Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

Индекс курящего

человека более

240

1,891

(95% ДИ от 1,152 до 3,105)

0,291 (средняя) p<0,01

Индекс пачка-лет

более 10

2,136

(95% ДИ от 1,054 до 4,330)

0,187 (слабая) p<0,01

Тест Фагерстрема,

6 иболее баллов

1,519

(95% ДИ от 1,021 до 2,259)

0,226 (средняя) p<0,05

При оценке значений прогностических коэффициентов оказалось,

что наибольший вклад вразвитие атеросклероза вносят: 2, 3 и 4 сте-

пень ХОБЛ, возраст старше 55 лет, ИКЧ более 240, мужской пол, повы-

шенный уровень ЛПНП (табл. 10).

Таблица 10

Прогностические коэффициенты факторов риска иих вклад вразвитие атеросклероза

Фактор риска Прогностический

коэффициент

Мужской пол +4

Женский пол -

Возраст старше 55 лет +6

Повышенный индекса массы тела -

Абдоминальное ожирение +1

Высокий уровень ЛПНП +3

Низкий уровень ЛПВП -

Курение +4

Индекс курящего человека более 240 +2

Индекс пачка-лет более 10 +2

Тест Фагерстрема, 6 иболее баллов +2

ХОБЛ 1 степени +2

ХОБЛ 2 степени +5

ХОБЛ 3 степени +8

ХОБЛ 4 степени +10

Отсутствие какого-либо из перечисленных клинических призна-

ков оценивали в0 баллов, после чего проводили подсчет суммы бал-

лов. Максимально возможное количество баллов– 34, минимальное–

https://t.me/med1917

Глава 2

6 баллов. В зависимости от суммы баллов принимается следующее

прогностическое заключение: при сумме до 15 баллов включительно

определяют низкую, при сумме 16– 24 баллов– умеренную ипри сум-

ме баллов 25 иболее– высокую клиническую вероятность развития

атеросклероза сонных артерий ивысокий сердечно-сосудистый риск.

На сегодняшний день оценка суммарного кардиоваскулярного

рис

ка имеет ключевое значение ввыборе профилактической страте-

гии. Однако ряд шкал недостаточно эффективен воценке риска уне-

которых категорий лиц, особенно это касается пациентов с низким

или умеренным расчетным риском. Результаты нашего исследования

подтвердили, что у целого ряда пациентов оценка риска по шкале

SCORE иналичие атеросклероза в сонных артериях не соответству-

ют друг другу. Таким образом, использование более широкого спек-

тра маркеров развития атеросклероза позволит увеличить точность

расчета сердечно-сосудистого риска длямногих категорий пациентов,

аультразвуковое исследование сонных артерий позволит дополнить

информацию, полученную наосновании оценки факторов риска.

Сущность способа поясняется примерами.

Клинический пример 1

Пациент В., 51 год. Проходил диспансеризацию в поликлинике.

При осмотре: рост 172 см, вес 98 кг, ИМТ 33 кг/м

, окружность талии

108 см (абдоминальное ожирение), АД 130 и80 мм рт.ст., ЧСС 68 уда-

ров вминуту. При оценке статуса курения: курит около 35 лет по 1

пачке сигарет всутки, ИКЧ 240, индекс пачка-лет 35, тест Фагерстрема

9 баллов (сильная табачная зависимость). В анализе липидного про-

филя: повышение уровня ЛПНП до 4,5 ммоль/л, уровень ЛПВП сни-

жен до 0,7 ммоль/л. В анамнезе: ХОБЛ 3 степени. При расчете ССР по

шкале SCORE он был отнесен к группе умеренного риска и не про-

ходил дополнительного и более углубленного исследования для вы-

явления атеросклероза сонных артерий, который является маркером

ССЗ, в том числе ИБС. Через 11 месяцев пациент перенес ИМ, при

проведении коронарографии был выявлен атеросклеротический сте-

ноз правой коронарной артерии до 98%.

Если бы во время прохождения диспансеризации пациенту было

проведено исследование согласно предлагаемомуспособу, то было бы

выявлено, что унего высокая степень клинической вероятности раз-

вития атеросклероза артерий, втом числе коронарных: сумма баллов

уданного пациента равна 26 (мужской пол– 4 балла, возраст моложе

55 лет– 0 баллов, абдоминальное ожирение– 1 балл, высокий уровень

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

ЛПНП– 3 балла, курение – 4 балла, ИКЧ более 240– 2 балла, ИПЛ

более 10– 2 балла, высокая степень табачной зависимости– 2 балла,

ХОБЛ 3 степени– 8 баллов), что соответствует высокой вероятности

развития атеросклероза, иему требовалось дополнительное обследо-

вание для подтверждения данного диагноза ивыбора тактики лечения

сназначением липидкорригирующей терапии.

Клинический пример 2

Пациентка С., 52 года, обратилась на консультативный прием

ккардиологу вполиклинику по месту жительства. При осмотре: рост

168 см, вес 76 кг, ИМТ 26,9 кг/м

, окружность талии 86 см (абдоминаль-

ное ожирение), АД 115 и75 мм рт.ст., ЧСС 78 ударов вминуту. При

оценке статуса курения: курит около 30 лет, 1 пачку сигарет хватает

на 2 дня, ИКЧ 120, ИПЛ 15, тест Фагерстрема 7 баллов (сильная табач-

ная зависимость). В анализе липидного профиля: повышение уровня

ЛПНП до 3,5 ммоль/л, уровень ЛПВП внорме– 1,2 ммоль/л. В анамне-

зе: ХОБЛ 2 степени. При расчете сердечно-сосудистого риска по шка-

ле SCORE пациентка должна быть отнесена кгруппе низкого риска.

Однако, если следовать предложенному нами способу, пациентка от-

носится кгруппе умеренного риска, набрав 17 баллов (женский пол–

0 баллов, возраст старше 55 лет– 0 баллов, абдоминальное ожирение–

1 балл, повышенный уровень ЛПНП– 3 балла, курение– 4 балла, ИКЧ

менее 240– 0 баллов, ИПЛ более 10 лет – 2 балла, высокая степень

табачной зависимости– 2 балла, ХОБЛ 2 степени– 5 баллов). Ей не-

обходимо предложить рекомендации по модификации образа жизни,

направленные на снижение веса, отказ от курения, ичерез три месяца

вновь оценить сердечно-сосудистый риск. Если риск не уменьшится,

то необходимо будет провести ультразвуковое дуплексное сканирова-

ние сонных артерий для выявления вероятного атеросклероза ивы-

брать дальнейшую тактику лечения.

Клинический пример 3

Пациентка М., 47 лет. При осмотре: рост 172 см, вес 65,7 кг,

ИМТ=22,3 кг/м

, окружность талии 78 см (абдоминального ожире-

ния нет), АД 125 и75 мм рт.ст., ЧСС 75 ударов вминуту. При оценке

статуса курения: курит около 15 лет, 1 пачку сигарет хватает на 2 дня,

ИКЧ 120, ИПЛ 7,5, тест Фагерстрема 3 балла (слабая табачная зависи-

мость). В анализе липидного профиля: повышение уровня ЛПНП до

3,4 ммоль/л, уровень ЛПВП внорме– 1,5 ммоль/л. В анамнезе: ХОБЛ

1 степени. Согласно расчетам по предложенному нами способу, паци-

ентка относится к группе низкого риска, набрав 9 баллов (женский

https://t.me/med1917

Глава 2

пол– 0 баллов, возраст старше 55 лет– 0 баллов, АО– 0 баллов, повы-

шенный уровень ЛПНП– 3 балла, курение– 4 балла, ИКЧ менее 240–

0 баллов, ИПЛ менее 10 лет – 0 баллов, низкая степень табачной за-

висимости– 0 баллов, ХОБЛ 1 степени– 2 балла). Ей необходимо дать

рекомендации по модификации образа жизни, направленные на отказ

от курения, исключить из рациона продукты свысоким содержанием

животных жиров. В дальнейшем пригласить на диспансеризацию че-

рез 12 месяцев ивновь оценить сердечно-сосудистый риск.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с достаточной

точностью диагностировать вероятность развития атеросклероза, как

маркера ССЗ, у пациентов сХОБЛ на фоне курения, что важно для

оценки кардиоваскулярного риска, выделения группы высокого риска

ипроведения своевременных диагностических и лечебно-профилак-

тических мероприятий уэтой категории больных.

Способ индивидуализации оценки кардиоваскулярного риска по данным неин‑

вазивной артериографии сприменением расчетных индексов

Характеристики жесткости (ригидности) аорты признаются экс-

пертами ранним независимым ивысокоточным предиктором общей

и сердечно-сосудистой смертности [7, 375]. Основными индикато-

рами, характеризующими субклиническое ПОМ вчасти повышения

жесткости аорты считаются показатели СПВ и ИА. В соответствии

срекомендациями American Heart Association по АГ 2015 г. [375] из-

мерение артериальной жесткости обладает дополнительной ценно-

стью при прогнозировании сердечно-сосудистых событий с учетом

стандартных ФР ССЗ (класс IIa, уровень доказательности A), в то

же время большое внимание уделено подходам к совершенствова-

нию и стандартизации исследования сосудистой жесткости, раздел

«Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research

on Arterial Stiness». Указано вчастности, что жесткость артерий по

общему правилу рекомендуется определять неинвазивно, путем изме-

рения каротидно-феморальной (соответствующей аортальной) СПВ

(класс I, уровень доказательности А). Однако, принимая во внимание

полученные вдругих научных работах результаты, необходимы даль-

нейшие исследования по изучению маркеров доклинического пораже-

ния аорты для включения их вкомплексную оценку КВР упациентов

разных клинических групп. Одним из важных параметров, доступных

к изучению методом неинвазивной артериографии дополнительно

кСПВ иИА, является систолическое артериальное давления ваорте

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

(САДао), значение которого приобретает особую важность при оценке

всоотношении сдругими гемодинамическими параметрами, прежде

всего систолическим артеиальным давлением на плечевой артерии

(САДпл) [2, 12, 375]. Именно соотношение таких параметров может

давать ценную информацию об избыточной жесткости аорты на ран-

них доклинических стадиях ее проявления и, следовательно, уточнять

индивидуальный уровень кардиоваскулярного риска пациента.

Артериальная система представлена разветвляющейся сетью

сосудов преимущественно эластичного, либо мышечного типов. Их

структурная организация достаточно гетерогенна, поскольку строго

подчинена функциональным обязанностям– буферным, кондуктив-

ным ирезистивным. При однотипности построения артериальной

стенки морфологическая организация артерий разного калибра су-

щественно отличается. Артерии одного типа плавно переходят всо-

суды другого типа. В проксимальной аорте преобладает эластин, вто

время как вее дист альном отделе наблюдается обратное соотношение.

В периферических артериях преобладающими компонентами явля-

ются коллаген игладкомышечные клетки. Амортизирующие свой-

ства сосудов определяются их эластическими свойствами, благода-

ря которым во время движения крови создается эффект «компрес-

сионной камеры», обеспечивающий преобразование пульсирующе-

го кровотока ввосходящей аорте внепрерывный впериферических

артериях [3]. Проводящая функция артерий, отвечающая за достав-

ку крови ктканям и органам, определяется преимущественно ши-

риной просвета артерий и предельно низким сопротивлением по-

току крови вкрупных артериях. Длительное повреждение проводя-

щей функции артерий возникает главным образом при их сужении

или окклюзии.

Нами предложен «Способ индивидуализации оценки кардиова-

скулярного риска по данным неинвазивной артериографии сприме-

нением расчетных индексов» [52]. Цель данного изобретения– рас-

ширение диагностических возможностей метода неинвазивной ар-

териографии путём применения комплекса расчетных индексов для

оценки артериальной ригидности и индивидуализации КВР.

Ближайшим аналогом изобретения считается способ определения

артериальной (аортальной) ригидности [46, 332]. Он включает автома-

тическое определение параметров жесткости аорты, аименно– скоро-

сти распространения пульсовой волны, показателя увеличения аорты

(индекс аугментации) систолического и диастолического кровяного

https://t.me/med1917

Глава 2

давления вплечевой артерии ив аорте, с последующей оценкой по-

казателей изаключением врача остепени кардиоваскулярного риска.

Другой аналог [47]– также предложенный нами «Способ комплексной

оценки артериальной ригидности с применением функциональных

проб», предлагает выполнять определение параметров неинвазивной

артериографии до ипосле использования функциональных проб, что

дает дополнительную информацию и позволяет уточнить уровень

кардиоваскулярного риска.

Цель достигается тем, что персонификация результатов неинва-

зивного исследования жесткости аорты проводится с применением

комплекса рассчетных индексов путем определения СПВ, ИА, САДао

иСАДпл методом неинвазивной артериографии, отличающейся тем,

что СПВ, ИА, САДао иСАДпл оценивают комплексно сиспользова-

нием рассчетных формул:

Для оценки разницы между САД в аорте и в плечевой артерии

(ΔСАД):

ΔСАД (мм рт. ст.) = САДао– САДпл,

где ΔСАД (мм рт. ст.)– изменение показателя систолического артери-

ального (центрального) давления от уровня аорты до плечевой арте-

рии (соотношение);

Индекс соответствия (ИС, у.е.) центрального САД перифериче‑

скому:

ИС (усл. ед.) = (САДао / САДпл) × 100,

где ИС (усл. ед.)– индекс соответствия центрального (аортального)

АД периферическому.

Оценку жесткости аорты проводят методом неинвазивной арте-

риографии на артериографе TensioClinic TL1 («TensioMed», Венгрия)

или на другом подобном оборудовании. При оценке полученных ре-

зультатов рекомендуется опираться на следующие критерии. В норме

соотношение ΔСАД составляет от -10 до -20 мм рт. ст., а при пато-

логических состояниях, сопровождающихся увеличением жесткости

аорты иповышением кардиоваскулярного риска, становится близким

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

к0 или больше 0 (положительным), аИС внорме составляет 80-90

усл.ед., тогда как при патологических состояниях, сопровождающих-

ся увеличением жесткости аорты иповышением кардиоваскулярного

риска становится близким к 100 или более 100 усл.ед., что характе-

ризует нарушение артериальной ригидности иповышенный уровень

кардиоваскулярного риска при комплексной оценке.

Сущность способа поясняется примерами.

Клинический пример 1

Обследовано 126 пациентов сХОБЛ и40 пациентов контрольной

группы. По данным разных исследователей, ХОБЛ можно считать од-

ним из клинико-фенотипических вариантов раннего, преждевремен-

ного сосудистого старения, характеризующегося рядом особенностей,

втом числе повышенным уровнем КВР. Однако оценка КВР утаких

пациентов сопряжена срядом трудностей ине всегда соответствует

реальному уровню [316, 404]. При ХОБЛ применение шкалы SCORE

для оценки ССР бывает недостаточно информативным, особенно

в группах низкого иумеренного риска, что требует применения до-

полнительных критериев. Одним из таких критериев может быть при-

менение расчетных индексов при анализе данных неинвазивной арте-

риографии.

Пациенты разделены на 3 группы: I группа– 42 больных (33,3%)

ХОБЛ I стадии, II группа– 53 пациента (42,1%) со II стадией, III груп-

па– 31 пациент (24,6%) сIII стадией болезни. Оценка жесткости аорты

ицентрального (аортального) артериального давления выполнена ме-

тодом неинвазивной артериографии на артериографе TensioClinic TL1

(«TensioMed», Венгрия). В таблице 11 представлены данные неинва-

зивной артериографии, аименно– показатели центрального (аорталь-

ного) ипериферического (плечевого) систолического артериального

давления ирассчитанные вышеуказанным способом индексы ΔСАД

иИС.

Таблица 11

Центральное (аортальное) ипериферическое (плечевое) систолическое

артериальное давление по данным непрямой артериографии убольных ХОБЛ

Показатели

ХОБЛ Ι ст.

n = 42

ХОБЛ ΙΙ ст.

n = 53

ХОБЛ ΙΙΙ ст.

n = 31

Контроль

n = 40

САД ваорте,

мм рт. ст.

114,7± 136,5± 131,8±

112,5±

109,9± 127,3± 136,4±

https://t.me/med1917

Глава 2

Показатели

ХОБЛ Ι ст.

n = 42

ХОБЛ ΙΙ ст.

n = 53

ХОБЛ ΙΙΙ ст.

n = 31

Контроль

n = 40

САД

вплечевой

артерии,

мм рт. ст.

125,8± 142,6± 132,5±

124,7±

122,3± 132,1± 136,9±

ΔСАД,

мм рт. ст.

-8,2± -5,6± -1,7±

-10,2±

-12,3± -5,5± -1,6±

ИС, у.е.

93,84,2 96,6± 94±

91,4±

88,1± 95,6± 97,1±

Примечание: в верхней строке представлены показатели впериод обострения ХОБЛ, вниж-

ней– впериод ремиссии. Достоверность различий при р<0,05: *– между каждой из групп

больных ХОБЛ иконтролем, °– между периодом обострения иремиссии.

При оценке полученных данных у здоровых лиц различие между

центральным и периферическим САД (ΔСАД) составило 10,2±2,1 мм

рт.ст., а у пациентов с ХОБЛ по мере увеличения тяжести заболевания

показатель ΔСАД прогрессивно уменьшался, и повышался ИС, что го-

ворит о нарастании диспропорции соотношений центрального и пери-

ферического АД, вплоть до полного нивелирования физиологических

различий между ними при тяжелой ХОБЛ (ΔСАД -1,6±1,8 мм рт. ст.

(р<0,05)). Аортальное САД в среднем по группе больных с ХОБЛ со-

ставило 132,8±6,7 мм рт.ст. Результаты свидетельствуют о том, что

аортальное САД, индексы ΔСАД и ИС являются дополнительны-

ми информативными критериями тяжести ХОБЛ и высокого кар-

диоваскулярного риска (дополнительный критерий доклиническо-

го поражения органов-мишеней, избыточной жесткости аорты).

Клинический пример 2

Пациент А. с диагнозом «Гипертоническая болезнь 1 стадии,

АГ 1 степени, риск 2». Рассчетный уровень КВР по шкале SCORE уме-

ренный (1%). По данным неинвазивной артериогафии СПВ в аорте

9,5м/с, уровень САДпл 142 мм рт.ст., САДао 138 мм рт.ст. Расситыва-

ем индексы ΔСАД и ИС согласно предлагаемым формулам:

ΔСАД (мм рт.ст.) = САДао– САДпл = 138– 142 = (-4) мм рт.ст.

ИС (усл. ед.) = (САДао / САДпл) × 100 = 138 / 142 × 100 = 97,1 усл.ед.

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

Таким образом, в данной клинической ситуации у пациента име-

ются признаки нарушения физиологического соотношения централь-

ного и периферического артериального давления, с признаками избы-

точной артериальной ригидности (жесткости аорты), как косвенные

признаки субклинического поражения органов-мишеней. Эти данные

позволяют более индивидуализировано подойти к оценке КВР у дан-

ного пациента, реклассифицировав его на более высокий и учесть при

планировании профилактических и лечебных мероприятий согласно

современным Клиническим рекомендациям.

Цель уточненной диагностики на базе стандартного артериогра-

фического исследования может быть достигнута другим способом.

Помимо определения стандартных показателей артериальной ригид-

ности, проводится индивидуальный расчет индексов, позволяющий

конкретизировать некоторые индексы для персонификации выявле-

ния ССР пациента. Используются следующие расчетные формулы на

основании полученных результатов артериографии:

ИПИ (мс) = 1,65×ЧСС + ПИЛЖ,

ИПС/ИПД (усл. ед.) = ИПС / ИПД,

где ИПИ (мс)– индекс периода изгнания левого желудочка, корриги-

рованный по частоте сердечных сокращений (ЧСС); ИПС– систоли-

ческой индекс площади коронарной перфузии; ИПД– диастолический

индекс площади коронарной перфузии; ИПС/ИПД (усл. ед.)– соотно-

шение ИПС и ИПД, демонстрирующее изменение значения систоли-

ческой коронарной перфузии.

Оценка параметров систолической и диастолической площади

позволяет рассчитать индекс соотношения ИПС и ИПД, демонстри-

рующее изменение значения систолической коронарной перфузии.

ПИЛЖ с учетом ЧСС позволяет вычислить ИПИ. При патологиче-

ских состояниях, сопровождающихся увеличением жесткости аорты,

соотношение индексов коронарной перфузии (ИПС/ИПД) смещает-

ся в сторону ИПС, приближаясь к значению «1» или даже превышая

ее, удлиняется ИПИ, вероятно, из-за ухудшения условий коронар-

ной перфузии, что характеризует выраженные нарушения жестко-

сти аорты и повышение уровня кардиоваскулярного риска при ком-

плексной оценке.

https://t.me/med1917

Глава 2

Сущность способа поясняется клиническим примером

Одними из трудных в клинической практике считаются ситуа-

ции оценки ССР у пациентов с ХОБЛ. Согласно данным исследова-

ний ХОБЛ признается заболеванием, при котором возрастает риск

сердечно-сосудистых осложнений, более того, ХОБЛ признается экс-

пертами клинической «моделью» преждевременного старения. Также

известно, что оценка ССР у пациентов с ХОБЛ затруднена в силу ряда

причин [34]. Нами обследовано 86 человек с сочетанием ХОБЛ, а так-

же 35 человек сопоставимого возраста без соматических заболеваний.

Пациенты с ХОБЛ разделены на три подгруппы: I группа– 32 паци-

ента (37,2%) с I стадией, II группа– 33 пациента (38,4%) со II стадией,

III группа– 21 пациент (24,4%) с III стадией болезни. Оценка жестко-

сти аорты осуществлялась методом неинвазивной артериографии на

артериографе TensioClinic TL1 («TensioMed», Венгрия). Оценивались

«классические» характеристики жесткости аорты – СПВА и ИА. При

анализе данных неинвазивной артериографии установлено, что жест-

кость аорты закономерно повышается при I и II стадиях заболевания,

но существенно снижается, приближаясь к нормальным значениям,

у большинства пациентов в III стадии (таблица 12). Мы проанализи-

ровали соотношение показателей жесткости аорты с клиническими

характеристиками пациентов и данными трансторакальной ультра-

звуковой эхокардиографии. Мы пришли к выводу, что на первых эта-

пах увеличение жесткости объясняется усилением «агрессивности»

патогенетических факторов ХОБЛ, а снижение СПВА в III стадии–

гемодинамической составляющей, в том числе нарастающей гипо-

динамией миокарда. К такому заключению мы пришли, рассмотрев

взаимосвязи морфофункционального состояния миокарда и меха-

нических свойств аорты. СПВА незначительно зависела от прогрес-

сивно нарастающего уровня гипоксемии (r = -0,28; р>0,05), но была

связана с нарушением диастолической функции ЛЖ– соотношением

скоростей трансмитрального кровотока (Е/А) и удлинением индекса

периода изгнания (r = -0,57 и r = -0,49; р<0,05), а также индексом

массы миокарда ЛЖ (r = 0,61; р<0,05). Показатель насосной функции

сердца, а именно – фракция выброса ЛЖ, была положительно свя-

зана с СПВА (r = 0,37; р<0,05). Интегрирующий показатель произво-

дительности сердца– сердечный индекс тесно коррелировал с СПВА

(r = 0,88; р<0,01).

Из данных неинвазивной артериографии путем контурного ана-

лиза пульсовых волн также возможно получение сведений о длитель-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf