Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
Лабораторные показатели исследуемых нами групп имели распределение,
отличное от нормального (р<0,05) и описаны нами через медиану и квартили.
При сравнении биохимических показателей анализа крови обращало на себя
внимание, что изучаемые группы значимо отличались по уровню СРБ (р=0,03). Так,
уровень СРБ в группе с летальным исходом был достоверно выше, чем в группе
«Выздоровление» (рисунок 8) и медиана уровня СРБ составила 89,0 мг/л (Q1=9;
Q3=169 113,74) против 52 мг/л (Q1=0; Q3=442 67,39), соответственно.
.
Рисунок 8 – Распределение пациентов в зависимости от уровня С-реактивного
белка и исхода заболевания.
Примечание – исход– 0 – выздоровление; 1 – летальный исход; Median –
среднее значение. По оси ординат – группы по исходу заболевания; по оси абсцисс
– уровень С-реактивного белка, мг/л.
При оценке уровня Д-димера были выявлены достоверные отличия (р<0,05)
в группах в зависимости от исхода заболевания, при этом средний уровень
Д-димера к началу проведения ПВТ в группе с выздоровлением составил 0,54 нг/л,
в группе с летальным исходом – 1,21 нг/л.
При сравнении лабораторных показателей клинического анализа крови
исследуемых групп с учетом исхода заболевания – в клиническом анализе крови
уровень гемоглобина (р=0,24) и гематокрита (р=0,35) существенно не различался,
https://t.me/med1917
62
в том числе при сравнительном анализе в зависимости от изучаемых препаратов
(рисунок 9).
Рисунок 9 – Распределение по уровню гемоглобина
в зависимости от препарата противовоспалительной терапии
Примечание – ось ординат – группы по препарату (0 – дексаметазон; 1 –
тоцилизумаб; 2 – барицитиниб; 3 – олокизумаб); ось абсцисс – уровень
гемоглобина, г/л.
По исходу заболевания группы достоверно отличались в зависимости от
уровня лейкоцитов (р<0,001). При анализе лейкоцитарной формулы установлено,
что в группе с исходом «Выздоровление» медиана абсолютного и относительного
числа нейтрофилов ниже, чем в группе с летальным исходом (рисунок 10). Так,
медиана абсолютного числа нейтрофилов в группе с выздоровлением составила
3,9×10^9/л и 8,2×10^9/л в группе c летальным исходом, медиана относительного
числа нейтрофилов – 72,6% и 88,3% (р<0,005), соответственно.
https://t.me/med1917
63
А Б
Рисунок 10 – Распределение пациентов в зависимости от уровня
абсолютного (А) и относительного (Б) числа нейтрофилов и исхода заболевания.
Примечание – ось ординат – группы по исходу заболевания (0 –
выздоровление; 1 – летальный исход); ось абсцисс –абсолютное и относительное
число нейтрофилов.
Обращают на себя внимание достоверные отличия при сравнении
абсолютного и относительного числа лимфоцитов в изучаемых группах. Так,
достоверные (р=0,00002) отличия выявлены при анализе относительного числа
лимфоцитов (рисунок 11) при оценке среднего значения в группе с
выздоровлением и летальным исходом 18,7% и 7%, соответственно.
Достоверные (р=0,007) отличия выявлены также при сравнении медианы
абсолютного числа лимфоцитов: в группе с выздоровлением она составила
0,95×10^9/л и в группе с летальным исходом – 0,7×10^9/л (рисунок 11),
соответственно.
При анализе зависимости уровня тромбоцитов и исхода заболевания было
выявлено, что изучаемые группы по данному показателю достоверно не
отличались (р=0,56), что подтверждает необходимость анализа уровня
тромбоцитов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 в
ассоциации с другими показателями коагулограммы [28].
https://t.me/med1917
64
А Б
Рисунок 11 – Распределение пациентов в зависимости от абсолютного (А)
и относительного (Б) числа лимфоцитов и исхода заболевания.
Примечание – ось ординат – группы по исходу заболевания (0 –
выздоровление; 1 – летальный исход), ось абсцисс –абсолютное и относительное
число лимфоцитов.
Анализ КТ-данных в зависимости от исхода заболевания показал, что в
группе с благоприятным исходом COVID-19 при проведении ПВТ чаще имела
место двусторонняя полисегментарная пневмония с объемом поражения легочной
ткани КТ-2 – 86 чел. (41,8%) и КТ-1 – 79 чел. (38,4%).
Следует обратить внимание, что, несмотря на небольшой объем повреждения
легочной ткани в данной группе, состояние этих пациентов было расценено как
средней или тяжелой степени тяжести и требовало именно стационарного лечения.
В группе с летальным исходом на момент начала проведения ПВТ была
выявлена пневмония с объемом поражения КТ-2 у 9 чел. (39,1%), КТ-3 – у 9 чел.
(39,1%), пневмония с поражением в объеме КТ-1 была диагностирована только у 3
чел. (13,0%) (рисунок 12).
Обращает внимание, что КТ-4 картина повреждения легких встречалась в
обеих исследуемых группах, при этом в группе «Выздоровление» у 10 пациентов
(4,9%), в группе «Летальный исход» достоверно чаще (р=0,004) – в 2 случаях
(8,7%).
https://t.me/med1917
65
Рисунок 12 – Распределение пациентов в группах
в зависимости от объема поражения легких по данным компьютерной томографии
Обращает внимание, что КТ-4 картина повреждения легких встречалась в
обеих исследуемых группах, при этом в группе «Выздоровление» у 10 пациентов
(4,9%), в группе «Летальный исход» достоверно чаще (р=0,004) – в 2 случаях
(8,7%).
Резюме. В группе с летальным исходом имели место достоверные отличия по
уровню СРБ, Д-димера в биохимическом анализе крови. В клиническом анализе
крови выявлены достоверные отличия по уровню лейкоцитов, абсолютному и
относительному числу нейтрофилов, при этом в группе с летальным исходом у
пациентов отмечались достоверно меньшие значения абсолютного и относительного
числа нейтрофилов, что позволяет рассматривать данные показатели как
неблагоприятные прогностические признаки исхода COVID-19.
Результаты КТ-исследования должны быть сопоставлены с лабораторными
данными, особенно в случае выявления КТ-2 и КТ-3 объемов поражений,
встречавшихся в обеих группах исследований. Вероятнее всего, данный факт
объясняется запаздыванием изменений в легочной ткани, выявляемых при
проведении КТ от лабораторных данных.
38,35%
41,75%
15,05%
4,85%
Группа "Выздоровление"
КТ-1
КТ-2
КТ-3
КТ-4
13,04%
39,13%
39,13%
8,70%
Группа "Летальный исход"
КТ-1
КТ-2
КТ-3
КТ-4
https://t.me/med1917
66
3.3. Оценка исходов COVID-19 в зависимости от варианта
противовоспалительной терапии и профиля пациентов
Распределение пациентов на подгруппы, в зависимости от исхода
заболевания и от препаратов ПВТ, используемых в качестве усиления терапии
дексаметазоном, представлено в таблице 15.
Таблица 15 – Распределение пациентов в зависимости от варианта
противовоспалительной терапии и исхода заболевания (р<0,0001)
Препарат
Выздоровление,
чел. (%)
(n=206)
абс. число (%)
Летальный исход,
чел. (%)
(n=23)
абс.число (%)
Всего по препарату,
чел. (%)
(n=229)
абс. число (%)
Дексаметазон
80 (97,56)
2 (2,44)
82 (100,00)
Тоцилизумаб
16 (55,17)
13 (44,83%)
29 (100,00)
Барицитиниб
47 (97,92%)
1 (2,08)
48 (100,00)
Олокизумаб
63 (90,00)
7 (10,00)
70 (100,00)
В группе с исходом «Выздоровление» 80 пациентов получали монотерапию
дексаметазоном (до 20 мг/сутки), 16 пациентам ввиду выявления признаков низкой
неэффективности терапии ГКС был назначен тоцилизумаб в дозе 400 мг в/в
капельно двукратным введением с интервалом в 24 часа с целью усиления
противовоспалительного лечения. 47 человек получали per os в течение 7 дней
барицитиниб в дозе 4 мг в сутки и 63 человека – олокизумаб 160 мг/мл (0,4 мл)
подкожно однократно [66].
Критерием эффективности лечения был принят исход заболевания –
выздоровление или летальный. Все препараты ПВТ назначались в зависимости от
степени тяжести течения COVID-19 с учетом действующих к тому моменту ВМР
МЗ, что обусловливает неравномерность назначения дексаметазона на фоне
эволюции представления о месте и дозах системных ГКС в терапии COVID-19.
Кроме того, при исходно тяжелом и крайне тяжелом течении дексаметазон не
применялся как монотерапия.
https://t.me/med1917
67
Сравнение частоты назначения препаратов ПВТ в зависимости от степени
тяжести COVID-19 приведено в таблице 16. Применялся статистический анализ
при попарных сравнениях, использовался точный критерий Фишера с учетом
поправки Бонферрони.
Таблица 16 – Частота назначения препаратов противовоспалительной терапии
в зависимости от степени тяжести COVID-19
Течение
Олокизумаб
(n=70)
абс. число (%)
Тоцилизумаб
(n=29)
абс. число (%)
Барицитиниб
(n=48)
абс. число (%)
Дексаметазон
(n=82)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Тяжелое
30
(38,96)
28
(36,36)
17
(22,08)
2
(2,60)
77
(100,00)
Средне-
тяжелое
40
(26,32)
1
(0,66)
31
(20,39)
80
(52,63)
152
(100,00)
Полученные результаты показали (таблица 17), что при сравнении влияния
на исходы дексаметазона и других препаратов выявлены достоверные отличия
с тоцилизумабом (p<0,0001), в то время как отличия с барицитинибом (р=1,0) и
олокизумабом (р=0,48) были недостоверны. При сравнении исходов между
подгруппами, получавшими тоцилизумаб и другие препараты, выявлены
достоверные различия с олокизумабом (р=0,0012), c барицитинибом (р<0,0001) и
дексаметазоном (р<0,0001). При сравнительном анализе между собой подгрупп
пациентов, получавших барицитиниб и олокизумаб, достоверных различий не
выявлено (р=0,54).
Таблица 17 – Попарное сравнение значимости влияния антицитокиновых
препаратов на исход противовоспалительной терапии (точный критерий Фишера)
при COVID-19
Препарат
Дексаметазон
Тоцилизумаб
Барицитиниб
Олокизумаб
Дексаметазон
–
<0,0001
1,0
0,48
Тоцилизумаб
<0,0001
–
<0,0001
0,0012
Барицитиниб
1,0
<0,0001
–
0,54
Олокизумаб
0,48
0,0012
0,54
–
https://t.me/med1917
68
Нами проведен анализ эффективности ПВТ в зависимости от исходной
тяжести COVID-19. Обращает на себя внимание корреляция исхода заболевания
в зависимости от степени тяжести при назначении олокизумаба (p=0,002).
Полученные данные указывают, что все пациенты со среднетяжелым течением,
получавшие лечение олокизумабом, продемонстрировали выздоровление, что
свидетельствует о его эффективности у пациентов с данным вариантом течения
COVID-19 (таблица 18).
Таблица 18 – Анализ исходов в зависимости от степени тяжести течения COVID-
19 при лечении олокизумабом
Течение
Выздоровление
(n=63)
абс. число (%)
Летальный исход
(n=7)
абс. число (%)
Всего
(n=70)
абс. число (%)
Тяжелое
23 (76,67)
7 (23,33)
30 (100,00)
Среднетяжелое
40 (100,00)
0 (0,00)
40 (100,00)
Зависимость исходов от степени тяжести течения COVID-19 при назначении
барицитиниба составила p=0,35, но следует отметить, что в группе барицитиниба
летальный исход имел место только в 1 случае у пациента с тяжелым течением
COVID-19; при среднетяжелом течении летальных исходов зафиксировано не было
(таблица 19).
Таблица 19 – Анализ исходов в зависимости от степени тяжести течения COVID-
19 при лечении барицитинибом
Течение
Выздоровление
(n=47)
абс. число (%)
Летальный исход
(n=1)
абс. число (%)
Всего
(n=48)
абс. число (%)
Тяжелое
16 (94,12)
1 (5,88)
17 (100,00)
Среднетяжелое
31 (100,00)
0 (0,00)
31 (100,00)
Анализ исходов в зависимости от степени тяжести заболевания в группе
пациентов, получавших тоцилизумаб (таблица 20), по-видимому, следует считать
некорректным, так как данный препарат практически назначался только при
тяжелом течении COVID-19 (p=1,00).
https://t.me/med1917
69
Стоит отметить, что подгруппа пациентов, получавших тоцилизумаб,
наиболее значимо отличалась по уровню СРБ при попарном анализе (р=0,0004), по
уровню лейкоцитов (р=0,000001), а также значительно большим уровнем Д-димера
(0,93 нг/л); по другим подгруппам медиана показателей отличалась незначительно
(более подробно анализ приведен в главе 3.4).
Таблица 20 – Анализ исходов в зависимости от степени тяжести течения COVID-
19 при лечении тоцилизумабом
Течение
Выздоровление
(n=16)
абс. число (%)
Летальный исход
(n=13)
абс. число (%)
Всего
(n=29)
абс. число (%)
Тяжелое
15 (53,57)
13 (46,43)
28 (100,00)
Среднетяжелое
1 (100,00)
0 (0,00)
1(100,00)
Анализ сопутствующей патологии среди пациентов, получавших терапию
тоцилизумабом, олокизумабом и барицитинибом в ходе проведенного
исследования представлен в таблице 21.
Таблица 21 – Анализ исходов в зависимости от варианта противовоспалительной
терапии и сопутствующей патологии
Наличие
заболевания
в анамнезе
Исходы
Тоцилизумаб
(n=29)
абс. число (%)
Олокизумаб
(n=70)
абс. число (%)
Барицитиниб
(n=48)
абс. число (%)
ИБС
Выздоровление
6 (20,69)
23 (32,86)
10 (20,83)
Летальный исход
8 (27,59)
4 (5,71)
0 (0,00)
СД2
Выздоровление
4 (13,79)
6 (8,57)
5 (10,42)
Летальный исход
3 (10,35)
2 (2,86)
0 (0,00)
ГБ
Выздоровление
11 (37,93)
31 (44,29)
17 (35,42)
Летальный исход
10 (34,48)
5 (7,14)
0 (0,00)
Всего
29 (100,00)
70 (100,00)
48 (100,00)
Примечание – ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГБ – гипертоническая болезнь; СД2 –
сахарный диабет 2 типа.
https://t.me/med1917
70
Представленные данные указывают, что пациенты с выздоровлением,
получавшие тоцилизумаб, отличались от подгруппы, получавшей олокизумаб, по
наличию в анамнезе установленной ИБС (p=0,05), при этом статистические
различия у пациентов с летальным исходом незначимы (р=0,1). Подгруппа
пациентов с выздоровлением, получавшая тоцилизумаб, отличалась от пациентов,
получавших барицитиниб (р=0,05).
Анализ исходов COVID-19 в зависимости от профиля пациентов включал
оценку исхода заболеваний в зависимости от сопутствующих заболеваний
и варианта ПВТ. При сравнении исходов в зависимости от наличия СД2 выявлено,
что группы значимо не различались, хотя детальный анализ выявил более частую
встречаемость СД2 в подгруппе с летальным исходом, получавшей терапию
тоцилизумабом по сравнению с олокизумабом (10,35% против 2,86%,
соответственно). В группе с летальным исходом, получавших барицитиниб,
пациенты с СД2 отсутствовали.
Анализ подгрупп пациентов по наличию в анамнезе ГБ показал наибольшие
отличия подгруппы, где проводилась терапия барицитинибом от подгруппы,
получавшей тоцилизумаб (р=0,65 для группы с исходом выздоровление и р=0,01 в
группе с летальным исходом), что подтверждает вывод об использовании препарата
барицитиниб преимущественно в группе с заведомо более легким течением, чем
тоцилизумаб, что регламентировано различными версиями Временных методических
рекомендаций по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-
19 и затрудняет полноценный сравнительный анализ ввиду неоднородности выборки,
обусловленной рекомендованными Министерством здравоохранения РФ условиями
использования изучаемых нами препаратов.
Следует обратить внимание, что препарат дексаметазон в качестве
монотерапии применялся только при среднетяжелой форме COVID-19, что не
позволяет корректно провести анализ влияния препарата на исход заболевания
в зависимости от степени тяжести COVID-19. Однако необходимо указать, что в
группе с дексаметазоном имело место 2 летальных исхода.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана