 2 типа доходит до
97,2% [7, 63, 140]. По нашим данными высокая коморбидность у больных с СД 2
типа и острым ИМ была обусловлена распространенностью ССЗ в анамнезе
https://t.me/med1917
127
(76,9%), а также некардиальной патологией (анемия, язвенная болезнь желудка,
неспецифические заболевания дыхательной системы), и выражалась в высоких
показателях ИКЧ: 8(7; 9) баллов. Высокую распространенность коморбидной
патологии у больных СД 2 типа связывают с развитием диабетической автономной
нейропатии и ангиопатии, приводящим к ухудшению трофики всех тканей и
органов и нарушению их функции [46, 49]. Нарушением функции афферентных
висцеральных нервов объясняют и более частое развитие безболевых и атипичных
форм ИМ у больных СД 2 типа [25, 71, 123]. В нашем исследовании клиническая
картина ИМ у больных СД 2 типа также характеризовалась частым развитием
атипичных клинических проявлений (24,8%).
Нарушения липидного обмена сопровождают СД 2 типа [9, 44, 68]. В
исследуемой нами группе пациентов с ИМ и СД 2 типа наблюдались
гипертриглицеридемия, повышение уровня ХС-ЛПНП, низкие показатели ХС-
ЛПВП.
По данным ЭХО-КГ для пациентов с ИМ и СД 2 типа были характерны
дилатация левого предсердия и ГЛЖ. Расширение полости левого предсердия
связано с явлениями ГЛЖ, приводящей к диастолической дисфункции ЛЖ, на фоне
ГБ. В то же время, ГЛЖ является одним из признаков диабетической
кардиомиопатии, характерной для пациентов СД 2 типа даже в отсутствие ГБ [64,
66].
В нашем исследовании среди пациентов с СД 2 типа и ИМ наблюдалась
высокая распространенность диффузного поражения коронарных артерий и
мультифокального атеросклероза КА, а также стеноза ствола левой коронарной
артерии. Полученные результаты совпадают с другими исследованиями, согласно
которым для пациентов с СД 2 типа характерен распространенный
атеросклеротический процесс с вовлечением дистальных отделов КА [74], что
ухудшает коллатеральный кровоток и снижает коронарный резерв при остром
событии, приводя к увеличению зоны гибернации и оглушения миокарда и, как
следствие, более резкому снижению сократительной способности ЛЖ с развитием
ОССН [74]. По данным литературы СД влияет не только на тяжесть атеросклероза,
https://t.me/med1917
128
но и на развитие периоперационных осложнений при ЧКВ, феномена «no-reflow»,
ранней постинфарктной стенокардии [15, 161]. Анатомически сложное,
протяженное атеросклеротическое поражение КА, характерное для пациентов с СД
2 типа, может затруднять проведение ЧКВ [43]. В нашем исследовании нарушения
антероградного кровотока в симптом-связанной артерии при ЧКВ и различные
осложнения развились у 10% (12 человек) пациентов с СД 2 типа и ИМ.
При анализе терапии, которую пациенты получали по поводу СД 2 типа на
догоспитальном этапе, было показано, что хотя бы один сахароснижающий
препарат принимали 61,9% пациентов, что было несколько меньше, чем в
регистрах пациентов с ИМ и СД 2 типа [128]. При этом по нашим данным более
12% пациентов не наблюдались у эндокринолога и регулярно уровень гликемии не
контролировали.
Среди пациентов с СД 2 типа и ИМ у 45 пациентов (37,2%) уровень HbA
1c
превышал целевые значения, а у 76 пациентов – соответствовал целевым
показателям, что было аналогично результатам других отечественных
исследований [60]. Обращало на себя внимания то, что пациенты с
некорригированным уровнем HbA
1c
были моложе пациентов с целевыми
значениями HbA
1c
(60,5 (58,5; 71,5) лет vs 75 (66; 79) лет, р=0,001, соответственно),
однако, у них были выше показатели ИММ ЛЖ и КДОЛЖ/ППТ, выше индекс
атерогенности и уровень триглицеридов. Полученные результаты свидетельствуют
о том, что недостаточный контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с СД 2
типа и ИМ, даже у пациентов более молодого возраста, ассоциирован с более
выраженными липидными нарушениями, явлениями ГЛЖ, развитием ИМ в более
раннем возрасте. По данным других авторов у пациентов более молодого возраста
с СД с инсулинорезистентностью (без ИМ) также имели место более выраженные
метаболические нарушения, и чаще развивались осложнения СД [199].
Для выполнения других задач исследования всем пациентам помимо
стандартного лабораторного и инструментального обследования в 1, 3, 5 и 12±1
сутки ИМ проводили оценку субпопуляций моноцитов и других субпопуляций
лейкоцитов методом проточной цитометрии. С помощью панели Cytodiff ®
https://t.me/med1917
129
определяли число CD14(+)CD16(-) и CD14(+)CD16(+) моноцитов у пациентов с
ИМ и СД 2 типа.
Согласно данным литературы пиковый уровень CD14(+)CD16(-) моноцитов
при ИМ должен наблюдаться к 3 суткам ИМ [108]. В экспериментах на модели ИМ,
а также при исследовании общей популяции больных ИМ была показана
стремительная миграция CD14(+)CD16(-) моноцитов, несущих на себе CCR2, из
депо (главным образом, селезенки) под воздействием МСР-1, и нарастание их
числа в периферической крови в 1-3 сутки ИМ [156, 181]. В нашем исследовании,
включавшем больных с СД 2 типа, абсолютное количество СD14(+)CD16(-)
моноцитов оставалось на высоком уровне и значимо не различалось в 1-5 сутки
ИМ, затем существенно снижалось к 12 суткам. Повышенная активность CD16(-)
моноцитов в виде увеличения секреции ими ФНО-α была продемонстрирована
Галстян К.О. с соавторами у больных СД 2 типа при сравнении со здоровыми
лицами и пациентами с ИБС без нарушений углеводного обмена. При этом
авторами была выявлена положительная корреляция между уровнем HbA
1c
и ФНО-
α [28], что может указывать на более выраженную реакцию CD14(+)CD16(-)
моноцитов у пациентов с СД 2 типа с некорригированным HbA
1c
. Также, по данным
экспериментальных исследований гипергликемия приводила к повышению Ly6-
C
hi
моноцитов, соответствующих CD14(+)CD16(-)моноцитам [243], что
свидетельствует в пользу гиперактивации провоспалительных форм моноцитов у
больных с СД 2 типа. Этим можно объяснить несколько более продолжительную
первую фазу моноцитарного ответа, связанную с CD14(+)CD16(-) моноцитами, у
пациентов с ИМ и СД 2 типа в нашем исследовании.
По данным литературы число CD14(+)CD16(+) моноцитов достигает
максимума на 5 сутки ИМ [108, 229]. В нашем исследовании у пациентов с СД 2
типа максимальное число CD14(+)СD16(+) моноцитов также регистрировали на 5
сутки, а к 12-м суткам их количество значительно снижалось. Доля CD16(+)
моноцитов составляют всего 8-10% от общего числа моноцитов [229], что
соотносится с результатами нашего исследования. По полученным нами данным
соотношение субпопуляций моноцитов значимо не менялось с 1 по 12 сутки.
https://t.me/med1917
130
В рамках настоящего исследования у 48 пациентов с СД 2 типа и ИМ было
проведено субисследование с дифференцировкой трех субпопуляций моноцитов.
Число «классических» СD14(++)CD16(-) моноцитов достигало максимума на 3-и
сутки ИМ, затем существенно снижалось к 12-м суткам. Изменения количества
«промежуточных» СD14(++)CD16(+) и «неклассических» СD14(+)CD16(++)
моноцитов в 1-12 сутки ИМ не достигали статистической значимости.
Таким образом, у пациентов с СД 2 типа при развитии ИМ прослеживается
динамика описанного в результатах других исследований больных с ИМ [183, 197]
двухфазного моноцитарного ответа. Представленные нами данные также
свидетельствуют в пользу смены фенотипа циркулирующими моноцитами в
процессе воспалительной реакции при ИМ, что может отражать изменения
клеточного состава в области некроза миокарда и при формировании рубца.
CD14(++)CD16(+) моноциты являются переходной, динамичной формой.
«Промежуточные» моноциты способны к фагоцитозу и продукции ИЛ-1β и ФНО-
α, но и обладают противовоспалительными эффектами посредством синтеза ИЛ-10
[70, 169]. Поэтому, сопоставление полученных данных о «промежуточных»
моноцитах и CD16(+)моноцитов, оцененных с помощью Cytodiff ®, затруднено.
Так как течение моноцитарного ответа тесно взаимосвязано с активностью
других клеток воспаления, мы оценили динамику числа нейтрофилов и
лимфоцитов.
Количество незрелых CD16(-) гранулоцитов и зрелых CD16(+) нейтрофилов
было максимальным в 1-е сутки ИМ, затем значительно снижалось к 12 суткам ИМ.
Полученные нами данные соотносятся с результатами Bongers S.H. с соавторами,
которыми было показано, что при воспалении любой этиологии CD16(-)
нейтрофилы значительно нарастают в раннюю фазу воспалительной реакции (1-3
сутки), а с 3 суток начинается вторая фаза нейтрофильного ответа за счет
нарастания зрелых CD16(+)нейтрофилов [168].
Известно, что наибольшее число циркулирующих лимфоцитов и NK-клеток
в крови наблюдается в норме, а при развитии воспалительного процесса они
мигрируют в патологический очаг и их число в периферической крови снижается
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана