Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_235_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
Уровень креатинина определяли при поступлении и контролировали в
течение 48 часов. СКФ рассчитывали при помощи формулы CKD-EPI по уровню
креатинина. Стадия ХБП устанавливалась согласно международной
классификации the Fondation Kidney Disease improving global outcomes (KDIGO)
[172]. У всех пациентов на 1, 3, 5 и 12±1 сутки оценивали уровень СРБ. Согласно
протоколу оказания помощи пациентам с острым ИМ при поступлении и в
динамике определяли уровень маркеров острого некроза миокарда: Тропонина Т
высокочувствительным методом и КФК-МВ.
Пациенты с СД 2 типа были консультированы эндокринологом. Всем
пациентам с СД 2 типа проводили контроль уровня гликемии. У всех пациентов с
СД 2 типа оценивали уровень HbA
1c
.в 1 сутки ИМ. Целевые значения HbA
1c
определяли согласно «Алгоритмам оказания медицинской помощи пациентам с
сахарным диабетом» [1].
Всем пациентам в первые сутки ИМ в условиях отделения функциональной
диагностики Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы»
(заведующий отделением Соловьева Ж.В.) выполняли эхокардиографию (ЭХО-КГ)
с допплерографией («Vivid I», «Vivid E9», «General Electric», США). Проводили
оценку линейных размеров ЛЖ: КДРЛЖ и конечно-систолического размера ЛЖ
(КСРЛЖ) с последующим расчетом индексов относительно ППТ: КДРЛЖ/ППТ и
КСРЛЖ/ППТ, соответственно. Оценку объема левого предсердия (ОЛП), конечно-
диастолического (КДОЛЖ) и конечно-систолического объемов ЛЖ (КСОЛЖ)
проводили в В-режиме по методу Sympson. Определяли фракцию выброса ЛЖ по
методу Sympson (ФВЛЖ). Для анализа использовали индексированные показатели:
отношение ОЛП к ППТ (ОЛП/ППТ), отношение КДОЛЖ и КСОЛЖ к ППТ
(КДОЛЖ/ППТ и КСОЛЖ/ППТ). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ)
устанавливали при уровне индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ): у женщин –
более 95 г/м
2
, а у мужчин – более 115 г/м
2
.
ЧКВ проводили сотрудники отделения рентгенхирургических методов
диагностики и лечения (заведующий отделением Сараев Г.Б.). ЧКВ выполняли
https://t.me/med1917
42
пациентам в соответствие с протоколами оказания помощи больным с ОКСпST или
ОКСбпST при получении согласия пациента («Innova 3100 IQ», «General Electric»,
США). Тяжесть поражения КА оценивали по шкале Synergy between Percutaneous
Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery I (SYNTAXScore), степень
нарушения антероградного кровотока в КА – по шкале Thrombolysis In Myocardial
Infarction (TIMI) [87, 236].
2.3. Определение субпопуляций моноцитов
Помимо стандартного лабораторного и инструментального исследования
всем пациентам определяли количество лейкоцитов и численный состав их
субпопуляций методом проточной цитометрии на проточном цитометре Cytomics
FC500 («Beckman Coulter», США) с использованием диагностической панели
реагентов «CytoDiff»® («Beckman Coulter», США). Проточную цитометрию
проводили в центральной клинико-диагностической лаборатории клиники Петра
Великого Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (заведующий лабораторией д.м.н. Гайковая Л.Б.). Реагент
«CytoDiff»® включает 6 моноклональных антител, позволяет методом
автоматического гейтирования идентифицировать 16 клеточных популяций
(таблица 1) [137]. Специфические моноклональные антитела связываются с
антигенными детерминантами, экспрессируемыми на поверхности лейкоцитов, и
специфически окрашивают соответствующие популяции лейкоцитов.
У пациентов проводили венепункцию и отбирали 4 мл венозной крови в
пробирки типа «Vacuette»® («Greiner Bio-One», Австрия), содержащие
антикоагулянт этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА). Хранение проб
осуществлялось при комнатной температуре. Анализ образцов выполняли не
позднее, чем через 2 часа с момента взятия биоматериала. 100 мкл
https://t.me/med1917
43
антикоагулированной цельной крови инкубировали в течение 15-20 мин при
комнатной температуре с набором моноклональных антител «CytoDiff»®.
Таблица 1 – Моноклональные антитела, входящие в состав «CytoDiff»®, и
дифференцируемые клеточные субпопуляции
Моноклональные
антитела
Клеточные популяции
CD36-FITC
Моноциты, эритроциты, тромбоциты
CD2-PE
TиNK-клетки, T-бласты
CD294-PE
Эозинофилы, базофилы, активированные T-клетки
CD19-ECD
B-лимфоциты (зрелые), предшественники В-лимфоцитов
CD16-PC5
Нейтрофилы, зрелые и незрелые гранулоциты, СD16(+) и CD16(-)
моноциты, СD16(+) и CD16(-) TиNK-клетки
CD45-PC7
Все лейкоциты
Затем выполняли лизис эритроцитов по безотмывочной технологии (lyse-no-
wash strategy) с использованием реагента ImmunoPrep («Beckman Coulter», США)
на автоматической лизирующей станции TQ-Prep («Beckman Coulter», США).
Интактные лейкоциты анализировали на проточном цитометре.
По показателям бокового (Side Scatter – SS) и прямого (под малыми углами–
Forward Scatter – FS) светорассеяния и флуоресценции дифференцировали
популяции клеток. Согласно алгоритму вначале проводили гейтирование CD45(+)
лейкоцитов. Среди CD45(+) клеток CD19(+) клетки исключали как В-лимфоциты,
а CD16bright/highSS клетки – как нейтрофилы. СD36(+)/CD2(+)CD294(+) клетки
определяли как моноциты, которые по уровню экспрессии CD16 разделяли на
CD16(-) моноциты (или CD14(+)CD16(-)моноциты) и CD16(+) моноциты (или
CD14(+)CD16(+)моноциты). Среди оставшихся, CD45(+) клеток, выделяли
объединенную группу Т-лимфоцитов и клеток натуральных киллеров (ТиNK-
клеток), которую по уровню экспрессии CD16 разделяли на CD16(+) TиNK-клетки
и СD16(-) TиNK-клетки (рисунок 2).
https://t.me/med1917
44
Рисунок 2 – Алгоритм гейтирования. Адаптировано из Gac F. с соавторами [135].
Результаты анализа были представлены в виде процентного содержания
клеток от общего числа лейкоцитов. Общее число лейкоцитов определяли с
помощью автоматического гематологического анализатора LH-750 («Beckman
Coulter», США). На основании полученных данных рассчитывали абсолютное
количество клеток в каждой из исследуемых субпопуляций лейкоцитов.
В рамках данного исследования проводили субисследование: у 48 пациентов
с СД 2 типа и 31 пациента без диабета помимо анализа с применением панели
Cytodiff® проводили более подробный анализ с дифференцировкой трёх
субпопуляций моноцитов: «классические» CD14(++)CD16(-), «промежуточные»
CD14(++)CD16(+), «неклассические» CD14(+)CD16(++). Для данного анализа 100
СD19+
Eo и Gr
Моноциты
ТиNK-
клетки
СD36+
СD16+
СD45+
В-лимфоциты
СD16+
СD16-
ТиNK-клетки
Моноциты
СD16+
СD16-
https://t.me/med1917
45
мкл антикоагулированной цельной крови инкубировали в течение 15-20 мин при
комнатной температуре с набором моноклональных антител («Beckman Coulter»,
США): FITC (fluorescein isothiocyanate), PE (phycoerythrin) и PC5 (phycoerythrin-
cyanin 5.1). После лизиса эритроцитов по безотмывочной технологии проводили
цитофлоуметию (FC-500, «Beckman Coulter», США) с использованием
диагностической панели CD14-FITC/CD45-PC5/CD16-PE. Настройки прибора
были идентичны при анализе всех образцов. Для контроля вносили равный объем
антител соответствующего изотипического контроля. Для исключения клеточного
дебриса были установлены пороги чувствительности по FS и SS, по SS и CD45. В
каждом образце анализировали не менее 3000 моноцитов. Дифференцировали
популяции моноцитов на основе включения областей моноцитов в гистограммы
FS/SS, SS/CD45 и SS/CD14. Далее мы разделяли моноциты на 3 субпопуляции в
соответствии с уровнями экспрессии CD14 и CD16, как показано на рисунке 3.
Рисунок 3 – Схема дифференцировки трех субпопуляций моноцитов [196]
Результаты анализа были представлены в виде процентного содержания
моноцитов трех субпопуляций. Абсолютное количество лейкоцитов определяли с
помощью автоматического гематологического анализатора (LH-750, «Beckman
Coulter», США) и рассчитывали абсолютное число моноцитов трёх исследуемых
субпопуляций. Также определяли соотношение количества CD16(+) и CD16(-)
моноцитов, процент CD16(+) и CD16(-) моноцитов от общего числа моноцитов
https://t.me/med1917
46
(%CD16(+) моноциты, %CD16(-) моноциты), соотношение общего количества
моноцитов и лимфоцитов (МЛО), показателей числа нейтрофилов и лимфоцитов
(НЛО).
2.4. Статистический анализ
Статистическую обработку полученных результатов проводили c
использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10 («StatSoft», США),
MedCalc 18.6 («MedCalc Software Ltd», Бельгия). При анализе количественных
данных с распределением, отличным от нормального, использовали критерий
Манна-Уитни. Результаты представлены в виде медианы (Mе) и значений 25% и
75% квартилей (Me(Q25; Q75)). Для оценки влияния ковариат на различия между
группами проводили ковариационный анализ. При сравнении зависимых групп
использовали критерий Вилкоксона. Корреляционные связи оценивали с
применением рангового коэффициента Спирмена (R). Для оценки категориальных
предикторов применяли таблицы сопряженности 2х2 с поправкой Йетса, оценкой
отношения рисков (ОР), отношения шансов (ОШ), чувствительности (Ч) и
специфичности (С). Для оценки факторов риска, определения чувствительности и
специфичности прогностической модели выполняли ROC-анализ с определением
площади под кривой (area under the curve – AUC), оптимального порогового
значения (ОПЗ), чувствительности (Ч) и специфичности (С) фактора. Для оценки
влияния факторов на риск развития неблагоприятных событий использовали метод
регрессионного анализ Кокса. Для оценки прогностической значимости факторов
использовали мультивариантный логистический анализ с построением
математической модели методом логит-регрессии. Анализ выживаемости
проводился по методу множительных оценок с построением кривых Каплана-
Мейера. Различия считались статистически значимыми при уровне р менее 0,05.
При попарном сравнении между 3 и более группами применяли поправку
Бонферрони: р/n, где n – это количество сравниваемых групп.
https://t.me/med1917
47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Характеристика пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным
диабетом 2 типа
В рамках нашего исследования проходил наблюдение 121 пациент с ИМ и
СД 2 типа: 60 мужчин и 61 женщина в возрасте 70,23±10,65 лет.
3.1.1. Клиническая характеристика пациентов, данные лабораторного и
инструментального обследования
Среди пациентов с ИМ и СД 2 типа преобладали лица пожилого и
старческого возраста и женщины (50,41%—61 пациент), пациенты с ОКСбпST
(51,24% — 62 пациента). Инфаркт миокарда с зубцом Q (Q-ИМ) развивался в 61%
случаев (74 пациента). По результатам нашего исследования атипичный или
нетипичный болевой синдром встречался в 24,8% (30 человек) случаев среди
пациентов с СД 2 типа (таблица 2).
Таблица 2 – Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда и
сахарным диабетом 2 типа
Показатель
Характеристика
n=121
Возраст, лет, Me(Q25; Q75)
71 (63; 77)
Женщины, n(%)
61 (50,41)
Мужчины, n(%)
60 (49,59)
ОКСпST, n(%)
59 (48,76)
ОКСбпST, n(%)
62 (51,24)
Q-ИМ, n(%)
74 (61,16)
Атипичный или нетипичный болевой синдром, n(%)
30 (24,8)
ИКЧ, Me(Q25; Q75)
8 (7; 9)
ИМТ, кг/м
2
, Me(Q25; Q75)
29,62 (26,37; 32,97)
https://t.me/med1917
48
Показатели ИМТ у пациентов с СД 2 типа превышали референсные значения,
характерные для здоровых индивидов: 29,62 (26,37; 32,97) кг/м
2
. У пациентов с ИМ
и СД 2 типа распространенность гипертонической болезни составила 97,52%,
наблюдалась высокая распространенность заболеваний, связанных с
атеросклерозом (таблица 3). Высокая коморбидность была характерна для
пациентов с ИМ и СД 2 типа в нашем исследовании – ИКЧ составил 8 (7; 9) баллов.
Таблица 3 – Данные анамнеза пациентов с инфарктом миокарда и сахарным
диабетом 2 типа
Показатель
Характеристика
n=121
Курение, n(%)
39 (32,23)
Перенесенный ранее ИМ, n(%)
49 (40,50)
ЧКВ/АКШ в анамнезе, n(%)
21 (17,36)
ССЗ в анамнезе, n(%)
93 (76,9)
Примечание – АКШ – аортокоронарное шунтирование.
У пациентов с СД 2 типа и ИМ определялось снижение ФВ ЛЖ, повышение
ИММЛЖ и показателей ОЛП. Данные ЭХО-КГ у больных с ИМ и СД 2 типа
представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Данные эхокардиографического исследования у пациентов с
инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Показатель
Пациенты с СД 2 типа и ИМ
(n=121), Ме (Q25; Q75)
ОЛП/ППТ, мл/м
2
36,9 (30,7; 48,1)
КДОЛЖ/ППТ, мл/м
2
66,7 (55,6; 82,2)
КСОЛЖ/ППТ, мл/м
2
38,2 (29,9; 52,5)
КДРЛЖ/ППТ, см/м
2
2,6 (2,4; 2,9)
КСРЛЖ/ППТ, см/м
2
2,1 (1,7; 2,3)
ИММЛЖ, г/м
2
139 (109; 157)
ФВЛЖ, %
42 (35; 48)
https://t.me/med1917
49
При оценке липидного спектра наблюдалось у больных с СД 2 типа и ИМ
наблюдалось повышение уровня триглицеридов и ХС-ЛПНП, низкие показатели
ХС-ЛПВП (таблица 5).
Таблица 5 – Биохимические показатели и маркеры некроза миокарда у пациентов
с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа
Показатель
Пациенты с СД 2 типа и ИМ
(n=121)
Ме (Q25; Q75)
Креатинин, при поступлении, мкмоль/л
78 (63; 90)
CКФ, мл/мин/1,73м
2
80,9 (64,2; 94,0)
Тропонин Т максимальный, пг/мл
1197 (552; 4449)
СРБ, при поступлении, мг/л
3,8 (1,5; 14)
Общий холестерин, ммоль/л
4,8 (4,1; 6,2)
Триглицериды, ммоль/л
1,8 (1,1; 2,4)
ХС-ЛПНП, ммоль/л
3,1 (2,4; 4,1)
ХС-ЛПВП, ммоль/л
0,9 (0,8; 1,1)
Железо, мкмоль/л
4,5 (2,2; 7,1)
Глюкоза, 1 сутки, ммоль/л
12,8 (9,3; 16,5)
HbA
1c
, мг/л
7,2 (6,2; 8,6)
По нашим данным у пациентов с СД 2 типа наблюдалось умеренное
снижение показателей СКФ: 80,9 (64,2; 94,0) мл/мин/1,73м
2
. ХБП 2-4 стадии была
выявлена в 78 случаях (64,5% пациентов), в 28,9% случаев (35 больных) было
диагностировано острое повреждение почек.
Коронарография (КАГ) была выполнена у 115 (95%) пациентов с СД 2 типа
и ИМ. У пациентов с СД 2 типа и ИМ были широко распространены
мультифокальный атеросклероз КА и диффузное поражение коронарных артерий.
У 59,1% пациентов уровень SYNTAXScore соответствовал промежуточному и
высокому риску. Почти у четверти пациентов был выявлен стеноз ствола левой КА
Данные КАГ и особенностей ЧКВ представлены в таблице 6.
https://t.me/med1917
50
Таблица 6 – Показатели тяжести поражения коронарных артерий и данные
чрескожного вмешательства у пациентов с инфарктом миокарда и сахарным
диабетом 2 типа
Показатели
СД 2 типа и ИМ с КАГ
(n=115)
n(%)
Стеноз ствола левой КА
28 (24,3)
МФА КА
76 (66,1)
Коллатерали
35 (30,4)
Диффузное поражение КА
78 (67,8)
SYNTAXScore, Ме (Q25; Q75)
26 (16; 35)
SYNTAXScore низкий риск
47 (40,9)
SYNTAXScore промежуточный риск
31 (27,0)
SYNTAXScore высокий риск
37 (32,1)
Тромбоз ССА
47 (40,9)
Тромбэкстрация, n (%
1
)
26 (55,3)
Успешная тромбэкстрация, n(%
2
)
21 (80,8)
Стентирование/БАП
104 (86,0)
Направлены на АКШ и реваскуляризация не проводилась
11 (14,0)
Затруднения и осложнения при ЧКВ
12 (10,0)
Примечание – %
1
- процент от общего числа выявленных тромбозов ССА; %
2
- процент от
всех попыток тромбоэкстракции; %
3
- процент от всех попыток реваскуляризации
(стентирование/БАП); АКШ – аортокоронарное шунтирование; БАП – баллонная
ангиопластика.
Периоперационные осложнения у пациентов с СД 2 типа и ИМ развились в
10% случаев (12 пациентов): в 1 случае – асистолия во время процедуры
(осложнение ИМ), у одного пациента развилась АВ-блокада (осложнение ИМ), в 1
случае – тромбоз лучевой артерии, в 2х случаях гематома в области пункции
бедренной артерии, в 2х случаях диссекция КА, в пяти случаях сохранялись
нарушения антероградного кровотока: у 3 пациентов — феномены «slow-flow» и
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана