Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 179 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

ности периода изгнания миокарда левого желудочка и оценке площа-

ди кривой отдельно в периоды сердечной систолы и диастолы.

Наиболее тесно со снижением сократительной способности мио-

карда коррелировал индекс ИПС/ИПД (r = -0,92; р<0,01).

Таблица 12

Основные показатели жесткости аорты у пациентов с ХОБЛ

и лиц контрольной группы по данным непрямой артериографии

Показатели

ХОБЛ Ι ст.

n = 32

ХОБЛ ΙΙ ст.

n = 33

ХОБЛ ΙΙΙ ст.

n = 21

Контроль

n = 35

СПВА, м/с

6,16± 10,24± 7,5±

6,2±

5,9± 8,2± 7,7±

ИА, %

-73,4± -15,2± -45,5±

-40,9±

-62,7± -25,9± -36,7±

ИПС / ИПД

0,945± 0,984± 1,51±

0,862±

0,964± 0,894± 1,088±

ИПИ, мс

416,5± 423,8± 432,1±

404,8±

417,7± 413,9± 417±

Примечание: вверхней строке представлены показатели впериод обострения ХОБЛ, вниж-

ней– впериод ремиссии. Достоверность различий при р<0,05: *– между каждой из групп

пациентов иконтролем, °– между периодом обострения иремиссии.

Таким образом, повышение жесткости аорты при ХОБЛ взаимо-

связано сповышением жесткости миокарда ЛЖ. Более того, функци-

ональное состояние миокарда во многом определяет динамику изме-

нения СПВА впроцессе прогрессирования ХОБЛ. Псевдонормальный

уровень СПВА при III стадии ХОБЛ может объясняться ухудшением

насосной функции миокарда ЛЖ. При тяжелой ХОБЛ складываются

и другие условия, способные влиять на снижение скорости распро-

странения пульсовой волны в аорте, такие как повреждение эндо-

телия, увеличение вязкости крови, уменьшение венозного возврата

ксердцу, механическое влияние прогрессирующей эмфиземы, атакже,

по данным некоторых авторов, критическое нарушение механических

свойств аорты вплоть до аневризматизации [2, 3]. Описанные изме-

нения служат важными факторами повышения риска кардиоваску-

лярных осложнений уданной категории пациентов. Из массива изу-

чаемых показателей неинвазивной артериографии индекс ИПС/ИПД

наиболее тесно коррелировал суровнем гипоксемии (r = -0,84; р<0,01),

https://t.me/med1917

Глава 2

тяжестью (r = 0,72; р<0,01) идлительностью (r = 0,67; р<0,01) заболева-

ния, что ставит его вразряд дополнительных информативных крите-

риев тяжести ХОБЛ ивысокого кардиоваскулярного риска.

Способ индивидуализации оценки кардиоваскулярного риска по данным

неинвазивной артериографии сприменением функциональных проб

Среди существующих сегодня методов оценки артериальной ри-

гидности одним из наиболее удобных вклиническом смысле является

метод неинвазивной артериографии– высокочувствительный, но вто

же время недорогой иотносительно нетрудоемкий, причем дающий

сведения именно об аортальной жесткости (наиболее высокий уро-

вень вартериальной системе) [94, 214, 242]. Следует отметить, что до

недавнего времени единственным прижизненным методом изучения

жесткости артерий считалась инвазивная артериография, когда коле-

бания стенок артерий регистрировались спомощью чувствительного

датчика, введенного непосредственно всосуд.

Несмотря на все преимущества использования метода неинва-

зивной артериографии для диагностики кардиоваскулярного риска по

уровню артериальной ригидности, не во всех случаях его показания

отражают истинное состояние механических свойств артерий. Из-

вестно, что использование функциональных нагрузочных проб не-

измеримо повышает информативность проводимых исследований,

улучшает качество диагностики ипозволяет выявлять патологические

изменения на более ранних стадиях развития патологии [14].

Однако в исследовании ригидности аорты ранее функциональ-

ные пробы не применялись, инигде не описывался возможный спо-

соб функционального тестирования при исследовании артериальной

ригидности. Это обстоятельство отчасти было обусловлено объек-

тивными причинами– отсутствием до недавнего времени удобного

вклиническом смысле метода диагностики жесткости аорты испеци-

фики самого предмета исследования (аорта). С одной стороны, непро-

сто представить традиционные методики функционального тестиро-

вания по отношению кэтому главному сосуду организма, ас другой

стороны, нет отработанных критериев нормативных показателей.

Ближайшим аналогом изобретения считается способ определе-

ния артериальной (аортальной) ригидности, запатентованный авто-

рами Ийеш Миклош иБереш Йожеф. В России опубликовано взаявке

№ 2006108107/14 «Устройство и способ для измерения гемодинами-

ческих параметров». Способ включает автоматическое определение

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

параметров жесткости аорты, а именно: скорости распространения

пульсовой волны, показателя увеличения аорты (индекс аугмента-

ции) систолического идиастолического кровяного давления, при этом

только всостоянии покоя споследующей оценкой показателей иза-

ключением врача остепени кардиоваскулярного риска.

Задачей предлагаемого способа служит расширение диагностиче-

ских возможностей метода исследования артериальной ригидности–

неинвазивной артериографии, для углубленной функциональной

диагностики кардиоваскулярного риска по состоянию механических

свойств аорты.

Поставленная задача решается предлагаемым способом ком-

плексной оценки артериальной ригидности сприменением функци-

ональных проб методом неинвазивной артериографии путем опре-

деления СПВ, ИА, соотношения систолического идиастолического

индексов площади сердечного цикла (ИПС/ИПД), при котором СПВ,

ИА, соотношение ИПС/ИПД определяют ваорте сначала в состоя-

нии покоя, потом последовательно через три минуты после физиче-

ской нагрузки– ходьбы со скоростью 4 км/ч, после медикаментозной

нагрузки – 0,5 мг нитроглицерина сублингвально, причем с интер-

валом между пробами не менее 20 минут, иоценивают комплексно

изменения каждого из показателей артериальной ригидности: изме-

нение скорости распространения пульсовой волны ваорте (∆СПВА),

изменение индекса аугментации (∆ИА) и изменение соотношения

систолического и диастолического индексов площади сердечного

цикла (∆ИПС/ИПД) после проб в процентном отношении кисход-

ной величине по общей формуле:

∆А(%) = (Апроба– Апокоя) × 100%/А покоя,

где ∆А(%)– изменение показателя артериальной ригидности: ∆СПВА,

∆ИА, ∆ИПС/ИПД после пробы сфизической нагрузкой инитрогли-

церина по отношению кэтому же показателю, определенному впокое.

проба

– показатель артериальной ригидности после пробы сфизи-

ческой нагрузкой или нитроглицерином.

покоя

– показатель артериальной ригидности всостоянии покоя.

В норме при пробе сфизической нагрузкой изменение ∆СПВА со-

ставляет от +15 до +25%, изменение ∆ИА от +5 до +15%, изменение

∆ИПС/ИПД составляет от +3 до +12%. В норме при пробе снитрогли-

https://t.me/med1917

Глава 2

церином изменение ∆СПВА составляет от -10 до -30%, изменение ∆ИА,

соответственно, от -30 до -50%, изменение ∆ИПС/ИПД от +15 до +30%.

Тогда как чрезмерно повышенная реакция СПВА, ИА, ИПС/ИПД более

+25% при пробе сфизической нагрузкой иснижение более чем на -30%

при пробе с нитроглицерином или пониженная менее +15% при про-

бе сфизической нагрузкой или снижение менее чем на -10% при пробе

снитроглицерином, равно как иотсутствие реактивности показателей

около 0% характеризует нарушение артериальной ригидности.

Предлагаемый способ оценки артериальной ригидности (жест-

кости аорты) отличается тем, что после проведения неинвазивной

артериографии (исследовании жесткости аорты) впокое применяют-

ся функциональные пробы – с физической нагрузкой инитроглице-

рином– с последующей повторной оценкой показателей жесткости

аорты после проб. Применение функциональных проб повышает точ-

ность, достоверность и объективность традиционного артериогра-

фического исследования ив целом дает возможность более точной

иобъективной оценки степени кардиоваскулярного риска укаждого

конкретного пациента.

Отличительным признаком предлагаемого способа является не

одноэтапное традиционное проведение артериографического иссле-

дования, когда показатели изучаются только в покое, а трехэтапное.

При таком способе параметры оцениваются в покое, а также до и по-

сле нагрузки:

1) исходное– впокое;

2) сразу после пробы сфизической нагрузкой– тест 3-минутной

ходьбы (дорожка Тредмил, 4 км/ч (3,0-3,5 MET));

3) через 3 минуты после медикаментозной пробы снитроглицери-

ном– прием 0,5 мг сублингвально.

Временной интервал между пробами составляет не менее 20 ми-

нут, что позволяет гемодинамическим параметрам вернуться кисход-

ному уровню.

Изменение каждого из показателей СПВА, ИА иИПС/ИПД после

проб оценивается впроцентном отношении кисходной величине по

общей формуле:

∆А(%) = (A

проба

– А

покоя

) ×1 00%/А

покоя

где ∆А(%)– изменение показателя после пробы сФН иНТГ по отно-

шению кэтому же показателю, определенному впокое;

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

проба

– показатель артериальной ригидности (жесткости аорты)

после пробы сФН или НТГ;

покоя

– показатель жесткости аорты всостоянии покоя (исходная

величина).

То есть вотношении каждого показателя предложенная формула

конкретизируется следующим образом:

∆СПВА(%) = (СПВА

проба

– СПВА

покоя

) × 100%/СПВА

покоя;

∆ИА(%) = (ИА

проба

– ИА

покоя

) × 100%/ИА

покоя;

∆ИПС/ИПД(%) = (ИПС/ИПД

проба

– ИПС/ИПД

покоя

) × 100%/ИПС/ИПД

покоя.

Физиологическое обоснование пробы сфизической нагрузкой

при исследовании жесткости аорты

Проба сфизической нагрузкой рассматривается как эндотелий-

зависимая стимуляция артерий мышечного типа, причем даже бо-

лее физиологичная, чем проба среактивной гиперемией [14]. Отли-

чительной особенностью интерпретации результатов исследования

жесткости аорты после пробы сфизической нагрузкой по предла-

гаемой методике является следующее. В оценке функционального

состояния крупных артерий эластического типа, вчастности аорты,

проба сфизической нагрузкой дает представление об эффективно-

сти регулирующей роли этого сосуда при интенсификации кровоо-

бращения [47]. Чем выше потенциальная способность аорты к со-

противлению избыточному центральному артериальному давлению

ичем лучше ее демпфирующие свойства, тем более значительный

уровень изменения СПВА будет наблюдаться при физической на-

грузке.

Индуцированное физической нагрузкой повышение ударного

иминутного объемов крови, частоты сердечных сокращений, артери-

ального давления внорме сопровождается увеличением СПВА, сораз-

мерным интенсивности физической нагрузки [2]. Увеличение СПВА

в данном случае характеризует степень целенаправленного компен-

саторного повышения жесткости (тонуса) крупных артерий, необхо-

димого для перемещения увеличенного объема крови в сосудистой

системе, и связано, прежде всего, с положительным тонотропным

действием симпатической нервной системы. Физиологическая адап-

https://t.me/med1917

Глава 2

тация к физической нагрузке включает всебя три принципиальных

механизма, реализующихся одновременно: это увеличение минутного

объема крови, повышение жесткости аорты и крупных артерий (то-

нического характера) иувеличение венозного возврата ксердцу (пре-

одоление депонирования крови вмышцах путем увеличения градиен-

та давления между артериями ивенами, работы мышечного насоса)

[2, 47]. Можно предположить, чем выше потенциальная способность

аорты ксопротивлению избыточному центральному АД ичем лучше

ее демпфирующие свойства, тем более значительный уровень ∆СПВА

будет наблюдаться при физической нагрузке. Известно, что степень

повышения СПВА внорме связана смощностью физической нагрузки

иуровнем повышения АД, однако увеличение этого показателя лими-

тировано биологическими возможностями сердечно-сосудистой си-

стемы. Диагностическое значение повышения СПВА при мышечной

работе состоит в том, что ускорение кровотока обеспечивается рез-

ким возрастанием кинетической энергии сердечного выброса. Поэто-

му работа сердца по эффективному перемещению крови всосудистой

системе вэтих условиях возможна лишь при увеличении ригидности

крупных артериальных сосудов. Данная реакция носит транзитор-

ный, функциональный характер и обеспечивает адекватный ответ

сосудистой системы на физическую нагрузку. Степень увеличения

СПВА вэтих условиях характеризует функциональные возможности

крупных артерий вперестройке гемодинамики при мышечной работе.

У здоровых лиц, по данным наших исследований, проба с физи-

ческой нагрузкой вопределенной мере увеличивает СПВА (от +15 до

+25% от исходного уровня) иИА (от +5 до +15% от исходного уров-

ня), но не приводит ксущественному изменению условий коронарной

перфузии (∆ИПС/ИПД составляет от +3 до +12%). Чрезмерно повы-

шенная (более +25%) или пониженная (менее +15%) реакция СПВА

на нагрузку, равно как иотсутствие реактивности (около 0%) характе-

ризует нарушение (повышение или понижение) артериальной ригид-

ности:

1) ∆СПВА более 25% характеризует повышенную реакцию СПВА

на нагрузку, то есть чрезмерное транзиторное нарастание жесткости

аорты вответ на выполнение физической нагрузки, что может быть

обусловлено эндогенными факторами, чрезмерным тонотропным от-

ветом сосудистой стенки на симпатическую стимуляцию иявляется

фактором значительного увеличения кардиоваскулярного риска вус-

ловиях психофизических нагрузок утаких пациентов;

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

2) ∆СПВА менее 15% характеризует пониженную реакцию СПВА

на нагрузку, то есть недостаточное транзиторное увеличение жестко-

сти аорты, что означает недостаточность ее необходимой регулятив-

ной роли при интенсификации кровообращения иможет быть рас-

ценено как скрытое впокое нарушение механических свойств аорты;

3) ∆СПВА около 0% характеризует резкое снижение реактивно-

сти аорты или ее полное отсутствие (гипо- или ареактивность), что

соответствует неудовлетворительной ее эластичности. Отсутствие

прироста СПВА на физическую нагрузку может быть обусловлено вы-

раженными нарушениями механических свойств стенок аорты, непо-

зволяющих ей реагировать на предъявляемое воздействие (ригидная

аорта), атакже нарастающей гиподинамией миокарда левого желудоч-

ка ислабым тонотропным ответом сосудистой стенки на симпатиче-

скую стимуляцию.

Физиологическое обоснование пробы с НТГ при исследовании

жесткости аорты. Основным известным механизмом действия НТГ

является эндотелийнезависимое расслабление миоцитов мелких арте-

рий мышечного типа, приводящее кснижению периферического со-

судистого сопротивления.

Отличительная особенность интерпретации результатов исследо-

вания жесткости аорты после пробы снитроглицерином по предлага-

емой методике заключается в следующем. Эффект пробы снитрогли-

церином на изменение центральной артериальной ригидности связан

с тем, что в результате снижения периферического сопротивления

уменьшается общее сосудистое сопротивление инапряжение крупных

магистральных артерий. Таким образом, влияние пробы с нитрогли-

церином на ∆СПВА связано сэндотелийнезависимым расслаблением

миоцитов мелких артерий мышечного типа, приводящим кснижению

периферического иобщего сосудистого сопротивления [297].

Тест снитроглицерином уздоровых лиц, по данным наших иссле-

дований, вызывает снижение СПВА от -10 до -30% от исходного уровня,

ИА, соответственно, от -30 до -50%, асоотношение ∆ИПС/ИПД незна-

чительно изменяется всторону увеличения за счет возрастания часто-

ты сердечных сокращений исоставляет от +15 до +30% от исходного

уровня. Чрезмерно повышенная (более -30%) или пониженная (менее

-10%) реакция СПВА– главного показателя жесткости аорты– на тест

снитроглицерином, равно как иотсутствие реактивности (около 0%)

характеризует нарушение (повышение или понижение) функциональ-

ной реактивности ригидности аорты. В соответствии сэтим:

https://t.me/med1917

Глава 2

1) ∆СПВА менее 30% характеризует повышенную реакцию СПВА

на тест с нитроглицерином, то есть чрезмерное транзиторное сни-

жение жесткости аорты в ответ на прием нитроглицерина, что, воз-

можно, обусловлено эндогенными факторами, вчастности, это может

быть вызвано повышением чувствительности мышечного слоя сосу-

дов книтратам, развившимся вследствие адаптации гладких миоци-

тов кдефициту эндогенного NO [47];

2) ∆СПВА менее 10% характеризует пониженную реакцию СПВА

на тест снитроглицерином, то есть недостаточное транзиторное сни-

жение жесткости аорты, что означает несостоятельность необходи-

мой регулятивной роли при резком снижении периферического со-

судистого сопротивления. Такое состояние может быть связано с ос-

лаблением чувствительности книтратам гипоксемического или иного

характера [2, 47], а также избыточной жесткостью стенок аорты, не-

выявляемой впокое, иможет быть расценено как скрытое впокое на-

рушение механических свойств аорты;

3) ∆СПВА около 0% характеризует резкое снижение реактивности

аорты или ее полное отсутствие (гипс- или ареактивность) на пробу

снитроглицерином, что соответствует неудовлетворительной ее эла-

стичности. Отсутствие прироста СПВА при тесте снитроглицерином

может быть обусловлено выраженными нарушениями механических

свойств стенок аорты, непозволяющих ей реагировать на предъявля-

емое воздействие (ригидная аорта), атакже развитием толерантности

книтратам различного, в том числе гипоксемического генеза, и сла-

бым ответом сосудистой стенки на стимуляцию экзогенным оксидом

азота ислужит фактором значительного увеличения кардиоваскуляр-

ного риска утаких пациентов.

Технический результат изобретения– применение при исследова-

нии артериальной ригидности функциональных проб с физической

нагрузкой и нитроглицерином позволяет выявлять патологические

изменения механических свойств аорты на ранних (доклинических)

стадиях, повышает точность, достоверность и объективность тради-

ционного артериографического исследования, что вцелом дает воз-

можность более точной иобъективной оценки степени кардиоваску-

лярного риска укаждого конкретного пациента.

Сущность способа заключается в следующем. Оценку жесткости

аорты проводят методом неинвазивной артериографии на артериогра-

фе TensioClinic TL1 («TensioMed», Венгрия) или на другом подобном

оборудовании. Пациента обследуют вположении сидя путем наложе-

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

ния манжеты свысокочувствительным пьезорезистивным датчиком,

вмонтированным в манжету артериографа, на плечо. Определяют

ианализируют основные характеристики артериальной ригидности:

СПВА иИА, а также систолический идиастолический индексы пло-

щади сердечного цикла (ИПС иИПД).

Сущность способа поясняется клиническим примером

Обследовано 72 больных с ХОБЛ и25 здоровых добровольцев со-

ответствующего пола ивозраста. При исследовании артериальной ри-

гидности убольных с ХОБЛ впокое выявляются лица как сповышен-

ной ригидностью аорты, так ис нормальными показателями (табл.13).

Таблица 13

Показатели непрямой артериографии впокое убольных с ХОБЛ

Показа-

тели

ХОБЛ I ст. ХОБЛ II ст. ХОБЛ III ст. Контроль

СПВА,

м/с

6,16±0,7 10,24±1,2** 7,5±1,8 6,2±1,1

ИА, % -73,4±6,7*** -15,2±6,1*** -45,5±6,5 -40,9±8,1

ИПС/

ИПД

0,945±0,05 0,984+0,15* 1,51±0,02*** 0,862+0,15

Примечание: различия по сравнению сгруппой контроля достоверны: *– р<0,05, **– р<0,01,

***– р<0,001.

Из представленных данных видно, что соптимальным инормаль-

ным уровнями СПВА оказались лица с начальными проявлениями

ХОБЛ (I стадия) ис III стадией (далеко зашедшей) заболевания.

Различия между группами пациентов достаточно надежно уда-

лось выявить в дальнейшем при проведении функциональной про-

бы сфизической нагрузкой. Так, при проведении теста сфизической

нагрузкой упациентов сХОБЛ I иIII стадий выявлены достоверные

различия вреакции аорты на предъявляемое воздействие (табл. 14).

Так, СПВА при нагрузке убольных сI стадией увеличивалась более за-

метно, чем улиц контрольной группы, ау больных сIII стадией оста-

валась без существенной динамики.

Таблица 14

Показатели артериальной ригидности упациентов соптимальным впокое значением

СПВА взависимости от тяжести ХОБЛ иданных пробы сФН

Показатели ХОБЛ I ст. ХОБЛ III ст. Контроль

В покое

СПВА, м/с 5,9±0,7 4,83±1,2 6,2±1,1

https://t.me/med1917

Глава 2

Показатели ХОБЛ I ст. ХОБЛ III ст. Контроль

ИА, % -63,4±6,7* -52,2±6,1 -40,9±8,1

ИПС/ИПД 0,945±0,05 1,21±0,15** 0,862±0,15

Проба сфизиче-

ской нагрузкой

∆СПВА, % +28,4±2,1*** -1,5±1,8*** +21,6±2,7

∆ИА, % +10,5±1,4*** -5,9±0,9 +10,9±4,8

∆ИПС/ИПД +18,9±6,7* +67,4±5,8** +7,2±2,4

Примечание: различия по сравнению сгруппой контроля достоверны: *– р<0,05, **– р<0,01,

***– р<0,001.

ИА убольных сI стадией изменялся соответственно контрольной

группе, ау больных сIII стадией имело место снижение этого показа-

теля. Существенные различия между больными 1 и2 групп вреакции

на физическую нагрузку обнаруживались и по индексу ИПС/ИПД:

упервых его нарастание превышало контрольный уровень в 2 раза,

увторых– почти в10 раз, что свидетельствовало орезком ухудшении

коронарной перфузии при тяжелом течении заболевания.

Таким образом, функциональное тестирование позволило вы-

явить достоверные различия между группами пациентов, у которых

СПВА впокое достоверно не различалась. На I стадии ХОБЛ реактив-

ность аорты на физическую нагрузку сохранена идаже адаптивно по-

вышена, адля III стадии характерна ее ареактивность. Следовательно,

«оптимальные» значения СПВА впокое при тяжелой ХОБЛ не соот-

ветствуют хорошей эластичности сосуда иего адекватной реакции на

физическу нагрузку.

Как видно из полученных результатов, использование функци-

онального теста для исследования механических свойств аорты су-

щественно дополняет возможности традиционного артериографиче-

ского исследования. Так, среди больных с нормальными значениями

жесткости аорты впокое при пробе сфизической нагрузкой выявлены

лица спатологически измененной (повышенной или пониженной) ре-

акцией на нагрузку. Следовательно, использование функциональных

проб позволяет выявить пациентов с нарушениями механических

свойств аорты на ранних стадиях, когда впокое они еще не обнаружи-

ваются. Использование функциональных проб существенно дополня-

ет возможности традиционного артериографического исследования

для диагностики кардиоваскулярного риска.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 179 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf