Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
(крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреждения тканей после
ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические
повреждения, сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек
(зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие
профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирусные заболевания
(папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии
первичной закладки органов (тератомы, гамарто-мы, боковые кисты шеи - дериваты
жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и
толстой кишки, нейрофибромы); паразитарные заболевания (описторхоз и др.).
Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей
лечебной сети (в соответствии с локализацией заболевания - у терапевтов,
гастроэнтерологов, гинекологов, ЛОР-специалистов и др.), а лечение предраковых
заболеваний является профилактикой рака. При этом назначают антибактериальные
и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производят
коррекцию гормонального и иммунологического статуса.
К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые
условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак,
или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарциному. Таким образом, при
ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы
морфогенеза рака: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II -
предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in
situ и IV - ранний инвазивный рак (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985).
К I фазе предрака (предраковым состояниям, или факультативному предраку)
следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся
дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением
регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию,
приводящие к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может
возникнуть очаг опухолевого роста.
II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят
дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах
дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной
дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между
процессами пролиферации и созревания клеток.
Дисплазия
Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:
1) клеточная атипия;
2) нарушенная дифференцировка клеток;
3) нарушенная архитектоника ткани.
Дисплазия не ограничивается лишь появлением клеток с признаками клеточной
атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого
комплекса.
В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне
предшествующей гиперплазии (увеличение количества клеток), связанной с
хроническим воспалением и дисрегенерацией. Однако зачастую гиперплазия и
дисплазия эпителия сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не
случайно, так как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в
которых участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие
https://t.me/medicina_free
12
пролиферацию клеток - c-myc и bcl-2, а также ген-супрессор p53, который блокирует
пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних случаях
последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток и
дисплазии, в других - к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнаруживаются
отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных
взаимоотношений - адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста,
протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.
Относительно некоторых органов для характеристики переходных предраковых
изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания переходных
этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной железе
используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» - PIN (prostatic
intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки матки - CIN (cervical
intraepithelial neoplasia), во влагалище - VaIN и вульвы - VIN. Для эндометрия вместо
терминов cancer in situ и «дисплазия» применяют термины «атипическая железистая
гиперплазия», или «аденоматоз», и «железистая гиперплазия».
Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д
I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим
критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной ати-пии. По мере
нарастания степени дисплазии увеличиваются размеры ядер, отличаются их
полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение
количества и относительных размеров ядрышек, усиление митотической активности.
Со временем дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или
прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в
значительной мере зависит от степени ее выраженности и длительности
существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку;
обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем
выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития.
Возможность перехода дисплазии в cancer in situ (которую можно рассматривать как
крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее
выраженности.
Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как
облигатный (угрожающий) предрак - стадия ранней онкологической патологии,
которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологические проявления
выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными
свойствами, что в основном соответствует молекулярно-генетическим изменениям в
клетках. Поэтому при облигатном предраке необходимы комплекс профилактических
мер и даже радикальное лечение, а больные облигатным предраком должны
состоять на учете у онколога.
Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее
в рак
1. Нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная зона
эпителия - базальный слой темных клеток незначительной ширины. Ее клетки всегда
обладают довольно высокой митотической активностью; базальная мембрана.
2. Слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминативная зона
расширена примерно до 1/3 эпителиального пласта и замещена пролиферирующими
клетками базального эпителия.
3. Умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки.
От 1/2 до 2/3 высоты эпителиального пласта замещено клетками герминогенной зоны.
Наряду с высокой митотической активностью встречаются патологические митозы.
Клеточная атипия выражена.
https://t.me/medicina_free
13
4. Выраженная дисплазия. Более 2/3 высоты эпителиального пласта замещено
клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, патологические митозы.
В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток. Базальная мембрана сохранена.
5. Cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми пролифе-
рирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, патологическими
митозами. Базальная мембрана сохранена.
Если в отношении эпителия понятие «предрак» - это отчетливая дефиниция, то в
других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния невозможно.
Так,
в настоящее время широко обсуждается понятие «предлейкоз». Под этим и близкими
к нему терминами («миелодиспластический синдром», «гемопоэтическая дисплазия»,
«дисгемопоэз») объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко
предшествующие развитию лейкоза. К ним относят цитопению, рефрактерную
анемию, в том числе без бластоза или с небольшим бластозом костного мозга,
признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз,
транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз в настоящее время рассматривается
миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после массивной
химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с последующей
аплазией костного мозга. Любая опухоль образуется из так называемого опухолевого
зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются только в условиях
эксперимента, обнаружить их в клинической практике не удается.
Понятие о раннем раке. Формы роста злокачественных опухолей
Следующей, III, стадией морфогенеза опухоли является стадия неинвазивного вну-
триэпителиального, или неинвазивного, рака. При этом опухолевый процесс
ограничен лишь эпителиальным пластом при сохраненной целостности базальной
мембраны, в пределах которого клетки имеют все признаки катаплазии, свойственные
раку. А опухоль распространяется лишь поверхностно вдоль эпителиального пласта.
Такие изменения еще называют внутриэпителиальным раком, или carcinoma in
situ. Внутриэпителиальный рак выделяется в самостоятельную морфогенетическую
форму опухоли, которую еще называют компенсированным раком.
Термин carcinoma in situ отражает динамическое равновесие между онкогенными
тенденциями и защитными реакциями организма. Как правило, 5-летняя
выживаемость пациентов с carcinoma in situ составляет 100%. Окончательное
подтверждение диагноза carcinoma in situ основано на тщательном гистологическом
исследовании пораженной ткани и нередко - при использовании серийных срезов для
полного исключения возможности инвазивного роста.
Carcinoma in situ представляет собой бессосудистую фазу развития злокачественной
опухоли. Обмен веществ в агрегатах таких злокачественных клеток поддерживается
диффузией, а жизнедеятельность опухоли на этом этапе направлена только на
выживание клеток. В этот период устанавливается равновесие между
пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их гибелью. Данная стадия может
существовать достаточно долго - 10 лет и более. Критическим моментом при
формировании злокачественной опухоли и переходе из внутриэпителиального рака
является начало инвазивного роста.
Следует заметить, что термин carcinoma in situ применим лишь для ограниченного
количества эпителиальных опухолей, в основном для многослойного плоского
эпителия, переходного эпителия уротелия, эпителия долек молочной железы. Этот
https://t.me/medicina_free
14
термин совершенно неприменим для тканевых комплексов, таких как слизистая
оболочка желудка и кишечника, эндометрия. Для слизистой оболочки эндометрия
адекватным термином является «атипическая гиперплазия эндометрия», или
«аденоматоз», желудка - «неинвазивный рак», когда опухолевые клетки расположены
в пределах стромы слизистой оболочки.
Четвертая стадия морфогенеза опухоли - ранний рак (early carcinoma), или
микрокарцинома. При этом опухоль локализована, метастазы отсутствуют.
«Микрокарцинома» - понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном
изучении удаленного во время операции препарата. Микроскопический инвазивный
(минимальный) рак - злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за пределы
базальной мембраны на глубину до 0,3 см, что в среднем составляет одно поле
зрения малого увеличения микроскопа. Это, как правило, бессосудистая опухоль.
Однако, учитывая, что количество клеток в такой опухоли может превышать
критические размеры 1-2 мм, когда опухоль может пронизываться сосудами, в ряде
случаев отнести данный тип новообразования к «раннему раку» нельзя. Однако
высокий уровень 5-летней выживаемости позволяет расценивать эту форму как
прогностически благоприятную стадию инвазивного рака.
При доказанном раннем инвазивном раке применяется стандартный объем
хирургического лечения без дополнительной лучевой или химиотерапии. Вопрос об
экономных, органосохраняющих операциях решается у каждого пациента
индивидуально. Однако суживать объем хирургических операций допустимо лишь в
онкологических учреждениях, имеющих специализированные отделения.
Опыт раннего выявления рака большинства локализаций (шейки матки, губы, кожи),
соответствуя экспериментальным данным, подтверждает, что злокачественная
опухоль возникает преимущественно на фоне предраковых состояний. По мере
углубления инвазии опухоли вероятность метастазирования возрастает.
Сопоставляя структурные проявления различных стадий канцерогенеза, можно
выделить следующие этапы формирования опухоли (Шабад Л.М., 1969):
1) предопухолевые пролифераты (гиперплазия);
2) доброкачественные опухоли;
3) дисплазия;
4) carcinoma in situ;
5) инвазивный рак.
Инвазивный рак сопровождается прорастанием раковых клеток через базальную
мембрану и инвазией в подлежащую ткань. Эти процессы протекают на фоне
прорастания опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды. Характерна клеточная
атипия. Наблюдаются клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митотическая
активность, большое количество патологических митозов.
Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев, чаще - второе.
При росте опухоли и формировании метастазов исключительно важную роль играет
образование сосудов - ангиогенез. Образование сосудов является одним из важных
факторов, регулирующих процессы пролиферации опухолевых клеток, влияющих на
прогрессию и спонтанную регрессию злокачественных новообразований.
В 1971 г. J. Folkman выделил белковый фактор, который стимулирует деление клеток
эндотелия, вызывает пролиферацию капилляров и способствует их врастанию из
прилежащей неопухолевой ткани в опухоль. В настоящее время выделены и другие
ангио-генные факторы белковой природы, которые могут продуцироваться
опухолями, - как ускоряющие, так и ингибирующие образование сосудов.
https://t.me/medicina_free
15
К позитивным факторам, способствующим ангиогенезу, относят: ангиогенин,
трансформирующий ростовой фактор, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста
фибробластов, эпидермальный фактор роста, гранулоцитарно-макрофагальный
колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли, интерлейкин-8 (ИЛ-8). Эти
факторы вызывают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции в него
эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и последующего их
деления. К негативным регуляторам, подавляющим образование сосудов, относятся:
ангиостатин - компонент плазминогена, ингибитор хрящевой ткани, гепариназа,
тканевый ингибитор протеиназ и др.
С началом ангиогенеза появляется возможность метастазирования опухоли, что, в
принципе, возможно после того, как количество клеток достигнет 106, а размеры
опухоли превысят 1-2 мм. В новообразованиях меньших размеров питательные
вещества и кислород поступают в опухоль из окружающей ткани в ограниченном
количестве посредством диффузии. Дальнейший рост опухоли зависит от
образования сосудов, через которые клетки могли бы получать кислород и
питательные вещества.
Сразу после васкуляризации опухоли начинается быстрое, экспоненциальное
размножение клеток. Питание васкуляризированной опухоли осуществляется за счет
механизмов перфузии, что способствует ее росту и повышает возможность инвазии и
метастазирования. Считается, что метастазирование возможно только начиная с этой
фазы развития опухоли, и уже с момента сосудообразования раковые клетки могут
попадать в кровеносное и лимфатическое русло. Это можно представить так:
первичный специфический процесс (опухоль) трансформируется в системный
(метастатический) и реализуется в виде вторичных специфических проявлений
(метастазов). Обсуждаются и другие сценарии развития болезни. Например,
системный неспецифический процесс трансформируется в локальный специфический
опухолевый процесс. В последующем могут развиваться уже вторичные
специфические проявления. Отличия первого и второго вариантов в том, что по
первому опухоль изначально начинает развиваться как местный процесс, а по
второму - стартует с системного, и лишь потом появляется опухолевый компонент в
органах-мишенях.
Опухолевый рост остается одним из самых загадочных явлений природы. Несмотря
на множество предложенных определений, ни одно из них не дает исчерпывающего
представления об опухоли. Можно выделить лишь 3 основные группы признаков,
свойственных новообразованиям:
1) приобретение клетками свойства «бессмертия» (иммортальности), способности
делиться в бесконечном количестве генераций;
2) автономность клеточного роста;
3) атипия - своеобразие морфологических и функциональных свойств.
В какой-то мере опухолевый рост можно определить как нарушенную регенерацию,
при которой клетки могут делиться неограниченное количество раз, приобретая
свойство «бессмертия». Все опухоли происходят из камбиальных, или
герминативных, клеток, служащих источником регенерации тканей, которые
некоторые авторы называют еще стволовыми. В процессе дифференцировки
опухолевые клетки приобретают сходство с тканями, из которых они развились.
Практически все ткани организма могут быть источниками опухолевого роста, но
чаще всего этому процессу подвержена эпителиальная ткань.
Особенностью опухолевого роста является атипия - комплекс отличительных от
нормальных тканей признаков. Выделяют структурную и функциональную атипию.
https://t.me/medicina_free
16
Функциональная атипия опухолевых клеток выражается в усилении анаэробного
гликолиза - расщеплении глюкозы до лактата в присутствии кислорода. В опухолевых
клетках активируется расщепление глюкозы по пентозофосфатному шунту и/или
анаэробному пути. Гликолиз протекает не только при отсутствии снабжения
кислородом клетки, но и в его присутствии, что создает известную устойчивость
опухолевых клеток к гипоксии. В опухолевой ткани гликолитические процессы
преобладают над окислительными. Клетки новообразований содержат мало
аэробных ферментных систем - цитохрома, каталазы. Все перестройки метаболизма
в опухоли направлены на приспособление клеток к дефициту кислорода, который
всегда сопровождает ее рост.
Гликолиз сопровождается накоплением молочной кислоты в тканях, что делает их
сходными с эмбриональной тканью. По составу опухолевая клетка отличается от
неопухолевой большим содержанием воды, ионов натрия и кальция, в меньшей
степени - калия; значительно снижается концентрация магния. По сравнению с
неопухолевой клеткой цитоплазма опухолевой клетки более богата белками,
нейтральными жирами и фосфолипидами, холестерином, гликогеном, нуклеиновыми
кислотами, недо-окисленными продуктами обмена.
Структурная, или морфологическая, атипия опухоли выражается в нарушении гисто-
типической, цитотипической и ультраструктурной дифференцировки. Выраженность
структурной атипии бывает различной не только в гистогенетически разных
новообразованиях, но и в пределах одной и той же опухоли.
Тканевая атипия характеризуется нарушением порядка расположения клеток,
свойственного для данной ткани и органа. Опухолевые клетки и их комплексы
располагаются в виде беспорядочных, хаотично ориентированных комплексов и
скоплений. Бесспорными признаками злокачественной опухоли являются инвазия
опухолевых клеток (от лат. in vaza - в сосуд) за пределы органа, проникновение
клеток в лимфатические и кровеносные сосуды и рост по периневральным щелям.
Клеточный, или цитологический, атипизм - это морфологические проявления
опухолевого роста на уровне клетки. Он выражается в полиморфизме - изменении
размеров и формы клеток. В ряде случаев злокачественной опухоли, наоборот,
свойственна мономорфность клеток. Одним из проявлений клеточного атипизма
является ядерный атипизм, который характерен преимущественно для
злокачественных опухолей.
Ядерная атипия выражается в увеличении относительных размеров ядер, что
проявляется увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения,
многочисленными фигурами деления и наличием патологических митозов.
Полиморфизм ядер характеризуется разнообразием формы и размеров, изменением
плотности окраски по сравнению с нормальным клеточным прототипом.
Клеточный атипизм может быть различной степени выраженности, иногда он так
значителен, что опухолевые клетки становятся непохожими на клетки исходной ткани
и органа. При крайней степени морфологической катаплазии строение опухоли
упрощается, и она становится монотонной по клеточному составу.
В клетках новообразований увеличивается количество свободных рибосом, не
связанных с эндоплазматической сетью. Цитоскелет опухолевых клеток
характеризуется дезорганизацией всех компонентов. В клетках неоплазмы, как
правило, уменьшено количество митохондрий. Преобладают полиморфные,
уродливые, крупные и гигантские формы этих органелл с нарушенной ориентацией и
хаотичным расположением крист. Электронно-микроскопические ядра опухолевых
клеток, как правило, имеют крайне сложную и причудливую конфигурацию, выглядят
сегментированными и окружены большим количеством инвагинатов, которые имеют
https://t.me/medicina_free
17
вид трубок и карманов, содержащих элементы цитоплазмы. В некоторых случаях они
пористого вида и напоминают по строению губку. В ядрах обнаруживаются
своеобразная дольчатость и изрезанность мембраны.
Несмотря на сходство всех признаков опухолевого роста, он настолько разнообразен,
что дать общую схему строения опухолей, в которую укладывалось бы все
разнообразие форм существующих новообразований, практически невозможно.
Поэтому в клинико-анатомическом и клинико-физиологическом плане нельзя говорить
об опухоли вообще. Своеобразие конкретной формы новообразования зависит от
особенностей этиологии, гисто- и морфогенеза, локализации опухоли, ее
распространенности.
По течению процесса и прогнозу опухоли в основном подразделяются на
доброкачественные и злокачественные. К категории доброкачественных относят
новообразования, имеющие благоприятный прогноз. Для них характерны медленный
рост, отсутствие способности к метастазированию, инфильтрирующему росту,
рецидивированию. Нередко они вообще могут прекращать рост, претерпевая
инволюционные изменения.
Однако понятие «доброкачественность» является относительным. Например,
доброкачественные опухоли тонкой кишки - лейомиомы больших размеров,
сдавливающие петли, могут вызывать инвагинацию и некроз кишечника, его
непроходимость.
Угрожать жизни больного также могут и доброкачественные опухоли, вызывающие
эндокринные нарушения. Примером тому служат гормонально-активные аденомы
надпочечников, паращитовидных желез.
Для злокачественных новообразований характерны относительно быстрый рост,
способность к метастазированию и диссеминации, инвазия опухолевых клеток в
прилежащие органы. В финале своего развития опухоль может разрушать жизненно
важные органы и целые системы организма. Однако понятие «злокачественность»,
как и доброкачественность, также относительное. Некоторые злокачественные
новообразования, несмотря на то, что они способны к метастазированию, имеют
более доброкачественное течение, обладая более низким метастатическим
потенциалом и инвазивными свойствами. Так, аденокарциномы эндометрия имеют
лучший прогноз, чем плоскоклеточный рак шейки матки. Плоскоклеточный рак легкого
- более медленно развивающаяся форма, чем мелкоклеточный рак, который
отличается очень агрессивным течением и рано метастазирует. Фолликулярный и
папиллярный рак щитовидной железы даже при наличии отдаленных метастазов
успешно лечится радиоактивным йодом и обладает лучшим прогнозом, чем другие
типы рака этого органа - медуллярный и недифференцированный.
Подразделение опухолей на доброкачественные и злокачественные не всегда
возможно. Поэтому отдельно выделяются новообразования с местно-деструирующим
ростом и потенциально злокачественные. Для местно-деструирующих опухолей, как и
для злокачественных, характерен инфильтрирующий рост, и даже после их
радикального удаления зачастую развиваются рецидивы. Однако эти опухоли не
обладают способностью к метастазированию. К этому типу относят базалиому
(базальноклеточный рак) кожи, плеоморфную аденому слюнной железы (смешанную
опухоль), десмоидные фибромы. В группу потенциально злокачественных включены
опухоли, которые при морфологических признаках доброкачественности иногда могут
метастазировать. Это карциноиды тонкой кишки, гигантоклеточная опухоль кости
(остеобластокластома), мукоэпидермо-идная опухоль слюнной железы,
гранулезоклеточная опухоль яичников.
Метастазирование - это многоступенчатый процесс массового отделения клеток
опухоли, приобретения отторгнутыми клетками способности существовать вне
https://t.me/medicina_free
18
поддержки первичного очага, уклоняться от «надзора» иммунной системы, проникать
и закрепляться в новом месте, индуцируя опухолевый ангиогенез.
Трудной задачей является дифференциация истинных опухолей и реактивных
состояний - компенсаторных гиперплазий. В первую очередь это относится к
отграниченным гиперплазиям желез внутренней секреции, например в корковом слое
надпочечников, в щитовидной железе. Наиболее часто встречаемые полипы желудка
(гиперпластические) также не имеют отношения к опухолевому росту и представляют
собой регенераторные пролифераты эпителия.
Инвазивные свойства опухоли и способность к метастазированию зависят от
продукции опухолевыми клетками своеобразных протеолитических ферментов,
разрушающих внеклеточный матрикс стромы органов, - нейтральных металлопротеаз
(или протеин-гликаназ), действие которых сходно с эффектом гиалуронидазы, а также
их активаторов и ингибиторов. Проявление инвазивных свойств опухоли в основном
определяется динамическим равновесием между продукцией металлопротеаз и их
ингибиторов. Литические ферменты дают возможность опухолевым клеткам
прорастать в здоровые ткани. Инвазивный рост происходит в первую очередь вдоль
слабых мест, по щелям, вдоль лимфатических и кровеносных сосудов, нервных
стволов.
Патогенез клинических симптомов злокачественных новообразований
Основные клинические феномены рака
Клиническая картина злокачественных новообразований характеризуется большим
разнообразием и зависит от многих факторов: локализации опухоли, ее
гистологической формы, характера роста, распространенности процесса, возраста
пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Так, клиническая картина заболевания может определяться анатомической
локализацией растущей опухоли. Например, при поражении органов желудочно-
кишечного тракта могут наблюдаться кахексия, анемия; при поражении печени
страдает обмен веществ. Особенности локализации опухоли в самом органе также
определяют клиническую картину. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе
желудка, имеет симптомы стеноза; опухоль же, локализующаяся в кардии и
поражающая пищевод, приводит к дисфагии - препятствию для прохождения пищи.
В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика может быть
связана не с первичной опухолью, а с ее метастазами. Так, первые симптомы
заболевания при метастазах небольшого рака легкого в мозг могут возникать со
стороны головного мозга. Нередко рак предстательной железы диагностируется
после выявления метастазов в костях и сопровождается сильным болевым
синдромом.
Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, связанной с поражением
того или иного органа, проявляются общими симптомами. По мере развития
новообразование может разрушать жизненно важные органы и целые системы
организма.
Однако рост опухолей, преимущественно злокачественных, может сопровождаться
различными нарушениями, которые влияют на обмен веществ, на нервную,
эндокринную и иммунную системы. Таким образом, новообразование может
оказывать как местное, так и системное действие на организм опухоленосителя.
Местные изменения возникают в результате прямого действия опухолевых клеток на
неопухолевую ткань, непосредственно граничащую с новообразованием.
Местное действие опухоли проявляется рядом клинических феноменов, которые
позволяют диагностировать ее клинически; можно выделить следующие группы
https://t.me/medicina_free
19
симптомов новообразования: опухолевидного образования, обтурации, компрессии и
деструкции. Наличие опухолевидного образования можно диагностировать визуально
и путем пальпации. Прощупыванием можно установить, из какого органа исходит
новообразование. Пальпируя опухоль или область ее расположения, можно получить
сведения о ее протяженности и границах, консистенции, взаимоотношениях с
окружающими тканями и органами. Одновременно при обследовании следует
пальпировать все регионарные лимфатические узлы. Метастатические
лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, иногда бугристые, спаяны с
окружающими тканями и другими лимфатическими узлами.
Обязательной при обследовании любого онкологического больного является
пальпация органов брюшной полости, особенно печени. В последней могут
локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Пальцевое
исследование прямой кишки, вагинальное исследование дают дополнительную
информацию и о состоянии органов малого таза.
Вызывая сдавление и нарушая проходимость полых органов, даже
доброкачественные опухоли некоторых локализаций могут представлять
смертельную опасность. Рост опухоли в просвет полого органа может обусловить
закрытие просвета и нарушение пассажа его содержимого, определяя синдром
сдавления и обтурации.
Так, опухоль пищевода ведет к дисфагии или полной непроходимости пищевода, что
обрекает организм на голодание. Опухоль любой части пищеварительного тракта
нарушает пассаж пищи и ведет к нарушению питания. Новообразование привратника
желудка вызывает рвоту и резкое истощение организма, кишечника -
непроходимость, мочеточника - анурию, гортани - стеноз, удушье, бронха - ателектаз
легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и
желтуха. Опухоль мозга может сдавливать жизненно важные центры.
По мере увеличения размеров опухоли может наблюдаться ее разрушение или
распад. При прорастании опухоли в сосуды на фоне ее распада и изъязвления может
наступить аррозия сосудов, приводящая к кровотечениям, иногда даже смертельным.
Некрозы опухолей могут вызвать перфорацию стенок органа (пищевода, мочевого
пузыря), полностью либо частично разрушать органы, что при поражении жизненно
важных систем организма может повлечь за собой смерть. При разрушении кости
метастазами или первичными опухолями (иногда незлокачественными) могут
развиться патологические переломы.
Дополнительные феномены злокачественных новообразований. Влияние
предшествующих заболеваний и присоединившейся инфекции на клиническую
картину рака
Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических
симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии и
специфических паранеопластических синдромов. В организме опухоленосителя
отмечается тенденция к развитию алкалоза.
Метаболизм жиров в опухоли всегда ускорен, что связано с высокой интенсивностью
деления клеток, необходимым условием для которой является синтез липидных
компонентов цитоплазматической мембраны. Накопление холестерина в опухолевых
клетках также связано с потребностью в строительстве мембран.
В клетках новообразований всегда усилен синтез белков при относительном
снижении выработки гистонов. Опухоль потребляет незаменимые аминокислоты из
крови, что сопровождается дефицитом белка и белковым голоданием организма
опухоле-носителя при больших размерах новообразования. В результате в крови
https://t.me/medicina_free
20
уменьшается содержание сывороточного альбумина и несколько повышается
количество α
1
-, α
2
-и β-глобулинов.
Для опухолевого роста характерен феномен «субстратных ловушек». Непрерывно
разрастаясь, опухоль может потреблять продукты, необходимые для
жизнедеятельности организма: глюкозу - для энергообразования, аминокислоты – для
построения компонентов цитоплазмы, липиды и холестерин - для синтеза клеточных
мембран.
Появление кахексии у больных с распространенными формами рака объясняется
метаболическими особенностями опухолевого роста.
Патогенез клинических симптомов
Учитывая особенности обмена опухолевых клеток, следует подчеркнуть, что каких-
либо специфических токсических соединений они не выделяют. Однако, несмотря на
приспособленность опухолевых клеток к гипоксии, при больших размерах
новообразования наступает массовый некроз клеток - опухолевый распад,
проявляющийся синдромом неспецифической эндогенной интоксикации, вызванной
наличием большой массы некротической ткани. При этом всасывается большое
количество продуктов тканевого распада. Влияние значительных нарушений всех
видов обмена веществ при распаде рака в сочетании с непрерывным и все
нарастающим всасыванием продуктов распада опухолевой ткани позволяет
объяснить интоксикацию организма, которая может наблюдаться при
злокачественных опухолях.
Продукты метаболизма распространенных опухолей отрицательно влияют на
различные физиологические системы организма. Метаболиты распадающейся
опухоли оказывают повреждающее действие на мембраны нормальных клеток
различных органов.
Активация перекисного окисления липидов и образование повышенного количества
свободных радикалов у онкологических больных вызывают склонность к гемолизу
эритроцитов и развитие анемии.
Системное, специфическое действие опухоли на организм также проявляется пара-
неопластическими синдромами. Паранеопластические синдромы - это совокупность
метаболических нарушений, сопровождающих развитие опухоли. В основе
паранеопла-стических синдромов лежат нарушения, обусловленные непрямым
воздействием новообразования: дисбалансом обменных процессов, иммунным
конфликтом «опухоль- организм», эктопическим образованием гормоноподобных
полипептидов, в норме не продуцирующихся. Эти симптомы связаны с появлением
опухоли и исчезают после ее удаления. Перед клиницистом стоит задача выявления
таких признаков, чтобы в совокупности с инструментальными и морфологическими
методами распознать новообразование на самых ранних стадиях.
К специфическим проявлениям паранеоплазии относят эндокринные нарушения,
вызванные действием продуктов метаболизма опухоли, секрецией гормонов и
медиаторов. Гормонообразование объясняется тем, что конструкция генов клеток
организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором
гормоно-образование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках,
наоборот, высвобождается. Примерами этого являются образование паратгормона в
опухолях легких с формированием гиперкальциемии, инсулина - при опухолях почек,
яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при
опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов),
адренокортикотропного гормона - при опухолях легких и средостения с развитием
синдрома Кушинга, тирео-тропного гормона - при опухолях легких, гастрина - при
опухолях поджелудочной железы.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана