Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 175 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

Рисунок 8. Кардиореспираторный континуум: патофизиологические последствия

повышения центрального АД при коморбидности АГ и ХОБЛ.

жащие воснове ХОБЛ ввиде эндотелиальной дисфункции, системно-

го воспаления иокислительного стресса, напрямую увеличивают риск

цереброваскулярных катастроф [86, 162, 307]. Процессы сосудистого

ремоделирования распространяются на интра- и экстракраниаль-

ные сосуды, способствуют развитию их функциональных нарушений,

срыву уникальных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока

ипрогрессированию атеросклероза [19, 33, 286]. Данные изменения,

как правило, возникают на фоне дисфункции сосудистого эндотелия

[63, 264]. Кроме того, они ухудшают нейрососудистую связь, которая

обеспечивает адаптацию мозгового кровотока кнейронной активно-

сти [269]. Наконец, эти факторы могут нарушать гематоэнцефаличе-

ский барьер, что повышает риск геморрагических инсультов по типу

паренхиматозного пропитывания [219].

В ряде многоцентровых исследований доказана связь между на-

личием ХОБЛ ириском развития мозговых катастроф, даже при от-

сутствии курения [307]. В программном документе GOLD от 2020 г.

наличие умеренного когнитивного дефицита признается одним из

https://t.me/med1917

Глава 1

системных проявлений ХОБЛ, механизмы развития которого не мо-

гут быть в полной мере объяснены ускоренным развитием атеро-

склероза мозговых сосудов и/или поражением белого вещества го-

ловного мозга, но имеют тесную связь сограничением воздушного

потока [336].

В условиях системного воспаления при ХОБЛ создается благо-

приятная ситуация для индукции процессов атерогенеза [165, 303].

Вследствие повреждения эндотелиальной выстилки сосудов ибронхи-

ального дерева синтезируются факторы, способные модифицировать

состав липидов [285, 303]. Результатом становится раннее поражение

атеросклерозом каротидных артерий, которое связано со степенью

редукции ОФВ1 [34]. Риск развития атеросклероза обнаруживается

иу некурящих пациентов сХОБЛ, очевидно, вследствие системного

воспаления, инициируемого респираторной дисфункцией ипроцесса-

ми гипоксии [241].

Согласно нашим данным, полученным у100 условно здоровых ку-

рильщиков сИКЧ 17±2 пачка/лет ввозрасте 48,8±0,68 лет, из которых

55% составляли мужчины – наличие АГ установлено в28% случаев,

ХОБЛ в18% исочетание ХОБЛ иАГ в17%. Показатели спирометрии

иданные анамнеза позволили отнести ХОБЛ к1 степени, смалым ко-

личеством симптомов и низким риском обострений (А группа). Со-

гласно уровню АД исостоянию органов-мишеней обследованные от-

несены кгипертонической болезни (ГБ) I стадии, АГ 1 степени. Про-

ведение триплексного сканирования сонных артерий ииспользование

метода оценки выраженности атеросклероза, как суммарной степени

стенозов иколичества атеросклеротических бляшек (распространен-

ность) позволили установить, что распространенность исуммарный

процент атеросклеротических бляшек в группе здоровых курильщи-

ков минимальны и,соответственно, составляют 1,0 [0,0; 2,0] и0% [0,0;

30,0]. В группе пациентов сАГ ив группе пациентов с ХОБЛ атеро-

склеротические бляшки определяются, но выраженность проявлений

атеросклероза не отличается от «здоровых» курильщиков того же воз-

раста. При сочетании АГ иХОБЛ происходит достоверное увеличе-

ние, как распространенности 2,0 [1,0; 3,5], так и суммарной степени

стеноза атеросклеротических бляшек в среднем до 50% [15,0; 85,0]

по отношению ккурильщикам без АГ иХОБЛ (z=2,51, р=0,01; z=2,53,

р=0,01). То есть сочетание ХОБЛ иАГ является важным предиктором

возникновения атеросклероза сонных артерий даже на самых ранних

этапах развития заболеваний. Соответственно, поиск атеросклеро-

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

за вбрахиоцефальных артериях при начальных степенях нарушения

воздушного потока иАГ 1 степени укурящих лиц следует признать

рекомендованным мероприятием независимо от возраста, посколь-

ку позволяет уточнить необходимость коррекции липидного обмена

сцелью первичной профилактики риска возникновения сердечно-со-

судистых катастроф.

Проведение дуплексного сканирования сонных артерий упациен-

тов сразличными спирометрическими степенями ХОБЛ иналичием

иотсутствием АГ срасчетом степени стеноза сонных артерий согласно

методике ECST (European Carotid Surgery Method) показало, что атеро-

склеротические бляшки при 1-й степени ХОБЛ наблюдаются у33,3%

пациентов: при 2-й степени– у58,9%, при 3-й степени– у86,9%, при

4-й– у100% пациентов. Средняя степень стеноза вобласти атероскле-

ротических бляшек не имеет статистической значимости различий

у пациентов с разными степенями ограничения воздушного потока

при ХОБЛ. Однако гемодинамически значимые стенозы более 50% не

наблюдаются ни уодного пациента сХОБЛ 1 степени ификсируют-

ся у15,4% сХОБЛ 2 степени, у23,3% сХОБЛ 3 степени иукаждого

3-го пациента сХОБЛ 4-й степени [34]. При анализе встречаемости

АГ упациентов с ХОБЛ выяснено, что при 1-й степени она не была за-

регистрирована, при 2-й и3-й степенях ХОБЛ распространенность АГ

составила 56,4% и56,7% со средними цифрами АД 153,7(148,0; 158,4)/

85,9(78,9; 92,8) мм рт.ст. и150,3(146,8; 153,9)/ 88,8(84,6; 92,2) мм рт.ст.,

соответственно. При 4-й степени ХОБЛ АГ выявлена увсех пациентов,

средние цифры АД составили 152,9 (144,6; 159,1)/ 92,9 (85,2; 98,2) мм

рт.ст. [34]. При отсутствии документированных сердечно-сосудистых

заболеваний и состояний, приравненных к ним, вызывает интерес

прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф с целью организа-

ции ранних адекватных профилактических мероприятий. Согласно

оценке вклада известных факторов вКВР упациентов с ХОБЛ сраз-

личной степенью ограничения воздушного потока (табл. 2), конечной

точкой оценки которого выбрано наличие атеросклероза сонных ар-

терий, установлен прямой вклад таких показателей, как высокий уро-

вень общего холестерина, холестерина ЛПНП итриглицеридов. Наи-

больший относительный риск вразвитии атеросклероза из показате-

лей липидограммы продемонстрировали уровень ЛПНП иобщего хо-

лестерина (ОР=2,2, 95% ДИ:1,29–3,75 иОР=2,1, 95% ДИ:1,12–3,81, со-

ответственно), несколько меньшую– уровень триглицеридов (ОР=1,4,

95% ДИ:1,14–1,71). Помимо показателей липидного спектра важными

https://t.me/med1917

Глава 1

детерминантами развития атеросклероза сонных артерий являются

и такие традиционные ФР, как мужской пол (ОР=1,32, 95% ДИ:1,05-

1,66) иАГ (ОР=2,9, 95% ДИ:1,45–5,67).

Таблица 2

Вклад факторов кардиоваскулярного риска на развитие атеросклероза сонных артерий

упациентов с ХОБЛ иАГ

Фактор риска

Относительный риск

(95% ДИ)

Уровень

достоверности

Мужской пол 1,32 (95% ДИ: 1,05– 1,66) р < 0,05

Женский пол 0,8 (95% ДИ: 0,59– 0,95) р < 0,05

Курение 1,1 (95% ДИ: 0,78– 1,48) р < 0,05

АГ 2,9 (95% ДИ: 1,45– 5,67) р < 0,05

ОФВ

≥ 80%

(при ОФВ

/ФЖЕЛ<0,70)

2,2 (95% ДИ: 1,05– 4,68) р < 0,05

ОФВ

50– 80% 1,9 (95% ДИ: 1,09– 3,35) р < 0,05

ОФВ

30– 50% 8,6 (95% ДИ: 1,22– 60,07) р < 0,05

ОФВ

< 30% 11,5 (95% ДИ: 1,71– 77,5) р < 0,05

Частота обострений

ХОБЛ

1,7 (95% ДИ: 1,2– 2,4) р < 0,05

Повышение ИМТ 1,1 (95% ДИ: 0,89– 1,36) p < 0,05

Абдоминальное ожирение 1,5 (95% ДИ: 1,00– 2,10) р < 0,05

Высокий уровень общего

холестерина

2,1 (95% ДИ: 1,12– 3,81) р < 0,05

Высокий уровень ЛПНП 2,2 (95% ДИ: 1,29– 3,75) р < 0,05

Низкий уровень ЛПВП 0,9 (95% ДИ: 0,71– 1,15) p > 0,05

Высокий уровень ТГ 1,4 (95% ДИ: 1,14– 1,71) р < 0,05

Примечание: 1– частота обострений ХОБЛ более 2 раз вгод или 1 обострение вгод, потре-

бовавшее госпитализации, ИМТ– индекс массы тела, ОФВ

– объем форсированного выдо-

ха за первую секунду форсированной жизненной емкости легких, ЛПНП– липопротеиды

низкой плотности, ТГ– триглицериды.

Определенный вклад в прогрессирование атеросклероза вносит

анамнез частых обострений ХОБЛ. Относительный риск при наличии

этого фактора составляет 1,7 (95% ДИ: 1,2 – 2,4). Наибольшее значе-

ние вриск развития атеросклероза согласно проведенным расчетам

вносит степень ограничения воздушного потока при ХОБЛ. Обнару-

жено, что чем меньше показатель ОФВ

тем больше относительный

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

риск развития атеросклероза. При этом наибольший риск отмечен

вгруппах, где ОФВ

составил 30-50% именее 30% (ОР=8,6, 95% ДИ:

1,22–60,07 иОР=11,5, 95% ДИ: 1,71–77,5). Причем вклад данного по-

казателя внесколько раз выше, чем других ФР, вчастности дислипиде-

мии иАГ. В ряде проспективных исследований показана связь между

снижением легочных функций, кардиоваскулярной заболеваемостью

и смертностью [351]. Реализация патофизиологических проявлений

ХОБЛ в виде проградиентно протекающего системного воспаления,

оксидативного стресса, гипоксемии, эндотелиальной дисфункции соз-

дает условия для развития атеросклероза икардиоваскулярных забо-

леваний [11, 285, 412].

АГ и ХОБЛ считаются ведущими факторами развития сердеч-

ной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, диа-

гностика которой укоморбидных пациентов вызывает значительные

трудности [377]. Результаты ряда исследований доказывают, что до-

клинические признаки поражения миокарда, аименно– гипертро-

фия миокарда ЛЖ (ГТЛЖ), изменение спектра трансмитрального

и транстрикуспидального потоков не являются специфическими

признаками. Они могут обнаруживаться улиц старше 50 лет при от-

сутствии каких-либо хронических неинфекционных заболеваний,

возникать на ранних стадиях хронических неинфекционных забо-

леваний и/или быть маркерами доклинического ПОМ, свидельствуя

оболее «продвинутой» стадии болезни [74]. В настоящее время по-

явилась возможность оценить начальные признаки поражения мио-

карда, изучая показатели глобальной продольной деформации ЛЖ.

Спекл-трекинг эхокардиография– метод, основанный на определе-

нии скорости движения миокарда спомощью отслеживания спекл-

фрагментов серо-шкального изображения миокарда размером от 0

до 40 пикселей, споследующей компьютерной обработкой изобра-

жения по специальному алгоритму. Данный метод имеет преимуще-

ство воценке степени укорочения миокардиальных волокон втрех

плоскостях [144]. Для оценки ранних признаков поражения миокар-

да левого желудочка упациентов сначальными стадиями ГБ, ранни-

ми стадиями ХОБЛ иих сочетанием нами проведена трансторокаль-

ная эхокардиография соценкой глобальной илокальной продольной

деформации ЛЖ с 17 сегментарным делением методом strain [37].

Согласно данным эхокардиографии ни уодного из обследованных

лиц, включая условно-здоровых курильщиков, лиц сАГ, ХОБЛ иих

сочетанием не были выявлены признаки ГТЛЖ, увеличения разме-

https://t.me/med1917

Глава 1

ров камер сердца, либо снижения фракции выброса, как правого, так

илевого желудочков. Данные оналичии признаков ГТЛЖ иувеличе-

нии размеров левого предсердия упациентов с ХОБЛ без сердечно-

сосудистых заболеваний описаны рядом авторов [26], в том числе

ивболее ранних наших исследованиях [4]. Однако изучаемая когор-

та отличалась более молодым возрастом (48,8±0,68 лет), невысоким

уровнем повышения АД инезначительным ограничением скорости

воздушного потока, что, очевидно, влияет на отсутствие призна-

ков ГТЛЖ иизменение размеров камер сердца. Тем не менее во всех

группах обследованных присутствовали лица спризнаками диасто-

лической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) I типа, определен-

ной согласно оценке трансмитрального потока иэкскурсии межже-

лудочковой перегородки (Е/а<0,8; Е/е’>15). Частота встречаемости

ДДЛЖ I типа (нарушение релаксации левого желудочка) наиболее

часто установлена при сочетании ХОБЛ иАГ, по сравнению слица-

ми сизолированной ХОБЛ иАГ (χ²=11,5, р=0,009). Следует предпо-

ложить, что вслучае наличия коморбидности ХОБЛ иАГ создаются

условия для роста давления наполнения вполости ЛЖ вследствие

снижения эластичности миокарда, сочетаемой сизбыточным фибро-

образованием. Существуют различные гипотезы процессов ремоде-

лирования сосудов малого диаметра вответ на воздействие табачно-

го дыма, которые можно транслировать ина процессы избыточного

фиброобразования в миокарде. Одной из наиболее изу

чаемых тео-

рий является трансдифференцировка гладких миоцитов из эндоте-

лиоцитов в результате процессов эндотелиально-мезенхимального

перехода, накопления мезенхимальных клеток– предшественников

миофибробластов, рекрутмента идедифференцировки циркулирую-

щих прогениторных клеток идр. [90].

Согласно данным ЭхоКГ, выполненной методом strain, показате-

ли глобальной продольной деформации ЛЖ были впределах норма-

тивных значений во всех группах (более – 19%), достоверные разли-

чия вгруппах взависимости от наличия АГ и ХОБЛ по сравнению

со здоровыми лицами отсутствовали, свидетельствуя о достаточной

компенсаторной способности миокардиальных волокон вответ на не-

значительные сегментарные изменения. Также отсутствовали измене-

ния впоказателях локальной продольной деформации ЛЖ, как всред-

нем по группе, так иввыделенных 4-х группах (1 группа– здоровые,

2 группа– лица сАГ, 3 группа– лица сХОБЛ, 4 группа– лица ссочета-

нием АГ иХОБЛ) (рис. 9).

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

Рисунок 9. Продольный стрейн левого желудочка внорме (пояснения втексте).

При оценке средних показателей локальной продольной деформа-

ции ЛЖ на различных уровнях левого желудочка– базальном, меди-

альном иапикальном установлено, что средние значения деформации

ЛЖ вапикальных сегментах не имели достоверных различий во всех

обследованных группах. В медиальных сегментах их значения оказа-

лись достоверно ниже вгруппе пациентов при сочетании ХОБЛ иАГ

по отношению к1-й группе (z=2,0, р=0,04) ав базальных– ниже упа-

циентов сАГ как во 2-й группе (без ХОБЛ), так ив4-й группе (при

сочетании ХОБЛ иАГ) относительно 1-й группы (z=2,0, р=0,04; z=2,3,

р=0,02). Очевидна уязвимость контрактильной способности кардио-

миоцитов укурящих лиц иналичием АГ, которая проявляется в ос-

новном вбазальных имедиальных отделах левого желудочка (рис. 10).

Указанные изменения не отражаются на показателях, как глобальной,

так ивлокальной сократимости левого желудочка, итребуют детали-

зации оценки вразличных отделах сакцентом прежде всего на базаль-

ные отделы.

Полученные нами данные совпадают срасчетами иных авторов,

в частности с оценкой относительных показателей локальной про-

дольной деформации ЛЖ вбазальных, медиальных, апикальных сег-

ментах, описанной Phelan D. иколл. – в2012 году [300] иSenapati A.

и колл. в2016 г. [339]. Таким образом, при анализе полученных ин-

дексов, отражающих кинетику ЛЖ, выявленных с помощью сstrain-

https://t.me/med1917

Глава 1

Рисунок 10. Продольный стрейн левого желудочка пациента сХОБЛ иАГ

(базально-апикальный паттерн -0,69 имедиально-апикальный паттерн-0,8–

признак доклинического поражения левого желудочка).

ЭхоКГ установлено, что значения базально-апикального паттерна

у пациентов сАГ и ХОБЛ менее 0,74 имедиально-апикального пат-

терна менее 0,8 могут свидетельствовать одоклиническом поражении

миокарда ЛЖ [53].

Иными словами, использование различных методов оценки до-

клинического поражения миокарда свидетельствует оналичии пато-

логического паттерна сократительной активности кардиомиоцитов

прежде всего на базальном уровне ЛЖ укурящих лиц вприсутствии

АГ иранней степени ограничения воздушного потока при ХОБЛ. На-

рушение тканевой архитектуры миокарда на ранних доклинических

уровнях в виде изменения контрактильной активности волокон за-

трагивает прежде всего базальный отдел спереходом в медиальный,

от места наибольшей представленности фиброза кнаибольшей выра-

женности мышечной массы миокарда левого желудочка (область вер-

хушки).

Поэтому оценку показателей глобальной продольной илокальной

деформации миокарда для выяснения доклинического нарушения со-

кратимости кардиомиоцитов на ранних стадиях ХОБЛ, АГ ипри их

сочетании укурящих лиц следует признать недостаточной. Необходи-

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

мо более детальное изучение патологических паттернов сократитель-

ной активности на различных уровнях левого желудочка иглавным

образом его базального отдела. Применение Спекл-трекинг эхокарди-

ографии сиспользованием расчетов оценки сократительной активно-

сти миокарда на различных уровнях демонстрирует наличие патоло-

гических паттернов на уровне базальных и медиальных отделов ЛЖ

при наличии сочетания ХОБЛ иАГ, что следует учитывать для оценки

изменения сократительной активности кардиомиоцитов при сочетан-

ной кардиореспираторной патологии даже при отсутствии признаков

гипертрофии левого желудочка.

Таким образом, инициация развития кардиопульмонального кон-

тинуума при сочетании ХОБЛ иАГ связана сразвитием процессов си-

стемного воспаления, эндотелиальной дисфункции, клеточного ими-

тохондриального старения струдноулавливаемой точкой невозврата,

когда поражение органов-мишеней прогрессирует от субклинической

фазы до значимого функционального иструктурного ремоделирова-

ния. Сосредоточенность усилий для диагностики наиболее ранних

этапов поражения органов-мишеней при комбинации ХОБЛ и АГ

признается наиболее перспективным направлением для достижения

успехов всоздании наиболее эффективных программ профилактики

возникновения сердечно-сосудистых катастроф и иных неблагопри-

ятных исходов.

https://t.me/med1917

Глава 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОСТИ АГ и ХОБЛ

2.1 Общая клинико-фенотипическая характеристика пациентов

с сочетанием АГ и

ХОБЛ

Наличие упациента ХОБЛ иАГ можно считать одним из клини-

ко-фенотипических вариантов коморбидности, характеризующегося

рядом особенностей. Клиническая картина при сочетании АГ иХОБЛ

давно привлекала внимание исследователей. Еще всередине XX века

академик А.Л. Мясников описал связь между наличием хронических

неспецифических заболеваний легких и тяжестью течения АГ [29].

Описан ряд клинико-функциональных особенностей, характерных

для сочетания этих заболеваний вотличие от АГ per se [16, 43, 67, 68].

В таблице 3 представлены наиболее изученные особенности.

Таблица 3

Клинико-функциональные особенности сочетания ХОБЛ иАГ

Характеристики клинико-функциональных особенностей

сочетания ХОБЛ иАГ

Ссылки на

исследования

Нарушение суточного профиля АД спреобладанием более вы-

соких значений ивариабельности вночные (non-dippers, night-

peakers) иранние утренние часы. Прогрессирование брон-

хообструкции, как правило, также происходит вэтот период

времени, что указывает на взаимосвязь этих заболеваний.

[68]

Более высокая частота поражения органов-мишеней. [43]

Нарушения всистеме микроциркуляции спреобладанием гипе-

ремических изастойных явлений.

[17]

Изменение показателей деформации миокарда левого желудоч-

ка. Усугубление проявлений диастолической дисфункции ЛЖ.

У пациентов сАГ иХОБЛ выявляется более выраженное нару-

шение диастолической функции ЛЖ на фоне концентрической

гипертрофии миокарда ЛЖ.

[67, 37]

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 175 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf