Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1712 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

111

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

никают относительно редко. У пациентов сХОБЛ иАГ, атакже другими со-

путствующими ССЗ рекомендуется использовать ДДАХ [342, 402].

Высказано подозрение отом, что коротко действующие антихолинергиче

ские препараты (КДАХ) вызывают нежелательные явления со стороны сердца,

применительно кДДАХ сообщений оповышении частоты нежелательных яв

лений со стороны сердца не получено [342]. В 4-летнем исследовании UPLIFT

упациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше ССО,

кроме того, показатели общей смертности среди них были меньше, чем вгруп

пе плацебо [154]. В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лече-

ния 2,3 года) тиотропия бромид вжидкостном ингаляторе доказал высокую

безопасность при отсутствии различий стиотропия бромидом впорошковом

ингаляторе в отношении смертности, серьезных нежелательных явлений со

стороны сердечно-сосудистой системы иобострений ХОБЛ [402].

Соответственно, при сочетании ХОБЛ и АГ использование в качестве

бронходилататора тиотропия бромида вмонотерапии как впорошковом, так

и жидкостном ингаляторе следует рассматривать как наиболее доказанный

ибезопасный подход.

Комбинированная терапия ХОБЛ при наличии АГ. К настоящему вре

мени комбинирование бронходилататоров сразными механизмами действия

сцелью достижения большей бронходилатации иоблегчения симптомов упа

циентов сХОБЛ рассматривается вкачестве ведущего метода терапии [91, 92,

223, 342, 402].

Для лечения ХОБЛ рекомендуются фиксированные комбинации ДДАХ/

ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол,

умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол [105, 110,

123, 153, 163, 352, 386, 395, 378].

В метаанализе рандомизированных исследований с использованием

различных фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА была доказана их бе

зопасность относительно риска возникновения сердечно-сосудистых собы

тий [321]. Наиболее безопасными оказались комбинации аклидиниум/формо-

терол 400/12 мкг итиотропия бромид/олодатерол 5/5 мкг даже по сравнению

сплацебо. Соответственно, упациентов с ХОБЛ иАГ при выборе двойной

бронходилатирующей терапии следует руководствоваться рекомендованны

ми алгоритмами взависимости от выраженности симптомов ичастоты обо-

стрений ХОБЛ с учетом безопасности препаратов относительно риска воз-

никновения сердечно-сосудистых событий.

Комбинация ИГКС с бета

‑адреномиметиками (агонистами) при ХОБЛ

всочетании сАГ. ИГКС рекомендуется назначать только вдополнение кпро

водимой терапии ДДБД убольных ХОБЛ сбронхиальной астмой ванамнезе

https://t.me/med1917

112

Глава 3

исэозинофилией крови (содержание эозинофилов вкрови вне обострения

более 300 клеток в1 мкл) [407].

Пациентам сХОБЛ ичастыми обострениями (2 иболее среднетяжелых

обострений втечение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовав

шее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение

кДДБД [398]. Терапия ИГКС икомбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на ско

рость снижения ОФВ1 исмертность при ХОБЛ [125, 254, 384].

С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не

рекомендуется назначать врамках стартовой терапии [216, 230, 361]. Относи

тельно риска возникновения ССО упациентов сХОБЛ иАГ следует помнить,

что вдолгосрочных исследованиях вотличие от бронхиальной астмы чаще

использовались средние ивысокие дозы ИГКС. Однако висследованиях по

следних лет для поддерживающей терапии пациентов сХОБЛ применяются

низкие дозы ИГКС, что более рационально сточки зрения соотношения эф

фективность/безопасность. Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС икомби-

нациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает каче-

ство жизни пациентов [407]. ИГКС могут применяться всоставе либо двой-

ной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная те-

рапия ведином ингаляторе (вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона

фуроат) продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на

частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных

показателей иснижение выраженности симптомов всравнении как с двух

компонентной бронходилатацией (вилантерол+умеклидиния бромид), так

исприменением комбинации ИГКС/ДДБА (вилантерол+флутиказона фуро

ат) [251]. Кроме того, тройная терапия изучалась висследованиях, где добав-

ление комбинации ИГКС/ДДБА клечению тиотропия бромидом приводило

кулучшению легочной функции, качества жизни идополнительному умень

шению частоты обострений, особенно тяжелых [223, 224, 398]. При решении

вопроса о назначении ИГКС пациенту с ХОБЛ и АГ необходимо тщатель

но контролировать технику ингаляции, поскольку ее нарушение не только

уменьшает эффективность лечения, но и повышает биодоступность ИГКС

и риск возникновения системных эффектов, в том числе потери контроля

над уровнем АД.

Другая терапия при ХОБЛ всочетании сАГ

Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию

посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения

внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. Рофлу

миласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ сОФВ<50% от должного,

https://t.me/med1917

113

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

схроническим бронхитом ичастыми обострениями, несмотря на применение

ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых итяжелых обострений [126,

137]. Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено сла

бо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди

которых являются желудочно-кишечные нарушения иголовная боль, атакже

снижение массы тела [126]. Среди возможных побочных эффектов препарата

указана тахикардия, непосредственное влияние на уровень АД отсутствует,

что следует помнить при его назначении пациентам сХОБЛ иАГ.

Пероральные глюкокортикостероиды. Рекомендуется избегать длительно

го лечения пероральными глюкокортикостероидами (ГКС) пациентов сХОБЛ,

поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный прогноз [260, 335, 393].

Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов. Одним

из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия,

симптомами которой служат мышечная слабость, снижение физической ак

тивности и ДН у пациентов скрайне тяжелой ХОБЛ [260]. Применение си-

стемных стероидов упациентов сХОБЛ иАГ может вызывать необходимость

более тщательного контроля уровня АД иусиления АГТ.

Теофиллин. Относительно точного механизма действия теофиллина со

храняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной,

и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает ле

гочную функцию при ХОБЛ и, возможно, усиливает функцию дыхательной

мускулатуры, но при этом повышает риск нежелательных явлений [102]. Есть

данные отом, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 раза всутки) статисти

чески значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ [415]. Теофиллин реко-

мендуется для лечения ХОБЛ вкачестве дополнительной терапии упациен-

тов стяжелыми симптомами [102, 415]. Точная продолжительность действия

теофиллина, втом числе препаратов последнего поколения смедленным вы

свобождением, при ХОБЛ неизвестна. При назначении теофиллина рекомен-

дуется контролировать его концентрацию вкрови икорректировать взависи-

мости от полученных результатов дозу препарата [102].

Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными

различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин

имеет узкий терапевтический диапазон концентраций испособен приводить

к токсичности. Наиболее распространенные нежелательные явления вклю

чают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез,

признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервоз

ность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца. Следует учесть

возможность снижения АД при использовании теофиллина и,соответствен

но, пересмотр АГТ при сочетании ХОБЛ иАГ.

https://t.me/med1917

114

Глава 3

Антибактериальные препараты. Назначение макролидов, в частности

азитромицина, врежиме длительной терапии вдозе 250 мг или 500 мг вдень

3 раза внеделю или эритромицина 500 мг 2 раза в день втечение года снижа

ет риск обострений ХОБЛ по сравнению собычной терапией ирекомендуется

больным ХОБЛ сбронхоэктазами ичастыми гнойными обострениями [83, 161].

Широкое использование макролидов, вчастности азитромицина, ограни

чивается риском роста резистентности кним бактерий ипобочными эффек-

тами (снижение слуха, кардиотоксичность) [161]. Так, при использовании ази-

тромицина возможно появление нарушений ритма сердца иудлинения интер-

вала QT. Применение кларитромицина может сопровождаться повышением

содержания вкрови лекарственных средств, метаболизирующихся в печени

спомощью ферментов цитохрома P450, вчастности непрямых антикоагулян

тов итеофиллина. Непосредственного взаимодействия сАГП ивлияния на

уровень АД азитромицина икларитромицина не отмечается.

Мукоактивные препараты. Эта группа включает несколько веществ сраз

ными механизмами действия – эрдостеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин.

Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали внескольких ис

следованиях, вкоторых были получены противоречивые результаты [129, 305].

Назначение N-ацетилцистеина икарбоцистеина рекомендуется больным

ХОБЛ при бронхитическом фенотипе ичастых обострениях, особенно, если не

проводится терапия ИГКС [305]. N-ацетилцистеин икарбоцистеин способны

проявлять антиоксидантные свойства имогут уменьшать число обострений,

но они не улучшают легочную функцию икачество жизни у больных ХОБЛ.

У пациентов ссочетанием ХОБЛ иАГ следует помнить, что одновремен

ное применение ацетилцистеина свазодилататорами может привести кусиле-

нию сосудорасширяющего иантигипертензивного действия.

В целом, основу терапии ХОБЛ всочетании с АГ составляют бронходи

лататоры. Согласно современным представлениям комбинирование препара-

тов сразными механизмами действия считается наиболее доказанным иобо-

снованным подходом относительно снижения частоты обострений ХОБЛ

иуменьшения симптомов заболевания. При выборе бронходилататора вслу

чае сочетания ХОБЛ иАГ следует учитывать их доказанную безопасность от-

носительно риска возникновения ССО вдолгосрочных исследованиях. В ре-

жиме монотерапии таким эффектом обладает тиотропия бромид, втом числе

в жидкостном ингаляторе, при использовании комбинации – аклидиниум/

формотерол итиотропия бромид/олодатерол. Эскалация терапии ХОБЛ сне

обходимостью использования ингаляционных стероидов требует тщательно-

го мониторинга уровня АД и, возможно, пересмотра антигипертензивного

лечения всторону его усиления. Использование препаратов для медикамен

https://t.me/med1917

115

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

тозной терапии, зависящей от фенотипа заболевания, – рофлумиласта, тео-

филлина, макролидов имукоактивных препаратов– также вряде случаев вы-

зывает необходимость более жесткого контроля АД упациентов ссочетанной

патологией.

Длительная кислородная поддержка пациентов сХОБЛ при наличии АГ

Длительная кислородная терапия врежиме более 15 ч вдень смаксималь

ными перерывами между сеансами, не превышающими 2 ч подряд, с пото-

ком кислорода 1–2 л/мин показана пациентам стяжелой гипоксемией впо-

кое, насыщением гемоглобина кислородом (SaO2)≤88% и/или парциальным

напряжением кислорода вартериальной крови (РаО2)<55 мм рт. ст. без или

сгиперкапнией, подтвержденными не менее чем дважды за 3-недельный пе

риод [192, 359]. Также кислородная терапия показана пациентам сSaO2 около

88% иРаО2 около 55 мм рт. ст. при наличии признаков легочной гипертензии,

отеков на ногах, связанных справожелудочковой СН или показателями по

лицитемии– гематокрит >55%.

При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к дости

жению значений РаО2>60 мм рт. ст. иSаO2>90%. Контроль показателей газо-

вого состава крови впроцессе проведения кислородной терапии следует про-

водить каждые 60–90 дней.

Длительная кислородная терапия не рекомендуется пациентам сХОБЛ,

продолжающими курить, неполучающим адекватную медикаментозную те

рапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС

ит.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии [273].

Длительная домашняя неинвазивная вентиляция легких показана паци

ентам с тяжелой иочень тяжелой ХОБЛ сявлениями гиперкапнии или по-

вышением парциального напряжения углекислого газа вартериальной крови

≥45 мм рт. ст. Гиперкапния служит маркером снижения вентиляционного ре

зерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также бывает от-

рицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ.

При проведении длительной домашней неинвазивной вентиляции легких

рекомендуется использовать респираторы в ночное время и, возможно, не

сколько часов вдневное время [101]. Кроме того, гиперкапния при сочета-

нии ХОБЛ иАГ может быть следствием синдрома обструктивного апноэ сна,

что требует подтверждения при полисомнографии икоррекции с помощью

длительной домашней неинвазивной вентиляции легких с положительным

давлением в ДП или СРАР-терапии. Частота встречаемости синдрома об

структивного апноэ сна у пациентов сХОБЛ может достигать 13,9%, эпизо-

ды ночной гипоксемии игиперкапнии уних встречаются гораздо чаще, чем

при изолированной ХОБЛ или синдрома обструктивного апноэ сна без ХОБЛ.

https://t.me/med1917

116

Глава 3

Для этих пациентов характерно раннее присоединение легочной гипертензии

ифатальных нарушений ритма сердца [343, 397]. Комбинация ХОБЛ исин

дрома обструктивного апноэ сна становятся причиной «ночной» резистент-

ной ктерапии АГ.

3.4 Особенности лечения обострений ХОБЛ у

пациентов с АГ

Пациенты слегким обострением ХОБЛ могут лечиться амбулаторно. Го

спитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показа-

ний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клини-

ческих симптомов (одышка впокое, нестабильная гемодинамика, ухудшение

психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления

дыхательных мышц), падение SаO2<90% (или на 4% иболее от исходной), не

возможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии

[192].

При сочетании ХОБЛ и АГ необходимо оценить вклад в усиление сим

птоматики заболевания неконтролируемой гипертонии и гипертонических

кризов. Неконтролируемая гипертония и особенно гипертонические кризы

требуют экстренных мер по снижению АД впервые часы иминуты всвязи

споявлением или усугублением ПОМ иразвития осложнений.

Медикаментозная терапия обострений ХОБЛ. Всем пациентам с обо

стрением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилата-

торов: короткодействующих бета2-агонистов – КДБА (сальбутамол, феноте-

рол) или КДАХ (ипратропия бромид) [192]. Эффективность бета-агонистов

иипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преиму

ществом бета-агонистов является более быстрое начало действия, а антихо-

линергических препаратов– высокая безопасность ихорошая переносимость,

что следует учесть при сочетании ХОБЛ иАГ.

Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небу

лайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ

[23, 192]. Нежелательные эффекты, втом числе повышение АД вответ на дей

ствие КДБА иих комбинации сКДАХ, обычно бывают дозозависимыми, что

следует учесть при выборе дозы препаратов упациентов ссочетанием ХОБЛ

иАГ.

Всем пациентам собострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации

встационар, применяется назначение системных ГКС или ИГКС [258]. Обыч

но рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном вдозе 30–40 мг/

сут втечение 5–7 дней. Пациенты собострением ХОБЛ иэозинофилией крови

>2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [98]. Более безопасной аль

тернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ считаются ингаляционные

https://t.me/med1917

117

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

формы ГКС, назначаемые через небулайзер, что следует учесть при сочетании

ХОБЛ иАГ, поскольку можно прогнозировать более значительное повышение

АД вответ на системные ГКС.

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам собо

стрением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема истепени

гнойности мокроты или при наличии двух из трех выше перечисленных при

знаков [272]. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам

стяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся винвазивной или неинвазив

ной вентиляции легких [288].

Для улучшения диагностики иподходов ктерапии обострений ХОБЛ ре

комендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. Па-

циентам собострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной

терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥10мг/л [369].

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиоло

гическую роль вобострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической

антибактериальной терапии зависят от степени тяжести ХОБЛ иналичия ФР.

При легких исреднетяжелых обострениях ХОБЛ без ФР рекомендуется назна

чение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефало-

споринов III поколения (цефиксим идр.) [78]. В качестве антибактериальных

препаратов 1-й линии для пациентов стяжелыми обострениями ХОБЛ исФР

рекомендуются амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны

(левофлоксацин или моксифлоксацин) [271, 354]. При высоком риске инфек

ции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин идругие пре-

параты сантисинегнойной активностью [172].

Кислородотерапия. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жиз

ни больного, поэтому кислородотерапия – приоритетное направление тера-

пии острой ДН на фоне ХОБЛ и АГ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ

иострой ДН рекомендовано проведение кислородотерапии сцелью достиже

ния РаО2 впределах 55–65 мм рт. ст. иSaO2 88–92% [97]. Для доставки кис-

лорода рекомендуется применять носовые канюли или маску Вентури. При

назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно пото

ка 1–2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом до-

ставки кислорода, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения

фракции кислорода во вдыхаемой смеси, независящие от минутной вентиля

ции иинспираторного потока больного.

После инициации или изменения режима кислородотерапии втечение

ближайших 30–60 мин рекомендуется проведение газового анализа артери

альной крови для контроля показателей парциального напряжения углекисло-

го газа вартериальной крови ирН [89]. При неэффективности малопоточной

https://t.me/med1917

118

Глава 3

кислородной терапии исохраняющихся признаках острой ДН рекомендовано

проведение консультации реаниматолога сцелью решения вопроса одругих

способах кислородной поддержки– неинвазивной вентиляции легких или ин

вазивной респираторной поддержки.

При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные мето

ды улучшения дренажа ДП – высокочастотную перкуссионную вентиляцию

легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки [159].

3.5 Пациент с

АГ и ХОБЛ – зона особого риска в период пандемии Сovid-19

В условиях особой эпидемиологической ситуации, в которой оказалась

система здравоохранения, работа врачей спациентами, страдающими хрони

ческими неинфекционными заболеваниями, значительно усложнилась. Мир

столкнулся сранее не известным инфекционным агентом– новым вариантом

коронавируса. Несмотря на уже имеющиеся научные данные, до настоящего

времени все же еще продолжается процесс познания природы заболевания,

начальный период разработки методов первичной специфической профи

лактики, разработки иоценки средств иметодов лечения, первичный анализ

патофизиологических, генетических и прочих причин тяжелого течения за

болевания [8, 9, 10]. При этом отдаленные последствия пандемии, как для здо-

ровья отдельных людей, так идля здоровья популяции вцелом, атакже лиц

схроническими заболеваниями, пока неочевидны.

Несмотря на то, что примерно 80% пациентов переносят COVID-19

влегкой форме, примерно у15% развивается тяжелое заболевание, требу

ющее кислородной поддержки, ау 5% наблюдается крайне тяжелое (крити-

ческое) течение стакими осложнениями, как дыхательная недостаточность,

острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сепсис и септический

шок, тромбоэмболия и/или полиорганная недостаточность, включая острое

поражение почек исердца [69, 289]. Нет достоверных данных, что АГ сама по

себе является фактором повышенного риска инфицирования SARS-CoV-2

[75], однако хронические болезни органов дыхания, и ХОБЛ вчастности,

являются фактором повышенного риска инфицирования острыми респира

торными вирусными инфекциями вцелом, включая COVID-19 [192]. Вопу-

бликованных данных метаанализа, который включает шесть исследований

(n=1558), вдвух из которых оценивался шанс попадания вотделение интен

сивной терапии, вчетырех– выраженность клинических симптомов, выяв-

лено, что наличие ХОБЛ упациентов синфекцией COVID-19, увеличивает

риск прогрессирования тяжелого течения COVID-19 в5,97 раза, артериаль

ной гипертензии в2,29 раза, сахарного диабета в2,47 раза [394]. В другом ев-

ропейском исследовании показано, что среди госпитализированных в кли-

https://t.me/med1917

119

Возможности оптимизации подходов к ведению пациентов при АГ и ХОБЛ

нику, уполовины пациентов тяжелого течения новой коронавирусной ин-

фекции развился острый респираторный дистресс синдром, иу20% из них

имелось сопутствующее заболевание ХОБЛ [85]. При этом само заболевание

ХОБЛ не является независимым фактором инфицирования SARS-Cov2 [192].

В то же время эксперты сходятся во мнении, что пожилой возраст, курение

исопутствующие хронические неинфекционные заболевания, такие как СД,

АГ, болезни сердца, хронические заболевания легких, онкологические забо

левания, отмечены вкачестве факторов риска развития тяжелого заболева-

ния илетального исхода [8, 87, 192, 416]. Пациенты с одним или несколь-

кими из этих факторов риска требуют тщательного наблюдения на предмет

ухудшения состояния, предпочтительно вусловиях стационара [8, 10]. Ре

шение отом, где должно проводиться наблюдение: вмедицинской организа-

ции или на дому, следует принимать индивидуально, вкаждом конкретном

случае. Это решение будет зависеть от клинической картины, потребностей

вподдерживающей терапии, факторов риска идомашних условий, включая

совместное проживание суязвимыми лицами.

Существуют особенности оценки уровня оксигенации крови упациентов

сподтвержденной или подозреваемой COVID-19, имеющих хроническое за

болевание легких, вчастности ХОБЛ [8]. Так, например, эксперты отмечают,

что порог насыщения кислородом в90% для определения тяжелого течения

COVID-19 является произвольным, иэтот показатель следует интерпретиро

вать состорожностью. В частности, клиницист должен рационально оценить,

будет ли низкое насыщение кислородом признаком тяжести или привычным

для данного пациента, если унего есть ХОБЛ. Аналогично насыщение > 90–

94% при дыхании комнатным воздухом становится отклонением от нормы

(для пациента сисходно здоровыми легкими) иможет быть ранним призна

ком тяжелого заболевания, если состояние пациента прогрессивно ухудшает-

ся. Однако вкачестве общего правила предлагается при возникновении ка-

ких-либо сомнений склоняться всторону рассмотрения ситуации как более

тяжелой [8].

При оказании помощи пациентам, укоторых имеются хронические не

инфекционные заболевания, в частности АГ и ХОБЛ, вслучае подозрева-

емой и/или подтвержденной инфекции COVID-19, рекомендуется продол-

жать впрежнем объеме или модифицировать всоответствии склиническим

состоянием ранее проводимую медикаментозную терапию [8, 87, 416]. Особо

подчеркивается, что упациентов сCOVID-19 не следует прекращать анти

гипертензивную фармакотерапию, однако может потребоваться внесение

внее изменений сучетом общих соображений для пациентов сострым за

болеванием, особенно вплане поддержания нормального кровяного давле-

https://t.me/med1917

120

Глава 3

ния ифункции почек. Действительно, вирус SARS-CoV-2 для проникнове-

ния вклетку использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2.

Было высказано предположение, что антигипертензивные препараты, эф

фект которых основан на ингибировании ангиотензинпревращающего фер-

мента или блокировании рецептора ангиотензинпревращающего фермен-

та-2, могут либо усугублять, либо, напротив, улучшать клиническое течение

COVID-19 [265]. На сегодняшний день отсутствуют доказательные исследо

вания, которые могли бы подтвердить это мнение, иобычно рекомендуется

продолжать прием этих препаратов, если нет других причин для их отмены

(например, таких как гиперкалиемия, гипотензия или острое ухудшение

функции почек) [147].

Нет никаких оснований для изменения проводимого базисного лечения,

атем более для деэскалации терапии впериод пандемии COVID-19 [192]. При

знавая особую подверженность пациентов сХОБЛ воздействию COVID-19,

GOLD не рекомендует отказываться от применения базисной терапии, вклю

чая ингаляционные кортикостероиды, если они используются (по обоснован-

ным показаниям) вбазисной терапии ХОБЛ [192]. Если при обострении воз-

никает необходимость применения системных ГКС, то их назначение делается

согласно клиническим рекомендациям. В случае заболевания новой корона

вирусной инфекцией пациента с ХОБЛ, следует учитывать лекарственные

взаимодействия.

Подчеркивается необходимость вакцинации против гриппа и пневмо

кокковой инфекции, поскольку бактериальная суперинфекция очень часто

встречалась в общей когорте, особенно у погибших пациентов (боле 80%).

Вакцинация против гриппа ипневмококковой инфекции показана не только

пациентам сХОБЛ, но особенно при коморбидности, включая сердечно-сосу

дистые заболевания, сахарный диабет идругие [192]. Пациентам сХОБЛ иАГ

рекомендуется вакцинация против COVID-19 [10, 192].

Серьезную проблему впериод пандемии COVID-19 представляет доступ

ность для пациентов схроническими соматическими заболеваниями плано-

вой первичной медико-санитарной помощи, включая реабилитацию [8, 9, 10].

Не исключение вэтом контексте пациенты сАГ иХОБЛ, даже не будучи ин

фицированными. Система оказания медицинской помощи, акцентируя вни-

мание на решении глобальной задачи борьбы спандемией, признает важность

сохранения на достаточном уровне плановых мероприятий по первичной

ивторичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний [60].

В ситуации, когда вынужденно приостановлены плановые мероприятия пер

вичной медико-санитарной помощи, пациентам ссоматическими заболевани-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1712 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf