Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
заниматься слаженная команда врачей, включая онкологов, хирургов, онкологов-
радиологов, эндокринологов, гематологов, неврологов и дерматологов. Сообщения о
частоте паранеопластических синдромов колеблются от 2 до 20% злокачественных
новообразований, однако они могут быть занижены. Неврологические
паранеопластические синдромы, по оценкам, могут произойти у менее чем 1%
пациентов с раком. Истинная распространенность случаев смерти и осложнений,
связанных с паранеопластическими синдромами, неизвестна. Не имеется расовой
склонности к паранеопластическим синдромам. Люди обоих полов и любого возраста
могут страдать от рака и связанных с ним паранеопластических синдромов.
Этиология и патогенез
Причины параопухолевых синдромов, связанных с основными раковыми
образованиями, не известны, только несколько случаев ясно демонстрируют
этиологический и патогенетический фактор.
Патофизиология параопухолевых синдромов сложная и интригующая. При
возникновении опухоли в организме вырабатываются антитела, которые, связываясь
с опухолевыми клетками, разрушают их. В некоторых случаях эти антитела
параллельно могут реагировать с нормальными тканями и разрушать их, приводя к
развитию паранеопла-стических нарушений. В других случаях параопухолевые
синдромы возникают вследствие синтеза и выделения физиологически активных
веществ опухолью. Опухоли могут синтезировать гормоны, гормональные
предшественники, множество ферментов или цитокины. Некоторые опухоли
производят белки, которые могут служить маркерами опухоли, например раково-
эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин, антиген углевода 19-9 (CA 19-9). Очень
редко опухоль может вмешаться в нормальный метаболизм или стероидный
метаболизм.
Классификация
Паранеопластические синдромы разделяются на 4 основные категории -
эндокринные, неврологические, кожно-слизистые и гематологические
паранеопластические синдромы, а также другие, не включенные в основные
категории.
Эндокринные паранеопластические синдромы
Синдром гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга)
Синдром Кушинга - это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим
повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови.
Клинические проявления синдрома Кушинга включают:
• лунообразное лицо с плеторической внешностью;
• центральный тип ожирения с видными надключичным и надшейными скоплениями
жировой ткани (бычий горб);
• обычно очень тонкие конечности и пальцы.
Характерны атрофия мышц и слабость. Кожа атрофирована, раны заживают плохо, и
легко образуются кровоподтеки. На животе можно обнаружить багровые стрии. Часто
отмечаются артериальная гипертензия, нефрокалькулез, остеопороз, нарушение
толерантности к глюкозе, снижение сопротивляемости инфекциям, а также
психические отклонения. Дети обычно отстают в росте. У женщин возможны
нарушения менструального цикла. Повышенная продукция андрогенов опухолями
надпочечников может приводить у женщин к гипертрихозу, височному облысению и
другим проявлениям вирилизации (рис. 4).
https://t.me/medicina_free
32
Рис. 4. Пациентка с синдромом Иценко-Кушинга (Biller B. Atlas of Clinical Endocrinology:
Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Edited by SG Korenman (series editor) and ME
Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000).
Синдром Нельсона
Синдром Нельсона обусловлен разрастанием гипофиза после двусторонней
адреналэктомии, что сопровождается повышенной секрецией адренокортикотропного
гормона и его предшественников и приводит к выраженной гиперпигментации. Этот
синдром развивается почти у ≤50% больных, перенесших адреналэктомию.
Облучение гипофиза, по-видимому, снижает риск возникновения синдрома. Хотя
облучение может приостановить продолженный рост гипофиза, многим пациентам
также показана гипофизэктомия. Показания к гипофизэктомии те же, что и при любой
гипофизарной опухоли: увеличение размеров со сдавлением соседних структур
(нарушения полей зрения, давление на гипоталамус и другие осложнения). После
гипофизэктомии обычно проводят его облучение (если это не сделано
предварительно), особенно при явном наличии опухоли. При отсутствии явной
патологии лучевую терапию можно отложить. Если стандартное наружное облучение
уже проводилось, используют метод радиохирургии - разовое облучение гипофиза
сфокусированным пучком нейтронов (при локализации процесса в достаточном
отдалении от зрительных нервов и их перекреста).
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (синдром Пархона,
синдром неадекватной продукции вазопрессина, синдром гиперсекреции
антидиуретического гормона, гипергидропексический синдром, несахарный
антидиабет).
Гиперфункция гипоталамуса и задней доли гипофиза с повышенной продукцией
вазопрессина
Характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы крови и выведением
достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи >300 мОсм/кг). Ведущими
являются симптомы водной интоксикации, степень выраженности которых зависит от
степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. Концентрация
антидиуретического гормона в плазме крови превышает уровень, в норме
соответствующий измеренной осмоляльности плазмы. Функция надпочечников и
https://t.me/medicina_free
33
щитовидной железы не нарушена, часто выявляется гипоурикемия. Пациенты
предъявляют жалобы на скудное мочевыделение на фоне обычного питьевого
режима и увеличение массы тела. При этом периферические отеки, как правило,
отсутствуют либо незначительны в связи с потерей натрия. Значительное снижение
концентрации натрия в плазме крови (до 125 ммоль/л и ниже) приводит к развитию
симптомов водной интоксикации: вялость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота,
депрессивное состояние, нарушение сна или сонливость, мышечная слабость,
спазмы мышц, судороги. Дальнейшее снижение концентрации натрия (ниже 120
ммоль/л) и осмолярности плазмы ниже 250 мОсмоль/л ведет к спутанности сознания,
дезориентации, психозам, сомноленции, судорогам, снижению температуры тела,
потере сознания, коме - перечисленные симптомы свидетельствуют в пользу
развившегося отека мозга. Степень гипонатриемии не всегда коррелирует с
клинической картиной - тяжесть состояния в большой степени зависит от скорости и
интенсивности нарастания гипоосмолярности в церебральной жидкости (рис. 5).
Синдром гиперкальциемии
Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови
>10,4 мг/дл (>2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови >5,2
мг/дл (>1,30 ммоль/л). К основным причинам гиперкальциемии относятся
гиперпаратиреоз, токсическое действие витамина D и злокачественные опухоли.
Клинические проявления включают полиурию, запор, мышечную слабость,
спутанность сознания и кому.
Рис. 5. Пациент с синдромом Пархона (URL: https://med-pomosh.com/?p=5805)
Легкая гиперкальциемия во многих случаях протекает бессимптомно. Клинические
проявления гиперкальциемии включают запор, анорексию, тошноту и рвоту, боли в
животе и кишечную непроходимость. Нарушение способности почек концентрировать
мочу обусловливает полиурию, ноктурию и полидипсию. При уровне кальция в
https://t.me/medicina_free
34
сыворотке >12 мг/дл (>3,00 ммоль/л) возможны эмоциональная неустойчивость,
спутанность сознания, делирий, психоз, ступор и кома. Гиперкальциемия может
сопровождаться нейромышечными симптомами, включая слабость скелетной
мускулатуры. Часто наблюдаются гиперкальциурия и нефролитиаз. Реже длительная
или тяжелая гиперкальциемия становится причиной обратимой острой почечной
недостаточности или необратимого повреждения почек вследствие нефрокальциноза
(отложения солей кальция в паренхиме почек). При тяжелой гиперкальциемии на
электрокардиограмме наблюдаются укорочение интервала QTc и аритмии, особенно
у пациентов, получающих дигоксин. Уровень Са в сыворотке >18 мг/дл (>4,5 ммоль/л)
грозит шоком, почечной недостаточностью и смертью.
Гипогликемия
Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, - относительно
редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме,
симптомами активации симпатической нервной системы и дисфункцией центральной
нервной системы. Причиной могут служить многие препараты и заболевания.
Повышение активности автономной нервной системы в ответ на снижение уровня
глюкозы в плазме вызывает потливость, тошноту, чувство жара, тревоги и голода,
дрожь, сердцебиение и парестезии. Недостаточное снабжение глюкозой головного
мозга сопровождается головной болью, помутнением зрения или двоением в глазах,
нарушением сознания, затруднением речи, судорогами и комой. Симптомы активации
вегетативной нервной системы возникают при уровне глюкозы в плазме около 60
мг/дл (3,3 ммоль/л), тогда как симптомы со стороны центральной нервной системы -
при ее уровне около 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Однако симптомы гипогликемии
встречаются гораздо чаще, чем она сама. У многих пациентов симптомы отсутствуют
даже при указанных уровнях глюкозы, тогда как у большинства людей с симптомами
гипогликемии концентрация глюкозы нормальна.
Карциноидный синдром
Карциноидный синдром, наблюдаемый у некоторых людей с карциноидными
опухолями, характеризуется покраснением кожи (горячие приливы), спазмами в
животе и диареей. Через несколько лет может развиться правосторонняя
недостаточность клапанов сердца. Синдром обусловлен секрецией вазоактивных
веществ (серотонина, брадикинина, гистамина, простагландинов, полипептидных
гормонов) опухолью, которая, как правило, является метастазирующим кишечным
карциноидом.
Наиболее распространенный (и часто ранний) признак карциноидного синдрома - это
приносящая дискомфорт гиперемия, как правило, головы и шеи. Покраснение часто
провоцируется эмоциональным стрессом или приемом пищи, горячих напитков или
алкоголя. Кожа может резко менять цвет - от бледного или красноватого до
фиолетового.
Нередко больные жалуются в основном на спазмы в животе и частую диарею. Может
иметь место синдром мальабсорбции.
У больных с поражениями клапанов могут присутствовать шумы в сердце. У
некоторых пациентов наблюдаются астматические хрипы, у некоторых отмечаются
снижение либидо и эректильная дисфункция. Пеллагра развивается редко.
Неврологические паранеопластические синдромы
Миастенический синдром Ламберта-Итона
Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) является редким аутоиммунным
заболеванием, которое характеризуется нарушением нервно-мышечной
проводимости.
https://t.me/medicina_free
35
До 60% случаев данного заболевания диагностируют как проявление
паранеопластического синдрома, чаще всего при мелкоклеточном раке легких -
опухолевая форма синдрома. Остальные случаи имеют идиопатическую
неопухолевую этиологию, но при этом связаны с существующим в организме
аутоиммунным расстройством - аутоиммунная форма МСЛИ. Симптомы заболевания
включают патологическую утомляемость, слабость скелетных мышц, необоснованную
потерю массы тела, а также признаки вегетативной дисфункции, такие как сухость во
рту, запор, импотенцию. Слабость в проксимальных отделах нижних конечностей -
основной симптом, с которого дебютирует заболевание. При этом при
прогрессировании довольно типично восходящее распространение: слабость
постепенно охватывает дистальные отделы ног и рук, а в дальнейшем -
проксимальные отделы рук, экстраокулярную и бульбарную мускулатуру. Среди
других симптомов отмечаются патологическая утомляемость, невнятная и медленная
речь, слабость шейных мышц, диплопия, дисфагия, птоз верхнего века; вегетативные
расстройства, проявляющиеся сухостью во рту, синдромом сухого глаза, запором,
импотенцией. Хотя птоз верхних век патогномоничен для миастении Гравис, его
наличие не исключает диагноза, а иногда и свидетельствует в его пользу ввиду
малой степени выраженности и позднего возникновения в клинической картине по
сравнению с другими симптомами. Мозжечковая атаксия является относительно
редким симптомом, но ее появление всегда связано исключительно с онкозависимой
формой синдрома МСЛИ. Кроме того, для опухолевой формы МСЛИ характерно
более стремительное развитие клинической картины по сравнению с таковым у
пациентов с аутоиммунной формой МСЛИ: в когорте из 97 пациентов с МСЛИ
пациенты, имевшие опухолевую форму МСЛИ, сообщили о 7 различных симптомах в
первые 6 мес с момента начала заболевания, в то время как пациенты с NT-МСЛИ -
только о двух. Заболевание достаточно долгое время может протекать
бессимптомно, тем самым затрудняя своевременную диагностику. Прогноз пациентов
с МСЛИ преимущественно зависит от наличия рака или аутоиммунного заболевания,
а также от степени тяжести и распространения мышечной слабости. Учитывая, что
мелкоклеточный рак легкого - чрезвычайно агрессивная форма рака, смерть у
пациентов с опухолевой формой МСЛИ, вероятно, будет вызвана опухолью.
Интересен, однако, тот факт, что пациенты с мелкоклеточным раком легкого и
сопутствующим в клинической картине синдромом Ламберта- Итона имеют более
высокий уровень выживаемости по сравнению с пациентами, не имеющими такового
(медиана 17,3 против медианы в 10 мес). Прогноз для пациентов с аутоиммунной
формой МСЛИ довольно вариабелен, но заметно отличается от такового при
опухолевой форме МСЛИ, так как не влияет напрямую на продолжительность жизни.
Однако ввиду того, что при данной форме МСЛИ крайне необходима высокодозная
иммуносупрессивная терапия, ведение таких пациентов существенно затруднено, а
качество их жизни значительно снижено (рис. 6).
https://t.me/medicina_free
36
Рис. 6. Пациент с синдромом Ламберта-Итона
(URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Congenitalptosis.JPG)
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД) - редко встречаемое
поражение центральной нервной системы, не связанное с наличием метастазов или
прямым проникновением опухоли в нервную систему, развивающееся у 1-3%
онкологических больных и относящееся к паранеопластическому неврологическому
синдрому аутоиммунного происхождения. ПМД развивается в основном у больных с
раком яичника, раком матки, раком фаллопиевой трубы, раком молочной железы,
мелкоклеточным раком легкого и лимфомой Ходжкина. Симптомы ПМД развиваются
достаточно быстро, приводя к инвалидизации в течение нескольких дней или недель.
Неврологическому дефициту предшествуют продромальные симптомы, такие как
головокружение, тошнота, рвота, которые нужно дифференцировать с
периферическим вестибулярным процессом. Эти симптомы сопровождаются
неустойчивой походкой, в дальнейшем быстро переходящей в динамическую
мозжечковую атаксию с диплопией (двоением в глазах), дизартрией (нарушением
речи) и орофарингеальной дисфагией (расстройством глотания). У некоторых
пациентов присоединяются расплывчатость зрения, осциллопсия (искры, зигзаги в
поле зрения) и приходящий опсоклонус (патологическое хаотичное скачкообразное
движение глаз во всех направлениях). Кратковременная потеря памяти, когнитивные
расстройства и аффективные нарушения, неустойчивость настроения, страхи,
депрессия диагностируются примерно у 20% больных с ПМД (так называемый
мозжечковый когнитивный аффективный синдром). Клинический диагноз на ранних
стадиях развития патологического процесса требует проведения дифференциальной
диагностики с цереброваскулярным, демиелинизирующим, инфекционным процессом
в центральной нервной системе, В-авитаминозом (например, В
12
, В
3
, В
9
), токсическим
воздействием, саркоидозом, аутоиммунными заболеваниями иной этиологии
(например, с системной красной волчанкой или синдромом Шегрена), алкогольной
дегенерацией мозжечка. Тщательно проанализированный анамнез заболевания,
неврологический осмотр, результаты серологического исследования помогают
дифференцировать ПМД от других состояний, которые являются статистически более
вероятными, чем ПМД. Отличительной чертой развернутой стадии ПМД является
дисфункция мозжечка. Развитие симптомов на этой стадии ПМД также может быть
очень стремительным (в течение 4-10 мес) и начинается с координаторных
нарушений, которые вначале бывают односторонними с последующим вовлечением
https://t.me/medicina_free
37
второй стороны, с развитием тяжелой мозжечковой атаксии. У пациентов отмечаются
выраженные нарушения походки. Они не могут стоять без посторонней помощи.
Характерны глазодвигательные расстройства (горизонтальный или вертикальный
нистагм, дискоординация взгляда, зрительные диссимметрии, опсоклонус).
Нарушение речи начинается с мягкой дизартрии, которая, постепенно прогрессируя,
достигает анартрии (потеря членораздельной, артикулированной речи). Характерны
нейропсихические расстройства. После быстрого прогрессирования заболевания в
течение нескольких недель клиническая картина стабилизируется, оставляя больного
тяжелым инвалидом. Лимбический энцефалит
Лимбический энцефалит является редким неврологическим синдромом, при котором
воспалительный процесс локализуется в лимбических структурах - гиппокампе,
миндалевидном теле, опоясывающей извилине и гипоталамусе. Клиническая картина
обычно развивается подостро, в течение нескольких недель, иногда дней, реже
нескольких месяцев. Кардинальными симптомами являются нарушения памяти и
других когнитивных функций, аффективные и поведенческие расстройства, у
большинства больных ассоциированные с комплексными парциальными и
генерализованными эпилептическими припадками. Нарушения памяти, как правило,
значительные, касаются преимущественно краткосрочной памяти и обусловлены
прежде всего дисфункцией гиппокампа. Характерны невропсихиатрические
нарушения в виде тревожных и депрессивных расстройств, апатии, ажитации,
обсессивно-компульсивного поведения, возможны галлюцинации, спутанность и
помрачение сознания, описаны также психогенные припадки. Эпилептические
приступы часто носят характер мезотемпоральных. Из других симптомов могут
наблюдаться дискинезии, афазия, апраксия, гиперсомния или инсомния,
гипертермия, а также иные автономные расстройства и эндокринные нарушения.
Нередко клиническая картина соответствует синдрому быстро прогрессирующей
деменции и может напоминать болезнь Крейцфельдта-Якоба.
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит - тяжелая острая форма энцефалита с
возможностью как летального исхода, так и быстрой ремиссии, вызываемая
аутоантителами к NR1- и NR2-субъединицам глутаматного NMDA-рецептора.
Заболевание чаще встречается у женщин и ассоциировано с тератомами яичников,
однако опухоли обнаруживаются не во всех случаях данного энцефалита. Также
заболевание может провоцироваться герпетическим энцефалитом. Для заболевания
характерно постепенное начало. Выделяют следующие фазы, характерные для
энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам: продромальную, психотическую,
ареактивную, гиперкинетическую и фазу постепенного регресса симптомов.
Продромальный период длится 5-7 дней с наличием симптомов, подобных острой
респираторной вирусной инфекции (лихорадка, головная боль, утомляемость).
Переход в следующую стадию (психотическую) сопровождает появление ряда
неврологических нарушений, таких как апатия, недостаточность эмоций, депрессия,
замыкание в себе, страх, расстройства кратковременной памяти, затруднения в
пользовании электронной техникой. Возможны появления слуховых и зрительных
галлюцинаций, а также других шизофреноподобных симптомов. Через 14 дней после
психотического периода наступает ареактивный период, который сопровождается
нарушением сознания, напоминающим кататоноподобное состояние, мутизмом,
акинезией, отсутствием ответа на вербальные команды при открытых глазах. У ряда
пациентов отмечено наличие насильственной гримасы, напоминающей улыбку.
Появление гиперкинезов свидетельствует о наступлении гиперкинетического
периода. Наиболее характерными проявлениями являются оролингвальные
дискинезии (облизывание губ, жевание), атетоидные дискинетические позы пальцев
рук. При осложнениях появляются вычурные орофациальные и конечностные
https://t.me/medicina_free
38
дискинезии, такие как продолжительные движения нижней челюсти, сильное сжатие
зубов, дистония открывания рта, интермиттирующие насильственные отведения или
сведения глазных яблок, движения рук, напоминающие танцевальные. Особую
опасность представляет гиповентиляция, связанная с выработкой антител к NR1-
субъединице NMDA рецепторов. В течение 2 мес заболевания отмечают
постепенный регресс симптомов. Уходят гиперкинетические нарушения, а также
улучшается нейропсихиатрический статус.
Синдром Гийена-Барре
Синдром Гийена-Барре (Guillain-Barré syndrome) - острое, быстро прогрессирующее
аутоиммунное поражение периферической нервной системы, проявляющееся в виде
парестезии конечностей, мышечной слабости и/или вялых параличей (монофазная
иммуноопосредованная невропатия). Острая воспалительная демиелинизирующая
полиневропатия. Клинические проявления болезни являются прямым следствием
нарушения сальтаторной проводимости по миелинизированным волокнам (возникает
блок проведения). Первые симптомы синдрома Гийена-Барре чаще появляются при
отсутствии выраженного повышения температуры тела. Практически во всех случаях
началу заболевания предшествуют острые респираторные инфекции, иногда -
травмы или оперативное вмешательство, реже - переохлаждение или
профилактическая вакцинация. В анамнезе примерно у 2/3 пациентов за 2 нед до
появления мышечной слабости отмечается перенесение эпизода острой
респираторной инфекции или гастроэнтерита. Классическими проявлениями болезни
считаются прогрессирующий (восходящий) паралич мышц конечностей и
дыхательной мускулатуры, что сопровождается расстройствами чувствительности по
полиневропатическому типу; впоследствии у пациентов возникают вегетативно-
трофические нарушения. Характерно внезапное появление неврологической
симптоматики: болевой синдром (до 80%) и парестезии (20%); типичны атаксия,
парезы и параличи черепных нервов; примерно у 30% детей регистрируются
нарушения функций сфинктеров. Поражение симпатической нервной системы
проявляется различными вегетативными нарушениями (гипертензия, постуральная
гипотензия, профузное потоотделение, нарушения терморегуляции и т.д.). Паралич
дыхательной мускулатуры - типичное и тяжелое осложнение острой воспалительной
демиелинизирующей полиневропатии, требующее проведения искусственной
вентиляции легких и/или трахеостомии. Неврологический дефицит при синдроме
Гийена-Барре является следствием поражения корешков спинного мозга, спинальных
и черепных нервных стволов. В течении болезни принято выделять 3 стадии
(периода): 1) период прогрессирования; 2) период стойкой симптоматики; 3) период
восстановления.
Острая моторно-сенсорная аксональная невропатия. Клинические проявления
этого варианта синдрома Гийена-Барре практически неотличимы от симптомов
острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (мышечная слабость и
сенсорный дефицит), но заболевание протекает тяжелее, а прогноз является гораздо
более серьезным.
Острая моторно-аксональная невропатия. Этот вариант болезни представляет
собой чисто моторно-аксональную невропатию, при которой отмечается поражение
преимущественно проксимальной части двигательных нейронов (мышечная слабость,
отсутствие сухожильных рефлексов). У части пациентов в дебюте острой моторно-
аксональ-ной невропатии отмечаются гипертермия (лихорадка), геморрагический
конъюнктивит, асимметричная мышечная слабость, а также плеоцитоз в
спинномозговой жидкости. Вследствие поражения органов дыхания многим
пациентам требуется искусственная вентиляция легких. В отличие от острой моторно-
сенсорной аксональной невропатии, при острой моторно-аксональной невропатии
https://t.me/medicina_free
39
отсутствует сенсорный дефицит и редко бывают нарушены функции черепных
нервов.
Синдром Миллера-Фишера (краниальный вариант синдрома Гийена-Барре).
Отличительными чертами этого варианта болезни является наличие клинической
триады в виде сочетания наружной офтальмоплегии (главный признак) с атаксией
походки и арефлексией, появляющееся в пределах 1-й недели после начала
заболевания. Наиболее ранними симптомами синдрома Миллера-Фишера служат
диплопия, а также двусторонний парез лицевого нерва (у 50% пациентов).
Встречаются параличи/ парезы лицевого нерва и бульбарные расстройства.
Офтальмоплегия (внутренняя) регистрируется у 70 -75% детей с синдромом
Миллера-Фишера. Клиническая картина этого варианта синдрома Гийена-Барре в
некоторой степени напоминает стволовой энцефалит Бикерстаффа. По достижении
максимальной выраженности описываемые симптомы обычно сохраняются на
протяжении 1-2 нед, после чего отмечается постепенное восстановление
неврологических функций (обычно оно бывает полным или практически полным).
Известны случаи прогрессирования синдрома Миллера-Фишера до формирования
дыхательной недостаточности (при синдроме MFS/GBS overlap).
Острая пандизавтономная невропатия (острый панавтономный синдром Гийена-
Барре, острая пандизавтономия). Частыми симптомами болезни являются нарушения
потоотделения, отсутствие слезообразования, фотофобия, тошнота, дисфагия,
сухость слизистых оболочек носа и ротовой полости, сухость и отслойка кожи, а также
нарушения дефекации (запор, диарея). В числе ранних неспецифических проявлений
заболевания фигурируют головная боль, летаргия, усталость, сниженная мотивация
(к принятию инициативных решений), а также признаки вегетативных нарушений
(ортостатиче-ское головокружение, размытость зрения, сухость глаз, нарушения
мочеиспускания). В дебюте заболевания наиболее часты симптомы в виде
нарушений, ассоциированных с ортостатической непереносимостью, а также
расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушение функции потовых
желез (судомоторная дисфункция). Могут отмечаться парасимпатические
расстройства (боли в животе, рвота, запор, илеус, задержка мочи, расширение и
ареактивность зрачков, потеря аккомодации). Иногда острой пандизавтономной
невропатии сопутствует энцефалопатия. Стволовой энцефалит Бикерстаффа
Стволовой энцефалит Бикерстаффа характеризуется острым, внезапным дебютом в
виде офтальмоплегии, атаксии, нарушения сознания, гиперрефлексии и наличия
симптома Бабинского. Течение болезни монофазное или ремиттирующее
рецидивирующее. В отдельных случаях у пациентов отмечается тетрапарез с
поражением черепных нервов (включая внутриглазные). У значительной части
пациентов с острой пандизав-тономной невропатией болезнь ассоциирована с
аксональными вариантами синдрома Гийена-Барре (ОМАН, ОМСАН).
Фаринго-цервико-брахиальный вариант. Характеризуется изолированной слабостью
в лицевых, ротоглоточных, шейных мышцах, а также в мускулатуре верхних
конечностей (без вовлечения нижних конечностей).
Острая краниальная полиневропатия. Проявляется вовлечением в патологический
процесс только черепных нервов.
Синдром опсоклонус-миоклонус
Опсоклонус-миоклонус синдром, известный под синонимами «синдром танцующих
глаз» и «энцефалопатия Кинсбурна», характеризуется 3 основными симптомами:
опсоклонус (совместные быстрые, нерегулярные и неравномерные по амплитуде
движения глазных яблок, обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные
в начале фиксации взгляда), миоклонус (подергивания неэпилептического характера,
которые захватывают туловище, конечности и лицо) и атаксия. Эти симптомы часто
https://t.me/medicina_free
40
ассоциированы с поведенческими нарушениями (например, раздражительностью,
плаксивостью, вплоть до проявлений аутоагрессии и агрессии), нарушением сна и
когнитивными расстройствами. Клинические картины заболевания у детей и взрослых
совпадают. Страдают лица обоего пола. У детей синдром опсоклонус-миоклонус
развивается остро, чаще в возрасте 1,5-2 года. Выделяют ранние симптомы болезни,
которые развиваются спустя 1-2 нед. К ним относятся несистемное головокружение,
шаткая походка, частые падения, которые позволяют ошибочно заподозрить
церебеллит. Поздние симптомы включают тремор головы, туловища и конечностей,
нарушение речи, снижение мышечного тонуса, слюнотечение и характерные признаки
болезни в виде опсоклонуса и миоклонуса. Опсоклонус проявляется
непроизвольными, аритмичными, хаотичными, разнонаправленными саккадическими
движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и торсионным компонентами,
часто сопровождается миоклоническими судорожными подергиваниями конечностей
и туловища, мозжечковой атаксией, тремором. Опсоклонус возникает периодически
или (в более серьезных случаях) может быть постоянным и не уменьшается в
темноте и при закрытых глазах. В отличие от большинства паранеопластических
синдромов, опсоклонус-миоклонус может иметь рецидивирующее течение. Другим
патогномоничным признаком синдрома опсоклонус-миоклонус являются
полиморфные миоклонии в форме коротких, отрывистых подергиваний мышц
небольшой амплитуды. Миоклонии преобладают в мышцах век, губ, туловище и
проксимальных отделах конечностей. В развитой стадии болезни пациенты не могут
сидеть, стоять и ходить из-за выраженной статической и динамической атаксии и
тремора. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, попытке
целенаправленных движений или при беспокойстве у детей усиливаются миоклонии в
ногах, формируя феномен танцующих ног, а тремор приобретает генерализованный
характер. В любом возрасте у больных нарушается поведение, появляются
повышенная раздражительность, приступы ярости, нарушается сон. У детей синдром
опсоклонус-миоклонус характеризуется хроническим течением, при этом у 50% из них
наблюдаются повторные обострения, у 80% - резидуальные явления в виде
нарушений поведения, изменений речи, снижения когнитивных функций. Неуклонно
прогрессирующее течение болезни с летальным исходом встречается редко.
Патоморфологическое исследование выявляет умеренную диффузную
демиелинизацию белого вещества полушарий головного мозга, уменьшение числа
клеток Пуркинье, атрофию ядер шатра и гибель их аксонов.
Кожно-слизистые паранеопластические синдромы
Дерматомиозит
Аутоиммунный миозит включает системные ревматические заболевания,
характеризующиеся воспалительными и дегенеративными изменениями мышц
(полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают
симметричную слабость, изредка чувствительность, замещение мышцы фиброзной
тканью, иногда с развитием атрофии, в основном проксимальных мышц тазового и
плечевого пояса. Начало аутоиммунного миозита может быть острым (особенно у
детей) или постепенным (особенно у взрослых). Он может также сопровождаться
полиартралгиями, синдромом Рейно,
дисфагией, легочными проявлениями, общими симптомами (лихорадка,
утомляемость, снижение массы тела). Тяжелая степень заболевания характеризуется
дисфагией, дисфонией и/или слабостью диафрагмы. Мышечная слабость может
прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Для клинического
проявления мышечной слабости необходимо поражение минимум 50% мышечных
волокон (таким образом, наличие мышечной слабости свидетельствует о наличии
развернутой стадии миозита). Пациенты могут испытывать затруднения при подъеме
рук выше уровня плеч, ходьбе вверх по лестнице, подъеме из положения сидя.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана