Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 174 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

генеза; они секретируются вмежклеточное пространство ифункцио-

нируют как при физиологических, так ипри патологических условиях.

Основная биологическая роль ММП заключается в удалении компо-

нентов ЭЦМ, что необходимо для протекания многих физиологиче-

ских процессов: эмбриогенеза, морфогенеза, ангиогенеза, инволюции

ткани, миграции, адгезии [99].

При развитии хронического системного воспаления экспрессия

ММП сходна с экспрессией белков острой фазы и регулируется та-

кими провоспалительными цитокинами, как ФНО-α, ФНО-γ и ИЛ-

1β, а также С-реактивным белком, которые увеличивают выработку

ММП макрофагами и эндотелиальными клетками. Другими факто-

рами ифизическими стимулами, которые также могут влиять на экс-

прессию ММП, являются курение имеханическое напряжение сдви-

га сосудистой стенки [95, 327]. У пациентов сХОБЛ сывороточный

уровень ММП-9 [221] иее содержание вмакрофагах выше в группе

курильщиков [249]. В легочной ткани ММП экспрессируются рядом

стромальных клеток, атакже нейтрофилами иальвеолярными макро-

фагами– «ключевыми игроками» воспалительного ответа при ХОБЛ

[3, 93, 409]. У пациентов сХОБЛ обнаружено увеличение ММП-1, -8

и-9 вбронхоальвеолярном лаваже имокроте, которое коррелирует

с числом нейтрофилов вмокроте [266]. Иммуноцитохимические ис-

следования клеток бронхоальвеолярного лаважа указывают на повы-

шение активности ММП-2 и ММП-9 в макрофагах и нейтрофилах

при обострении заболевания с наличием обратной зависимости от

показателей ОФВ1 [239, 295]. Rabkin-Aikawa исоавт. обнаружили, что

увеличение ММП происходит в ответ на изменение механического

напряжения сосудистой стенки. Когда механическое равновесие вос-

станавливается, уровень ММП возвращается кнормальным значени-

ям [313]. Варианты изменения содержания иактивности различных

ММП в ответ на гемодинамический стресс зависят от типа сосуда,

длительности и вида воздействия [124]. Однако не вызывает сомне-

ния тот факт, что существует взаимосвязь между активностью ММП,

механическим перенапряжением, ригидностью и ремоделированием

сосудистой стенки. Повышенный уровень ММП-9 обнаружен в сы-

воротке крови, бронхоальвеолярном лаваже и мокроте у пациентов

с ХОБЛ и повышенной артериальной жесткостью [3, 283]. Количе-

ство вновь синтезируемых ММП регулируется восновном на уровне

транскрипции, апротеолитическая активность существующих ММП

контролируется эндогенными активаторами и ингибиторами. Тка-

https://t.me/med1917

Глава 1

невые ингибиторы матриксных металлопротеиназ (ТИМП) играют

центральную роль вподдержании их баланса. К настоящему времени

описано четыре вида ТИМП, имеющих соответствующую нумерацию

(ТИМП-1, ТИМП-2, ТИМП-3, ТИМП-4) иобладающих определенной

специфичностью. Так, ТИМП-1 предпочтительно ингибирует ММП-1

иММП-9, вто время как ТИМП-2– ММП-2. Соответственно, специ

фическое взаимодействие между ММП и ТИМП становится ключе-

вым моментом регуляции ремоделирования тканей [387]. ММП иих

тканевые ингибиторы обеспечивают ключевые позиции впроцессах

деградации экстрацеллюлярного матрикса и участвуют в развитии

сосудистого ремоделирования при ХОБЛ, втом числе выполняя роль

предикторов кардиоваскулярных событий [39].

Хорошо известно, что курение – доказанный фактор риска воз-

никновения ипрогрессирования не только ХОБЛ, но иАГ. Повреж-

дающее действие табачного дыма на сосудистую стенку прежде всего

реализуется через никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (нАХР)

иих многочисленные подтипы. Основным повреждающим фактором

при курении служат продукты сгорания табака. Табачный дым содер-

жит более 5000 химических веществ [370]. Из них по крайней мере 200

токсичны иядовиты для людей иживотных (бензол, толуол, окиси

азота, формальдегид, анилин, синильная кислота идр.), иболее чем 50

определены, как известные или возможные канцерогены для человека

[235]. В действии метаболитов табачного дыма на сосудистую стенку

прежде всего участвует α7-подтип иα4β2-подтип нАХР-рецепторов,

обеспечивающие скорость синаптической передачи ирегуляцию со-

судистого тонуса иконтрактильную активность ГМК [111]. Никотин

стимулирует выброс катехоламинов, что приводит кстимуляции β1-и

β2-адренорецепторов, активации внутриклеточной гуанилатциклазы,

повышению содержания ц-АМФ вГМК клетках иразвитию вазокон-

стрикции. Экспрессия нАХР установлена в эндотелиоцитах сосудов

инаправлена на синтез, транспортировку иметаболизм ацетилхолина

[234]. Предполагается, что эндотелиальный пул нАХР обеспечивает

участие никотина вангиогенезе, эффекты которого зависят от продол-

жительности воздействия стимула имогут иметь разнонаправленный

характер, то есть либо усиливать его, либо вызывать рарефикацию

или уменьшение количества капилляров [75, 206]. В процессе сгора-

ния сигареты ряд веществ преобразуется всвободные радикалы, по-

падание которых ворганизм вызывает оксидативный стресс, систем-

ное воспаление и эндотелиальную дисфункцию. Свободные радика-

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

лы табачного дыма вместе сперекисными соединениями составляют

группу оксидантов, которые участвуют вреализации так называемого

оксидативного стресса иприводят кповреждению компонентов клет-

ки имежклеточного вещества, вчастности эндотелиоцитов иГМК ме-

дии, стимулируя процессы их перепрограммирования [376].

Компоненты табачного дыма способны нарушать клеточную

структуру и процессы межклеточного сигналинга за счет усиления

процессов апоптоза, стимуляции перекисного окисления липидов

вклеточной мембране, поломки нитей ДНК иРНК, нарушения дыха-

тельной митохондриальной цепи [323]. Краткосрочная экспозиция та-

бачного дыма способствует повреждающему действию его метаболи-

тов на сосудистый эндотелий, атакже активации симпатоадреналовой

системы [257]. Хроническое воздействие табачного дыма приводит

кснижению активности эндотелиальной NO-синтазы и синтеза NO,

экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, актива-

ции протеинкиназы-С, усилению процессов перекисного окисления

липидов споследующим стойким дезадаптивным ремоделированием

сосудистой стенки [21, 103, 199].

Структурно-анатомические изменения в артериальной стен-

ке при повреждающем действии табачного дыма, характеризуются

диффузным фиброэластическим утолщением интимы, изменением

экстрацеллюлярного матрикса сповышением содержания и дезор-

ганизацией коллагена, фрагментацией эластической мембраны, ин-

фильтрацией стенок гладкими миоцитами, фиброзом икальцифика-

цией [311].

Среди никотин-ассоциированных заболеваний лидирующие по-

зиции во вкладе всмертность населения, по данным ВОЗ, занимают

ССЗ, уносящие ежегодно более 17,3 миллиона человеческих жизней.

В России ССЗ страдают более 23 миллионов человек и умирают от

ССЗ около 1 млн. 300 тысяч человек, что составляет среднюю числен-

ность населения крупного областного центра. В среднем, вРоссии ку-

рит более 40% мужчин, ав некоторых регионах доля курящего муж-

ского населения может превышать 70%. Среди российских женщин

впоследние 20 лет отмечается заметный рост распространения таба-

кокурения, прежде всего вмолодых возрастных группах. По данным

многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ всреднем по стране курит

12,6% женщин. Общепринятыми параметрами для анамнеза курения,

определяющими степень тяжести табакокурения, являются возраст

начала регулярного курения, его стаж и интенсивность (число сига-

https://t.me/med1917

Глава 1

рет, выкуриваемых за сутки). С целью оценки интенсивности курения

используются индекс курящего человека, выраженный в пачка/лет

(ИКЧ). ИКЧ (пачка/лет) = Количество выкуриваемых cигaрет вдень

х Стаж курения (годы) / 20. Существует идругая расчетная формула

индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых вте-

чение дня, умножается на число месяцев вгоду, в течение которого

человек курит. Если результат превышает 120, то необходимо рассма-

тривать пациента как злостного курильщика.

Прослеживается четкая связь между курением ириском как ише-

мического, так и геморрагического инсульта, особенно в молодом

возрасте, которая увеличивается в зависимости от количества выку-

риваемых сигарет в день [143, 238]. В целом, курение ассоциируется

судвоением риска развития ишемического инсульта после поправки

на другие факторы риска ис 2-4-кратным увеличением вероятности

развития субарахноидального кровоизлияния [162]. Очевидна связь

между курением и формированием сосудистого ремоделирования

в виде избыточной артериальной ригидности и более агрессивным

течением атеросклероза– основных звеньев патогенеза цереброваску-

лярных заболеваний [281, 336]. Тесная связь между поражением ате-

росклерозом сонных артерий иинтенсивностью курения установлена

ивряде наших исследований [20, 286]. Прогрессирование атероскле-

роза на фоне курения сопровождается повышением артериальной

ригидности, что приводит кнарушению биомеханических свойств со-

судистой стенки иявляется важным предиктором впрогнозировании

сердечно-сосудистого риска [285].

1.3 Патофизиологические последствия формирования кардиопульмонального

континуума и

механизмы взаимного отягощения АГ и ХОБЛ

Описанные общие факторы риска развития системной сосудистой

дисфункции при АГ и ХОБЛ исвязанные сними патогенетические

особенности формирования кардиопульмонального континуума при-

водят к ряду патофизиологических последствий, обуславливающих

взаимное отягощение АГ и ХОБЛ. Наиболее значимые компоненты

будут рассмотрены ниже.

Известно, что изменение механических свойств крупных арте-

рий имеет четкую патофизиологическую связь с клиническими ис-

ходами сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение артериальной

жесткости зарегистрировано ипри ХОБЛ. Причем ее показатели уве-

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

личиваются по мере прогрессирования заболевания и имеют связь

с частыми обострениями ХОБЛ [3, 4, 13, 146, 326]. Существуют до-

казательства вклада системного воспаления в развитие избыточной

артериальной жесткости при ХОБЛ. В частности, наблюдаются тесные

корреляции между содержанием С-реактивного белка, интерлейки-

на-6 ипоказателями СПВ упациентов сХОБЛ [173, 269].

С целью изучения показателей жесткости аорты нами обследовано

126 пациентов с ХОБЛ ввозрасте 58,8±4,6 лет, мужчин, из которых

было 69% или 87 человек [3, 4, 13, 122]. Диагноз ХОБЛ устанавливался

согласно классификации GOLD взависимости от степени бронхиаль-

ной обструкции: ХОБЛ 1 степени установлена у42 пациентов (33,3 %)

(1 группа), ХОБЛ 2 степени– у 53 (42,1%) (2 группа), ХОБЛ 3 степе-

ни– у31 (24,6%) (3 группа). Контрольная группа состояла из 45 прак-

тически здоровых некурящих добровольцев соответствующего пола

ивозраста.

Оценка эластических ифункциональных свойств аорты проводи-

лась при анализе характеристик пульсовой волны, зарегистрирован-

ной методом неинвазивной артериографии спомощью артериографа

TensioClinic TL1 (TensioMed, Венгрия), оснащенного высокочувстви-

тельным осциллометрическим пьезорезистивным датчиком с часто-

той дискретизации сигнала 200 Гц. Достоверность данной методики

сравнима с инвазивной артериографией: показана полная идентич-

ность пульсовых волн, зарегистрированных с аорты и плечевой ар-

терии инвазивным и неинвазивным способами. Оценке подлежала

форма пульсовой кривой, ее амплитуда, длительность периода изгна-

ния ЛЖ, время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте,

данные овеличине АД, пульсового давления ПД иЧСС. Определяли

основные характеристики артериальной ригидности: скорость пуль-

совой волны ваорте (СПВА) ииндекс аугментации (ИА), диастоли-

ческий индекс площади коронарной перфузии (ИПД), индекс периода

изгнания левого желудочка (ИПИ), систолический индекс площади

коронарной перфузии (ИПС).

Анализ качественных и количественных характеристик пульсо-

вой волны показал, что вцелом по группе жесткость аорты при ХОБЛ

была достоверно большей, чем уздоровых лиц (табл. 1). Нарушение

механических свойств аорты упациентов с ХОБЛ проявлялось вболее

высоких значениях основных показателей артериальной жесткости по

сравнению со здоровыми лицами.

https://t.me/med1917

Глава 1

Таблица 1

Основные показатели жесткости аорты убольных ХОБЛ

по данным непрямой артериографии

Примечание: СПВА– скорость пульсовой волны ваорте, ИА– индекс аугментации, ИПС–

систолический индекс площади коронарной перфузии, ИПД– диастолической индекс пло-

щади коронарной перфузии, ИПИ– индекс периода изгнания левого желудочка. В числителе

представлены показатели впериод обострения ХОБЛ, взнаменателе– впериод стабильного

течения. Достоверность различий: * между каждой из групп больных ХОБЛ иконтролем,

° между периодом обострения истабильного течения; один значок– р < 0,05, два– р < 0,01,

три– р < 0,001.

На рисунке 5 показаны типичные формы аортальных пульсовых

волн, полученных методом неинвазивной артериографии упациентов

с ХОБЛ издоровых лиц. У здоровых людей аортальная пульсовая вол-

на характеризуется небольшой высотой, пик обратной пульсовой вол-

ны находится далеко позади пика прямой волны. У пациентов собо-

стрением тяжелой ХОБЛ пик прямой волны усилен, заострен, пик

возвратной волны приближен кпику прямой, исоотношение прямой

ивозвратной волн резко нарушено. У пациентов стяжелой ХОБЛ ста-

бильного течения амплитуда прямой пульсовой волны снижается по

сравнению спериодом обострения, однако ее соотношение собратной

волной остается серьезно нарушенным.

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

– индикатор возвращения обратной пульсовой волны; – длительность периода изгна-

ния левого желудочка.

Рисунок 5. Форма пульсовой волны ваорте по данным непрямой артериографии.

Примечание: по оси X– время, шаг = 200 мс; по оси Y– амплитуда пульсовой волны, шаг =

40 мм рт. ст.; Р1– пик прямой, Р2– пик обратной пульсовой волны.

Несмотря на достоверное превышение уровня артериальной

жесткости упациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами,

увеличение жесткости аорты не прогрессировало параллельно сна-

растанием степени тяжести ХОБЛ (рис. 6). В фазе обострения упа-

У здоровых лиц

При обострении

тяжелой ХОБЛ

Стабильное течение

тяжелой ХОБЛ

https://t.me/med1917

Глава 1

циентов с1 степенью бронхиальной обструкции СПВА исоотноше-

ние ИПС/ИПД были сопоставимы сконтрольной группой (р>0,05).

Изменения касались только ИА, который снижался более чем на

80% (р<0,001).

Рисунок 6. Динамика показателей артериальной ригидности взависимости от степени

бронхиальной обструкции при ХОБЛ.

Наиболее заметное ухудшение эластических свойств центральных

артерий наблюдалось при обострении среднетяжелой ХОБЛ. Это про-

являлось вповышении СПВА иИА более чем на 60%, атакже внару-

шении соотношения индексов коронарной перфузии.

При легком течении ХОБЛ главный показатель жесткости цен-

тральных артерий СПВА не был нарушен, но существенно изменял-

ся ИА, тесно связанный сфункциональным состоянием эндотелия

периферического артериального русла. ИА в отрицательном диа-

пазоне свидетельствует опоглощении значительной части возврат-

ной пульсовой волны за счет хороших эластических свойств сосу-

дистой стенки, а степень его снижения отражает демпфирующую

способность сосудистого русла. Низкие отрицательные значения

ИА указывают на высокую функциональную активность эндотелия.

Cнижение только ИА без иных достоверных изменений показателей

https://t.me/med1917

Современные представления об особенностях формирования континуума при ХОБЛ

ригидности артерий указывает на то, что сосудистая дисфункция

убольных I группы затрагивает главным образом периферические

сосуды и связана с усилением функциональной активности эндо-

телия. Эти изменения можно истолковать как результат адаптаци-

онной реакции сосудистой системы (прежде всего эндотелия) на

воздействие патогенетических факторов ХОБЛ [3]. Отсутствие же

заметной флюктуации этого показателя в фазы обострения – ста-

бильного течения свидетельствует об устойчивости этой реакции,

компенсирующей неблагоприятные сдвиги гемодинамики на на-

чальных этапах ХОБЛ.

При обострении среднетяжелой ХОБЛ повышение СПВА ассо-

циируется прежде всего сувеличением ригидности центральных ар-

терий [3, 4]. В этих случаях резко возрастает ИА, характеризуя пре-

ждевременный возврат обратной пульсовой волны к сердцу и воз-

растание постнагрузки на миокард [413]. Кроме того, соотношение

ИПС/ИПД смещается всторону ИПС, свидетельствуя об ухудшении

условий коронарной перфузии уданной категории пациентов. При

этом показатели жесткости центральных артерий и соотношение

ИПС/ИПД существенно не меняются от периода обострения к ста-

бильному течению ХОБЛ, что может свидетельствовать о необра-

тимом характере изменений встенках артерий ибыть отражением

высокой степени кардиоваскулярного риска. В ряде исследований

продемонстрирована связь ХОБЛ иИБС [213, 350]. Причем ХОБЛ

может выступать вкачестве мощного фактора дестабилизации уже

существующей ИБС и провоцировать развитие коронарного атеро-

склероза.

В ситуации коморбидности ХОБЛ и АГ описываемые патогене-

тические механизмы имеют особое значение взаимного отягощения.

Схематично роль указанных патогенетических механизмов в форми-

ровании «порочных кругов» взаимного отягощения АГ и ХОБЛ по-

казана на рисунках 7, 8 [30].

Перечисленные выше состояния служат предпосылками не только

для кардиоваскулярных, но идля цереброваскулярных осложнений

при ХОБЛ. Наиболее распространенным является ишемический тип

инсульта, составляя около 80% всех острых нарушений мозгового кро-

вообращения. Его основными причинами бывает атеротромбоз цере-

бральных артерий, кардиоэмболические осложнения ифункциональ-

ная патология мозговых сосудов. Традиционные факторы риска ин-

https://t.me/med1917

Глава 1

сульта включают возраст, мужской пол, расовую принадлежность, АГ,

дислипидемию, фибрилляцию предсердий, СД икурение [86]. Кроме

того, внастоящее время широко обсуждается связь ХОБЛ иинсульта.

В исследовании e Rotterdam Study было показано увеличение отно-

сительного риска развития, как ишемического, так игеморрагического

инсульта при ХОБЛ (ОР 1.27; 95% ДИ 1.02-1.59 иОР 1.70; 95% ДИ 1.01.-

2.84, соответственно), атяжелое обострение ХОБЛ увеличивает риск

в6,6 раза [241, 307]. В ряде иных исследований показана связь между

снижением легочной функции иповышением риска инсульта, вклю-

чая тех пациентов, которые никогда не курили [198, 212]. Также при

ХОБЛ установлен факт развития таких бессимптомных поражений

головного мозга, как лакунарные инфаркты, что служит предиктором

церебральных катастроф и причиной компрометации когнитивных

функций [237, 369]. Показана связь между снижением ОФВ1, атеро-

склерозом ипоражением белого вещества мозга при ХОБЛ [336]. При-

чины, связывающие ХОБЛ ириск развития инсульта, еще не до конца

изучены. Известно, что ведущие патофизиологические процессы, ле-

Рисунок 7. Кардиореспираторный континуум: патофизиологические и клинические

последствия избыточной жесткости аорты при коморбидности АГ и ХОБЛ.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 174 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf