Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1711 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

101

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

Клинический пример 6

Пациент М., 46 лет, ХОБЛ I ст, АГ 1 ст (ОФВ1-90%, ОФВ1/

ФЖЕЛ-0,67, АД 140/90 мм рт.ст). При стандартной трансторакальной

ЭхоКГ патологические изменения всердце не выявлены. Объем левого

желудочка– 128 мл, объем левого предсердия– 42 мл, объем правого

предсердия– 36 мл, диаметр правого желудочка вбазальном сегмен-

те– 37 мм, фракция выброса ЛЖ по Симпсону– 70%, толщина задней

стенки– 8 мм, толщина межжелудочковой перегородки– 8 мм, систо-

лическое давление в легочной артерии– 19 мм.рт.ст, трансмитраль-

ный поток: Е/А=1,3, Е/е’=6,5.

Среднее значение локальной продольной деформации в базаль-

ных сегментах=

((-18)+(-20)+(-14)+(-13)+(-23)+(-22)/6= -18,3

Среднее значение локальной продольной деформации вмедиаль-

ных сегментах=

((-21)+(-19)+(-20)+(-22)+(-24)+(-25))/6= -21,8

Среднее значение локальной продольной деформации вапикаль-

ных сегментах=

((-23)+(-28)+(-26)+(-28)+(-26))/5= -26,2

Базально- апикальный паттерн= (-12)/(-22,6)= 0,69

Медиально- апикальный паттерн=(-16,1)/(-22,6)= 0,83.

Заключение: выявлено отсутствие снижения МАП иналичие сни-

жения БАП менее 0,74, что следует расценивать вкачестве снижения

деформации левого желудочка сердца.

Таким образом, несмотря на отсутствие общепринятых марке-

ров поражения миокарда ЛЖ ввиде его гипертрофии укурящих лиц,

атакже при АГ, ХОБЛ исочетании ранних стадий АГ иХОБЛ транс-

торакальная ЭхоКГ позволяет выявить признаки ДДЛЖ 1 типа, кото-

рая более часто регистрируется у пациентов скоморбидной патоло-

гией. Применение speckle tracking ЭхоКГ сиспользованием расчетов

оценки сократительной активности миокарда на различных уровнях

демонстриует наличие патологических паттернов на уровне базаль-

ных имедиальных отделов левого желудочка, что следует раценивать

вкачестве изменения контрактильной способности кардиомиоцитов

иможет быть употреблено для наиболее ранней диагностики пораже-

ния миокарда ЛЖ, особенно улиц ссочетанием ХОБЛ иАГ.

https://t.me/med1917

102

Глава 3

Артериальная гипертензия является самой частой сопутствующей пато-

логией упациентов сХОБЛ, при этом такие пациенты часто имеют высокий

ССР [16, 42, 401, 412]. Лечение этих заболеваний должно проводиться всоот

ветствии со стандартами исоответствующими рекомендациями. Вместе стем

ряд препаратов, применяемых для лечения одного заболевания, может ухуд

шать течение другого, например, назначение антихолинергических средств

короткого действия или бета-агонистов при ХОБЛ может способствовать

увеличению ЧСС и повышению АД, а назначение неселективных β-АБ при

АГ– увеличивать бронхообструкцию.

К целям лечения АГ иХОБЛ относятся:

1) устранение симптомов иулучшение качества жизни;

2) уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

3) замедление прогрессирования заболеваний;

4) снижение смертности.

3.1 Важность мероприятий по оздоровлению образа жизни у

пациентов с АГ и ХОБЛ

Модификация образа жизни– доказанная стратегия ведения больных с

АГ иХОБЛ. Развивающиеся новые инвазивные методики внастоящее время

пока не подтвердили свою эффективность. Модификация образа жизни спо

собствует снижению АД вряде случаев, однако вбольшинстве своем больным

АГ требуется также назначение лекарственных препаратов.

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем паци

ентам с АГ и ХОБЛ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют

снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах

(АГП) и повышают их эффективность, позволяют корректировать ФР, про

водить первичную профилактику АГ упациентов свысоким нормальным АД,

имеющих ФР.

Глава 3

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОДХОДОВ К ВЕДЕНИЮ

ПАЦИЕНТОВ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ АГ И ХОБЛ

https://t.me/med1917

103

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Всем пациентам сАГ иХОБЛ рекомендуется отказ от курения [23, 132,

192]. Это считается самым эффективным мероприятием, оказывающим зна

чимое влияние на прогрессирование ХОБЛ ириск ССО при сочетании ХОБЛ

иАГ [298]. Обычный совет врача способствует отказу от курения у7,4% па

циентов (на 2,5% больше, чем вконтроле), 3–10-минутное углубленное про-

филактическое консультирование– у12% пациентов. При больших затратах

времени иболее сложных вмешательствах, включающих отработку навыков,

обучение пациентов и психосоциальную поддержку, 20–30% пациентов мо

гут отказаться от курения [132]. При отсутствии противопоказаний для под-

держки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармако-

логические средства для лечения табачной зависимости [192, 360]. Фармако-

терапия эффективно способствует прекращению курения. К препаратам 1-й

линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, бупропион

спролонгированным высвобождением (не зарегистрирован вРФ), никотин

замещающие препараты. Комбинация мер, включающих советы врача, груп-

пы поддержки, отработки навыков иприменение никотинзаместительной те-

рапии, приводит через 1 год котказу от курения в35% случаев, при этом через

5 лет остаются некурящими 22% пациентов [192].

Всем пациентам с АГ и ХОБЛ рекомендуется придерживаться рацио

нального питания для улучшения и контроля метаболических ФР, профи-

лактики развития ожирения [5, 208]. Пациентам следует рекомендовать

придерживаться диеты сувеличением потребления овощей, свежих фрук

тов, рыбы, орехов ипродуктов, содержащих ненасыщенные жирные кис-

лоты (оливковое масло), ограничение употребления мяса, молочные про-

дукты предпочтительно должны быть с пониженной жирностью [113, 184,

246]. АГ тесно связана сизбыточной массой тела, аее снижение сопрово

ждается уменьшением АД. Снижение массы тела также улучшает эффек-

тивность АГП. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД

идля снижения АД пациентам сАГ рекомендуется поддержание массы тела

синдексом массы тела впределах 20–25 кг/м

иокружности талии <94 см

умужчин и<80 см уженщин. У лиц сожирением уменьшение массы тела

на 5–10% от исходной величины приводит кдостоверному снижению риска

развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при индексе

массы тела около 22,5–25 кг/м

. Точных доказательств опользе снижения

веса для пациентов с ХОБЛ нет, за исключением лиц склинически выра

женным ожирением. При снижении массы тела укоморбидного пациента

с АГ и ХОБЛ следует помнить о контроле тощей или безжировой массы

тела, поскольку потеря тощей массы тела значительно ухудшает прогноз

упациентов сХОБЛ [200]. Оценка состояния тощей массы тела возможна

https://t.me/med1917

104

Глава 3

спомощью метода биоимпедансометрии состава тела, доступного вцентрах

медицинской профилактики.

Всем пациентам сАГ иХОБЛ рекомендуется увеличение физической ак

тивности [175, 250, 324]. Регулярные аэробные (динамические) физические

нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так

идля снижения ССР исмертности. Пациентам сАГ рекомендуются умерен

ные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание,

фитнес) продолжительностью не менее 30 минут втечение 5–7 дней внеделю.

Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется из-за опасности повыше

ния АД. Проведение физических нагрузок упациентов сАГ иХОБЛ следует

контролировать спомощью оценки одышки по шкале Борга, которая не долж

на превышать 4 (при ХОБЛ средней степени тяжести) или 6 баллов (при ХОБЛ

тяжелой степени тяжести) взависимости от исходной степени одышки. Для

профилактики развития легочной гиперинфляции при выполнении физиче

ских нагрузок следует использовать длительнодействующие β-

-агонисты или

антихолинергические препараты [128, 315].

3.2 Особенности медикаментозной терапии АГ при наличии ХОБЛ

Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов анги

отензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики иβ-АБ

[401]. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной тера

пии могут использоваться антагонисты альдостерона, агонисты имидазоли-

новых рецепторов иα-адреноблокаторы (α-АБ).

При выборе препаратов АГТ упациентов сАГ иХОБЛ предпочтение сле

дует отдавать лекарственным средствам, способным обеспечивать адекват-

ное снижение АГ вусловиях гипоксии, особенно вночные иранние утренние

часы, иметь пролонгированное действие или назначаться ввечернее время,

неухудшающим бронхиальную проходимость и неусугубляющим гипоксию.

ИАПФ являются мощными и наиболее часто используемыми препа

ратами для лечения АГ с большой доказательной базой вотношении кар-

дио-, нефро- ицеребропротекции иснижения риска ССО. При применении

ИАПФ хорошо известно такое побочное действие, как сухой, непродуктив

ный ипостоянный кашель, который проявляется примерно у5–20% паци-

ентов. Вместе стем нет убедительных доказательств, что применение ИАПФ

приводит к значительному ухудшению проходимости ДП. Например, при

назначении каптоприла уряда пациентов развивался кашель, однако это не

было связано с развитием обструкции воздушного потока или гиперчув

ствительности ДП [215]. Напротив, имеются данные о том, что примене-

https://t.me/med1917

105

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

ние ИАПФ было связано со снижением смертности упожилых пациентов

сХОБЛ, госпитализированных собострением [274], атакже сулучшением

функции скелетной мускулатуры [344], более низким значением легочного

сосудистого сопротивления, более низкой концентрацией лактата и более

высоким значением сатурации кислородом смешанной венозной крови уот

дельных пациентов сХОБЛ [220].

В настоящее время нет достаточного количества исследований отно

сительно эффективности и безопасности применения ИАПФ у больных АГ

иХОБЛ, что не позволяет рекомендовать их вкачестве препаратов 1-й линии

терапии этой категории пациентов. Однако, основываясь на наличии большо

го клинического позитивного опыта их применения убольных АГ, при отсут-

ствии противопоказаний, ИАПФ могут быть использованы всоставе комби-

нированной терапии.

БРА, так же как ИАПФ, наиболее часто применяются среди других классов

АГП всилу наличия большой доказательной базы их эффективности уболь

ных АГ. В отличие от ИАПФ при назначении БРА не отмечается «ускользание»

антигипертензивного эффекта, так как подавляется активность ангиотензина

II независимо от пути его образования. Для этого класса препаратов харак

терна наиболее высокая приверженность пациентов клечению за счет высо-

кой эффективности именьшего числа побочных эффектов. Пациенты сХОБЛ

III иIV стадии хорошо переносят БРА, наблюдается улучшение сердечно-со

судистых и легочных показателей, однако без положительного влияния на

силу скелетной мускулатуры [88, 262]. Отсутствие отрицательных эффектов,

наблюдаемых вотносительно ограниченном количестве исследований у ко

морбидных больных, иналичие большой доказательной базы эффективности

ихорошей переносимости применения БРА упациентов сАГ вцелом свиде

тельствуют отом, что этот класс препаратов может быть рекомендован для

лечения больных АГ иХОБЛ.

БКК. У пациентов сАГ БКК применяются часто иобладают схожей эф

фективностью при сравнении с другими АГП в отношении снижения АД,

предупреждения развития ССО и смерти [176, 372, 373]. Наиболее часто

вРКИ изучалась эффективность дигидропиридиновых БКК (главным обра

зом амлодипина). Недигидропиридиновые препараты (верапамил и дилтиа-

зем) изучались реже, однако, по данным метаанализов, они не уступают вэф-

фективности дигидропиридиновым БКК [373].

При назначении недигидропиридиновых БКК убольных ХОБЛ следует

учитывать, что они обладают отрицательным хронотропным, инотропным

и дромотропным эффектами. Их не следует применять у пациентов с СН

ивсочетании спрепаратами, оказывающими аналогичные гемодинамические

https://t.me/med1917

106

Глава 3

эффекты. Назначение их может быть рассмотрено упациентов с ХОБЛ всо-

четании сфибрилляцией предсердий для контроля ЧСС.

Вазодилататоры, ккоторым также относятся дигидропиридиновые БКК,

ухудшают показатели вентиляционно/перфузионного дисбаланса за счет

устранения компенсаторной вазоконстрикции, особенно в случае наличия

упациентов сХОБЛ легочной гипертензии [101]. Однако следует учитывать,

что незначительное изменение показателей оксигенации может вести кусиле

нию сердечного выброса ине ухудшать, адаже улучшать тканевую перфузию

вответ на физическую нагрузку [187]. Благодаря способности дигидропири

диновых БКК снижать гладкомышечный тонус, втом числе втрахее ибронхах,

они способствуют усилению бронходилататорного эффекта бета-агонистов

имогут применяться даже упациентов сбронхиальной астмой. Следует учи

тывать, что нифедипин может приводить кнезначительному снижению уров-

ня теофиллина вплазме крови [410]. На основании сказанного можно сделать

заключение, что назначение дигидропиридиновых БКК может быть рекомен

довано для лечения АГ упациентов сХОБЛ.

β-АБ упациентов сАГ рекомендуется назначать вкомбинации слюбым

из других основных классов лекарств, когда есть определенные клинические

ситуации, вчастности стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, СН, та

хиаритмии или необходим контроль ЧСС, даже упациентов снеосложненной

АГ [372, 391]. Ранее существовало мнение, что блокада β

-адренорецепторов,

расположенных на гладкомышечных клетках ДП, при применении неселек

тивных β-АБ может вызывать бронхоспазм у восприимчивых людей и сни-

жать эффективность β

-агонистов упациентов сХОБЛ [189]. В связи сэтим

многие врачи избегали назначения β-АБ упациентов для лечения АГ при на

личии ХОБЛ [170, 197].

Применение селективных β

-АБ, которые имеют большую аффинность

к β

-рецепторам, чем к β

-рецепторам, с меньшей вероятностью вызывает

бронхоконстрикцию. Результаты метаанализа показывают, что у пациентов

с ХОБЛ однократное или длительное лечение селективными β-АБ не оказы

вает значительного влияния на ОФВ1, эффективность β-агонистов, частоту

применения ингалятора или усугубление респираторных симптомов [328].

Даже упациентов сХОБЛ, вслучае гиперреактивности ДП, использование се

лективных β-АБ связано только снебольшим снижением ОФВ1 инебольшим

увеличением ответа β

-агониста во время применения первой дозы, при этом

оба показателя нормализуются при продолжении лечения [330]. Еще один ме

таанализ показал, что применение кардиоселективных β-АБ приводит кдосто-

верному, но клинически незначимому снижению ОФВ1 на 0,03 л (р=0,04) без

серьезного влияния на чувствительность ОФВ1 квведению β

-агониста [287].

https://t.me/med1917

107

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Установлено, что β-АБ могут снижать смертность ичастоту обострений

у пациентов с ХОБЛ посредством улучшения сердечной функции, уреже

ния ЧСС, антиаритмического эффекта (блокада симпатической активации),

снижения циркулирующих провоспалительных цитокинов, ингибирования

хемотаксиса нейтрофилов и уменьшения количества бокаловидных клеток

ислизи [189, 382, 383].

Следует обратить внимание, что β-АБ упациентов скислородозависимой

ХОБЛ могут ухудшать выживаемость [171].

Среди кардиоселективных β-АБ бисопролол оказывает наименьшее вли

яние на функцию легких у пациентов с ХОБЛ [133, 164]. Небиволол также

считается эффективным альтернативным препаратом для пациентов сХОБЛ,

имеет хороший профиль безопасности при регулярном приеме упациентов

сАГ иХОБЛ [142, 152].

Таким образом, кардиоселективные β-АБ (небиволол, бисопролол, мето

пролол замедленного высвобождения) можно назначать стабильным пациен-

там сАГ иХОБЛ всоставе комбинированной терапии при наличии специаль-

ных показаний, требующих их применения (ИБС, ХСН со сниженной фрак-

цией выброса, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий

идр.). Рекомендуется начинать лечение β-АБ снебольших доз под контролем

переносимости (одышка, непереносимость физических упражнений, кашель,

повышение потребности вингаляторе сβ-агонистом), функции внешнего ды

хания (появление хрипов при аускультации легких, проведение спирометрии).

При отсутствии неблагоприятных эффектов со стороны бронхолегочной си

стемы можно повысить дозу препарата до максимально переносимой. Следует

помнить, что применение β-АБ упациентов сХОБЛ возможно при соблюде

нии базовой терапии бронходилататорами, рекомендованной пульмонолога-

ми.

Диуретики. Тиазидные итиазидоподобные диуретики оказывают вы

раженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, БКК

иβ-АБ [401]. Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен способно

стью увеличивать выведение электролитов, впервую очередь натрия смочой,

что сопровождается усилением диуреза иуменьшением объема циркулирую

щей крови.

Тиазидные диуретики не оказывают отрицательного влияния на прохо

димость ДП напрямую имогут использоваться упациентов сХОБЛ [248]. Од-

нако следует отметить, что диуретики могут снижать уровень калия вплазме

крови, что может привести ксерьезной гипокалиемии на фоне назначения аго

нистов β

-рецепторов ипероральных кортикостероидов при лечении ХОБЛ

[252]. Кроме того, на фоне хронической гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ

https://t.me/med1917

108

Глава 3

назначение тиазидных диуретиков может способствовать задержке диоксида

углерода ипривести кметаболическому алкалозу [108]. При снижении объема

циркулирующей крови они могут повышать гематокрит иухудшать секрецию

слизи вбронхах.

В целом, диуретики не рекомендуются для широкого назначения боль

ным АГ и ХОБЛ [131 181], однако могут применяться в небольших дозах

всоставе комбинированной терапии, особенно при ХСН под тщательным

контролем уровня электролитов, содержания углекислого газа икислорода

вкрови.

Петлевые диуретики. Назначение петлевых диуретиков показано при по

явлении признаков задержки жидкости при ХСН или снижении СКФ<30

мл/

мин/м

. Необходим тщательный контроль уровня электролитов, гематокри-

та, содержания углекислого газа икислорода вкрови, что следует учитывать

у пациентов с ХОБЛ и хронической дыхательной недостаточностью [401].

Блокаторы альдостероновых рецепторов доказали эффективность всо

ставе комбинированной терапии при лечении резистентной АГ [400] иСН при

отсутствии гиперкалиемии. Соответственно, вслучае развития резистентной

АГ упациентов сХОБЛ блокаторы альдостероновых рецепторов могут быть

использованы по соответствующим показаниям.

Другие (дополнительные) классы АГП считаются дополнительными

и могут применяться в качестве 4 или 5-й линии выбора в редких случаях

резистентной АГ. К ним относятся агонисты имидазолиновых рецепторов

иα-адреноблокаторы.

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин и рилменидин

стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные ввентролатераль

ном отделе продолговатого мозга. Моксонидин уменьшает активность симпа-

тической нервной системы итем самым приводит кснижению АД иурежению

ЧСС. Эти препараты могут усугубить брадикардию при одновременном назна

чении сβ-АБ. Важным свойством моксонидина является положительное вли-

яние на углеводный илипидный обмен. Моксонидин повышает чувствитель-

ность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма

транспорта глюкозы вклетки, снижает уровень инсулина, лептина иглюкозы

вкрови, уменьшает содержание триглицеридов исвободных жирных кислот,

повышает уровень холестерина ЛПВП. Моксонидин может назначаться паци

ентам сХОБЛ всоставе комбинированной терапии. Он не усугубляет течение

ХОБЛ ифармакокинетически не взаимодействует при одновременном приеме

спроизводными сульфонилмочевины II поколения, глибенкламидом при СД

2-го типа [333].

https://t.me/med1917

109

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

α-адреноблокаторы в качестве АГП не изучались упациентов с ХОБЛ.

Имеются небольшие исследования по их применению упациентов слегочной

гипертензией при ХОБЛ [80, 356]. Назначение α-АБ для лечения АГ может

быть рассмотрено вособых клинических ситуациях, например, при лечении

доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Вопросы комбинированной медикаментозной антигипертензивной

терапии убольных АГ и ХОБЛ. Назначение одного АГП (монотерапия) мо

жет быть оправдано лишь упациентов низкого ССР сАГ 1-й степени. Всем

остальным требуется назначение комбинированной терапии [401]. В качестве

начальной терапии большинству пациентов рекомендована комбинация ле

карственных препаратов.

Для пациентов сАГ иХОБЛ предпочтительнее назначение комбинации

БКК с блокатором ренин-ангионтениз-альдостероновой системы (РААС):

ИАПФ или БРА. Рекомендуется начинать АГТ сдвойной комбинации препа

ратов вформе одной таблетки. Исключение составляют пожилые пациенты

ибольные низкого ССР с1-й степенью АГ (при САД<150 мм рт. ст.). Лечение

очень пожилых пациентов или пациентов ссиндромом старческой астении

следует начинать смонотерапии, при наличии показаний ккомбинированной

терапии рекомендовано начинать лечение сминимальных доз АГП.

При недостаточной эффективности проводимой двухкомпонентной тера

пии рекомендовано назначение трехкомпонентной терапии, предпочтительно

вформе фиксированной комбинации. Для пациентов сАГ и ХОБЛ предпо

чтительно назначение комбинации БКК иблокаторов РААС (ИАПФ или БРА)

стиазидным/тиазидоподобным диуретиком или селективным β-АБ.

При недостаточной эффективности трехкомпонентной терапии реко

мендуется добавление спиронолактона или других препаратов: селективных

β-АБ или тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, если они не были назна

чены раньше; других диуретиков (петлевых), антагонистов имидазолиновых

рецепторов, α-АБ. Комбинация двух блокаторов РАСС (ИАПФ+БРА) не ре

комендуется.

В целом, пациентам сАГ иХОБЛ должны быть даны рекомендации по

оздоровлению образа жизни, в первую очередь – прекращению курения.

В качестве начальной терапии рекомендуется применение БКК, БРА или

ИАПФ. В качестве комбинированной терапии 1-й линии рекомендовано

применение БКК иблокатора РААС. При недостаточном антигипертензив

ном эффекте (недостижение целевого АД) ивзависимости от клинической

ситуации возможно назначение тиазидных/тиазидоподобных диуретиков

иβ1-селективных АБ [401].

https://t.me/med1917

110

Глава 3

3.3 Особенности медикаментозной терапии ХОБЛ у пациентов с АГ

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции у пациентов

сХОБЛ наряду снемедикаментозной терапией икоррекцией образа жизни от

носится крекомендованным мероприятиям независимо от степени снижения

воздушного потока иинтегральной оценки течения заболевания.

Из фармакологических подходов влечении пациентов сХОБЛ применя

ют бронходилататоры, комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов

(ИГКС) идлительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы

фосфодиэстеразы-4, теофиллин.

Бронходилататоры. К бронходилататорам относят бета-агонисты и ан

тихолинергические препараты, включающие короткодействующие (продол-

жительность эффекта 3–6 ч) идлительно действующие (продолжительность

эффекта 12–24 ч) препараты. Всем пациентам сХОБЛ рекомендуется назна

чать короткодействующие бронходилататоры (КДБД) для использования по

потребности [340].

Применение КДБД по потребности возможно иупациентов, получающих

лечение ДДБД. Увеличение дозы бета-агонистов сопряжено с увеличением

ССР [130, 329] ипотерей контроля над АГ. Необходимость увеличения дозы

КДБД упациентов скоморбидной патологией ввиде сочетания АГ и ХОБЛ

требует взвешенного подхода иоценки техники ингаляции.

Бета-агонисты. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следу

ющие длительно действующие бета2-агонисты (ДДБА): формотерол, салме-

терол, индакатерол, олодатерол [140, 153, 236]. При лечении ХОБЛ всочета-

нии сАГ, вотличие от бронхиальной астмы, ДДБА могут применяться ввиде

монотерапии (без ИГКС) [23].

Активация бета-адренорецепторов сердца под действием бета-агонистов

предположительно может вызывать повышение АД идругие сердечно-сосу

дистые неблагоприятные реакции ввиде ишемии, появлении нарушений рит-

ма сердца, потери контроля над СН. В контролируемых клинических исследо-

ваниях иряде метаанализов упациентов сХОБЛ не получено данных об уве-

личении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей смертности при

применении ДДБА [406]. Тем не менее при лечении пациентов сАГ иХОБЛ

перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск потери контроля над

уровнем АД иразвития ССО [399].

Антихолинергические препараты. Для лечения ХОБЛ рекомендуется ис

пользовать следующие длительно действующие антихолинергические препа-

раты (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид,

умеклидиния бромид [218, 224, 342, 347, 378]. ДДАХ, как правило, отличаются

хорошей переносимостью, нежелательные явления при их применении воз

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1711 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf