Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 176 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

Патология тромбоцитарного гемостаза инарушение реологии

крови вследствие хронической гипоксии.

[17]

Более выраженное системное воспаление, эндотелиальная дис-

функция иоксидативный стресс.

[16]

Повышение жесткости крупных артерий при ХОБЛ может быть

причиной развития или прогрессирования АГ.

[122, 256]

Значительная активация РААС и, как следствие, более тяжелое

течение АГ.

[43]

Таким образом, кособенностям клинической картины коморбид-

ного состояния АГ и ХОБЛ следует отнести взаимоусугубляющую

симптоматику двух заболеваний сформированием «порочного круга»

патологических реакций.

Важно, что обострения ХОБЛ упациентов сАГ могут маскировать

проявления острой сердечной недостаточности (СН), например, при

развитии гипертонического криза, особенно в осенне-зимние меся-

цы. Наибольшую роль вразвитии обострений ХОБЛ играют бактери-

альные ивирусные респираторные инфекции иатмосферные поллю-

танты [23]. В 20–30% случаев не удается установить точную причину

обострений ХОБЛ. Не следует отрицать вклад сопутствующей пато-

логии, вчастности состояние сердечно-сосудистой системы ипотери

контроля над течением АГ в ухудшении респираторных симптомов,

выходящих за рамки их обычных ежедневных колебаний упациентов

сХОБЛ, что требует проведения соответствующих диагностических

мероприятий.

При наличии коморбидности АГ иХОБЛ каждая нозология долж-

на быть оценена иописана всоответствии склассификацией, приня-

той вклинических рекомендациях по указанным патологиям.

2.2 Особенности диагностических подходов у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ

Жалобы ианамнез. При расспросе пациентов спредполагаемой

коморбидностью (АГ и ХОБЛ) следует учесть, что АГ может проте-

кать бессимптомно. Появление жалоб отмечается, как правило, при

прогрессировании заболевания и ПОМ (головного мозга, сосудов

глазного дна, сердца, почек). Наиболее часто беспокоят головные боли

взатылочной области, головокружения, снижение памяти, ухудшение

зрения, одышка при физических нагрузках. При развитии упациента

с АГ ССЗ и/или цереброваскулярных заболеваний наблюдается ха-

рактерная симптоматика: стенокардия, одышка разной степени выра-

https://t.me/med1917

Глава 2

женности, снижение толерантности к физической нагрузке, перифе-

рические отеки, перебои вработе сердца, транзиторная ишемическая

атака идругие проявления сосудистой церебральной недостаточности

ввиде прогрессирующего когнитивного дефицита.

К основным жалобам пациентов сХОБЛ относятся: одышка, вы-

раженность которой зависит от уровня физической нагрузки, сниже-

ние переносимости физических нагрузок, которые длительный период

могут быть незначимыми для пациентов. Жалобы на кашель больные,

как правило, не предъявляют, считая его симптомом всех курящих

людей. При обострении больные обращают внимание на усиление вы-

деления мокроты, чаще желтого цвета [23].

При сочетанной патологии АГ иХОБЛ втечение длительного пе-

риода времени упациента может быть единственная жалоба на одыш-

ку, выраженность которой зависит от уровня физической нагрузки,

атакже снижение переносимости физических нагрузок ихронический

кашель. При наличии жалобы на хронический кашель упациента сАГ

необходимо уточнить его характер, исключить связь сприемом лекар-

ственных препаратов, например, ингибиторов ангиотензинпревраща-

ющего фермента (ИАПФ) или неселективных бета-адреноблокаторов

(β-АБ).

При сборе анамнеза у пациентов спредполагаемой коморбидно-

стью (АГ иХОБЛ) следует обратить внимание на ряд важных момен-

тов, которые показаны втаблице 4.

Таблица 4

Важные компоненты анамнеза при коморбиности АГ иХОБЛ

Данные анамнеза Описание характерных особенностей

Факторы риска Семейный ииндивидуальный анамнез АГ, ССЗ,

инсультов изаболеваний почек. Семейный

ииндивидуальный анамнез ФР: гиперхолестеринемия,

курение, чрезмерное употребление поваренной соли,

алкоголя, малоподвижный образ жизни, ранняя

менопауза, нарушения сна, храп во сне, эпизоды ночного

апноэ (информация от членов семьи), АГ во время

беременности/преэклампсия.

Признаки пораже-

ния органов-ми-

шеней

Артериальная жесткость, ЭКГ-признаки ГТЛЖ,

эхокардиографические признаки диастолической

дисфункции иГТЛЖ, микроальбуминурия, ХБП,

повышение лодыжечно-плечевого индекса, выраженная

ретинопатия.

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

Заболевания,

связанные сАГ

ССЗ (ИБС, включая стенокардию, реваскуляризация

миокарда, перенесенный инфаркт миокарда,

нарушения ритма ипроводимости сердца, ХСН идр.),

цереброваскулярные заболевания (ТИА, инсульт

ванамнезе, хронические формы цереброваскулярной

недостаточности, ангиопластика сонных артерий,

когнитивные нарушения, деменция упожилых идр.),

заболевания периферических артерий (похолодание

конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция при

ходьбе, боли впокое, реваскуляризация периферических

артерий), заболевания почек.

Признаки возмож-

ной вторичной АГ

Развитие АГ 2-й или 3-й степени вмолодом возрасте

(<40 лет) или внезапное развитие АГ, быстрое ухудшение

течения АГ упожилых; указания на заболевания почек/

мочевыводящего тракта; употребление наркотических

препаратов/субстанций, сопутствующей терапии

(кортикостероиды, назальные вазоконстрикторы,

химиотерапия, йохимбин, лакрица); повторяющиеся

эпизоды потливости, головных болей, тревоги или

сердцебиений (подозрение на феохромоцитому); эпизоды

спонтанной или спровоцированной диуретиками

гипокалиемии, приступы мышечной слабости или

судорог (гиперальдостеронизм); признаки заболеваний

щитовидной или паращитовидных желез; гестоз

беременности, прием контрацептивов внастоящее время;

указания ванамнезе на синдром ночного апноэ идр.

Предшествующая

антигипертензив-

ная терапия

Анамнез предшествующей антигипертензивной терапии

с оценкой ее эффективности ипереносимости препара-

тов, приверженности лечению.

Для диагностики ХОБЛ упациентов сФР возникновения заболе-

ваний, часть из которых является общими для АГ иХОБЛ (курение,

возраст выше среднего) или более тесно связанными именно сХОБЛ

(использование сжигания биомасс для приготовления пищи иобогре-

ва жилых помещений, профессиональные вредности, пассивное куре-

ние изагрязнение воздуха вне помещений, наличие тяжелых респи-

раторных инфекций вдетском возрасте, бронхиальная гиперреактив-

ность иастма ванамнезе, симптомы хронического бронхита) опреде-

ленную помощь может оказать опросник для диагностики ХОБЛ [23].

Выраженность одышки упациентов сХОБЛ может быть оценена

спомощью шкалы mMRC (Модифицированная шкала одышки mMRC,

https://t.me/med1917

Глава 2

Modied Medical Research Council Dyspnea Scale) ишкалы CAT (тест

COPD Assessment Test), более широко оценивающей влияние ХОБЛ

на повседневную жизнь исамочувствие пациентов [23, 192]. Шкала-

ми рекомендуется пользоваться на этапе постановки диагноза ХОБЛ

идля оценки симптомов при динамическом наблюдении.

К важным диагностическим мероприятиям относится выявление

сопутствующих заболеваний (дисфункции скелетных мышц, осте-

опороза, рака легких и депрессии) и особенно ССЗ, в частности АГ,

упациентов сХОБЛ согласно принятым клиническим рекомендациям

[208].

Физикальное обследование пациентов сАГ иХОБЛ. При физи-

кальном обследовании устанавливается степень повышения АД, воз-

можные признаки вторичной АГ, сопутствующих заболеваний иПОМ,

обусловленных АГ. Физикальное обследование пациентов сХОБЛ по-

зволяет выявить симптомы, характерные для обструкции бронхов, эм-

физемы легких, ДН, оценить работу дыхательных мышц. Физикальное

обследование является важной частью диагностики вцелом, однако

обладает достаточно низкой чувствительностью и специфичностью

вотношении диагностики легкой исреднетяжелой ХОБЛ, атакже на-

чальных стадий АГ.

Лабораторная иинструментальная диагностика при сочетании

АГ и ХОБЛ. Лабораторные методы исследования относятся кобяза-

тельным упациентов сАГ иХОБЛ. Методы исследования для обеих

нозологий иуровень доказанности их применения упациентов сАГ

иХОБЛ представлены всоответствующих действующих клинических

рекомендациях по заболеваниям [23, 70].

Важна полнота диагностических исследований, всесторонняя

оценка возможных патологических изменений. Для определения

переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ и АГ реко-

мендуется проведение различных тестов (тест 6-минутной ходьбы,

велоэргометрия, тредмил-тест) [155, 399]. Ночная оксиметрия для

первичной скриниговой диагностики расстройств дыхания во сне

с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

рекомендуется при наличии повышенной сонливости у пациентов

сХОБЛ вдневное время [299]. Кроме того, упациентов сХОБЛ иАГ

проведение полисомнографии полезно для оценки вклада нарушений

дыхания во сне всуточный профиль АД ивыяснения причин непод-

дающейся и/или плохо поддающейся контролю АГ.

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

2.3 Особенности диагностики сердечно-сосудистого риска у пациентов

сочетанием АГ и ХОБЛ: новые возможности

Оценка имониторинг ССР упациентов ссочетанием ХОБЛ иАГ

представляют определенные трудности исвязаны свозможностью не-

дооценки ССР. Общепринятым подходом для диагностики ССР явля-

ется разработка прогнозных шкал. Для формирования оптимального

подхода коценке ФР ипроведения соответствующих корригирующих

мероприятий улиц без наличия ССЗ разрабатываются шкалы оценки

КВР, основанные на проведении крупномасштабных популяционных

исследований. Ярким примером подобной валидированной шкалы яв-

ляется SCORE [274, 301], созданная врезультате проведения 12 Евро-

пейских когортных исследований, сучастием более 250000 лиц, втом

числе из популяции Российской Федерации иоценкой порядка 7000

развившихся конечных точек за весь период наблюдения. В результа-

те шкала SCORE включает в себя расчет риска смерти вближайшие

10 лет взависимости от возраста, начиная с40 лет, ивсовременной

транскрипции до 70 лет, пола, статуса курения, уровня систолического

артериального давления, общего холестерина. С учетом национальной

статистики смертности применимы две таблицы стратификации ри-

ска согласно шкале SCORE– для низкого ивысокого КВР. Существует

вариант шкалы SCORE сучетом содержания холестерина липопроте-

идов высокой плотности (ХС-ЛПВП).

В июне 2021 г. Европейской ассоциацией профилактической кар-

диологии опубликована новая модель оценки ССР спомощью систе-

мы SCORE-2, где Россия отнесена кстранам сочень высоким ССР [337,

388]. В предлагаемую шкалу, сучетом накопленных смомента выхода

первой версии данных, внесены ряд существенных изменений: тер-

ритория Европы разделена на четыре региона взависимости от кате-

гории риска; для оценки риска рекомендовано использование уровня

ХС не ЛПВП вместо ЛПВП, как более информативного показателя; по

данной системе оценивается как фатальный, так ине фатальный ССР.

Для калибровки системы использовались современные данные рас-

пространенности ФР на изучаемых территориях, что делает ее более

современной.

В США для оценки риска ССЗ при оказании первичной медицин-

ской помощи наиболее часто применяется шкала Framingham Risk

Score [403]. Система прогнозирования риска сердечно-сосудистой

заболеваемости иее осложнений сиспользованием Framingham Risk

https://t.me/med1917

Глава 2

Score основана на начатом в1949 году Framingham Heart Study свклю-

чением 5 209 взрослых лиц городка Framingham штата Массачусетс

с последующей оценкой состояния здоровья их потомков. Модель

Framingham Risk Score позволяет рассчитать риск возникновения ССЗ

вближайшие 10 лет улиц от 30 до 79 лет взависимости от пола, воз-

раста, уровней ХС-ЛПВП, систолического АД, наличия терапии по по-

воду АГ, курения, СД. Предложены две основные модели Framingham

Risk Score – для установления общего КВР и риска возникновения

сердечно-сосудистых событий при ИБС, сердечной недостаточно-

сти, мозгового инсульта, заболеваниях периферических артерий.

Для уточнения национальных особенностей вклада ФР в развитие

ССЗ разрабатываются и иные шкалы, сопоставимые с базой данных

Framingham Heart Study. В частности, шкала ASSIGN, основанная на

данных шотландского исследования SHHEC, вошла врекомендации

Европейского общества кардиологов для практического использова-

ния с определенными оговорками, которые требуют уточнения при

дальнейшем наблюдении. Особенностью исследования SHHEC стало

ранжирование здоровых добровольцев взависимости от социального

положения исемейной истории риска возникновения ССЗ [403]. В от-

личие от предыдущих когортных исследований, SHHEC исозданная

на его основе шкала ASSIGN демонстрируют наряду склассическими

ФР роль социальной депривации вкачестве значимого прогностиче-

ского фактора для риска возникновения ССЗ.

Модель прогнозирования риска сердечно-сосудистой патологии

Q-Risk была разработана на основании данных открытого проспек-

тивного когортного исследования 1,28 миллиона здоровых доброволь-

цев Великобритании и сопоставлена с возможностями Framingham

Risk Score иASSIGN [209]. В результате 10-летнего наблюдения уста-

новлены следующие ФР, вошедшие вQ-Risk: возраст, пол, статус куре-

ния, систолическое АД, отношение общего холестерина кХС-ЛПВП,

индекс массы тела, отягощенный анамнез сердечно-сосудистой пато-

логии в поколении первой степени родства, степень выраженности

социальной депривации, использование антигипертензивной терапии

(АГТ). Сравнительный анализ возможных отклонений предсказатель-

ной способности риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет показал

35% для Framingham Risk Score, 36% для ASSIGN и0,4% для Q-Risk.

Принимая во внимание проведение расчета предсказательной способ-

ности выбранных шкал только для когорты пациентов Великобрита-

нии, исследователи пришли квыводу о невозможности использова-

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

ния указанной модели для распространения на иные популяции. Не-

смотря на включение впроведение исследования через 1 год жителей

Уэльса ииспытание шкалы Q-Risk-2, Европейское общество кардио-

логов рассматривает возможность применения шкалы Q-Risk только

для населения Великобритании.

Предпринимаются попытки спомощью созданных шкал прогно-

зировать риск возникновения того или иного конкретного события.

В частности, балльная модель оценки риска возникновения острых

коронарных событий PROCAM основана на наблюдении втечение 10

лет за 5389 мужчинами ивключает 8 переменных, приведенных впо-

рядке их статистической значимости– возраст, ХС-ЛПНП, статус ку-

рения, ХС-ЛПВП, систолическое АД, семейный анамнез преждевре-

менного инфаркта миокарда, СД иуровень триглицеридов [96]. Дру-

гим примером создания шкалы прогнозирования риска развития ИБС

имозгового инсульта является шкала Globorisk, созданная на основе

данных 8 когортных проспективных исследований, проведенных в11

странах [202]. Итогом шкалы Globorisk служит расчет прогноза разви-

тия событий сучетом статуса курения, уровня АД иобщего холесте-

рина, наличия СД сучетом возраста, пола ивведением поправочных

коэффициентов для разных стран.

Таким образом, большинство шкал прогноза развития сосудистых

катастроф и смерти основаны практически на учете одних и тех же

популяционных факторов риска вразличных сочетаниях без оценки

вклада состояния функциональных и/или структурных изменений

сосудистого русла как основного предиктора риска осложнений фа-

тального инефатального характера. К настоящему времени накоплено

достаточное количество исследований, посвященных анализу разви-

тия сосудистой дисфункции в результате как воздействия основных

ФР, так иусугубляющих их воздействия на сосудистую стенку всилу

различных причин.

Оценка сердечно‑сосудистого риска упациентов сХОБЛ сиспользованием

показателей спирометрии

Нами были обследованы 75 пациентов сХОБЛ I–IV степени, из

них 36 мужчин (48%) и39 женщин (52%) ввозрасте 57,8±1,7 года ев-

ропейской этнической принадлежности, проживающие на террито-

рии Приморского края. В зависимости от показателей постбронхо-

дилатационного ОФВ1 были сформированы четыре группы: ХОБЛ

1ст.– 18 человек, ХОБЛ 2 ст.– 27 человек, ХОБЛ 3 ст.– 21 человек,

https://t.me/med1917

Глава 2

ХОБЛ 4ст. – 9 человек. Критериями исключения из исследования

были: документированная ИБС, наличие заболеваний, эквивалент-

ных по степени риска ИБС (СД, стенозирующий атеросклероз сон-

ных ипериферических артерий), цереброваскулярные заболевания

(ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишеми-

ческая атака). Контрольную группу составили 20 человек (11 жен-

щин и9 мужчин), сопоставимых по возрасту иполу сосновной груп-

пой, без ХОБЛ. Программа обследования включала анкетирование,

объективный осмотр, клинический ибиохимический анализы крови,

спирометрию с бронходилатационными тестами, ЭКГ. Были оцене-

ны следующие ФР: возраст, уровень АД, индекс массы тела, наличие

абдоминального ожирения, курение, показатели липидного спектра.

Для каждого обследованного был определен 10-летний ССР по шка-

ле SCORE для стран с высоким иочень высоким риском ССЗ [18].

Риск считался очень высоким, если он составлял более 9%; высоким,

если находился впределах 5–9%; умеренным– при значении 1–4%;

низким, если он был менее 1%. В качестве раннего маркера доклини-

ческого поражения сонных артерий оценена толщина комплекса ин-

тима-медиа (ТКИМ) иналичие атеросклеротических бляшек (АСБ).

С этой целью независимо от степени ССР всем пациентам прово-

дилось ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий.

В качестве нормы приняты значения ТКИМ менее 0,9 мм, оналичии

АСБ свидетельствовала ТКИМ более 1,5 мм, пролабирующая впро-

свет артерии или локальное утолщение стенки сосуда более чем на

50%, по сравнению сокружающими участками [280]. В дальнейшем

определяли взаимосвязь ТКИМ общих сонных артерий (ОСА) ина-

личие АСБ страдиционными факторами сердечного риска, суммар-

ным расчетным риском по шкале SCORE ипоказателями постброн-

ходилатационного ОФВ1.

Основные характеристики пациентов с ХОБЛ и контрольной

группы, включенных висследование, представлены втаблице 5. В на-

стоящее время установлены основные ФР, влияющие на риск развития

ССЗ и используемые для расчета суммарного ССР вразличных шка-

лах [5]. К ним относятся: пол, возраст, повышенное АД, дислипидемия,

курение, социально-экономическое неблагополучие, низкий уровень

физической активности, психологические стрессы, семейный анамнез

ранних сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение, хроническая

болезнь почек и т.д. Для организации эффективных профилактиче-

ских мероприятий наибольший интерес представляют модифициру-

https://t.me/med1917

Клиническая характеристика и фенотипические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ

емые факторы сердечно-сосудистого риска, из которых упациентов

сХОБЛ нами были проанализированы следующие: избыточная масса

тела или абдоминальное ожирение, курение, дислипидемия иуровень

АД (табл. 6).

Таблица 5

Клиническая характеристика групп обследуемых

Показа-

тель

Контроль

(n=20)

ХОБЛ (n=75)

1 степень

(n=18)

2 степень

(n=27)

3 степень

(n=21)

4 степень

(n=9)

Клиническая характеристика пациентов

Возраст,

годы

54,05

(52,12-

55,98)

58,83

(56,03-

61,64)

52,67

(48,79-

56,54)

62,71

(59,8-65,63)

59,33

(56,64-

62,02)

Женщины,

абс. (%)

11 (55%)

12 (66,7 %) 6 (22,2%) 15 (71,4%) 6 (66,7%)

Мужчины,

абс. (%)

9 (45%) 6 (33,3%) 21 (77,8%) 6 (28,6%) 3 (33,3%)

ИМТ,

кг/м2

(23,15-

24,85)

24,51

(23,69-

25,33)

27,4

(25,53-

29,27)

27,09

(24,77-

29,41)

24,47

(23,68-

25,25)

ОТ

мужчины,

см

93,33

(91,37-

95,29)

97,17

(95,94-

98,39)

98,9

(95,91-

101,9)

97,83

(95,23-

100,4)

(94,52-

99,48)

ОТ

женщины,

см

80,91

(78,33-

83,48)

81,83

(79,54–

84,13)

88,83

(75,55-

102,11)

87,67

(81,08-

94,25)

(81,35-

86,65)

Постбронх.

ОФВ1,

% от

должного

91,85

(88,65–

95,05)

(при

ОФВ1/

ФЖЕЛ>

0,70)

86,5

(85,38-

87,62)

66,15

(64,52-

67,77)

49,29

(46,52-

52,05)

26,22

(25,02-

27,42)

Курильщи-

ки, абс. (%)

- 12 (66,7%) 24 (88,9%) 12 (57,1%) 6 (66,7%)

ИКЧ,

усл.ед.

210

(175,52-

244,48)

277,5

(248,75-

306,25)

360

(280,3-

439,63)

480

(204,1-

755,9)

https://t.me/med1917

Глава 2

Показа-

тель

Контроль

(n=20)

ХОБЛ (n=75)

1 степень

(n=18)

2 степень

(n=27)

3 степень

(n=21)

4 степень

(n=9)

ИПЛ,

пачка/лет

–

27,5

(18,77-

36,23)

37,63

(31,05-44,2)

52,5

(39,19-

65,81)

(50,66-

97,34)

Липидный профиль

общий

холестерин,

ммоль/л

5,06

(4,8-5,32)

5,39

(5,11-5,68)

5,5*

(5,19-5,81)

5,69*

(5,43-5,95)

5,48*

(5,21-5,74)

ЛПНП,

ммоль/л

2,92

(2,67-3,17)

3,23

(3-3,47)

3,42*

(3,18-3,67)

3,48*

(3,21-3,75)

3,3*

(3,13-3,47)

ЛПВП,

ммоль/л

1,17

(1,07-1,27)

1,14

(1,03-1,26)

1,12

(1,04-1,21)

1,13

(1,02-1,25)

1,07

(0,97-1,16)

ТГ,

ммоль/л

1,33

(1,16-1,5)

1,45

(1,28-1,62)

1,67*

(1,51-1,82)

1,61*

(1,4-1,82)

1,26

(1,12-1,39)

Показатели ультразвукового дуплексного сканирования ОСА

ТКИМ

ОСА

справа,

мм

0,81

(0,73-0,89)

0,98*

(0,88-1,08)

0,96*

(0,86-1,05)

1,11*

(1,03-1,2)

1,17*

(1,05-1,28)

ТКИМ

ОСА слева,

мм

0,79

(0,7-0,88)

1,01*

(0,93-1,08)

0,97*

(0,88-1,06)

1,1*

(1,02-1,18)

1,13*

(1,04-1,23)

Увеличение

ТКИМ,

чел. (%)

5 (25%)

12 (66,7%) 18 (66,7%) 21 (100%) 9 (100%)

Наличие

АСБ,

чел. (%)

– 6 (33,3%) 16 (59,3%)

18 (76,2%) 9 (100%)

Примечание: *– различия статистически значимы при р<0,05, ИМТ– индекс массы тела,

ОТ– объем талии, ОФВ

– объем форсированного выдоха за первую секунду форсирован-

ной жизненной емкости легких; ИКЧ– индекс курящего человека; ИПЛ– индекс пачка/лет,

ЛПНП– липопротеиды низкой плотности, ЛПВП– липопротеиды высокой плотности, ТГ–

триглицериды, ТКИМ– толщина комплекса интима-медиа, ОСА– общая сонная артерия,

АСБ– атеросклеротическая бляшка.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 176 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2172_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_218_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf