Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1713 14 15 16 17 > Следующая >>>

121

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

ями, втом числе сАГ иХОБЛ, следует продолжать плановые мероприятия по

контролю своих заболеваний, как рекомендовано лечащим врачом, вполном

объеме. Физическое дистанцирование ирежим самоизоляции не должны при

водить ксоциальной изоляции пациентов, они должны оставаться на связи

со своими друзьями исемьями посредством телекоммуникаций ипродолжать,

насколько это возможно, вести активный образ жизни. Период пандемии дал

серьезный толчок кразвитию и усилению значения дистанционных и теле

коммуникационных технологий планового амбулаторного ведения пациентов.

Такие технологии настоятельно рекомендуются впервичном звене, однако для

полноценного их использования необходима готовность не только системы

здравоохранения, но и медицинских работников, и самих пациентов [9, 10,

192]. В любом случае признается, что удаленный контакт слечащим врачом по

вопросам плановой терапии соматических заболеваний помогает контроли

ровать их, не допускать прогрессирования иклинического ухудшения. Боль-

шое значение придается обучению пациента самоменеджменту своего состоя-

ния иформированию письменного плана лечения [9, 192].

Следует отметить, что именно лечащий врач на этапе прежде всего

первичной медико-санитарной помощи, атакже на всех других этапах ока

зания медицинской помощи пациентам сАГ иХОБЛ, имеет право иобязан

обучать пациентов навыкам самоконтроля исамоменеджмента здоровья

исамочувствия. Как показывает практический опыт, это представляет со

бой достаточно трудный процесс, учитывая неодинаковую квалификацию

медицинских работников ипроблемы комплаентности пациентов. Важно,

чтобы программы подготовки медицинских кадров на всех уровнях вклю

чали компоненты по отработке компетенций вобласти профилактическо-

го консультирования (индивидуального и группового, краткого и углу-

бленного) [27, 56].

3.6

Реабилитация пациентов с АГ и ХОБЛ – важнейший компонент индивидуального

плана ведения пациентов

Физическая реабилитация– неотъемлемая часть упациентов сАГ иХОБЛ

[64, 73, 390]. Физическая реабилитация обязательно рекомендуется пациен

там спостоянной одышкой на фоне базисной терапии, атакже физически не-

активным пациентам счастыми обострениями и/или непереносимостью или

плохой переносимостью физической нагрузки [192, 319]. У пациентов сХОБЛ

снижается физическая активность, что служит предиктором повышенной

смертности [23, 192]. На рисунке 11 образно показана «спираль» ХОБЛ: всилу

проявлений заболевания пациент щадит себя, чтобы избежать одышки. Это

https://t.me/med1917

122

Глава 3

приводит кего дезадаптации, детренированности, еще большему ограниче-

нию функции дыхательной исердечно-сосудистой систем.

Несмотря на несомненную пользу услуги по реабилитации крайне огра

ниченны или недоступны для определенных групп населения, пандемия

COVID-19 лишь углубила этот разрыв [9]. В настоящее время ситуация вэтом

контексте улучшается. Программы реабилитации пациентов сАГ иХОБЛ ре

ализуются на этапе первичной медико-санитарной помощи, по месту житель-

ства пациента в рамках Программы государственных гарантий бесплатного

оказания медицинской помощи (третий этап реабилитации, реабилитация

пациента схроническим заболеванием) [61, 62].

Рисунок 11. Спираль ХОБЛ: важность легочной физической реабилитации.

Медицинская реабилитация согласно действующему порядку реализу-

ется на трех этапах. Самым распространенным, востребованным и эконо-

мически оправданным считается третий или амбулаторный этап, реализуе-

мый, как вусловиях медицинских организаций, так ивдомашних условиях

[60]. Реабилитационные мероприятия проводятся в медицинских органи

зациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, а также на дому

(пациентам, которые могут обслуживать себя вповседневной жизни), втом

числе выездными бригадами реабилитации (пациентам свыраженными на

рушениями основных функций жизнедеятельности). Особенно важна роль

домашней реабилитации, втом числе сиспользованием дистанционных тех

нологий [23, 127, 258].

https://t.me/med1917

123

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов осуществляет

команда специалистов (мультидисциплинарная реабилитационная команда),

состоящая из лечащего врача, врача лечебной физкультуры, врача физиоте

рапии, инструктора-методиста по лечебно

й физкультуре, медсестры идругих

специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ до

полнительного профессионального образования [9, 60].

Мероприятия медицинской реабилитации проводятся вне обострения

ХОБЛ иухудшения течения АГ, при перспективе восстановления функций

(реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследова

ния.

Задачи, стоящие перед медицинской реабилитацией пациента ссомати

ческой коморбидностью, включают:

1. Выставить диагноз по МКБ ипо МКФ.

2. Определить реабилитационный потенциал ипрогноз.

3. Наметить краткосрочные идолгосрочные цели реабилитации.

4. Определить маршрутизацию пациента.

Для индивидуально

й маршрутизации пациента с АГ и ХОБЛ, при реа

лизации мероприяти

й по медицинской реабилитации, включая определение

этапа медицинской реабилитации, применяют шкалу реабилитационной

маршрутизации [60]. На основе оценки состояния функционирования иогра

ничения жизнедеятельности (описания статуса пациента снарушением функ-

ции, структуры, ограничения активности иучастия) выбирается соответству-

ющий клинической ситуации этап.

Так, например, пациент, имеющи

й оценку согласно шкале реабилитацон

ной маршрутизации 0–1 балла не нуждается в продолжении медицинско

реабилитации. Пациент, имеющий значения показателя по шкале реабилита

цонной маршрутизации 2 балла– направляется на третий этап медицинской

реабилитации, осуществляемый при оказании Первичной медико-санитар

ной помощи или Первичной специализированной медико-санитарной по-

мощи вамбулаторных условиях. Пациент, имеющий значения показателя по

шкале реабилитацонной маршрутизации 3 балла – направляется на третий

этап медицинской реабилитации, осуществляемый при оказании Первичной

специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного ста

ционара или встационарных условиях взависимости от состояния пациента

ивсоответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской

Федерации [54]. Клиническое состояние пациента, соответствующее показа

ниям для активного внедрения технологий реабилитации вего амбулаторном

ведении, показано втаблице 15.

https://t.me/med1917

124

Глава 3

Таблица 15.

Шкала реабилитационной маршрутизации при соматических заболеваниях,

выдержка [60].

Значения

показателя

ШРМ

(баллы)

Описание статуса пациента с нарушением функции, структуры,

ограничения активности и участия (жизнедеятельности)

При соматических заболеваниях (например, АГ и ХОБЛ)

Легкое нарушение функций, структур и процессов жизнедеятель-

ности



а) не может выполнять виды деятельности (управление транс-

портным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той

степенью активности, которая была до болезни, но может справ-

ляться с ними без посторонней помощи;

б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утом-

ления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия разви-

вается при значительном, ускоренном или особо длительном на-

пряжении (усилии). Тест шестиминутно

й ходьбы (ТШМ)> 425м.

Тесты с физическо

й нагрузкой (велоэргометрия или спироэргоме-

трия) ≥ 125 Вт/≥ 7 МЕ;

в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раз-

девается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать

небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвига-

ется);

г) не нуждается в наблюдении;

д) может проживать один дома от недели и более без посторонне

помощи.

Умеренное нарушение функций, структур и процессов жизнедея-

тельности

а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная фи-

зическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебие-

ние, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние

> 500м по ровно

й местности, при подъеме на > 1 пролет обычных

ступенек, в среднем темпе, в нормальных условиях. ТШМ = 301–

425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэрго-

метрия) = 75 – 100 Вт / 4 – 6, 9 МЕ;

в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и вы-

полняет др. виды повседневной активности;

г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных

видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в ма-

газин за покупками;

https://t.me/med1917

125

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Значения

показателя

ШРМ

(баллы)

Описание статуса пациента с нарушением функции, структуры,

ограничения активности и участия (жизнедеятельности)

При соматических заболеваниях (например, АГ и ХОБЛ)

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 су-

ток до 1 недели.

Реабилитация пациентов сАГ иХОБЛ должна включать обучение само-

контролю (самоменеджменту), собственно физическую реабилитацию ивра-

чебный контроль. Преимущества легочной физической реабилитации для

пациентов сХОБЛ согласно GOLD могут быть представлены следующим об

разом, как показано втаблице 16 (адаптировано по GOLD 2022 [192]).

Таблица 16

Преимущества легочной реабилитации для пациентов сХОБЛ

Мероприятия

реабилитации

Эффективность

Уровень

доказательств

Легочная

физическая

реабилитация

Уменьшает одышку, улучшает само-

чувствие, улучшает качество жизни,

увеличивает толерантность к физиче-

ским нагрузкам

Доказательства

уровня А

Снижает частоту и длительность госпи-

тализаций (более 4 недель от предыду-

щей госпитализации)

Доказательства

уровня В

Обучение

и самоконтроль

Только обучение пациентов без контро-

ля неэффективно

Доказательства

уровня С

Самоконтроль в сочетании с активной

коммуникацией с медицинским пер-

соналом улучшает состояние здоровья,

снижает число госпитализаций

и обращений пациентов за неотложной

медицинской помощью

Доказательства

уровня В

Программы

комплексного

ухода и теле-

медицина

Комплексный уход и телемедицина

убедительных преимуществ пока не

продемонстрировали

Доказательства

уровня В

Эффекты мероприятий легочной физической реабилитации наиболее

значимы ивключают [188, 192, 310]:

– улучшение переносимости физической нагрузки;

– уменьшение ощущения одышки;

– улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;

https://t.me/med1917

126

Глава 3

– уменьшение количества идлительности госпитализаций;

– уменьшение уровня тревоги идепрессии, связанных сХОБЛ;

– улучшение выживаемости;

– улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;

– усиление действия ДДБД.

При наличии АГ у пациентов с ХОБЛ дополнительно к реабилитации

относится уменьшение потребности в препаратах, включая их количество

идозы, повышение приверженности лечению пациентов иинформирование

членов их семей осостоянии пациента инеобходимых мерах по улучшению

его состояния.

Программы реабилитации должны включать отказ от курения, програм

му физической реабилитации, обучение, психологическую поддержку, нутри-

тивную поддержку [23, 145, 192]. Длительность программы может составлять

от 4 до 10 недель [84], наилучшие результаты наблюдаются при продолжитель

ности программ от 6–8 недель [390].

Эффективность мероприятий реабилитации рекомендуется оценивать

с использованием теста 6-минутной ходьбы, а также стандартизованных

опросников. Велоэргометрия, тредмил-тест испироэргометрия могут диффе

ренцированно оценить вклад реабилитации вулучшение показателей сердеч-

но-сосудистой идыхательной систем [308].

Физические тренировки. При проведении реабилитации у пациентов

сАГ и ХОБЛ рекомендуется включать впрограмму физические тренировки

[73, 201, 309]. Эффект от физических тренировок имеет продленное действие

инаиболее высок при продолжительной программе [192, 261].

Программа физической тренировки (содержание, объем, частота и ин

тенсивность тренировок) разрабатывается индивидуально и зависит от со-

стояния пациента, степени тяжести ХОБЛ иособенностей течения АГ, также

учитывается мотивация пациента.

Рекомендуется физическая тренировка по крайней мере два раза в не

делю. В физические упражнения должны быть включены движения верхних

инижних конечностей (например, ходьба, тренировки на гибкость) [84].

Пациенту сАГ иХОБЛ предпочтителен кардиорежим тренировок– регу

лярные изотонические аэробные (динамические) физические нагрузки по 30–

40 минут не менее четырех раз внеделю. В качестве физической тренировки

можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до

45 минут на одно занятие синтенсивностью от 50% пикового потребления кис

лорода до максимального уровня переносимости [7]. Следует рекомендовать

ежедневные прогулки (например, 30 минут, 4 км– взависимости от физическо

го статуса), атакже тренировки спомощью скандинавской ходьбы [243, 310].

https://t.me/med1917

127

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыха-

тельной мускулатуры спомощью разных видов устройств (дыхательных тре-

нажеров) [120]. Тренировка респираторных мышц может давать положитель-

ный эффект, особенно всочетании собщими тренировками.

Телереабилитация была предложена вкачестве альтернативы традици

онным подходам истала еще более актуальной вэпоху пандемии COVID-19,

когда очная реабилитация стала невозможной или затруднительной. Экс

перты призывают различать модели телереабилитации как таковые, и мо-

дели, адаптированные к пандемии. Существующие данные о телереаби-

литации были проанализированы в недавнем Кокрановском обзоре [148].

Многочисленные опубликованные примеры, реализованные в группах

исучастием отдельных пациентов, сиспользованием большого разнообра

зия телереабилитационных платформ (видеоконференции, телефон, веб-

сайт споддержкой по телефону, мобильное приложение собратной связью,

централизованный «хаб» для взаимодействия участников идругие), пока

зывают, что телереабилитация безопасна иимеет те же преимущества, что

иклассическая очная реабилитация по целому ряду результатов, включая

нагрузочные тесты [148, 211].

Стоит отметить, что доказательная база вобласти телереабилитации на

ходится встадии активного накопления, ивнастоящее время не выработано

общих сильных рекомендаций, поскольку пока существует целый ряд несо

гласованных вопросов. Например, нет стандартизованного подхода к плат-

формам доставки до пациентов телереабилитационных технологий, не выра-

ботано общепринятых удаленных приемов, позволяющих точно прописывать

упражнения, не созданы общие принципы оценки результатов в удаленном

формате, применяется большое множество неклассифицированных дистан

ционных методик, не внедрены единые программы, очень разнообразные

клинические ситуации и возможности пациентов и т.д. В то же время пода

вляющим большинством пациентов и медицинских работников отчетливо

признается положительный эффект от реализуемых телереабилитационных

методик, если они применяются [211].

3.7 Важность обучения пациентов с

АГ и ХОБЛ: самоуправление и самоконтроль

Обучение пациентов – обязательный компонент реабилитацион

ных программ пациентов с АГ и ХОБЛ. В программу легочной реа-

билитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов

[118, 371].

Образовательные программы должны включать всебя:

1. Базисные сведения опричинах развития АГ иХОБЛ.

https://t.me/med1917

128

Глава 3

2. Обсуждение основных факторов риска данных заболеваний иважно-

сти исключения или минимизации их влияния. Информирование об основ-

ных принципах оздоровления образа жизни.

3. Информирование об основных принципах терапии. Определение целей

терапии собозначением конкретных целевых показателей.

4. Обсуждение важности мониторинга состояния здоровья и плановых

визитов кврачу.

5. Обучение методам самоконтроля исамоуправления.

6. Обучение методам доставки препаратов иконтроль правильности их

применения.

7. Обсуждение возможных побочных эффектов лекарственной терапии

АГ иХОБЛ.

8. Обсуждение важности реабилитационных мероприятий, вчастности

физических упражнений.

9. Тактику поведения при потере контроля над заболеванием. Признаки

ухудшения состояния, при которых необходимо срочное обращение за меди

цинской помощью.

10. Информирование оважности вакцинации.

Обучение самоконтролю исамоуправлению. Самоконтроль при ХОБЛ

описывается как самоуправление пациента над заболеванием иимеет целью

мотивацию, вовлечение и поддержку пациентов, позитивно адаптирует их

поведение иразвивает навыки лучшего управления своим здоровьем икон

троля над заболеванием [169]. При этом подчеркивается, что процесс требует

интерактивного взаимодействия между пациентами и медицинскими работ

никами, которые компетентны вобучении самоконтролю. Данные система-

тических обзоров предоставили доказательства, что навыки самоуправления

улучшают результаты лечения ипрогноз при ХОБЛ, приводят кснижению ве

роятности как респираторной госпитализации, так игоспитализации по всем

причинам, включая коморбидные состояния [178, 247].

Рекомендации по отказу от курения обладают наибольшей доказательной

силой вотношении обоих заболеваний, ХОБЛ иАГ. Рекомендации по подхо

дам клечению употребления табака итабачной зависимости на уровне врача

первичного контакта обобщены в таблице 17. Пятиэтапная стратегия пред

ставляет собой основу отказа от табакокурения [182, 183].

Консультирование, проводимое врачами, значительно повышает частоту

отказа от курения по сравнению ссамостоятельной стратегией [358]. Увели

чение продолжительности обучающих сеансов, количества сеансов инедель,

втечение которых проводится активное обучение, способствует качественно

му результату [266].

https://t.me/med1917

129

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

Таблица 17

Стратегия помощи пациенту, желающему бросить курить

(адаптировано по GOLD 2020)

Стратегия помощи пациенту, желающему бросить курить

Спрашивайте

Постоянно идентифицировать всех курящих пациентов на

каждом визите. Внедрение в практику системного подхода,

в результате которого в отношении каждого пациента на каж-

дом клиническом визите оценен статус курения и задокумен-

тирован.

Советуйте

Настоятельно призывать всех курильщиков бросить курить.

В четкой, настоятельной, индивидуализированной манере

призывать каждого курильщика бросить курить на каждом

визите.

Оценивайте

Определять готовность или неуверенность желания пациен-

тов бросить курить. Расспрашивать каждого курильщика го-

тов ли он бросить курить или хотя бы попытаться это сделать

по крайней мере на следующие 30 дней.

Помогайте

Помочь пациенту бросить курить. Помочь пациенту с планом

отказа от курения, обеспечить практическим консультирова-

нием в отношении отказа от курения, обеспечить социальную

поддержку в период отказа, рекомендовать использование спе-

циальной фармакотерапии как дополнительной меры, снаб-

дить обучающими и мотивирующими материалами.

Организуйте

График, план следующих визитов. Разработайте план наблюде-

ния пациента, назначьте последующие визиты, информируйте

пациента о формах связи, возьмите его контакты.

Использование электронных сигарет сцелью отказа от курения не отно-

сится крекомендованным мероприятиям. В США среди молодежи частота

применения электронных сигарет в2018–2019 гг. возросла с11,7 до 20,8%.

Всплеск внимания кпоражению легких врезультате курения электронных

сигарет возник всвязи сопубликованной всентябре 2019 г. статьей J. Layden

исоавт., представившей подробный анализ госпитализаций виюле-августе

2019 г. вштатах Иллинойс иВисконсин 53 пациентов сострой тяжелой ре

спираторной патологией в результате употребления электронных сигарет

[245]. Повреждение легких при использовании электронных сигарет или

вейпов представляет гетерогенную совокупность паттернов пневмони

та ввиде острой эозинофильной пневмонии, организующейся пневмонии,

липоидной пневмонии, диффузного альвеолярного повреждения и остро

го респираторного дистресс-синдрома, диффузного альвеолярного кро-

https://t.me/med1917

130

Глава 3

воизлияния, гиперчувствительного пневмонита и редкого гигантоклеточ-

ного интерстициального пневмонита [138]. К настоящему времени вСША

Управление по контролю пищевых продуктов илекарств вСША (Food and

Drug Administration – FDA) обозначило поражение легких при использо

вании электронных сигарет или вейпов как E-cigarette or Vaping Product

Use-Associated Lung Injury (EVALI). Согласно совместному докладу Центра

по контролю ипрофилактике заболеваний (Center for Disease Control and

Prevention– CDC) иFDA по состоянию на 27 декабря 2019 г. зарегистриро

ван 2561 госпитализированный влечебные учреждения 50 штатов всвязи

сналичием EVALI. CDC фиксировала 55 смертей по причине EVALI. Сред

ний возраст умерших составил 52 года. Большинство заболевших использо-

вало никотинсодержащие продукты [138]. Соответственно, следует прово-

дить активную работу среди курящих пациентов по применению рекомен-

дованных подходов для отказа от курения.

При обучении пациентов сХОБЛ иАГ рекомендуется составлять ин

дивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [417].

Создание индивидуального письменного плана действий, направленного

на оказание пациентом самопомощи, приводит кулучшению качества жиз

ни исокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей за-

держки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду

синструкциями по оказанию самопомощи ииндивидуальным письменным

планом действий может улучшить исходы обострений [117].

3.8 Профилактика и

диспансерное наблюдение для пациента с АГ и ХОБЛ

Основной объем медицинской помощи пациенты сАГ иХОБЛ должны

получать амбулаторно (в условиях, непредусматривающих круглосуточного

медицинского наблюдения илечения), на этапе первичной медико-санитар

ной помощи, врамках диспансерного наблюдения. При наличии показаний

пациенты сустановленным диагнозом могут направляться лечащим врачом

для получения медицинской помощи вусловиях дневного стационара поли

клиники (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение илече-

ние вдневное время, но нетребующих круглосуточного медицинского наблю-

дения илечения).

Диспансерное наблюдение. Организационной основой ведения пациен

та сАГ иХОБЛ должно быть диспансерное наблюдение. Диспансерное наблю-

дение за пациентами, страдающими АГ и ХОБЛ, атакже имеющими ФР их

развития, вместе с диспансеризацией и профилактическими медицинскими

осмотрами является частью комплексной системы мероприятий по профи

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1713 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf